Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10-41
1.1. Эпидемиология заболеваний щитовидной железы, клиническая диагностика заболеваний щитовидной железы 10-15
1.2. Ультразвуковая диагностика очаговых образований щитовидной железы 15-24
1.3. Тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем эхографии...24-31
1.4. Алгоритмы исследований. Компьютерное прогнозирование в медицине 31-41
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 42-51
2.1. Материалы исследования 42-44
2.2. Методы исследования 44-
2.2.1. Лабораторные исследования 44
2.2.2. Клиническое исследование 44-45
2.2.3. Ультразвуковые исследования 45-48
2.2.4. Цитологическое исследование 48-50
2.2.5. Математическая обработка с построением матрицы 50
2.2.6. Статистический анализ 51
ГЛАВА 3. Результаты исследований 52-79
3.1. Клиническая характеристика обследованных пациентов 52-60
3.2. Ультразвуковая диагностика очаговых образований в щитовидной железе 60-63
3.3. Ультразвуковая гистография узлов щитовидной железы 63-70
3.4. Допплерометрическая характеристика узловых образований в щитовидной железе 71-75
3.5. Результаты этапной цитологической диагностики узловых образований щитовидной железы 76-79
ГЛАВА 4. Разработка комплексного клинико эхографического алгоритма диагностики очаговых образований щитовидной железы 80-92
4.1. Разработка комплексного клинико-эхографического алгоритма диагностики очаговых образований щитовидной железы 80-84
4.2. Сравнительная характеристика данных ретро- и проспективного исследования, эффективность прогнозирования 84-92
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов исследования 93-107
Выводы и практические рекомендации 107-109
Библиографический список использованной литературы
- Ультразвуковая диагностика очаговых образований щитовидной железы
- Лабораторные исследования
- Ультразвуковая диагностика очаговых образований в щитовидной железе
- Сравнительная характеристика данных ретро- и проспективного исследования, эффективность прогнозирования
Введение к работе
Актуальность темы исследования.
Среди современных медико-социальных проблем одними из важнейших являются заболевания щитовидной железы (ЩЖ), которые в настоящее время лидируют среди остальной эндокринологической патологии. Среди заболевших обращает на себя внимание преобладание лиц молодого и среднего возраста. При этом процент рака ЩЖ по отношению к доброкачественным узловым и очаговым образованиям, по данным литературы, колеблется от 2 до 30%, что делает особо актуальным вопрос о социально-трудовой реабилитации данной группы больных [Кузнецов Н.С, 1998; Валдина Е.А., 2001; Миронов СБ., 2007]. Начиная с 40-х годов наблюдается неуклонный рост очаговых и диффузных заболеваний ЩЖ. На 1 млн. человек регистрируется до 50 новых случаев узлового зоба и 35-40 случаев дифференцированного рака, 10% из числа заболевших приходится на больных младше 21 года, при этом преобладают лица мужского пола. По сводным данным частота встречаемости узловых образований ЩЖ за последние 30 лет увеличилась с 4-9% до 5-22%, а за последние 10 лет рак ЩЖ участился в 2 раза, являясь причиной смерти 1% онкологических больных [Дымов А.А., 2007; Морозова А.В., 2007]. При этом среди всех доброкачественных и злокачественных новообразований головы и шеи на долю патологии ЩЖ приходится от 1,5 до 3,5%; среди всех злокачественных опухолей - от 1 до 4% [Подвязников CO., 1999; Ветшев П.С, 2005; Фомина Н.Ю., 2007; Рожкова Е.Б., 2007]. Прогноз при узловых образованиях ЩЖ во многом зависит от стадии развития опухоли, выявленной при первичном обследовании. При небольших размерах узлов, наличии высокодифференцированных карцином и отсутствии метастазов выживаемость после хирургического лечения превышает 90% [Подвязников CO., 1999; Holting Th., 1997; Stefanovic L., 2002]. В связи с этим остро стоит вопрос о ранней диагностике всех форм узловых образований ЩЖ.
Последние десятилетия ознаменовались широким внедрением в клиническую практику современных инструментальных и лабораторных методов, позволяющих выделить весьма незначительные изменения в структуре и функции ЩЖ на доклиническом этапе [Заболотская Н.В., 1994; Митьков В.В., 1996; Gupt R.K., Marvah R.K., 1998].
