Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Литературный обзор 11
1.1. КТ, МРТ, УЗИ надпочечников в норме 11
1.2.Синдром Иценко-Кушинга 12
1.3. Лучевая диагностика гиперплазии надпочечников 15
1.4. Комплексная лучевая диагностика опухолей надпочечников 16
Глава II. Материал и методы исследования 40
2.1. Материал исследования 40
2.2. Методы исследования 42
Глава III. Лучевая диагностика гиперплазии надпочечников 45
3.1. КТ, МРТ, УЗИ надпочечников в норме 45
3.2. Лучевая диагностика гиперплазии надпочечников 47
Глава IV. Лучевая диагностика опухолей надпочечников 53
Глава V. Лучевая диагностика редких опухолей надпочечников 92
Обсуждение полученных результатов 97
Выводы 111
Практические рекомендации 112
Список основной использованной литературы 113
- КТ, МРТ, УЗИ надпочечников в норме
- Комплексная лучевая диагностика опухолей надпочечников
- КТ, МРТ, УЗИ надпочечников в норме
- Лучевая диагностика опухолей надпочечников
Введение к работе
Интерес эндокринологов, клиницистов, хирургов к заболеваниям надпочечников обусловлен как их распространенностью, так и разнообразием клинических симптомов и синдромов, которыми они проявляются (Щетинин В.В., Колпинский Г.И., Зотов Е.А., 2003; Яхин М.М., 2003; Mokino S., Oda S., Saka Т. et al, 2001; Montero F., Terrolo M., Arnoldi G et al, 2002).
Опухоли надпочечников долгое время считались редкими и распознавались при жизни только тогда, когда развивались гормональные нарушения, или опухоль достигала крупных размеров.
Основными методами диагностики опухолей надпочечников были рентгенологические исследования - экскреторная уротомография в условиях пневморетроперитонеума, пневмосупраренография, флебография с исследованием гормонов крови из вен надпочечников (Серняк П.С., Козлов В.П., Зубарев А.Р., 1982; Смольянников А.В., 1982; Пецко А.Р., 1982; Redman Н.С., 1979; Passarielo R., Rossi P., 1979). С помощью этих методов были изучены рентгеноанатомия надпочечников, их форма, размеры, рентгеносемиотика основных опухолей надпочечников. При использовании пневморетроперитонеума в сочетании с дополнительными исследованиями, полное совпадение инструментального и операционного диагнозов наблюдалось в 69,3% случаев, частичное - в 26,7%. В 4% случаев отмечалось расхождение диагнозов (Бухман А.И., 1975). Пневмосупраренография малоэффективна у пожилых людей из-за более плотной жировой клетчатки, а также при очень больших злокачественных опухолях надпочечников, прорастающих окружающие органы и ткани. Большие, главным образом, злокачественные опухоли надпочечников, плотно выполняющие ретроперитонеалыюе пространство или обладающие инфильтративным ростом, нарушают целостность жировой клетчатки и препятствуют заполнению газом околопочечного пространства (Николаев О.В., Керцман
В.И., 1970). Повторное исследование в связи со спаечным процессом значительно менее эффективно (Бухман А.И., 1982).
Ангиографические исследования при болезни Иценко-Кушинга и синдроме Кушинга в связи с выраженными изменениями стенок сосудов были небезопасны и в нашей стране практически не проводились (Дедов И.И., Беленков Ю.Н., Беличенко О.И., Мельниченко Г.А., 1997). Аортография оказалась не эффективна при выявлении гиперплазии надпочечников. Селективная флебография, позволяющая определять содержание гормонов в надпочечниковой вене, более информативна, но чревата серьезными осложнениями вплоть до некроза надпочечника. Кроме того, в 15-30% случаев селективная флебография справа невыполнима. Точность определения кортикостером при ангиографии по данным различных авторов находится в пределах 73 - 92% (Демидов В.М., Казеев К.Н., Базарова А.Н., 1977)
Появление сцинтиграфни надпочечников с холестеролом, меченым I131 было крупным достижением эндокринологии. Однако, помимо значительной лучевой нагрузки, метод оказался неожиданно малоинформативным при крупных злокачественных опухолях надпочечника и при аденоматозе, при которых не происходило накопления в опухоли достаточного количества изотопа и её свечения (Дедов И.И., Беленков Ю.Н., Беличенко О.И., Мельниченко Г. А., 1997). Точность определения кортикостером при сцинтиграфни - 75% (Демидов В.М., Казеев К.Н., Базарова А.Н., 1977).
Ультразвуковое сканирование надпочечников стало удобным скрининговым методом для выявления больших опухолей надпочечника, тем не менее, вопрос об эхографическнх размерах и структуре нормальных надпочечников является весьма сложным, поскольку в настоящее время ставится под сомнение сама возможность эхографической визуализации нормальных надпочечников во взрослой популяции. Хотя по данным W.F. Sample (1978) при использовании техники сложного сканирования визуализация правого надпочечника была возможной в 78 - 85%, евого - в
44-85%. В книге "Renal and adrenal tumors" под редакцией E. Lohr and L-D Leder (1987) вопросы эхографической нормы надпочечников рассматриваются только у новорожденных. По мнению В.В. Миьткова (1996) надпочечники достаточно четко визуализируются в период новорожденности за счет естественной гипертрофии их в этой возрастной группе. Нормальная ткань надпочечника по своим акустическим свойствам практически не отличается от забрюшинной клетчатки, поэтому визуализация надпочечников в любой другой возрастной группе является признаком надпочечниковой гиперплазии. В.В. Митьков (1996) предполагает, что эхографически у взрослого человека можно определить только зону, в которой находится надпочечник. Ожирение значительно затрудняет визуализацию не только нормального надпочечника, но и небольших опухолей. Точность выявления опухолей более 40 мм. диаметром на УЗИ -85%, менее 40 мм. диаметром - 68% (Демидов В.М., Казеев К.Н., Базарова А.Н., 1977).
