Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Теоретическое обоснование проблемы формирования голоса у детей и подростков в период мутации
1.1. Анатомо-физиологические механизмы формирования голоса
1.2. Развитие голоса в период мутации
1.3. Распространенность нарушений голоса и классификация пубертатных дисфоний
1.4. Методы восстановления и развития голоса у подростков
1.5. Психо-физиологические механизмы самоконтроля и применение биологической обратной связи в комплексной реабилитации подростков в период мутации
ГЛАВА II. Организация и методы изучения просодической стороны речи, сформированности самоконтроля психологических особенностей у подростков
2.1. Цели, задачи, организация исследования
2.2. Методика ларингоскопии, видеоларингоскопии, видеоларингостробоскопии, покадровой ларингоскопии
2.3. Изучение акустических показателей голоса
2.3.1. Исследование интенсивности
2.3.2. Методика определения частоты
2.3.3. Спектральный анализ гласных звуков
2.3.4. Метод определения голосового поля
2.4. Оценка клинико-функциональных реакций на дозированную нагрузку
2.5. Скринговый метод выявления нарушений голоса
2.6. Логопедические обследование
2.6.1. Изучение речевого слуха
2.6.2. Изучение дыхания
2.6.3. Оценка тембра голоса
2.7. Изучение темпа и ритма голоса
2.7.1. Обследование скорости произнесения слов и фраз
2.7.2. Восприятие и воспроизведение интонации
2.7.3 Воспроизведение ритмического рисунка
2.8. Балльная оценка
2.9. Психологическое обследование
2.9.1. Изучение факторов интроверсии экстраверсии и невротизма
2.9.6. Определение уровня тревожности
Изучение самооценки личности Выявление значимых параметров голоса
Изучение самооценки дефекта голоса и речи
2.9.7. Исследование уровня притязаний личности и поведения в условиях «успеха» и «неуспеха Определение типа личности в зависимости от ведущего канала восприятия
2.10. Статистическая обработка
ГЛАВА III. Анализ экспериментальных данных констатирующего эксперимента
3.1. Результаты изучения анкет подростков и учителей
3.2. Оценка функционального состояния голосового аппарата и акустический анализ голоса
3.3. Результаты изучения личностных особенностей подростков с нарушением голоса
3.4. Изучение типов личности у подростков в зависимости от ведущего канала восприятия
ГЛАВА IV. Содержание и основные направления логопедической работы по формированию и развитию голоса в период мутации
4.1. Принципы, основные направления и методы коррекционной работы над голосом у подростков в период мутации
4.2. Содержание и методики коррекционной работы над голосом у подростков в период мутации
4.2.1. Психотерапия
4.2.2. Постановка дыхания
4.2.3. Развитие речевого слуха
4.2.4. Развитие артикуляционно-резонирую-щей системы - подготовка голосового аппарата к звучанию
4.2.5. Формирование навыка правильного голосоообразования
4.2.6. Применение биологической обратной связи в комплексной реабилитации голоса
4.2.7. Гигиена голоса и предупреждение дисфонии у детей
Результаты формирующего эксперимента
Заключение
Выводы
Список литературы
- Распространенность нарушений голоса и классификация пубертатных дисфоний
- Исследование интенсивности
- Оценка функционального состояния голосового аппарата и акустический анализ голоса
- Развитие артикуляционно-резонирую-щей системы - подготовка голосового аппарата к звучанию
Введение к работе
Голос имеет важное социальное значение в развитии ребенка, в формировании его как личности, в общении со сверстниками и взрослыми. Нарушения голосообразования влияют на развитие речи, нервно-психическое состояние, затрудняют коммуникацию» нередко являются причиной неполноценности голосового аппарата взрослого человека. Одним из критических периодов в развитии и формировании голоса является период мутации. Мутация - физиологический процесс, во время которого наиболее часто возникают функциональные и органические дисфоний.
Распространенность нарушений голоса и классификация пубертатных дисфоний
Выделяют монофункциональную и полифункциональную БОС в зависимости от достигаемого результата в ходе тренировок и воздействия на один или несколько параметров нарушенной функции.
БОС в настоящее время используется достаточно широко в терапии, реабилитации и коррекции ряда функциональных и поведенческих расстройств различной этиологии и генеза.
Суть БОС заключается в использовании различных приборов, позволяющих получить визуальную тактильную или слуховую информацию о физиологической активности, оценить результат и при необходимости его скорректировать.
Большинство исследований в области патологии речи основываются на изучении влияния однопараметрической слуховой обратной связи.