В научных работах, посвященных проблемам патологии ЩЖ, большое внимание уделяется ультразвуковой диагностике [Чубарова Н.В., 1989; Заболотская Н.В., 1994]. В основу данного метода положено определение объема ЩЖ, оценки ее эхогенности и эхоструктуры, васкуляризации очаговых образований ЩЖ. Особый акцент делается на тонкоигольную аспирационную пункционную биопсию (ТАПБ) очаговых образований с последующим цитологическим исследованием.
За последние годы опубликован ряд работ, посвященных допплерометрическому исследованию ЩЖ [Абдулхалимова М.М., Митьков В.В., 1999; Курзанцева О.М., Мурашковский А.Л., Давыдов Е.В., 2006; Kerr L., 1998; Asisola R., 2001]. Так, по данным Rails P.W. [1988] и Паршина B.C. [2003]
L
при диффузно-токсических зобах, при выраженной гиперваскуляризации самой паренхимы, показатели максимальной систолической скорости в артериях колеблются от 50 до 120 см/сек.
Другой, не менее значимой проблемой, является оценка эхогенности и эхоструктуры паренхимы ЩЖ. Так, по данным Salbiati L. et al. [1995] при гиперплазиях ЩЖ отмечается понижение эхогенности на фоне средне- и крупнозернистой структуры за счет повышения гидрофильности тканей. При атрофических формах тиреоидитов помимо уменьшения размеров ЩЖ ее структура становится диффузно неоднородной, плохо дифференцируемой с окружающими мышечными структурами [Паршин B.C., 2004; Fukui К. et al. 1994]. Однако оценка эхогенности носит субъективный характер, во многом зависит от класса ультразвукового оборудования и уровня квалификации исследователя [Заболотская Н.В., 1994; Ильин А.А., 1995; Митьков В.В., 1996]. Применение современных математических методов оценки эхогенности очагового образования ЩЖ существенно повышает диагностическую ценность ультразвукового метода исследования и отражает ее функциональное состояние [Паршин B.C., 2000; МакухинаТ.Б., 2004].
Таким образом, комплексная ультразвуковая диагностика очаговых изменений паренхимы ЩЖ с обязательным включением в обследование цветового допплеровского картирования и построения гистограмм ткани, расширяет возможности дифференциальной диагностики различных очаговых образований паренхимы ЩЖ.
Цель исследования - разработать комплексный алгоритм дифференциальной диагностики очаговых образований ЩЖ для прогнозирования наличия злокачественных поражений.
Задачи исследования:
1. Выявить информативность стандартных ультразвуковых признаков в
диагностике очаговых образований ЩЖ.
2. Дать серошкальную гистографическую характеристику паренхимы ЩЖ
в норме и при ее очаговых изменениях.
3. Оценить и систематизировать допплерометрические показатели
артериального и венозного кровотока в норме и при очаговых изменениях
паренхимы ЩЖ.
-
Выявить диагностическую ценность комплексного УЗ - исследования (серошкальная гистография, цветовое допплеровское картирование и спектральная допплерография) в диагностике очаговых изменений паренхимы ЩЖ.
-
Оценить эффективность алгоритма сонографического исследования паренхимы ЩЖ для прогнозирования риска наличия ее злокачественных поражений.
Новизна результатов исследования.
1. Впервые предложена гистографическая характеристика паренхимы ЩЖ в норме и при ее очаговых изменениях.
-
Впервые определена информационная значимость гистографических параметров при очаговых поражениях ЩЖ.
-
Впервые разработан комплексный алгоритм дифференциальной диагностики очаговых образований ЩЖ для прогнозирования наличия ее злокачественных поражений.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1. Комплексный алгоритм сонографического исследования паренхимы ЩЖ
с определением информационной значимости параметров позволяет
прогнозировать наличие ее злокачественных поражений и оптимизировать
тактику ведения пациентов.
2. Выбор тактики ведения пациентов с патологией ЩЖ должен
основываться на данных ультразвукового, допплерометрического и
гистографического исследований, а также цитологических данных после ТАПБ.
Теоретическая значимость исследования.
Полученные результаты расширяют представления о наличии злокачественных поражений в паренхиме ЩЖ, а также оценивают значимость различных эхографических, допплерометрических и гистографических параметров в постановке диагноза.
Практическая значимость исследования.
Разработанный комплексный алгоритм дифференциальной диагностики с оценкой информационной значимости параметров позволяет оценить состояние паренхимы ЩЖ в норме и при ее очаговых поражениях, определить степень риска наличия злокачественных поражений и оптимизировать тактику ведения пациентов. Данный подход улучшает раннюю диагностику рака ЩЖ и уменьшает количество неоправданных радикальных хирургических операций.
Внедрение результатов в практику.