Минимальный диаметр выявляемых опухолей надпочечников при ультразвуковом сканировании, по данным различных авторов, колеблется от 10 до 20 мм. (Кузнецов Н.С. 1994, Кунцевич Г.И., 2001, Little A.G., 2000). Дифференцировать опухоли коры и медуллярного вещества надпочечника, в случае отсутствия гормональной активности опухоли, практически невозможно. Признаками, наиболее характерными для злокачественных опухолей, авторы называют: неровность и нечеткость контура, неоднородность внутренней структуры вследствие некрозов, геморрагии, кальцинатов, кальциноз стенки надпочечника, однако эти признаки наблюдаются менее чем в половине случаев всех злокачественных опухолей надпочечников (Демидов В.М., Казеев К.Н., Базарова А.Н., 1977).
Таким образом, несмотря на доступность и простоту исполнения, ультрасонография не является достаточно информативным методом диагностики надпочечниковой патологии.
Внедрение в клиническую практику компьютерной и мапштно- резонансной томографии (КТ, МРТ) позволило визуализировать надпочечники, выявлять их изменения, определять органную принадлежность опухолей, что привело к увеличению частоты выявления опухолей надпочечников в популяции (Акберов Р.Ф., Михайлов М.К., Яхин М.М., 2002).
Появилось множество публикаций, посвященных КТ и МРТ семиотике опухолей надпочечников (Терновой С.К., 1983; Колесникова Е.К., 1983; Савченко А.П., Семченко Е.А., Пхакадзе Е.Г., Мамаев Е.В., 1987; Reich N., 1979; Dunnick N.R., Shaner E.G., Doppman J. L., 1979; Passarielo R, Rossi P., 1979; Eghrari M., Shaner E.G., Doppman J.L., 1980; Baert A.L., 1980; Jeffrey R.B., 1983, 1989). По отдельным литературным данным различные гормонально-неактивные опухоли надпочечников не имеют специфических признаков, которые позволяли бы современными средствами визуализации отличить их друг от друга и от гормонально-активных опухолей, определить доброкачественность и злокачественность поражения (Яхин М.М., 2003). В то же время имеют место сообщения, в которых выделяются возможные отличительные признаки различных новообразований (Кармазановский Г.Г., Никитаев Н.С., 2000). Поэтому установление морфологической природы опухолей с помощью лучевых методов и своевременное хирургическое лечение остается актуальной проблемой
Для морфологической верификации опухолей надпочечников необходима биопсия под контролем КТ или УЗИ (Акберов Р.Ф., 2002, Терновой С.К., Синицин В.Е., 2000). Однако, тонкоигольная биопсия, несмотря на высокую чувствительность и специфичность метода, при наличии гормонально активных образований нежелательна в связи с опасностью развития гормонального криза (Митьков В.В., 1996). Следует учесть тот факт, что в опухоли могут содержаться участки феохромоцитомы, рака, гиперплазии и корти костеромы одновременно, что затрудняет правильную диагностику даже при гистологическом исследовании.
Оперативное лечение опухолей надпочечников требует определения локализации, природы образования, уточнения анатомо-топографических взаимоотношений опухоли с окружающими органами и тканями, выявления метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
Появление эндоскопической техники, позволяющей проводить эндоскопические операции на надпочечниках, диктует необходимость оценки каждого лучевого метода исследования в определении природы патологии надпочечников (Щетинин В.В., Колпинский Г.И., Зотов Е.А., 2003).
Поскольку злокачественные опухоли развиваются в измененных тканях, большое значение имеет своевременная диагностика предраковых состояний - гиперплазии и доброкачественных опухолей надпочечников.
Широкое внедрение в практическую деятельность радиологов современных методов лучевой диагностики диктует необходимость разработки алгоритма комплексной лучевой диагностики патологии надпочечников (Щетинин В.В., Колпинский Г.И., Зотов Е.А., 2003; Schwaertz L.H., Panicek D.M., Doyle M.V. et al, 1997).
Решению этих задач посвящено настоящее диссертационное исследование.
Цель исследования. Определение и изучение эффективности комплексного лучевого исследования (УЗИ в "В" режиме, РКТ, MPT, СКТА) в диагностике заболеваний надпочечников.
Задачи исследования:
Изучить возможности каждого из лучевых методов исследования (УЗИ в "В" режиме, РКТ, КТ - ангиографии, МРТ) и при комплексном их использовании в диагностике гиперплазии и новообразований надпочечников.
Провести сопоставление данных лучевых методов диагностики (УЗИ в "В" режиме, РКТ, МРТ, СКТА) с результатами цитогистологического исследования и оперативного лечения опухолей надпочечников.
3. Разработать алгоритм комплексной клинико-лучевой диагностики заболеваний надпочечников
Научная новизна. Изучена эффективность комплексного лучевого исследования (УЗИ, РКТ, СКТА, МРТ) в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей, гиперплазии надпочечников.
