Введение к работе
Актуальность проблемы. Сахарный диабет типа 2 является одной из ведущих медико-социальных и экономических проблем современного здравоохранения (Дедов И.И., Шестакова М.В. 2008). Неуклонно растущая распространенность в сочетании с высокой частотой и тяжестью осложнений этого заболевания приводит к тому, что затраты на лечение больных СД 2 типа составляют значительную часть средств, выделяемых на здравоохранение, и закономерно увеличиваются по мере ухудшения гликемического контроля и прогрессирования осложнений (Сунцов Ю.И., 2008). Британское проспективное исследование по СД 2 типа (UKPDS, 1999) убедительно продемонстрировало необходимость поддержания нормогликемии у пациентов с СД 2 типа для снижения риска развития микрососудистых осложнений, а 10 - летнее наблюдение за пациентами после завершения исследования доказало целесообразность более раннего достижения оптимального гликемического контроля для снижения риска развития инфаркта миокарда и общей смертности при СД 2 типа.
Признание того факта, что достижение целевых значений гликемии, артериального давления (АД), показателей липидного спектра существенно снижает прогрессирование заболевания, сделало эффективность лечения приоритетной задачей (D.M. Nathan, 2008). В связи с этим, в настоящее время принята новая концепция лечения СД 2 типа, предполагающая многофакторный подход к терапии с учетом индивидуализации целевых критериев метаболической компенсации. Естественное прогрессирующее течение СД типа 2 требует постоянной коррекции сахароснижающей терапии и контроля сердечно-сосудистых факторов риска для поддержания оптимального метаболического контроля. На сегодняшний день хорошо изучены механизмы действия, эффективность, безопасность и переносимость многих сахароснижающих препаратов, определены группы препаратов первой линии в коррекции АД и содержания липидов для пациентов с СД 2 типа. Однако комплексные исследования, включающие как клинические, так и фармако-экономические аспекты терапии на различных этапах лечения в зависимости от длительности заболевания, тяжести, наличия осложнения, в сравнительном аспекте немногочисленны. Далеко не все используемые схемы лечения СД 2 типа проанализированы с позиции анализа “затраты-эффективность”, не обоснована в этом плане приоритетность в стратегии терапии.
Все вышесказанное свидетельствует об актуальности изучаемой проблемы и важности клинической и фармако-экономической оценки эффективности рациональной лекарственной терапии на этапах оказания медицинской помощи при СД типа 2, что предопределило проведение настоящего исследования.
Цель исследования: оценка клинической и экономической эффективности поэтапного многофакторного управления сахарным диабетом 2 типа.
Основные задачи исследования:
1. Проанализировать клиническую эффективность применения алгоритма поэтапного управления сахарным диабетом 2 типа путем оценки показателей углеводного, липидного обмена и АД.
2. Оценить фармако-экономическую эффективность внедрения программы поэтапного управления СД 2 типа с использованием анализа «стоимость-эффективность».
3. Изучить приверженность врачей клиническим рекомендациям по ведению больных с сахарным диабетом 2 типа в отношении мониторинга основных метаболических параметров и фармакотерапии сердечно-сосудистых факторов риска до и после внедрения алгоритма поэтапного управления СД 2 типа в амбулаторно-поликлиническую практику.
Научная новизна.
Впервые в Российской медицинской практике проведено исследование клинической и экономической эффективности поэтапного многофакторного управления сахарным диабетом 2 типа.
Впервые на основании международных и российских клинических рекомендаций по ведению пациентов с сахарным диабетом 2 типа созданы терапевтические алгоритмы поэтапного управления сахарным диабетом 2 типа.
Впервые продемонстрирована возможность улучшения показателей метаболической компенсации на фоне внедрения в практику первичного звена здравоохранения алгоритмов поэтапного управления сахарным диабетом 2 типа с соблюдением основных принципов ранней интенсификации терапии, индивидуализации целей лечения, а также многофакторного медикаментозного контроля модифицируемых сердечно-сосудистых факторов риска.
Впервые с фармако-экономической точки зрения обоснована эффективность использования алгоритмов поэтапного управления сахарным диабетом 2 типа с учетом затрат на мониторирование параметров метаболической компенсации (уровня гликированного гемоглобина, липидного спектра), а также на своевременную медикаментозную коррекцию углеводного обмена, липидного обмена и артериального давления.
Практическая значимость работы.
Представлена клиническая эффективность ранней интенсификации сахароснижающей терапии (с учетом индивидуальных гликемических целей), а также многофакторного контроля модифицируемых сердечно-сосудистых факторов риска на примере внедрения терапевтических алгоритмов в практику первичного звена.
Показана значимость мониторинга показателей метаболической компенсации с необходимой регулярностью с целью своевременной коррекции и/или интенсификации сахароснижающей, антигипертензивной, липидоснижающей терапии.
Выявлена низкая приверженность врачей клиническим рекомендациям по ведению больных с сахарным диабетом 2 типа в отношении мониторинга основных метаболических параметров и фармакотерапии сердечно-сосудистых факторов риска. Данные отличия реальной практики от существующих рекомендаций способствуют большему вниманию к ее коррекции и повышению эффективности лечения.
Обоснована фармако-экономическая эффективность использования алгоритма поэтапного управления СД 2 типа в амбулаторно-поликлинической практике. Полученные данные обосновывают возможность использования алгоритма поэтапного управления СД 2 типа в амбулаторной практике врачей-эндокринологов.
Положения, выносимые на защиту:
1. Следование принципам своевременной интенсификации терапии, а также многофакторного контроля модифицируемых сердечно-сосудистых факторов риска, реализуемое на практике при внедрении алгоритма поэтапного управления СД 2 типа, позволяет улучшить показатели метаболической компенсации у пациентов с СД 2 типа.
2. Активное внедрение в клиническую практику врачей-эндокринологов алгоритма поэтапного управления СД 2 типа клинически эффективно и экономически целесообразно.
3. Одним из барьеров в достижении метаболической компенсации больных СД 2 типа является низкий уровень приверженности врачей клиническим рекомендациям, систематизирующим современные терапевтические подходы, основанные на многофакторности метаболического контроля и своевременной интенсификации терапии с установлением индивидуальных целей лечения.
Внедрение результатов работы. Основные положения работы используются в педагогической и научной деятельности на кафедре эндокринологии и диабетологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России. Разработанные алгоритмы ведения пациентов с СД 2 типа «Алгоритмы поэтапного управления сахарным диабетом 2 типа» внедрены в практику работы эндокринологического отделения ЦКБ ГА.
Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на междисциплинарной конференции «Мультидисциплинарное и многофакторное управление сахарным диабетом 2 типа» (Москва, 2010г); III международном конгрессе от противоречий к согласиям в диабете, ожирении и гипертензии (Прага, 2010). Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции кафедры эндокринологии и диабетологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России и эндокринологического отделения НУЗ ЦКБ № 1 ОАО РЖД (протокол № 17 от 30.06.2011 г).
Публикации: По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, указателя литературы. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 9 графиками и 17 диаграммами. Указатель литературы содержит 75 работ отечественных и 111 работ зарубежных авторов.