Полученные результаты внедрены в работу отделений ультразвуковой диагностики Муниципального учреждения здравоохранения "Городская больница № 2 (Краснодарское муниципальное лечебно-диагностическое объединение)", государственного учреждения здравоохранения "Клинический онкологический диспансер №1" г. Краснодара и МУП Краснодарская городская Клиническая больница скорой медицинской помощи.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на 4 съезде специалистов ультразвуковой диагностики Южного федерального округа и 1 съезде лучевых диагностов Южного федерального округа. Автор неоднократно выступал по изучаемой проблеме на краевых заседаниях общества врачей ультразвуковой диагностики Краснодарского края.
Апробация диссертации проведена на научно-практической конференции сотрудников кафедры лучевой диагностики Кубанского государственного медицинского университета, кафедры хирургии № 2 Факультета повышения
квалификации и профессиональной переподготовки специалистов КубГМУ и сотрудников МУЗ «Городская клиническая больница № 2» Краснодарского многопрофильного лечебно-диагностического объединения 29 декабря 2011 г. (протокол № 5).
Материалы диссертации опубликованы в 6 работах, в том числе одном патенте РФ на изобретение.
Структура и объем работы.
Диссертация изложена на 159 страницах, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав с описанием методики и результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, библиографии и приложений. Работа содержит 15 таблиц и 40 рисунков. Список использованной литературы включает 303 наименования, в том числе 219 иностранных источников.
Ультразвуковая диагностика очаговых образований щитовидной железы
Узловые образования щитовидной железы при пальпации выявляются примерно у 5% людей, а при ультразвуковом исследовании почти в 10 раз чаще [Vander J:B", Gaston Е.А., Dawber T.R., 1968]. Ультразвуковая диагностика прочно заняла лидирующие позиции в скрининге очаговой патологии органа, как самостоятельный метод первичной диагностики заболеваний щитовидной железы- [Харченко В.П., 2002]. Методика осмотра самой щитовидной железы разработана и описана достаточно хорошо [Ветшев 1ЪС, Мельниченко F:А., Кузнецов H.G., 1995; Мшъков ВІВ., 1996].
В научных работах, посвященных проблемам патологии ЩЖ,, много-внимания уделяется1 ультразвуковой диагностике [Чубарова НіВ і, 1989; Заболотская НіВ;, 1994; Шилин Д.Е., 2001]. В основу данного» метода положено;определение объема-ЩЖ, оценка ее эхогенности и- эхоструктуры. Однако особенность заболевания ЩЖ заключается в том, что распространенность, этиологическая, структура, особенности клинических проявлений и прогнозг большинства из них могут существенно отличаться в различных регионах [Герасимов Г.А., ПетунинаН;А., 1993].
С помощью УЗИ можно определить расположение и размеры щитовидной железы,, ее структуру, размеры узла, его форму, контуры, характер границ. Другой, не менее значимой проблемой является оценка эхогенности и эхоструктуры паренхимы щитовидной железы. Так, по данным L. Salbiati et al. [1995], при гиперплазиях ЩЖ отмечается понижение эхогенности на фоне средне- и крупнозернистой структуры за счет повышения гидрофильности тканей. При атрофических формах тиреоидитов помимо уменьшения размеров ЩЖ ее структура становится диффузно-неоднородной, плохо дифференцируемой с окружающими мышечными элементами [Fukui К. et al., 1994; Паршин B.C., 2004]. Однако оценка эхогенности носит субъективный характер, во многом зависит от класса ультразвукового оборудования и уровня квалификации исследователя [Заболотская Н.В., 1994; Ильин А.А., 1995; Митьков В.В., 1996].
При описании узловых образований оценивают границы, форму, контур (четкий, нечеткий, размытый, фестончатый, не определяется), структуру (однородная или неоднородная, гипо-, гипер-, изоэхогенная), учитывают наличие ободка и дорсального усиления эхосигнала [Трофимова Е.Ю., 1995; Ветшев П.С., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С., 1995; Митьков В.В., 1996; Романко СВ., 1997].
Особую онкологическую настороженность вызывают гипоэхогенные узлы с гетерогенной структурой, неровными и нечеткими контурами [Трофимова Е.Ю., 1995; Припачкина А.П., 1997; Паршин B.C., Терентьев P.O., Цыб А.Ф., 1998; Шилин Д.Е., 2001].