Детально изучена лучевая семиотика при различных патологических процессах в надпочечниках, систематизированы характерные для этих поражений признаки, установлена частота выявления основных симптомов лучевыми методами исследования при опухолевых процессах в надпочечниках.
Проведено сопоставление данных лучевой семиотики опухолей надпочечников с результатами цитогистологических исследований, данными радиологического изучения гормонального статуса.
Определены роль и место каждого вида исследования (УЗИ, РКТ, СКТА, МРТ) в комплексной лучевой диагностике заболеваний надпочечников.
Разработан алгоритм комплексной клинико-лучевой диагностики опухолей и гиперплазии надпочечников.
Практическая значимость. Проведение высокоразрешающей компьютерной томографии в комплексе с методикой усиления позволяет в большинстве случаев установить природу опухолевого поражения надпочечника.
Предложенный нами алгоритм клинико-лучевой диагностики опухолей надпочечников способствует выявлению распространенности опухолевого процесса, позволяет выбрать оптимальный вариант лечения и спланировать объем оперативного вмешательства, а также обеспечивает адекватное ведение пациентов в послеоперационном периоде. Положения, выносимые на защиту
1. Комплексное лучевое исследование с использованием ультрасонографии в "В" режиме, рентгеновской компьютерной томографии, в том числе компьютерной томографии высокого разрешения, магнитно- резонансной томографии позволяет провести дооперационную диагностику опухолей надпочечников, определить вид опухоли, установить стадию и распространенность процесса.
Предложенный нами алгоритм лучевой диагностики снижает лучевую нагрузку на пациента, повышает информативность диагностики.
Своевременная точная диагностика опухолей надпочечников позволяет провести дифференцированное лечение (адреналэктомия, пункция, химиотерапия, лучевая терапия) на начальных стадиях заболевания.
Внедрение результатов работьг
Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность РКБ №3, РКБ №1 г. Ижевска, МГБ №3 г. Нижнекамска, а также используются в учебном процессе кафедры лучевой диагностики ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе учебное пособие.
КТ, МРТ, УЗИ надпочечников в норме
По данным Р.И. Габуния, Е.К. Колесникова (1995), Г.Г. Кармазановского (2001) левый надпочечник в 50-63% случаев имеет L-образную форму, в 9-20% - треугольную. Правый надпочечник чаще Y -образной формы - 30-57% или линейной - 30-87%. Высота надпочечника составляет от 10 до 40 мм, длина ножек - до 30 мм, расстояние между ножками - 15-25 мм, при толщине ножек от 4 до 6 мм. Нормальная плотность надпочечника при КТ исследовании составляет 25-45 HU. (Габуния Р.И., Колесников Е.К., 1995; Кармазановский Г.Г., 2001). Следует учитывать, что форма надпочечников зависит от уровня среза и наклона железы вперед и медиально.
В норме при нативной компьютерной и магнитно-резонансной томографии корковое и мозговое вещество надпочечников не дифференцируются. Корково-мозговая дифференциация возможна при магнитно-резонансной томографии высокого разрешения (использование поверхностных радиочастотных катушек в сочетании с тонкими срезами и малым полем изображения (Терновой С.К., Синицин В.Е., 2000). Увеличение любого из размеров надпочечника более 20 мм., выявляемое при компьютерной и магнитно-резонансной томографии, с чувствительностью и специфичностью более 90%) является признаком гиперплазии надпочечников (Митина Л.А. 2002). В настоящее время компьютерная томография тонкими срезами, без внутривенного контрастирования является основным методом исследования надпочечников. Для дальнейшего уточнения характера образования С.К. Терновой, В.Е. Синицин (2000) рекомендуют проводить магнитно-резонансную томографию с использованием последовательностей с химическим сдвигом и подавлением сигнала от жира или КТ с контрастным усилением. Для определения гормональной активности образований в надпочечниках в сложных случаях прибегают к селективной катетеризации надпочечниковых вен и флебографии. При необходимости гистологической верификации образований надпочечников некоторые авторы используют пункционную биопсию под контролем УЗИ или КТ. Другие исследователи воздерживаются от подобных процедур из-за риска развития гормонального криза (Митьков В.В., 1996). Эффективным методом поиска вненадпочечниковых параганглиом является сцинтиграфия.
Чувствительность ультразвуковой диагностики в визуализации увеличенных надпочечников по данным разных авторов колеблется от 47 до 96% (Radin R., David C.L., 2002, Adusumili S., Ramchandani P., 2001). Она зависит от телосложения пациента и стороны поражения. Левый надпочечник визуализируется хуже. По данным литературы (Панферова Т.Р., Синюкова Г.Т., 1997, Щетинин В.В., Майстренко Н.А., 2002) опухоль надпочечника малых размеров (до 1 см.) может иметь различную морфологическую структуру. Это может быть аденома, ганглионеврома, феохромоцитома, метастаз опухоли другой локализации. Также это может быть гиперплазия надпочечника.
