Введение к работе
Актуальность проблемы
Рак гортани составляет 4-6% в общей структуре заболеваемости населения злокачественными новообразованиями (Пачес А.И. с соавт., 1988). Среди злокачественных опухолей верхних дыхательных путей его встречают наиболее часто (65-70%), и в последние годы отмечается тенденция к неуклонному росту числа больных с этой патологией. Так, если в 1970-1977 гг. в структуре общей заболеваемости злокачественными опухолями рак гортани составлял от 1,6 до 1,8% (Огольцова Е.С., 1984), то за период 1995-2000 гг. его доля возросла до 3,1% (Пачес А.И., 2001). Согласно статистическим исследованиям за последние 10 лет заболеваемость раком гортани на 100 тыс. населения в России увеличилась на 2,8% (Чиссов В.Й., Старинский В.В., 2007). В 2000 году в России выявлено 7346 новых случаев заболевания раком гортани, из них I-II стадия установлена в 32% случаев, III стадия - 50,6% и IV стадия - в 15% (Пачес А.И, 2000; Решетов И.В, 2002).
В то же время рост числа больных раком гортани наблюдается и в странах Западной Европы и Северной Америки, где показатель заболеваемости колеблется от 0,8 до 8% (Shan J.P. et al, 1984; Pech A. et al, 1984). По величине прироста за период 1980-1993 гг. рак гортани в России занимает пятое место среди мужчин и седьмое среди женщин, опережая рак таких частых локализаций, как желудок, губа, пищевод. По данным Чиссова В.И. с соавторами (2001 г.), среднегодовой темп прироста заболеваемости рака гортани за 1980-1998 гг. вырос на 16,3%. В общей структуре смертности мужского населения России этой патологии отводится 4,1%. В 2000 году в России от рака гортани умерло 6053 человека.
Показатель летальности на 1-м году от момента установления диагноза при поражении гортани составляет 32,7% (Чиссов В.И. с соавт, 2005). Учитывая, что основная масса заболевших раком гортани находится в возрастном интервале 50-65 лет, потеря столь большого числа трудоспособных граждан становится ощутимой социально-экономической проблемой.
Проблема лечения местно-распространенного рака гортани все еще далека от своего разрешения. К сожалению, на сегодняшний день результаты терапии злокачественных опухолей данной локализации и распространенности малоутешительны. Поиск наиболее рациональной и простой методики лечения, позволяющей добиться высокого процента излечений при минимальных осложнениях, является важной и актуальной задачей. Именно такую цель мы ставили в настоящем исследовании.
Традиционными методами терапии больных с опухолями головы и шеи, поступающих на лечение, как правило, с местно-распространенными опухолевыми процессами III-IV стадии, являются лучевой, хирургический и комбинированный. Показатели выживаемости больных с местно-
распространенными опухолями данной локализации после самостоятельной лучевой терапии составляют до 30%, радикальных оперативных вмешательств - до 50% (Андреев В.Г., 1987; Ольшанский В.О., Битюцкий П.Г., Дарьялова С.Л., 1987; Алферов B.C., Огольцова Е.С., Кондратьева А.П., 1989; Чиссов В.И., Старинский В.Г., Ковалев Б.Н., Ременских Л.В., 1996). Заметное улучшение результатов получено в результате применения различных физических и химических средств, повышающих радиочувствительность опухолей.
В течение последних 10 лет подходы к лечению местно-распространенного рака головы и шеи существенно изменились благодаря появлению новых противоопухолевых препаратов, а также различных вариантов применения химиопрепаратов в сочетании с хирургическим или лучевым лечением (Чиссов В.И., Старинский В.Г., Ковалев Б.Н., Ременских Л.В., 1996; Пачес А.И., 1997; Матякин Е.Г., Алферов B.C., 1998).