По мнению П.С. Ветшева с соавт. [1995], G. Messina et al. [1996] и М.М. Абдулхалимовой с соавт. [1999], ультразвуковая картина злокачественной опухоли может быть различной: структура узла может быть гипоэхогенной солидной, изоэхогенной солидной, гиперэхогенной солидной, смешанной и кистозной. G. Messina et al. [1996] считают, что гипоэхогенная солидная структура узла не патогномонична, но подозрительна в отношении рака, особенно при изолированном узле у мужчин и при продолжающемся росте опухоли на фоне проведения подавляющей терапии. Раковый узел в 60-70% случаев имеет гипоэхогенную структуру. Гиперэхогенная структура выявляется лишь в 2-4% узлов; 15-25% опухолей оказываются изоэхогенными; редка и смешанная структура опухоли (5-10%) [Messina G. et al., 1996]. По данным J.B. Meko и J.A. Norton [1995], наиболее вероятно злокачественное поражение в узлах размерами более 3 см с кистозно-солидной структурой или солидно-кистозных. В случае рака внешние границы опухоли четко не определяются, встречаются анэхогенные участки, представляющие собой полости распада, и множественные микрокальцинаты [Ветшев П.С., 1995; Трофимова Е.Ю., 1995; Романко СВ., 1997; Абдулхалимова М.М. и соавт., 1999]. По мнению K.I. Okour [1999], злокачественный узел обычно бывает гипоэхогенным (53,7%), имеет неровный контур (58%) и слабо очерчен (62%), по структуре является солидным (88,4%) и содержит жидкостные включения.
Наличие мелких гиперэхогенных включений - микрокальцинатов -может свидетельствовать о малигнизации узла, хотя кальцинаты (гиперэхогенные включения, чаще дающие акустическую тень) могут иногда встречаться даже в неизмененной ткани, железы [Ветшев П.С., 1995]. S. Takashima et al. [1995] оценили значение микрокальцинатов в 259 узлах, сравнив ультразвуковую картину и данные морфологического исследования. Из всех ультразвуковых признаков микрокальцинаты имели наибольшую точность (76%), специфичность (93%) и положительный предсказательный результат (70%) в выявлении рака, но чувствительность этого признака низка (36%).
Были предприняты попытки предположить морфологическую структуру опухоли по ультразвуковой- картине. Так, С. Lu et al. [1994] на основании ретроспективного анализа ультразвуковой картины узла в щитовидной железе у 47 больных попытались создать "портрет" папиллярного рака щитовидной железы. В предсказании- данной патологии чувствительность и специфичность каждого признака были следующими: нечеткого контура для выявления инвазии опухоли составили соответственно 84% и 31%, анэхогенной структуры для диагностики кистозной дегенерации - 42%) и 79%, гиперэхогенных включений как микрокальцинатов - 50% и 52%, гипоэхогенного ободка ("хало") для обозначения полной инкапсуляции - 42%) и 88%, увеличения лимфатических узлов для обозначения метастатического поражения - 18% и 100% соответственно. Их исследование свидетельствует о том, что папиллярный рак щитовидной железы чаще имеет гипоэхогенную и гетерогенную структуру, нечеткий контур.
По данным A. Kumar et al. [1992], А.П. Припачкиной [1997] и М:Мг Абдулхалимовой с соавт. [1999], в ультразвуковой картине нет специфических патогномоничных для рака щитовидной железы признаков, но метод УЗИ позволяет выявить непальпируемые узлы злокачественной опухоли в щитовидной железе у 20,6% больных.
Чувствительность УЗИ в выявлении рака щитовидной железы колеблется от 80 до 92% при специфичности от 50 до 92% и точности от 80 до 90% [Katagiri М. et al., 1994; Ольшанский В.О. и др., 1987; Припачкина А.П., 1997; Erdem S. et al., 1997]. По мнению S. Erdem et al. [1997]; положительно предсказательный результат составляет 100%, а отрицательный - 94%.
Чувствительность УЗИ в выявлении рака щитовидной железы различна; : она зависит от размера опухоли, характера изменений ткани щитовидной железы, опыта исследователя. О сложности диагностики рака на фоне аденом, многоузлового зоба и аутоиммунного тиреоидита пишут многие исследователи [Messina G., Viceconti N,, Trinti В;, 1996; Припачкина А.П., 1997]. Наличие многоузлового зоба снижает чувствительность предоперационного УЗИ в диагностике узловых образований с 90% до 64% [GofritO.N. etal., 1997].
Лабораторные исследования
При ретроспективном анализе результатов применявшихся методов диагностики патологии ЩЖ у больных до поступления в клинику отмечено, что первоначально патология была выявлена: 1) при УЗИ во время диспансеризации у 268 пациентов (96,7 % случаев); 2) при пальпации шеи во время профосмотра - в 21 (7,5 %) случае; 3) при обращении-, к врачу самостоятельно - в 5 (1,8%) случаях. У 76 (27,4 %) пациентов обнаружена многоузловая патологияЩЖ.