Патологию надпочечников по происхождению можно подразделить на надпочечниковую и вненадпочечниковую. К заболеваниям вненадпочечникового генеза относится в первую очередь АКТГ зависимый синдром Иценко-Кушинга. Синдром может появиться в результате гиперплазии коры надпочечников в ответ на увеличение уровня адренокортикотропного гормона в плазме крови у 81% больных. АКТГ зависимый Кушинг синдром может быть вызван в результате секреции АКТГ мелкоклеточным раком легкого, островковым аппаратом поджелудочной железы, карцинопдом, карциномой щитовидной железы и тимомой (Husband J.E.S., 1989). У больных с синдромом Иценко - Кушинга определяется гиперсекреция кортизола, нарушение биосинтеза и метаболизма стероидных гормонов, нарушение циркадных ритмов секреции АКТГ, кортизола, альдостерона и других гормонов, отсутствие реакции на гипогликемию и резистентность на экзогенное подавление стероидами (Старкова Н.Т., 1970, Гончарова В.Н., 1975). Стероидогенез в клетках карциномы не стимулируется АКТГ (Ozyol М.В., 1978). Отсутствие циркадного ритма суточной секреции кортизола наблюдается у больных с синдром Иценко-Кушинга при наличии опухоли в надпочечниках (Tyrrell J.B., 1978). Из 350 пациентов с синдромом Иценко-Кушинга гиперплазия надпочечников выявлена у 60%, нормальные размеры надпочечников у 10%, рак коры - у 12%), кортикостерома у 16% и опухоли из аберрантных тканей у 2% (Николаев О.В., Керцман В.И., 1970).
Биохимические исследования, включающие определение уровня адренокортикотропного гормона плазмы и реакция на высокие дозы дексаметазона могут быть использованы для дифференциации гипофизарно-управляемого Кушинг синдрома и нарушений продукции АКТГ гормонально активными опухолями коры надпочечников. Главная роль компьютерной и магнитно-резонансной томографии надпочечников при синдроме Кушинга заключается в подтверждении или исключении опухоли надпочечников. Большинство гормонально активных опухолей коры надпочечников (аденома, карцинома) более 20 мм. диаметром и легко определяются на томограммах. Отсутствие образования на КТ почти автоматически указывает на АКТГ зависимую болезнь Иценко-Кушинга. Однако наличие образования может указывать на множество других возможных причин. Это случайно обнаруженные гормонально неактивные инциденталомы, АКТГ продуцирующая феохромоцитома и метастазы не выявленной легочной карциномы. Злокачественные опухоли коркового вещества надпочечников, при которых возникает синдром Иценко-Кушинга, встречаются чаще, чем бессимптомные опухоли. По данным В.Б. Заратьянц, (1975), A.M. Neville, M.J. O Hare, (1982) они составляют 50% всех опухолей, обусловливающих синдром Иценко-Кушинга. Чаще это крупные опухоли с массой 100 - 300 граммов (Баранов В.Г., Нечай А.И., 1988). Примерно в 20-23% случаев АКТГ зависимый Кушинг синдром сопровождается двусторонней узелковой гиперплазией надпочечников. Гиперплазированный надпочечник на УЗИ визуализируется в виде гомогенного мягкотканого образования с единичными участками уплотнения. Площадь гиперплазированного надпочечника составляет 10-15 см2, объем - 14-20 см3, масса - 16-23 грамма. Уровень кортизола в надпочечниковых венах составляет 590-640пг/мл. (норма - 170-300 пг/мл) (Бондаренко В.О., Ермолов А.С., Ахметов А.С. и др., 2000). Гиперплазия надпочечников подразделяется на диффузную и узелковую. В последнем случае различают микронодулярную и макронодулярную гиперплазию. Если узлы от 5 мм до 8 мм — макронодулярная гиперплазия, если менее 5 мм. - микронодулярная. Кортикальные узлы в структурном отношении отличаются только тем, что они меньше, часто множественные, тогда как аденомы обычно одиночные и крупные (Баранов В.Г., Нечай А.И., 1988). P. Grandes, J. Genest (1970) полагают, что различие между аденомой и узлами заключается в величине: узел менее 8 мм, аденома более 8 мм. Диффузное увеличение желез наводит на мысль о нарушении продукции АКТГ, тогда как крупноузелковая гиперплазия указывает на гипофизарноуправляемый Кушинг синдром. Диффузная гиперплазия - выраженное расширение пучковой зоны с сужением сетчатой зоны и уменьшением мозгового слоя. Микроскопически она выглядит в виде нарушения зонального строения надпочечников, клубочковая зона прослеживается не на всем протяжении. Граница между пучковой и сетчатой зонами стерта. Клетки этих зон, сохраняя форму и величину, беспорядочно переплетаются друг с другом. При болезни Иценко-Кушинга образование клеток коры происходит из клеток капсулы надпочечника преимущественно путем амитотического деления корковых клеток. Фиброциты капсулы набухают, ядра их становятся веретенообразными, затем округляются. Клетки приобретают подвижность. По септам они проникают в глубину коры надпочечника, достигая различных её зон. Подобные клетки обычно имеют тенденцию к амитотическому и митотическому делению (Николаев О.В., Тараканов Е.И., 1963). В.Г. Баранов (1955) рассматривает гиперплазию, аденому и рак, как отдельные стадии единого патологического процесса в результате стимулирующего влияния АКТГ. Л.Н. Шабад (1973) выделяет следующие стадии процесса: нормальные надпочечники - неравномерная диффузная гиперплазия - очаговые пролифераты - аденома - рак. Л.Н. Шабад неоднократно наблюдал на одном микроскопическом срезе различные стадии развития опухоли. Общность патогенеза гиперплазии, аденомы и рака коры надпочечников подкреплена также одновременными наблюдениями переходных форм (Schteingart D., TsaoH., 1980).