Целью применения лекарственных препаратов является уменьшение частоты местных рецидивов и метастазов, снижение частоты отдаленного метастазирования и сохранение функции пораженного органа, а следовательно, повышение качества жизни больных после проведенного лечения (Pignon J.P. etal.,1998).
В последнее время надежды на улучшение результатов лечения больных с местно-распространенным раком гортани и гортаноглотки исследователи связывают с разработкой комплексных методов, предусматривающих на первом этапе лучевую терапию с избирательным усилением эффекта на первичном очаге за счет физических и химических средств радиомодификации, в том числе в сочетании с полихимиотерапией (ПХТ), с целью достижения регрессии опухоли, достаточной для выполнения хирургического вмешательства, прежде всего органосохраняющей операции или самостоятельного консервативного лечения (Матякин Е.Г., Алферов В.С 1998; Дарьялова С.Л., Бойко А.В., 1998).
Однако в литературе нет единого мнения по оптимальному сочетанию для разных групп больных различных факторов, воздействующих на опухоль, их количественных и временно-экспозиционных режимов. При лучевом лечении больных местно-распространенными опухолями гортани и гортаноглотки для достижения эффекта операбельное используются дозы, балансирующие на грани толерантности окружающих здоровых тканей. В связи с чем вопросы фракционирования, методики подведения дозы, снижение дозы на основе использования модифицирующих факторов, включая системную полихимиотерапию, в настоящее время приобретают особую значимость.
Цель исследования
Целью работы является повышение эффективности лечения больных местно-распространенным раком гортани III-IV стадии путем применения одновременно с лучевой терапией системной ПХТ и физических средств радиомодификации.
Задачи исследования:
1. Разработать методики и дать сравнительную оценку эффективности
использования системной ПХТ совместно с физическими средствами
радиомодификации (низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения,
постоянного магнитного поля, локальной гипертермии) при самостоятельной и
предоперационной лучевой терапии данного заболевания.
2. Изучить радиосенсибилизирующее действие самостоятельной
системной ПХТ и в комплексе с различными радиомодификаторами при
лучевом и комбинированном лечении больных раком гортани 3-4 стадии.
Провести сравнительную оценку частоты и степени выраженности местных лучевых реакций и повреждений при лучевой терапии больных раком гортани с использованием ПХТ в сочетании с различными радиомодифицирующими средствами.
Изучить органосберегающую эффективность разработанных методик самостоятельного лучевого и комбинированного лечения больных раком гортани 3-4 стадии.
На основе этой оценки обосновать показания для использования различных физических и химических средств, влияющих на радиочувствительность опухолей этой локализации, с целью существенного повышения эффективности результатов химиолучевого и комбинированного лечения.
Изучить значение поддерживающих курсов системной ПХТ на течение заболевания у данной группы больных.
Научная новизна
Впервые на достаточно большом количестве клинических наблюдений, однородных по локализации, распространенности и морфологическому строению опухолей, проведена разработка методик и оценена эффективность одновременного применения системной ПХТ и различных физических средств, повышающих радиочувствительность опухолей при самостоятельной и предоперационной лучевой терапии больных местно-распространенным раком гортани. Оценена эффективность различных режимов фракционирования дозы лучевой терапии при одновременном применении системной ПХТ, низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения, постоянного магнитного поля и локальной гипертермии при консервативном и комбинированном лечении данной категории больных. На основании полученных данных разработаны оптимальные подходы к лечению таких больных.
Выявлено, что в результате одновременного применения системной ПХТ и данных радиомодификаторов при самостоятельном лучевом и комбинированном лечении у подавляющего большинства пациентов, страдающих местно-распространенным раком гортани, удалось сохранить
функционирующий орган или выполнить органосохраняющие хирургические вмешательства, что значительно повысило качество жизни, а так же существенно снизить послеоперационные осложнения и сократить общие сроки проведения радикального лечения.
Практическая значимость.