Появление увеличенных лимфоузлов боковой поверхности шеи на стороне опухоли ЩЖ позволило предположить наличие РЩЖ у 7 (2,5 %) пациентов, и еще у одного пациента первично была обнаружена рентгенологическая картина метастатического поражения легких. В изучаемой группе наибольшее количество случаев узлообразования, а также многоузлового»зоба и малигнизации узлов наблюдалось в возрастной группе от 36 до 55 лет. В изучаемой группе обнаруженных злокачественных поражений обнаружено также смещение соотношения по полу в сторону лиц мужского пола (муж. = 1 : 2,9; жен. = 1 : 2,17). По данным литературы в вышеуказанной возрастной группе это соотношение в среднем составляет 1 : : 3 [Маслов Н.П. и соавт., 1975; Лебединский А.В., 1993; McClellan D.R., Francis G.L.,1996]. У больных изучаемой группы обращала на себя внимание также сравнительно высокая частота папиллярного рака - 28 (77,8%); у 6 (16,7%) - фолликулярного рака; у 2 (5,5 %) - медуллярного рака. По данным литературы процент ПРЩЖ в данной возрастной когорте в среднем составляет 81 %, 13% и 6% [Пачес А.И., Пропп P.M., 1995; Graver A. et al., 1990; Hoermann R. et al., 1999]. Таким образом, в изучаемой группе не было достоверных различий возрастной структуры больных РЩЖ, смещение соотношения по полу в сторону лиц мужского пола, а также преобладание папиллярный формы заболевания — не отличаются от литературных данных.
По данным отечественных авторов средний период времени от момента выявления патологии ЩЖ до проведения хирургического лечения в данных возрастных группах больных РЩЖ колеблется от 12 до 38 мес. [Маслов Н.П. и соавт., 1975; Поляков В.Г. и соавт., 1998]. Так, в 4 клинической группе период наблюдения в среднем составил 8 месяцев, причем у 24 (66,6 %) больных этот период не превышал полугода. Укорочение этого периода отражало эффективность ультразвукового исследования в выявлении патологии ЩЖ. Свидетельством тому может быть еще и тот факт, что у 12 (33,3 %) больных новообразование ЩЖ было заподозрено при первичном ультразвуковом исследовании. У эндокринологов в поликлиниках первично выявленный у пациента узел ЩЖ часто не вызывает подозрений о злокачественной природе образования. Так, 12 (33,3 %) пациентов до поступления в клинику лечились и/или наблюдались от 2 месяцев до 3 лет (в среднем 9 месяцев).
Пациенты 1 и 2 клинических групп не имели определенных жалоб, лечение по поводу очагового образования в щитовидной железе не проводилось.
Пациентам 3 клинической группы по поводу узловых образований проводилась соответствующая терапия. У 10 (17,8 %) пациентов доза L 54 тироксина не являлась супрессивной, в 13 (23,2 %) других случаях супрессия ТТГ была достигнута. Длительность гормонального лечения колебалась от 2 месяцев до 2 лет (в среднем 10 месяцев). При контрольном обследовании у 15 (26,7 %) пациентов было отмечено увеличение опухоли ЩЖ в размерах, причем увеличение было несколько меньшим у пациентов, получавших L-тироксин в супрессивных дозах (в среднем на 2 мм), по сравнению с группой не получавших гормональной терапии или получавших ее не в супрессивной дозе (в среднем на 5мм). Полученные результаты динамики размеров опухоли достоверно не различаются, что может быть связано с небольшим количеством случаев. Однако, эти наблюдения могут свидетельствовать о возможном торможении роста опухолей ЩЖ на фоне супрессии TTF L-тироксином. Супрессивная терапия L-тироксином может служить дополнительным диагностическим методом при узловой патологии ЩЖ, и в случае уменьшения узла в размерах — он расценивается как доброкачественный. Однако, имеются сообщения, где на фоне супрессивного лечения у 13-15 % больных авторы наблюдали уменьшение в размерах раковой опухоли ЩЖ [Smith S.A., Gharib Н., 1991; Burch Н.В., 1995]. Таким образом; целесообразность проведения супрессивной терапии L-тироксином у пациента с узловой патологией ЩЖ без предварительного цитологического исследования, является сомнительной. При обследовании в клинике все пациенты 4 группы находились в эутиреоидном состоянии. Жалобы предъявляла только одна пациентка, которая отмечала дискомфорт в области шеи. РЩЖ в этом случае протекал на фоне выраженного тиреоидита Хашимото. РЩЖ протекал на фоне диффузного увеличения ЩЖ у 3 (8,3 %) больных, узлового зоба.