Комплексная лучевая диагностика опухолей надпочечников
Корти костерома - доброкачественная опухоль из коры надпочечника. Гормональноактивные опухоли клинически проявляются синдромом Кушинга. Для кортикостером характерно одностороннее поражение, хотя в литературе описаны случаи выявления опухолей с двух сторон (Korobkin М., 1996, Kvacheniuk A.M., 2004). Средний размер образования - 20 мм, минимальный - 6 мм. Опухоли оказались доброкачественными у 88% при диаметре опухоли менее 40 мм, у 11% при диаметре опухоли более 40 мм. (Демидов В.М., Казеев К.Н., Базарова А.Н., 1977). Аденомы обнаружены на аутопсии по данным различных авторов в 1,5 - 10 % случаев (Денисова Л.Б., Воронцова СВ., Емельянова Л.Н., 2004; Lloyd R.V., 2004). Среди обследованных на КТ аденомы выявлены у 1% больных (СавченкоА.П., 1987). При использовании КТ и МРТ высокого разрешения инциденталомы обнаружены в 4% всех исследований брюшной полости и забрюшшшого пространства (Lloyd R.V., 2004). Обычно клинически выраженный Кушинг синдром наблюдается при опухолях более 25 мм. диаметром (Sasano Н., 2004). Выявление нефункционирующих аденом (инциденталом) имеет тенденцию увеличиваться с возрастом, наиболее часто — у пациентов с вторичной гипертензией и сахарным диабетом (Бондаренко В.О., Ермолов А.С, Ахметов А.С., 2000). При этом крупные аденомы и вторичная узелковая гиперплазия коры надпочечников являются проявлениями одного и того же гиперпластического процесса, в основе которого лежат артериопатии, наблюдающиеся при гипертонии, диабете или у престарелых (Денисова Л.Б., Воронцова СВ., Емельянова Л.Н., 2004).
Макроскопически опухоль округлой или овальной формы с гладкой поверхностью, в капсуле, без признаков инвазии, не имеет сращений с окружающими органами. Надпочечники находятся в состоянии атрофии. При небольших опухолях надпочечник располагается в виде тяжа или грибовидно сидит на верхнем полюсе кортикостеромы. На разрезе опухоль желтого или серовато-желтого цвета с размягчением в центре за счет гиалинового перерождения и геморрагического некроза. Обызвествления редки. Кисты, встречающиеся при опухолях надпочечника, относят к ложным кистам. Их происхождение связывают с возникновением некрозов и кровоизлиянии в опухоли (Николаев О.В., Керцман В.И., 1970, Ciprova, С. Povysil, D., 2004).
Микроскопическое исследование ткани надпочечника, прилежащей к опухоли всегда подтверждало наличие атрофии, этим собственно подтверждается надпочечниковая недостаточность после удаления кортикостером (Николаев О.В., Керцман В.И., 1970). Кортикостерома образована клетками, цитоплазма которых содержит нейтральный жир и холестерин. Клетки различного размера, полигональные, ядра большей частью компактные, располагаются центрально. Кровеносные капилляры в большом количестве располагаются между опухолевыми клетками. Вены не расширены, не сдавлены, не оттеснены. В аденоме смешанного строения территории из светлых клеток образуют островки разнообразных очертаний и размеров, включенные в поля из темных, ацидофильных клеток (Н.А. Майстренко Н.А., Довганюк B.C., Калашников С.А., 1999). В аденомах из темных клеток преобладают небольшие клетки, цитоплазма которых содержит значительное количество липофусцина, мелкие капли жира, включения сидерофильных гранул. Компактные ядра их располагаются большей частью эксцентрично. Сравнивая клетки нормальных надпочечников и кортикостером видно, что ультраструктура ядра, ядрышек, митохондрий и других органов клетки в принципе устроена одинаково, а имеющиеся отличия носят количественный характер (Бец В.А., 1950).
На УЗИ кортикостеромы чаще овальной формы, гомогенной структуры, характеризуются тонкой капсулой, акустическая плотность их, как у нормальных надпочечников, площадь - 20-70 см2., общий объем более 30 см3., масса 26 - 70 грамм. Уровень кортизола в крови 2937 нмоль/л. При норме - 230 - 750 нмоль/л. (Кнапе Г., 1988). Ультразвуковая диагностика значительно уступает компьютерной и магнитно-резонансной томографии в определении кортикостером. Отчасти это связано с тем, что пациенты с кортикостеромами имеют выраженную подкожную и забрюшинную жировую клетчатку, ухудшающую проникающую способность ультразвука. Чувствительность УЗИ по данным различных авторов колеблется в пределах от 40 - 75%. Особенно плохо выявляются на УЗИ кортикостеромы левого надпочечника диаметром до 15 мм. (Котляров П.М., Власов П.В., 1999).
