Введение к работе
Актуальность темы. Сахарный диабет 2 типа – тяжелое прогрессирующее заболевание, которое приводит к развитию множества метаболических нарушений и сочетается с повреждением сердечно – сосудистой системы. Известно, что примерно 60–75% смертельных исходов у больных СД 2 типа вызваны коронарным атеросклерозом, 10– 25% – церебральным и периферическим атеросклерозом. Повышенный риск сердечно – сосудистых осложнений и преждевременную смертность у этой категории больных связывают также с АГ, которая часто сопровождается метаболическим синдром.
Гипергликемия, инсулинорезистентность (ИР), гиперинсулинемия (ГИ), ускоряют развитие или способствуют быстрому прогрессированию атеросклеротического процесса, АГ.
Большинство больных с СД 2 типа получают современные пероральные сахароснижающие препараты (ПССП), но не достигают рекомендованных целевых значений гликированного гемоглобина, гликемии натощак, постпрандиальной гликемии, липидов.
Таким образом, существует большая потребность в лечении СД 2 типа, способном обеспечить, как оптимальный гликемический контроль, так и положительное влияние на состояние сердечно – сосудистой системы.
Для больных с СД 2 типа с сохраненной секреторной функцией b - клеток, выраженной ИР эффективна комбинация глимепирида, который эффективно снижает уровень гликемии, обладает экстрапанкреатическим (инсулинсберегающим) действием в сочетании с росиглитазоном, прицельно влияющим на ИР клеток – мишеней и позволяющий сохранять гликемический контроль в течение длительного времени при назначении на начальном этапе СД 2 типа, о чем свидетельствуют результаты клинических исследовании «DREAM», «ADOPT».
Данная комбинация ПССП является патогенетически обоснованной и открывает перспективы эффективного длительного гликемического контроля и влияния на метаболические нарушения, АГ, связанные, главным образом, с ИР.
Однако на сегодняшний день к вопросу применения глитазонов клиницисты относятся неоднозначно и в связи с результатами мета – анализа E. Nissen и K. Wolski и с учетом результатов клинических исследований: «ACCORD», «RECORD» и др. Таким образом, вопрос безопасности ПССП также обсуждается.
Рассматриваемые выше вопросы эффективности и безопасности ПССП, вопросы влияния ПССТ на ИР, гиперинсулинемию – патогенетическую основу развитя макрососудистых осложнений СД 2 типа, остаются до конца не изученными, актуальными, что послужило поводом для выполнения данной работы.
Цель:
Повышение эффективности и безопасности комбинированной терапии с использованием бигуанидов и глитазонов в сочетании с производными сульфонилмочевины у больных СД 2 типа.
Задачи исследования:
1. Оценка всестороннего гликемического контроля у больных с СД 2 типа, получающих различные варианты сахароснижающей терапии.
2. Изучение инсулинорезистентности и связанных с ней метаболических нарушений, а также влияние исследуемых ПССП на уровень АД.
3. Оценка безопасности сахароснижающей терапии с позиции влияния на развитие гипогликемии, вес тела.
4. Оценка функциональной активности b – клеток поджелудочной железы.
5. Оценка безопасности комбинированной терапии глимепиридом и росиглитазоном в отношении влияния на структурно – функциональные параметры сердца.
6. Оценка влияния комбинированной терапии секретагогами в комбинации с глитазонами на качество жизни больных СД 2 типа.
Научная новизна исследования:
- Показано, что комбинированная терапия глимепиридом и росиглитазоном, назначенная на ранних этапах СД 2 типа, наряду с эффективным улучшением гликемического контроля положительно влияет на липидный профиль крови, снижает уровень АД.
- Установлена безопасность применения комбинированной терапии глимепиридом и росиглитазоном, что подтверждается результатами эхокардиографии, а именно: улучшением диастолической функции ЛЖ на 12% (р<0,05), уменьшением массы миокарда ЛЖ на 6% (р<0,05), отсутствием изменения геометрии ЛЖ, данными холтеровского мониторирования ЭКГ, в частности – достоверным уменьшением количества наджелудочковых экстрасистол, а также улучшением качества жизни больных.
- Установлено сохранение секреторной функции b – клеток, как на фоне монотерапии глимепиридом, так и на фоне комбинации глимепирида с росиглитазоном, метформином. Сохранение стимулированной секреции инсулина на фоне терапии глимепиридом и росиглитазоном подтверждает отсутствие прогрессирования дисфункции b – клеток поджелудочной железы.
Практическая значимость
-
Полученные результаты комбинированного лечения глимепиридом и росиглитазоном позволяют рекомендовать данную комбинацию больным с СД 2 типа с целью улучшения, как гликемического, так и метаболического контроля.
-
В ходе исследования с помощью современных инструментальных методов обследования сердечно – сосудистой системы (Эхо – КГ, холтеровского мониторирования ЭКГ) показана безопасность терапии глимепиридом и росиглитазоном у больных с небольшим стажем СД 2 типа, без выраженных структурных и функциональных изменений сердца.
-
С учетом влияния глимепирида и росиглитазона на факторы риска сердечно – сосудистых заболеваний (атерогенные липиды, АГ, гиперинсулинемию) показана многофакторная польза данной комбинации: уменьшение потребности в препаратах, повышение комплаентности, улучшение качества жизни больных.
-
В настоящей работе показана практическая ценность метода Эхо – КГ для контроля безопасности терапии глитазонами.
Личный вклад соискателя:
Автор лично проводила отбор пациентов для научного исследования, клинический осмотр пациентов, активно участвовала в их лабораторном и инструментальном обследовании. Согласно полученным данным, определяла лечебную тактику, осуществляла динамическое наблюдение и контроль эффективности лечения. Выполнила работу по анализу, количественной оценке, систематизации и статистической обработке материалов. Проведённый автором анализ позволил сделать определённые выводы и разработать практические рекомендации.
Внедрение результатов исследования в практику:
Результаты проведённого исследования внедрены в практику работы эндокринологического отделения НУЗ ЦКБ №1 ОАО РЖД. Материалы настоящей работы включены в программу практических занятий и лекционный курс для обучения врачей-курсантов на кафедре эндокринологии и диабетологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России.
Апробация работы
Апробация диссертации состоялась 03.03.2011 г. на научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры эндокринологии и диабетологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России и врачей эндокринологического отделения НУЗ ЦКБ №1 ОАО РЖД.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 3 – в журналах, рекомендованных ВАК.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Среди больных с СД 2 типа отмечается высокая распространенность сердечно – сосудистой патологии. В настоящее время доказана связь ИР с макрососудистыми осложнениями СД 2 типа. Таким образом, представляет интерес различные пути фармакологической коррекции ИР, в особенности – применение глитазонов.
2. На сегодняшний день с учетом результатов многочисленных клиничесих исследований (в том числе мета – анализа E. Nissen и K. Wolski, «ACCORD», «RECORD») широко обсуждается безопасность применения сахароснижающих препаратов.
3. При выборе антигипергликемических препаратов необходимо обращать внимание не только на их эффективность применительно к снижению уровня глюкозы, но и оценивать возможные дополнительные эффекты: влияние на гиперинсулинемию, уровень СЖК, воспалительные цитокины, экстрапанкреатический эффект (инсулинсберегающий), которые могут снизить развитие долгосрочных осложнений.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы, который включает в себя 135 источника. Диссертация иллюстрирована 11 рисунками и 32 таблицами.
Похожие диссертации на Роль и место ранней комбинированной терапии в достижении гликемического контроля при сахарном диабете 2 типа