— у 5 (13,8 %) больных, хронического аутоиммунного тиреоидита - у 2 (5,5 %), фолликулярной аденомы — у 2 (5,5 %) больных. У остальных 24 (66,6 %) больных РЩЖ протекал на фоне неизмененной ЩЖ. Уровень ТТГ в крови у больных, не получавших тиреоидные гормоны, варьировался от 0,35 до 4,07 МЕд/мл (норма от 0,25 до 4МЕд/мл) и в среднем составил 1,73МЕд/мл. Концентрация тиреоидных гормонов в крови также не выходила за пределы нормальных значений. Антитиреоидные антитела были повышены у 8 (22,2 %) пациентов. Клиническая и эхографическая картина тиреоидита имелась лишь у 2 (5,5 %) пациентов и еще у 6 (16,6 %) больных при гистологическом исследовании была обнаружена /лимфоидная инфильтрация тиреоидной ткани (в двух случаях очаговая, диффузная - в другом). Уровень тиреоглобулина в крови колебался от 0 до 247,66 нг/мл и в среднем составил 42,2 нг/мл. Пальпаторно узлы ЩЖ определялись у 65 (40,6 %) пациентов в 3 и 4 группах, причем у 24 (15 %) из них имели плотную консистенцию, а у 41 (25,6 %) - плотно-эластичную. У всех 65 пациентов пальпируемая опухоль ЩЖ была смещаемой. Патологический процесс локализовался в правой доле у 35 (21,8 %) больных, в левой доле - у 28 (1.7,5 %), в перешейке -у 2 (1,25 %): При пальпации зон регионарного лимфооттока увеличение лимфоузлов шеи было обнаружено только у 6 больных (3,75%). У одного из них имелось увеличение лимфоузлов боковой поверхности шеи со стороны опухоли, в 2 (3,9 %) случаях — с обеих сторон.
Сопутствующие заболевания имели 250 (90-2%) пациентов группы ретроспективного исследования (таб. 3). Обращает внимание значительное преобладание болезней желудочно-кишечного тракта у пациентов с раком ЩЖ и доброкачественными одиночными узловыми-образованиями (от 58,3% и 49,0% соответственно). Гипертоническая болезнь равномерно встречалась во всех группах. Ожирение, фиброзно-кистозная мастопатия, варикозная болезнь нижних конечностей у пациентов со злокачественным поражением щитовидной железы встречались чаще, чем в других группах. Таким образом, сопутствующая патология преобладала у пациентов с тяжелым течением заболевания ЩЖ и являлась отражением нарушения адаптации всего организма. В целом следует отметить отягощенный соматический фон у пациентов всех клинических групп. Сочетание трех и более заболеваний имело место у 36 (13,4 %) пациентов. Соматически здоровыми к моменту операции были всего 27 (9,7%) пациентов.
Ультразвуковая диагностика очаговых образований в щитовидной железе
Для осуществления прогнозирования была разработана компьютерная система, состоящая из локальной сети персональных компьютеров и программного обеспечения. В компьютерную сеть вошли 5 персональных компьютеров типа "386 SX 40", файл сервер типа "Pentium - 4". В качестве системного программного обеспечения на сервере использовалась система "Novel Netware 3.11", на станциях "MS-DOS" версии 7.0 и выше, и сетевые драйверы "Ipx, Net". Все компьютеры были подключены к файл-серверу при помощи сети "Enthernet", при этом использовались сетевые карты "Ne 2027" и кабель "Rg 58".
В зависимости от данных компьютерного прогнозирования степени риска наличия рака ЩЖ, все пациенты были дифференцированы на 4 клинические группы: 1 группа (сумма баллов от 0 до 0,9) определялась как группа, в которой риск наличия рака щитовидной железы отсутствует или минимальный, 2 группа (сумма баллов от 0,9 до 3,5) — как умеренная степень риска, 3 группа (сумма баллов от 3,5 до 6,5) - как средняя, 4 группа (сумма баллов от 6,5 до 10) - как высокая степень риска. Ретро- и проспективная группы были статистически однородны по комплексу исследованных показателей, возрасту, полу, сопутствующей патологии. Единственным существенным дополнением явилось обязательное использование при проведении ультразвуковых исследований гистографических характеристик ткани ЩЖ и узловых образований.