Самым простым прибором, позволяющим активизировать фонематический слух и восприятие является магнитофон. Большинство авторов используют магнитофонные записи, предъявляя их как эталоны для подражания или анализа собственного голоса обучающегося (Pronovoct, Kingman,1959; Andrewes 1975; Van Riper, 1978 Skelly et al. (1971) обучали различать на слух гиперназальность, предъявляя записи голоса других пациентов, обучая вначале распознавать недостатки в речи окружающих, а затем и у себя.
Д.Вильсон (1990) указывает, что эффективность тренировки слухового восприятия возрастает, если звуковой сигнал подкрепляется зрительным. Huffman and McReynoolds (1968), также считают, что одновременная подача зрительного и слухового сигнала помогает обучению и сокращает сроки терапии.
Исследованиями Karlovich (1968) установлено, что звуковой сигнал воспринимается более громким при одновременной подаче зрительного и слухового раздражения. Интересны исследования Siegel and Allik (1971), обнаружившие, что процент правильных ответов при подаче только зрительного сигнала выше, чем при подаче только звукового.
Вместе с тем не все люди одинаково реагируют на звуковой или зрительный сигнал. Человеку с преобладанием зрительного восприятия трудно на слух различать патологическое звучание, однако Brodnitz (1981) считает, следует обязательно и настойчиво обучать этому в процессе коррекции голоса.
J.Pahn оправдано большое внимание уделяет тренировке слухового восприятия, тренируя пассивное восприятие различных эталонов, затем их воспроизведение по подражанию. Оценка правильности выполнения задания является прогностическим тестом всей коррекционной работы.
В последние годы появилось много работ, связанных с исследованием влияния задержанной слуховой обратной связи (DAF), звукоусиления и воздействия белым шумом на речь в норме и патологии (Lee, 1950).
Изучение эффекта DAF показало, что задержка на 250 мс может привести к различным изменениям речи: увеличение времени фонации, замедление темпа речи, повторение согласных, слогов, слов, пролонгирование гласных, смазанность речи, артикуляционные ошибоки, нестабильность интенсивности звучания.
В основном эти исследования проводились в связи с изучением речи заикающихся и использовались как вспомогательные средства в процессе восстановительного лечения (В.А.Деражне, 1950; М.Е.Хватцев, 1965; В.А.Раздольский, 1969; Л.Н.Мещерская, С.С.Ляпидевский, 1973; Л.Я.Миссуловин, 1979, 1988; Adamczyk В., 1971). В реабилитации голоса у больных с дисфониями этот метод не получил должного применения.
Исследованиями Lombard установлено, что заглушение речи вызывает непроизвольное усиление речи говорящего. Schultz-Coulon, Fues (1976) применили эффект Ломбарда как тест для исследования функции фонации.
Schultz-Coulon (1978) изучал также влияние белого шума на процесс голосообразования и способность контролировать высоту тона у нормально говорящих дикторов, певцов и лиц, страдающих гиперфункциональной дисфонией. Всем обследуемым через наушники подавался белый шум. Во всех трех группах увеличилась интенсивность речи, без значительной разницы. Отличия были выявлены в особенностях изменения средней частоты основного тона: наиболее выраженные они были у больных с гипертонусной дисфонией, менее заметные у нормально говорящих дикторов, незначительные - у певцов.
Автор делает вывод, что система нейро-мышечного контроля более эффективно работает у обученных и тренированных людей, по сравнению с необученными и особенно больными. Кроме того, речь в высокой тональности вызывает большее напряжение, чем повышение интенсивности звучания.
Cherry, Sayer, Marland доказали, что заглушение речи белым шумом, полностью снимает заикание, аналогичный эффект возникает и при воздействии только высокочастотными или низкочастотными шумами.
О.С.Орлова (1985) применяла задержанный акустический обратный сигнал (ЗАОС) с помощью аппарата «АИР-2» для восстановления голоса у больных спастической дисфонией. В результате замедления темпа речи облегчался процесс голосообразования, удавалось снять излишнюю напряженность (косвенный эффект БОС). Время задержки подбиралось индивидуально, постепенно в ходе занятий оно уменьшалось и снималось совсем.
Исследование интенсивности
В результате исследования было выделено четыре группы детей в зависимости от степени тяжести голосового, речевого нарушения. Критерием распределения стало количество баллов, присвоенных подростку за выполнение каждого задания. После проведения всех блоков обследования баллы суммировались, и в зависимости от результата дети включались в одну из четырех групп, что позволило дифференцировать степень выраженности нарушения изучаемых компонентов.