Кортикостеромы на КТ определяются в виде округлой формы образований диаметром 20 - 40 мм, с четкими, ровными контурами, плотностью 15-25 HU. Структура образования негомогенная, иногда по периферии опухолей определяются участки пониженной плотности, по-видимому, в результате повышенного содержания липндов в клетках этих зон (Акберов Р.Ф., 2002). Во всех случаях выявлена капсула, более плотная, чем опухоль, толщина капсулы неравномерна, наружный контур гладкий, внутренний - зубчатый со спикулообразными выростами в толщу опухоли в виде тяжей. Кальцинаты редки. Границы опухоли хорошо очерчены, нет сращений или четкого прилегания к соседним органам (Савченко А.П., 1987). Денситометрическая гетерогенность, низкие показатели плотности в центре, по-видимому, связаны с гиалиновым перерождением и некрозом опухоли. Этот признак иногда расценивается как недоброкачественный (Терновой С.К., Синицин В.Е., 2000). Появление неровности контуров, кальциноз капсулы, неоднородность внутренней структуры свидетельствуют о малигнизации кортикостером, однако эти признаки наблюдаются менее чем в половине случаев всех злокачественных опухолей. Компьютерная томография может быть использована в дифференциальной диагностике аденом и метастазов, так как аденомы в 80% содержат по периферии богатые жиром гиподенсные участки. Точность определения кортикостером на КТ -90-100% (Демидов В.Н., Казеев К.Н., Базарова Э.Н., 1987).
КТ, МРТ, УЗИ надпочечников в норме
Выполнение рентгеновской компьютерной томографии брюшной полости и забрюшинного пространства 2560 пациентам в возрасте от 20 до 60 лет позволило нам изучить нормальную КТ - анатомию, форму и размеры надпочечников. В норме правый надпочечник чаще всего имел инвертированную "Y" -образную (68%) или линейную (32%) форму. Левый надпочечник в 48% определялся в виде "L" - образной формы, в 32% имел инвертированную "Y" форму и в 20% - треугольную, что согласуется с результатами исследований Р.И. Габуния, Е.К. Колесникова (1995), Г.Г. Кармазановского (2001). Нормальная плотность надпочечников составила 10-25 HU. Размеры надпочечников в норме: высота - до 35 мм., длина ножек -до 30 мм., толщина ножек - не более 4 мм., расстояние между ножками 25 мм. На нативных КТ срезах корковый и мозговой слои не дифференцировались, капсула не определялась (рис. 1).
При КТ с методикой усиления, несмотря на активное кровоснабжение, надпочечники не накапливают контрастное вещество, плотностные характеристики их на КТ изображениях не меняются.
Использование КТ — ангиографии позволяет хорошо визуализировать основные надпочечниковые артерии. Контуры надпочечников становятся более четкими. Появляется возможность дифференцировать корковый и мозговой слои надпочечников. Мозговое вещество надпочечника, имеющее выраженную сосудистую сеть, множество синусоидов в артериальную фазу активно накапливает контрастное вещество (рис. 2). В венозную фазу контрастное вещество быстро вымывается из сосудов и синусоидов, не задерживаясь в паренхиме.
Форма и размеры нормальных надпочечников при магнитно-резонансной томографии на аксиальных изображениях соответствуют изображениям при нативной компьютерной томографии. На сагиттальных и фронтальных изображениях надпочечники выявляются в виде "шапочки " над верхним полюсом почек, высота их не более 40 мм. Толщина листков не превышает 4 мм. Мозговое и корковое вещество при применении радиочастотной катушки для всего тела и стандартных режимах исследования, также как и на КТ, не дифференцируются. При использовании поверхностной катушки и высокого разрешения в сочетании с 2 миллиметровыми срезами удавалось дифференцировать корковое и мозговое вещество. Однако, такие исследования сопровождались очень длительным временем сканирования (в режиме Т2 - около 20 минут). Интенсивность сигнала от нормальных надпочечников в ТІ и Т2 взвешенных изображениях была несколько ниже, чем от паренхимы печени. Изображения желез не четкие из-за динамической нерезкости, связанной с экскурсией надпочечников при дыхании. Парамагнитное контрастное вещество (Омнискан, Магневист) нормальная паренхима надпочечников не накапливает.
Анализ ультразвуковых исследований нормальных надпочечников показал, что последние с помощью УЗИ сканеров Logic 400 (GE), Acuson 128ХР/10 с линейным 7 МГц и конвексным 3,5 МГц. датчиками, в режиме серой шкалы по стандартной методике четко не визуализируются. Более того, из 35 объемных образований, диаметром менее 20 мм, выявленных на КТ, при ультразвуковом исследовании было обнаружено только 8, что составило 22,867%. Особенно затрудняет визуализацию надпочечников на УЗИ подкожный жировой слой и паранефральная клетчатка, выраженные при болезни Иценко-Кушинга и синдроме Кушинга.
Гиперплазия надпочечников была выявлена у 23 человек в возрасте от 16 до 72 лет, (средний возраст- 51,63±12,89). При помощи клинических и лабораторных данных, динамических КТ исследований гиперплазия подтверждена у 13 (56,52%) пациентов. Из них 11 (84,62%) женщин, 2 (15,38%) - мужчин. Продолжительность заболевания колебалась от 1 до 13 лет. В среднем 4 года. Клинически заболевание проявлялось синдромом Иценко-Кушинга у 10 пациентов (43,5%) или синдромом Конна у 3 (13%). Односторонняя локализация гиперплазии надпочечников была отмечена у 9, двусторонняя - у 4 пациентов (рис. 3). Из 9 пациентов с односторонней локализацией гиперплазия левого надпочечника выявлена у 6 (66,67%), правого - у 3 (33,3%). Основные КТ признаки гиперплазии: наличие узлов от 5 до 8 мм. диаметром у 11 (84,62%) пациентов. Увеличение размеров всего надпочечника или его части у 10 (76,92%) человек. Деформация надпочечника в виде выпячиваний, неровностей контура у 7 (53,85%) больных. Нечеткость контуров встретилась в 8 (61,54%) случаях. Лишь в двух наблюдениях (15,39%) отмечено относительно равномерное увеличение надпочечника по всем направлениям. У 8 (61,54%) пациентов обнаружили локальное увеличение одной из частей надпочечника или удлинение его в переднезаднем направлении до 50 - 70 мм (в норме 27,31+2,11 мм). Множественные узлы наблюдались в 8 случаях (61,54%), единичные - в 5 (38,46%). Максимальный размер узлов составил 6,31±2,21 мм. Минимальный размер находился в пределах 5,77±2,05 мм. (таблицы 2,3).