В 1 клиническую группу вошли 92 (36,8 %) пациента, средний возраст 40,3±0,83 лет, варианты от 18 до 72 лет, при этом женщин было 52 (56,5 %), мужчин 40 (43,5 %). Из сопутствующих заболеваний преобладали заболевания желудочно-кишечного тракта, так хронический гастрит выявлен у 22 (23,9 %), хронический холецистопанкреатит у 15 (16,3 %) пациентов. У 17 (18,4 %) пациентов сопутствующей патологии не выявлено. Из жалоб основной была нарушение общего самочувствия, при клиническом осмотре изменений со стороны щитовидной железы и регионарных лимфатических узлов не выявлено. Данные лабораторных исследований (OAK, ОАМ) у 83 (90,2 %) пациентов были в пределах нормы, незначительные отклонения у 9 (9,8 %) связаны с сопутствующими заболеваниями. Все пациенты после исследования гормонального тиреоидного профиля находились в эутиреоидном состоянии. По данным УЗИ у них выявлялись одиночные очаговые образования малых размеров от 0,3 до 1,0 см. Эхогенность образований была либо гипоэхогенной, либо анэхогенной, эхоструктура образований была однородной. У пациентов первой группы выявлялся только нормальный тип гистограмм, характерный для совокупностей с однородным распределением составляющих. AV общего контура ЩЖ 75,34±3,4; SD общего контура ЩЖ 34,25±1,2; AV\S составило 5,3±0,18; SD\S было 2,34±0,07; SD\AVxl00 - общий контур 47,32±1,7. При ЦДК в 89 (96,7 %) случаев отсутствовали цветовые локусы и в 3 (3,2 %) определялись единичные полюсные локусы васкуляризации. Показатели импульсной допплерометрии были следующие: максимальная систолическая скорость — 16,3±3,75 см/с; максимальная диастолическая скорость - 5,5±2,25 см/с; систоло-диастолическое отношение - 3,15±1,21; индекс резистентности -0,5±0,17; пульсационный индекс — 0,8±0,20; максимальная венозная скорость - 4,7±0,25 см/с.
2 клиническую группу составили 84 (33,6 %) пациента. Средний возраст 42,2±0,76 лет, варианты от 19 до 69 лет, при этом женщин было 44 (52,4 %), мужчин 40 (47,6 %). Из сопутствующих заболеваний преобладали заболевания желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы, так хронический гастрит выявлен у 17 (20,2 %), хронический холецисто-панкреатит у 11 (13,1 %) пациентов, хронический пиелонефрит у 14 (16,6 %), мочекаменная болезнь у 7 ,(8,3 %) пациентов. У 12 (14,2 %) пациентов сопутствующей патологии не выявлено. У 7 (8,3 %) пациентов выявлено 3 и более сопутствующих заболевания. Основной жалобой у пациентов было нарушение общего самочувствия, а 12 (14,3 %) предъявляли жалобы на изменение формы шеи и затруднение глотания. При клиническом осмотре у 15 (17,8 %) пациентов пальпировались узловые образования размерами от 1,0 до 1,5 см, изменений со стороны регионарных лимфатических узлов не выявлено. Нарушения голосообразования не выявлено. Данные лабораторных исследований (OAK, ОАМ) у 69 (82,1 %) пациентов были в пределах нормы, незначительные отклонения у 15 (17,8 %) связаны с сопутствующими заболеваниями. У 80 (95,2 %) пациентов после исследования гормонального тиреоидного профиля находились в эутиреоидном состоянии, 3 (3,6 %) в гипертиреоидном и 1 (1,2 %) в гипотиреоидном состоянии. По данным УЗИ у них выявлялись как одиночные очаговые образования малых и средних размеров от 0,7 до 2,5 см, так и множественные узлы размеры которых составляли от 0,7 до 1,5 см. Эхогенность образований была различная: встречались гипоэхогенные узлы, анэхогенные однородные, анэхогенные с кальцинатами, неоднородные узлы и кистоподобные включения в узлах.
При гистографическом исследовании очагов большую часть в выборке составили гистограммы со «сглаженным» и асимметричным «многовершинным» типом распределения составляющих (пикселей). Среднее арифметическое эхоплотности гистограммы общего контура ЩЖ AV=61,5±4,9, SD общего контура ЩЖ 34,1±1,3; AV\S составило 2,43±0,16; SD\S было 1,49±0,13; SD\AVxl00 - общий контур 59,9±3,9.