В зависимости от количества набранных баллов пациенты делились на четыре группы: 0-13 баллов - норма (дети, получившие такую оценку, в дальнейшей коррекции не нуждались) 14-26 баллов - 1 тип нарушения (легкая степень нарушения) 27-39 баллов - 2 тип нарушения (средняя степень нарушения) 40 - 55 баллов - 3 тип нарушения (тяжелая степень нарушения) Условное деление подростков на группы в зависимости от степени тяжести нарушения позволило в дальнейшем осуществлять дифференцированный подход к организации и содержанию логопедической работы по развитию голоса в процессе формирующего эксперимента.
Психологическое обследование Психологическое обследование предполагало выявление личностных особенностей пациентов, связанных с нарушением коммуникативной функции речи, определение первичных и вторичных проявлений, изучение характерологических особенностей, самооценки голоса и уровня притязаний.
Изучение факторов интроверсии-экстраверсии и невротизма При изучении этих показателей использовали опросник Айзенка, форму В, позволяющий быстро и точно определить факторы экстраверсии интроверсии и уровень невротизма. Подросткам предлагали ответить на вопросы анкеты утвердительно или отрицательно. По специальным шкалам оценивали уровень экстраверсии-интроверсии и невротизма. 2.9.2. Определение уровня тревожности
Для определения уровня тревожности применяли методику И.Д.Спилбергера, адаптированную Ю.Л.Ханиным (1976).
Тест представляется надежным и информативным способом самооценки уровня реактивной (ситуативной) и личностной тревожности.
Методика позволяла определить уровень ситуативной и личностной тревожности. Подростоку предлагалось оценивать суждение в баллах.
Итоговой показатель по шкале личностной тревожности (ЛТ) и ситуативной тревожности (СТ) располагается в диапазоне от 20 до 80 баллов. При интерпретации показателей классифицировли уровень тревожности: до 30 баллов - низкий, от 31 до 44 - умеренный, от 45 -высокий.
Тест Спилбергера давал возможность получить различную информацию об особенностях образа жизни, наличии у подростков вегетативных и эмоциональных расстройств, психологической дезадаптации, психосоматических заболеваний, наследственной предрасположенности, а также о психотравмирующих ситуациях. 2.9.3. Изучение самооценки личности
Самооценка личности изучалась по адаптированной нами методике Будаси (1971). Целью исследования являлось нахождение количественного уровня самооценки.
Подростку предлагали выбрать из предложенного списка слова, характеризующие его представление о том, какими чертами он хотел бы обладать и какими обладает в действительности. В первый ряд выписывались слова, характеризующие «идеал» с положительной стороны (от 10-20 слов), а затем такой же ряд составлялся для отрицательных качеств, т.е. из тех характеристик, которыми «идеал» обладать не должен -эталонные ряды.
Далее подростку из составленных им рядов предлагали выбирать те черты, которые присущи ему. Подсчитывался коэффициент самооценки по «положительному» и «отрицательному» множеству, который определяли как отношение числа выбранных для себя черт к числу аналогичных в эталонном ряду. Коэффициент по «положительному множеству» близкий к единице, свидетельствовал о переоценке. Коэффициент близкий к единице по «отрицательному» множеству позволял думать о повышенной критичности и недооценке своей личности. Коэффициент близкий к нулю по «положительному» множеству свидетельствовал о недооценки собственных возможностей, по «отрицательному» - о завышенной некритичной самооценке.
Для углубленного изучения качественных характеристик голоса определяли не только уровень самооценки, но и отношение обследуемого к своему голосу. Предлагали составить эталонные ряды нормального и патологического голоса и определить наличие качественных параметров у себя. Тестируемому предлагали охарактеризовать дисфоничный и здоровый голос, определить такие понятия как сила голоса, тембр, высота и другие. Дать определение мутации голоса.
Для самооценки речи и голоса использовали модифицированную методику Дембо - Рубинштейн, позволяющую оценить степень осознанности своего здоровья и нарушения голоса.
Подростку предлагали отметить свое место на вертикальных прямых, дав оценку своему здоровью, речи, голосу, успеху и счастью, при этом считая, что верхняя граница - показатель нормы, а нижняя граница -болезненное состояние.
Оценка функционального состояния голосового аппарата и акустический анализ голоса
В этой связи большое место занимало формирование способности произвольно представлять и соотносить качественные характеристики звука до его реализации при произнесении.
Далее подросток должен был услышать собственный голос и оценить его качества. Формированию контроля за звучанием собственного голоса уделялось большое значение. Известно, что собственное восприятие звука и слышание его окружающими и человеком не совпадают, так как у первых звукоразличение осуществляется через воздушную проводимость, а у говорящего дополнительно подключаются костные, а также мышечные ощущения. Поэтому акустические представления о нормативности звучания у тренирующегося и логопеда не всегда одинаковые, и перед логопедом стояла задача сформировать адекватный контроль за речью.