На основании полученных данных предложены оптимальные методики лечения больных местно-распространенным раком гортани с позиций органосберегающего лечения и профилактики регионарного и отдаленного метастазирования, обоснована целесообразность различных видов и методов лучевой терапии с одновременным применением радиомодифицирующих средств, полихимиотерапии. Практические результаты исследования могут быть непосредственно применены в клинической практике. Правильная оценка факторов прогноза дает объективную возможность выбрать адекватный и наиболее безопасный объем терапии, что позволяет повысить качество жизни пациентов, сократить временные и финансовые затраты на лечение без потери его эффективности.
Учитывая работоспособный возраст данного контингента онкологических больных, 80% которых не достигли пенсионного возраста, высокие шансы на излечение собственного заболевания, даже при местно-распространенных его формах, результаты исследования, позволяющие частично решить крупную научную проблему - лечение больных раком гортани III - IV стадии, имеют большое социальное значение.
Реализация результатов исследования и внедрение в практику
На основании полученных данных предложены оптимальные методики лечения больных местно-распространенным раком гортани с позиций органосберегающего лечения и профилактики регионарного и отдаленного метастазирования, обоснована целесообразность различных видов и методов лучевой терапии с одновременным применением радиомодифицирующих средств, ПХТ. Практические результаты исследования успешно внедрены в клиническую практику МРНЦ РАМН.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Лечение больных местно-распространенным раком гортани
целесообразно начинать с проведения лучевой терапии с одновременной ПХТ
на фоне применения различных средств радиомодификации, что позволяет, с
одной стороны, определить радиочувствительность или радиорезистентность
опухоли, с другой - повысить эффективность как консервативного, так и
комбинированного лечения.
2. При лечении больных местно-распространенным раком гортани IV стадии
наиболее предпочтительно применение предоперационной химиолучевой
терапии с использованием укрупненных режимов фракционирования дозы
облучения на фоне радиомодифицирующих средств с последующим
неотсроченным хирургическим вмешательством. При этом сроки противоопухолевой терапии сокращаются до 4-5 недель.
Самостоятельная химиолучевая терапия больным данной категории показана только при определении радиочувствительности опухоли. Клинические данные, подтверждающие радиорезистентность новообразования, являются основанием для проведения комбинированного лечения.
Применение одновременной ПХТ при самостоятельной лучевой терапии в сочетании с физическими средствами радиомодификации радиочувствительных опухолей, является альтернативой хирургическому лечению и способствует сохранению функционирующего органа у значительного числа больных местно-распространенным раком гортани.
Доклады и публикации по теме диссертационной работы
Результаты исследования были представлены, доложены и обсуждены на:
V Российской онкологической конференции (Москва, 27-29 ноября, 2001 г.);
VII Российском онкологическом конгрессе (Москва, 25-27 ноября 2003 г.);
Научно-практической конференции «Роль лучевой терапии в развитии органосохраняющих методов лечения злокачественных новообразований», проходившей в Российском научном центре рентгенорадиологии МЗ РФ (Москва, 2003 г.);
VI Всероссийском научном форуме «Радиология 2005» (Москва, 2005 г.);
Всероссийской научно-практической конференции «Опухоли органов головы и шеи» (Анапа, 28.05.06-01.06.06);.
VII Всероссийском научном форуме «Радиология 2006» (Москва, 2006 г.);
Научно-практической конференции. «Нетрадиционное фракционирование дозы облучения при лучевом и комбинированном лечении злокачественных новообразований» (Обнинск, 16-17 апреля 2008 г.);
Международном конгрессе по Онкохирургии (Краснодар, 28 мая-1 июня 2008 г.);
- Международном конгрессе по Онкохирургии (Сочи, 3 мая- 6 мая 2009 г.).
Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции клинического сектора МРНЦ РАМН 08.06.09 (протокол № 8).
Результаты исследования представлены в 27 печатных работах, 10 из них статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК МОиН РФ.
Объем и структура диссертационной работы
