Введение к работе
Аіступльность темы.
Опухоли почки составляют до 3% от всех злокачественных івообразований у взрослых (Boring, 1994). В России среди злокачественных івообразований рак почки по темпам роста заболеваемости стоит на одном из :рвых мест (Трапезников Н.Н., 1997). Несмотря на возросшие возможности временных диагностических методов, количество больных с [спространениыми формами заболевания не снижается. Лечение данной тегорин больных представляет большие трудности, связанные с тем, что імиотерапия, так же как и лучевая терапия при раке почки неэффективны.
Устойчивость рака почки к цитотоксическоіі химиотерапии во многом іязана с высоким уровнем экспрессии гена лекарственной устойчивости 4DR-1). Продукт экспрессии гена - гликопротепн Р-170, отвечает за активное введение цитотокенчеекпх агентов и их метаболитов из опухолевой клетки, оявившиеся на заре 80-х годов нммуномодуляторы, такие как альфа-ітерфероньї и интерлейкин-2 несколько улучшили результаты лечения щиеитов с диссеминированными формами. Тем не менее, общий ответ на .імунотерапиго в лучших сериях наблюдений не превышает 38%, а средняя эодолжителыюсть ремиссий составляет от 6 до 12 месяцев (Figlin R.,1997; osenberg S A., 1987; Rosenberg S A., 1998).
Насколько актуальна проблема лечения распространенных форм говорят гедугощие факты: сосудистая инвазия отмечается у 5-10% больных раком 5чки и одна треть из них также имеет отдаленные метастазы. От 25% до 50% эльных имеют метастазы на момент установления диагноза. Более того, эиблизительно у половины больных в разные сроки после радикальной гфрэктомии впоследствии появляются метахронные метастазы Lokicb J., 1975; tinner D.G.,1989;S\vansonD.A., 1981).
В недалеком прошлом результаты лечения этих больных оставалш
плачевными из-за высокой летальности и осложнений расширеннь
оперативных вмешательств и отсутствия методов эффективного воздействі
на метастазы. Однако совершенствование техники хирургическі
вмешательств и развитие новых стратегий лечения метастатической болезі требует пересмотра прежних представлений. В современной литературе CTaj появляться сообщения об успешных операциях у больных раком почки протяженными опухолевыми тромбами (Аляев Ю.Г.,1989; Glazer А.А. A.C.Novick, 1996; Marshal F.F., 1988; Skinner D.G., 1989). Все больш внимание онкологов стали привлекать результаты хирургического лечен солитарных метастазов (Friedel G., 1999; Kavolius J.P., 1998; Van der Poel H.( 1999). Определенное место стало уделяться паллиативным хирургическі операциям, целью которых является симптоматическое улучшение улучшение качества жизни больных с метастазами рака почки (Kollender л 2000; Wronski М.,1996). О правомочности активного хирургического подхо также говорит тот факт, что паллиативная нефрэктомия улучшает результа-иммунотерапии у диссеминированных больных раком почки, при эт выживаемость увеличивается с 7 до 17 месяцев (Michisch G.H., 2000).
Таким образом, совершенно очевидно, что роль хирургии в лечен больных раком почки значительно изменилась и возросла. Разработка нов оперативных методик, определение критериев отбора больных для активне хирургического лечения и выделение факторов прогноза призваны улучил результаты лечения этой сложной категории пациентов.
Цель исследования: улучшение результатов лечения и качества жиз больных раком почки с опухолевым тромбозом почечной и нижней ПОЛОЙ ВЄІ и больных раком почки с солитарными и единичными метастазами различи локализаций.
Задачи исследования
Определить частоту венозной инвазии у больных раком почки.
Определить показания к хирургическому лечению больных раком почки с
шухолевым тромбозом почечной и НПВ.
/совершенствовать методику тромбэктомип при раке почки в зависимости
)т вида опухолевого тромбоза.
изучить характер и частоту осложнений после тромбэктомип у больных
)аком почки.
Іроанаппзировать отдаленные результаты хирургического лечения больных
)аком почки с опухолевым тромбозом почечной и НПВ и выделить
ірогностические факторы, влияющие на выживаемость.
Сравнить отдаленную выживаемость больных с опухолевым тромбозом
ШВ после радикальных и паллиативных операций, и неоперированных
іациентов.
Определить частоту метастазирования рака почки в легкие, кости, головной
юзг, печень, надпочечник, контралатеральную почку и оценить частоту
олитарных метастазов.
)пределить показания к хирургическому лечению у больных с солитарными
і единичными метастазами различных локализаций, а также пациентов с
іестньїм рецидивом после нефрэктомии.
Іроанализировать результаты хирургического лечения больных раком
ючки с солитарными и единичными метастазами в легкие, кости, головной
юзг, печень, надпочечник, контралатеральную почку и пациентов с
іестньїм рецидивом, и выделить факторы прогноза, влияющие на
ыживаемость.