Для этих целей использовали магнитофон и специальный прибор «Мастер саунд», позволяющий услышать собственный отраженный голос. Особенности интонации и тембра.
Таким образом, одним из решающих условий развития речевого слуха у больных с нарушениями голоса является последовательное и планомерное формирование эталонных интонем и акцентонем, лежащих в основе речевого слуха.
Последовательность работы над развитием речевого слуха была представлена следующим образом: 1) развитие слухового внимания; 2) сравнение и сопоставление различных образцов; 3) попытки воспроизведения; 4) анализ собственного звучания; 5) внутреннее проговаривание с опорой на эталонный образец 112 логопеда; 6) сопряженное произнесение образца; 7) достижение оптимального качества звучания в спонтанной речи на основе самоконтроля.
Для повышения эффективности обучения использовали наглядные пособия, позволяющие трансформировать звуковое восприятие в зрительный образ, подкрепляя звук различными схемами, позволяющими наглядно представить повышение или понижение, усиление или ослабление голоса, мелодичность или отрывистость звучания, темп и ритм речи.
Для воспитания фонематического восприятия прослушивали магнитофонные записи голоса подростков, фиксируя внимание обучающихся на ошибках в голосоведении. После того, как был сформирован навык выделения патологического звучания, обсуждали недостатки голоса самого тренирующегося и других больных параллельно проходящих обучение. Способность анализировать собственные ошибки голосоведения позволяла сократить сроки выработки правильного голосового стереотипа.
«Негативная практика» - эффективный метод обучения, применяемый в коррекционной работе для выделения нежелательных качеств звучания, позволял ускорить процесс их различения тренирующимися. Сначала демонстрировали элементы правильной и патологической фонации (слишком высокий или низкий, задавленный, охриплый), а затем под контролем логопеда обучающийся ощущал разницу при формировании нормального и патологичного голоса.
Наиболее эффективна методика при спастической и гипертонусной дисфонии, при устранении недостатков резонирования звучания.
Развитие артикуляционно-резонирующей системы - подготовка голосового аппарата к звучанию постановка (воспитание) голоса - это развитие оптимальных навыков голосообразования и голосоведения в соответствии с предъявляемыми к нему требованиями, формирование выносливости голосового аппарата к интенсивным речевым нагрузкам и возможности его работы с минимальным мышечным напряжением, но оптимальным акустическим эффектом.
Основная задача состояла в том, чтобы в процессе занятий у подростков важно было зафиксировать гортань в нижнем положении и выработать грудное резонирование.
Важным моментом правильного голосообразования является использование в речи системы резонаторов. Известно, что верхний резонатор или «надставная труба» (полость глотки, рта, носа и придаточных пазух) обеспечивает такие качества голоса как звонкость, «полетность» звучания, а за счет нижнего резонатора (грудная клетка) достигается сила голоса, что особо важно в период мутации.
В работе над резонированием выдены следующие направления коррекционной работы: - настройка резонаторно-артикуляционной системы с помощью слуховых и вибрационных ощущений; - укрепление резонаторно-артикуляционной системы; - совершенствование системы резонирования звучания. Занятия по развитию резонаторно-артикуляционной системы начинали с массажа или самомассажа. Массаж способствует активизации процесса кровообращения, обмена веществ, улучшает иннервацию. Массируя мышцы, участвующие в процессе речеобразования, достигают расслабления или повышения тонуса в зависимости от приема проведения процедуры. Массаж проводили по методике Э.М.Чарели.
Гигиенический массаж позволял добиться снятия излишней напряженности артикуляционной мускулатуры, мышц шеи. Техника проведения массажа традиционна - поглаживание или разминание.
Вибрационный массаж сопровождался произнесением гласных звуков «у», «о», которые имеют низкую частоту, сонорных звуков при грудном резонировании.
Для выведения звука в «маску», активизации верхнего резонатора следует применяли упражнения с сонорными звуками «м», «н». При произнесении этих звуков добивались ощущений вибрации крыльев носа, верхней губы и альвеолярного отростка. Некоторым пациентам было трудно добиться указанных ощущений на первых занятиях, в этом случае для усиления вибрацию проводили легкое постукивание по крыльям носа, губе, произнося слоги «буммм», «боммм», «донн», «дуннн», удлиняя последний согласный. Для понижения голоса и выработки грудного резонирования предлагали длительно произносить гласные звуки, усиливая вибрацию постукиванием по грудной клетке или подключали низкочастотную вибраторацию.