Денситометрические показатели гиперплазированных надпочечников существенно не отличались от нормы. Средняя плотность составила 23,85± 6,07 HU. Достоверное уменьшение плотности установлено у 5 (21,74%) больных. Снижение интенсивности сигнала при МРТ на ТІ взвешенных изображениях по сравнению с паренхимой печени наблюдалось у 8 (57,14%) пациентов. В 2 случаях (15,39%) наличия крупных узлов в надпочечнике, в центре узлов определялись участки пониженной плотности. Участков высокой плотности не наблюдалось. В трех случаях единичных узлов были выявлены атрофические изменения контрлатерального надпочечника. КТ с методикой усиления проведена 5 пациентам, КТ ангиография - 2, ни в одном случае не зафиксировано выраженного накопления контрастного вещества гнперплазированной тканью надпочечников. Выявлено незначительное повышение плотности (на 5 - 10 ІШ) узелками гиперплазии, тогда как корковый слой надпочечника повышает свою плотность на 15-20HU, а мозговой слой на 25-45 HU (рис. 4). Дифференцировать кортизолпродуцирующую и альдостеронпродуцирующую гиперплазию по данным лучевых методов не представляется возможным. Размеры, форма, структура их, характер накопления ими контрастного вещества идентичны. Для дифференциальной диагностики необходимо исследование кортизола, альдостерона, ренина плазмы.
Лучевая диагностика опухолей надпочечников
Наиболее часто (23,77%) встречались кортизолпродуцирующие опухоли надпочечников (светлоклеточные и смешанные аденомы из клеток пучкового слоя, аденокарциномы), а также метастатические поражения надпочечников (31,14%), феохромоцитомы (18,03%), альдостеромы (10,66%). Другие опухоли встречались значительно реже. У мужчин наиболее часто наблюдались метастатические поражения надпочечников (51,12%). Общее количество всех кортизолпродуцирующих опухолей у мужчин -7 (15,55%).
В результате компьютерно-томографических, клинических лабораторных и гистологических сопоставлений получены следующие данные:
Кортикостеромы были верифицированы у 15 женщин и 2 мужчин в возрасте от 22 до 54 лет. Средний возраст составил 46,82± 10,84 лет. Продолжительность заболевания была от 1 до 12 лет, средняя продолжительность составила 5 лет. Опухоли локализовались слева у 10 (58,82%) человек, у 6 (35,29%) пациентов наблюдалось правостороннее расположение кортикостеромы. У одного пациента (5,88%) обнаружены кортикостеромы в обоих надпочечниках одновременно.
Опухоли у 12 (70,6%) пациентов имели овоидную форму, у 5 (29,4%) - шарообразную. У 11 (64,7%) больных опухоли исходили из ножек надпочечника, полностью не замещая ткань надпочечника, а только прилегали к его неизмененной части (рис. 7, 9). При этом у 9 (52,94%) пациентов надпочечники находились в состоянии атрофии. Толщина ножек желез не превышала 3 мм. Размеры аденом колебались от 10 до 40 мм. У 12 (70,59%о) пациентов размеры аденом находились в пределах 20 - 30 мм. Структура опухолей была однородной, плотность их - от 20 до 30 HU, (средняя плотность - 24,45 + 1,62 HU) существенно не отличалась от средней плотности нормальных надпочечников. В то же время у 5 больных (29,41%) плотность аденом была на 5-Ю HU меньше плотности сохранившейся неизмененной части надпочечника. Большинство кортикостером имели хорошо выраженную, более плотную, чем опухолевая ткань капсулу. Наружный контур её ровный, четкий. Внутренний контур - плавно переходил в аденоматозную струму железы, без четкой границы между ними. У 7 пациентов (41,17%) в центре аденом определялись гиподенсные участки неправильной формы с нечеткими контурами, плотностью 8-15 HU. При гистологическом исследовании данным участкам соответствовали участки некрозов и ложные кисты. Ни в одном случае кортикостером не было обнаружено участков высокой плотности, соответствующих кальцинатам и кровоизлияниям (таблица 5). Пяти пациентам проведено КТ с болюсным внутривенным введением контрастного вещества. Ни в одном из них факта выраженного накопления контрастного вещества опухолью зафиксировано не было. Происходило незначительное, на 5-10 HU повышение денситометрической плотности ткани опухоли (рис. 8).