Научная новизна
-
В результате проведенного исследования выработаны показания активному хирургическому лечению больных раком почки с протяженнь опухолевым тромбозом НПВ, ранее считавшихся неоперабельными.
-
Усовершенствованы существующие и разработаны новые хирургические подходы при выполнении тромбэктомий у больных раком почки с различными видами опухолевого тромбоза.
-
Доказано значительное улучшение отдаленных результатов лечен больных раком почки после хирургического удаления солитарных единичных метастазов в легкие, кости, головной мозг, печень, надпочечнг контралатеральную почку, а также рецидивов в ложе удаленной почки.
-
Выделены факторы, позволяющие определить прогноз больных солитарными и единичными метастазами рака почки в легкие, косі головной мозг, печень, надпочечник, контралатеральную почку рецидивами в ложе удаленной почки.
Практическая значимость
-
Разработаны и детализированы особенности выполнения операций п протяженных опухолевых тромбах в НПВ (при внутри и надпеченочш распространении опухолевого тромба).
-
Разработан трансдиафрагмальный доступ к внутриперикардиапьної отделу НПВ при операциях по поводу протяженных опухолевых тромбе Доступ позволяет уменьшить интраоперационную кровопотерю, избежг травматичной торакотомии и обеспечивает контроль за верхней границ опухолевого тромба, что делает тромбэктомию более безопасной.
-
На основе проведенного анализа отдаленных результатов лечен выработаны рекомендации и показания к выполнению различных вид радикальных и паллиативных операций у больных раком почки
опухолевым тромбозом почечной и НПВ и пациентов с метастатическим раком почки.
Изучены факторы прогноза у больных с солитарными и единичными метастазами рака почки в зависимости от локализации поражений и выработаны показания к проведению хирургического лечения.
Внедрение в практику
Основные положения и результаты диссертационного исследования :дрены в практику обследования и лечения больных в РОНЦ им. НИ. )хина РАМН, в работу отделения онкоурологии 40 ГКБ г. Москвы.
Основные положения выносимые на защиту:
Больные раком почки с опухолевым тромбозом почечной и НПВ при отсутствии отдаленных метастазов подлежат активному хирургическому лечению вне зависимости от протяженности тромба.
Трансдиафрагмальный доступ к внутриперпкардиалыюму отделу НПВ является наиболее удобным для контроля за верхней границей опухолевого тромба и должен применяться у больных с протяженными тромбами. Активный хирургический подход к больным раком почки с солитарными и единичными метастазами эффективен, оправдан и обеспечивает xopounte показатели 5- и 10-летней выживаемости.
Наличие множественных метастазов не является противопоказанием для выполнения паллиативных хирургических вмешательств у тщательно отобранной группы больных с целью улучшения качества жизни. Больные с местным рецидивом после нсфрэктомии при отсутствии отдаленных метастазов подлежат активному хирургическому лечению.
Апробация работы. Основные положения работы изложены и :уждены на заседании Общества урологов г.Москвы 25.05.1999, на 3-ей
Всероссийской научной конференции с участием стран СНГ (Москва 1999), і Международном научном форуме «Онкология на рубеже 21 века. Возможное и перспективы» (Москва 1999), на 5 Всеросийском съезде онкологов (Каза 2000), на 2 Съезде онкологов стран СНГ (Киев 2000), на 2 Международні конференции по раку почки (Нижний Новгород 2000г), на 4 ежегодно Российской (Экологической Конференции (Москва 2000), на 8 Всероссийскі съезде рентгенологов и радиологов, на заседании Московско Онкологического Общества 20.9.2001, на Европейской школе по онколог: (Москва 2001).
Работа апробирована 25.11.2001 на совместной научной конференц хирургического отделения онкоурологии, хирургического отделен торакоабдомннальнгой онкологии, хирургического отделения абдоминальн онкологии, хирургического отделения опухолей печени и поджелудочн железы, хирургического отделения общей онкологии, радиологическс отделения, отделения радиационной онкологии, химиотерапии комбинированного лечения злокачественных опухолей, химиотераш клинической фармакологии и химиотерапии НИИ КО РОНЦ им. Н.Н.Блохг РАМН.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 16 научных работ в отечественно! зарубежной печати.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 'і страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 рисунками, таблицами и 9 графиками. Состоит их введения, 9 глав, заключения, вывод практических рекомендаций, приложения и указателя литерату] охватывающего 268 названий работ отечественных и зарубежных авторов.
![Комплексный подход к лечению больных диссеминированным раком почки [Электронный ресурс]](/i/i/4288/199133.png "Комплексный подход к лечению больных диссеминированным раком почки [Электронный ресурс] Шевчук Ирина Мусаевна")
![Хирургическое лечение больных с метастазами рака почки в кости [Электронный ресурс]](/i/i/4379/191292.png "Хирургическое лечение больных с метастазами рака почки в кости [Электронный ресурс] Денисов Константин Анатольевич")