Лучшего резонирования и выведения звука в «маску» достигали при помощи специального аппарата «Мастер саунд», который позволяет, за счет отражения звука и повышенного слухового контроля, самостоятельно коррелировать звучание, а также вибромассажа с помощью специальных вибраторов. Применялась верботональная методика с помощью аппарата Верботон Г-20.
Развитие артикуляционно-резонирую-щей системы - подготовка голосового аппарата к звучанию
В предмутационной стадии проводили дифференцированно профилактическую работу с учителями, учащимися и родителями, что способствовало раннему выявлению подростков группы риска и предупреждению возникновения стойких дисфоний.
Основная коррекционная работа осуществлялась на собственно мутационной стадии. Было выделено 3 этапа коррекционно-педагогической работы: подготовительный, основной и заключительный.
Основными задачами первого подготовительного этапа являлись активизация деятельности, обеспечивающая сознательное участие подростка в процессе занятий и формирование адекватного отношения к смене голоса в пубертатный период; подготовка артикуляционного, голосового и дыхательного аппарата к последующей голосовой тренировке; формирование и развитие самоконтроля; работа по координации мелкой и общей моторики.
Задачи второго этапа заключались в достижении оптимального звучания при наименьшем мышечном напряжении, развитии грудного резонирования и толерантности к голосовым нагрузкам.
Задача третьего этапа состояла в закреплении и автоматизации имеющихся навыков, расширении диапазона и развитии тембра голоса. Работа в этом направлении продолжалась и в постмутационной стадии, особенно у подростков, выбравших голосо-речевые профессии.
Комплекс реабилитационных мероприятий включал следующие разделы: психотерапию, работу над фонационным дыханием, развитие артикуляционно-резонаторной системы, расширение диапазона звучания, развитие речевого слуха и работу по координации как общей, так и речевой моторики.
Для повышения эффективности использовали дифференцированную однопараметрическую и многопараметрическую биологическую обратную связь (БОС) с учетом ведущего сенсорного канала и этапа коррекционного воздействия.
С целью формирования самоконтроля у подростков в доминирующим зрительным каналом использовали видеоларинго-стробоскопию, «Triflo-II», компьютерную программу «Видимая речь»; у «аудистов» применяли магнитофон, «Master Sound», «Монолог»; у обучающих с ведущим тактильным каналом - Верботон Г-20 и прибор «VocaStim».
Были внедрены современные компьютерные технологии, сокращающие сроки реабилитации, позволяющие добиться более стойких функциональных результатов, повышающие адаптационные возможности подростков к повышенным голосовым нагрузкам
В обучающем эксперименте приняло участие 90 подростков с мутационной дисфонией до 18 лет. Для сравнения результативности коррекционной работы мы выделили экспериментальную и контрольную группы.
Экспериментальная группа (ЭГ) составила 75 человек, в нее вошли подростки, выделенные нами в группу риска по результатам анкетирования, слуховой оценки группой экспертов, в ходе диспансеризации и по обращаемости в НКЦ оториноларингологии и городскую поликлинику № 30 ЗАО г.Москвы. С детьми экспериментальной группы коррекционно-логопедическая работа проводилась на базе городской поликлиники № 30 г.Москвы, ФГУ «НКЦ оториноларингологии Росздрава» и ГОУ СОШ № 562. Индивидуальные занятия с подростками проводились непосредственно соискателем.
Контрольная группа (КГ) составила 15 человек. После первичного обследования с детьми из контрольной группы коррекционной работы не проводилось по ряду причин: (родители не имели возможность возить на занятия, не было заинтересованности родителей и самого подростка), но они продолжали находиться под диспансерным наблюдением.
Оценка эффективности обучения осуществлялась на основе сравнения полученных результатов констатирующего и контрольного экспериментов. Контрольный эксперимент проводился в тех же условиях, что и констатирующий, оценивались те же параметры.
Контрольное исследование выявило позитивную динамику развития голоса подростков ЭГ и просодической стороны речи.
У пациентов ЭГ отмечалось снижение личностной и реактивной тревожности и появление уверенности в собственных силах. Исчезли фобии по поводу речевых контактов, в значительной мере повысился самоконтроль, благодаря чему и сформировалось нормальное звучание голоса.
Результаты обучающего эксперимента свидетельствуют об эффективности апробированной модели и позволяют говорить о необходимости ее использования в коррекционной работе с детьми, имеющими голосовые нарушения. Использование статистических методов показало надежность и эффективность предлагаемой модели коррекционного воздействия (р 0,05).