При ультрасонографии из 17 кортикостером было выявлено или подтверждено 11 (64,71%). Это аденомы более 20 мм. диаметром округлой или овальной формы. Акустическая плотность их была ниже нормальной ткани паренхимы печени (рис. 10). Четкие контуры констатированы в 70 ± 8,9%. Капсула не определялась, эхоструктура визуализировалась неоднородной в 30 ± 11% случаев с наличием зон дегенерации (рис. 11, 12). Гиперэхогенные участки, кальцинаты не выявлялись. Пораженный и контрлатеральный надпочечники не визуализировались при УЗИ.
При магнитно-резонансной томографии диагноз кортикостеромы был поставлен 6 пациентам из 41 (14,63%). 5 женщинам и 1 мужчине в возрасте от 20 до 55 лет. У трех больных после МРТ диагноз верифицирован гистоморфологически. У остальных пациентов верификация кортикостером проведена на основании лабораторных и клинических данных. Кортикостеромы имели округлую или овальную форму, диаметр их составил от 22 до 35 мм. Контуры в пяти (83,%) наблюдениях были четкие, ровные. У одной больной отмечалась нечеткость верхней части контура, прилежащего к нижнему краю печени. Интенсивность сигнала от кортикостером в последовательностях взвешенных по ТІ и Т2 была ниже, чем у паренхимы печени. Структура образований однородная у 2 пациентов (33,3%), капсула определялась у 5 (83,3%) больных. Зоны дегенерации выявлены в 3 (50%) наблюдениях. Пораженный надпочечник визуализировался в 2 случаях в виде "шапочки" над верхним полюсом опухоли (рис. 13). В четырех наблюдениях (66,67%) надпочечники находились в состоянии атрофии (рис. 14). Инвазия опухоли в окружающие ткани не выявлена. Методика усиления изображения при MP томографии в дифференциальной диагностике кортикостером не использовалась.
Объективно: Нормостенического телосложения, повышенного питания. Кожные покровы и видимые слизистые розовые, чистые. Язык влажный, обложен желтоватым налетом. АД 140/80 мм. рт. ст., пульс - 84 в 1 минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка, почки не пальпируются. Стул, диурез в норме.
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 80 в 1 минуту, признаки гипертрофии левого желудочка. УЗИ от 25.02.2000 г. В проекции правого надпочечника определяется солидное, гипоэхогенное, округлой формы, с четким, ровным контуром, в капсуле, однородной структуры, без признаков жидкостного содержимого образование размерами 25 х 26 мм. По сравнению с УЗИ от 15.10.99 без динамики.
Заключение: Объемное образование правого надпочечника, наиболее вероятна аденома. КТ от 3.06.98. В проекции правого надпочечника определяется образование округлой формы размерами 20 х 23 мм. с четким, ровным контуром, плотностью 25 HU, гомогенной структуры, не связанное с окружающими тканями. Левый надпочечник без особенностей.
Операция: Под эндотрахеальным наркозом произведена люмботомия. Вскрыто забрюшинное пространство. Остро выделен правый надпочечник, из которого исходит округлое опухолевидное образование плотной консистенции диаметром 25 мм. Выполнена эпинефрэктомия справа. Гемостаз. Дренирование ложа надпочечника. Рана ушита до дренажа. Гистология: Аденома смешанного строения (рис. 15, 16).
Увеличение х 280. Рак коры надпочечников подтвержден при гистологическом исследовании у 12 пациентов (7 женщин, 5 мужчин) в возрасте от 4 до 59 лет. Средний возраст - 48,52±19,56. Продолжительность заболевания составила от 2 до 9 месяцев. При КТ исследовании у всех больных выявлены крупные (от 35 до 120 мм. по наибольшему длиннику, в среднем - 66,5 мм.) неправильной формы, с неровными, бугристыми контурами патологические образования (таблица 6). Опухоли исходили у 8 пациентов из правого надпочечника, у 4 - из левого. Опухоль правого надпочечника прилежала на большом протяжении к нижней полой вене, во всех случаях вена была оттеснена кпереди, умеренно сдавлена, в двух наблюдениях было отмечено её прорастание. Опухолевые тромбы в венах не определялись. Инфильтративный рост аденокарциномы с инвазией в нижний край печени отмечен у 5 (62,5%) пациентов. В четырех случаях (50%) опухоль смещала правую почку, из них у трех больных вниз и у одного - вниз и кпереди. Слева опухоль смещала почку вниз и кзади в двух наблюдениях. Структура опухоли в 10 случаях (83,33%) была неоднородной с участками распада и кровоизлияниями. Зоны дегенерации отмечены у 9 (75%) пациентов. Однородная структура опухоли наблюдалась у двух детей в возрасте 4 лет. Денситометрические показатели опухолей находились в пределах 35 -50 HU в основной массе опухоли, понижаясь до 15 HU в местах некрозов и повышаясь до 70 HU в области кровоизлияний (рис. 17). Кальцинаты в новообразованиях определены в 7 (58,3%) наблюдениях. В 9 случаях (75%) контур опухоли был нечетким с инфильтративным ростом в окружающие ткани. У четырех пациентов (25%) выявлено метастатическое поражение: в печень - у 1, в контрлатеральный надпочечник - у 1, в легкие - у 2. Увеличение регионарных лимфатических узлов наблюдалось у 7 больных (58,33%). Четырем пациентам проведена КТ с болюсным введением контрастного вещества. Во всех наблюдениях имело место умеренное неравномерное накопление контрастного вещества солидной частью опухоли с повышением денситометрической плотности образования на 15 ±5%.