При ЦДК у 10 (12 %) пациентов локусы васкуляризации не определялись, у 36 (43 %) определялись единичные периферические локусы кровотока, у 41 (49 %) отмечался периферический тип кровотока и только у 5 (6 %) смешанный. Показатели импульсной допплерометрии были следующие: максимальная систолическая скорость - 20,2±3,75 см/с; максимальная диастолическая скорость — 7,8±2,21 см/с; систоло-диастолическое отношение - 1,29±1,05; индекс резистентности - 0,51±0,22; пульсационный индекс -0,77±0,20; максимальная венозная скорость — 5,2±1,12 см/с.
Сравнительная характеристика данных ретро- и проспективного исследования, эффективность прогнозирования
Таким образом, математическая обработка серошкального изображения щитовидной железы и различных очаговых образований позволила значительно повысить точность дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных форм. Данный постулат подтвержден высокими информационными весами данных гистограмм щитовидной железы в разработанном алгоритме.
Цветовое допплеровское картирование узловых образований подтвердило данные литературы об увеличении риска злокачественности при наличии центрального и смешанного типов кровотока в образовании. Так, при аваскулярных очагах рак щитовидной железы встретился только в 2 (5,5 %) наблюдениях и при периферическом характере кровотока в очагах РЩЖ встретился только у 4 (11,1 %) пациентов. При импульсной допплерометрии в патологически изменённых очаговых образованиях щитовидной железы во 2, 3 и 4 клинических группах обнаружены более высокие значения максимальной систолической артериальной и венозной скоростей и более низкие уголнезависимые индексы: ПИ, ИР. Однако, достоверные отличия определялись только между 1 и 4 клиническими группами, р 0,05. Это подтверждает общепринятую точку зрения о различном происхождении сосудов, расположенных по периферии и в центральной зоне узлов. Данный факт нашего исследования подтверждает теорию Фолькмана о «неоангиогенезе», по которой в злокачественных образованиях определяются неполноценные тонкостенные сосуды, представленные в основном эндотелиальнои тканью, с плохо выраженным соединительнотканным каркасом; - что подтверждено усилением васкуляризации злокачественных очагов и уменьшением индексов периферического сосудистого сопротивления.
При сравнении данных допплерометрии узловых образований и зон тиреоидной ткани обнаружено высокодостоверное возрастание индексов периферического сосудистого сопротивления в зонах паренхимы железы по сравнению как с центральной, так и с периферической зонами узлов (рис. 13.). Эта закономерность сохранялась при сопоставлении как минимальных, так и средних индексов. Данный факт можно объяснить возможным фиброзом части тиреоцитов, вследствие нарушений микроциркуляции с развитием отёка стромы и гипоксии тиреоидной ткани, а также склерогенного воздействия гемосидерина в зоне ранее проведенных пункционных биопсий [Евдокимова Е.Ю., Жестовская СИ., 2007]. Следует отметить, что, по мнению целого ряда авторов [Смирнова Е.А., Салтыганов И.Ж., 1997, Райхлин Н.Т., 2001], допплерометрическими характеристиками кровотока в сосудах, васкуляризирующих доброкачественные образования щитовидной железы, являются постоянное наличие невысокого диастолического компонента кровотока, низкая его скорость и высокие численные значения индекса резистентности.
В нашей- стране сохраняется рост числа пациентов с диагнозом, подтвержденным при морфологическом исследовании [Чиссов В.И., Ольшанский В.О., Трофимова Е.Ю., Новожилова Е.Н., 1998, 1999]. Результативность пункционной биопсии щитовидной железы, по данным разных авторов, может достигать 78,2-95% [Brom Ferral R., Reyes Devesa S., Ferral H. et al., 1993; Carmeci C, Jeffrey R.B., McDougall I.R. et al., 1998]. Применение тонкоигольной аспирационно-пункционной биопсии под визуальным контролем позволило пунктировать и непальпируемые образования размерами от 3-4 мм. Метод прост, практически не имеет противопоказаний и может быть выполнен в амбулаторных условиях [Паршин B.C., 2002; Okour K.I., 1999].
Учитывая низкие проценты чувствительности, специфичности и точности основных ультразвуковых маркеров, помимо учета клинической картины (таб. 13, 14) и объективных данных в дооперационной диагностике нами использовались инструментальные методы (проведены ТАПБ узлов щитовидной железы).
При ТАПБ щитовидной железы чувствительность цитологического исследования полученного материала составляет 97,1%, при специфичности 93,4 % и точности 94,6 %.
Эффективность получения адекватного цитологического материала при ТАПБ существенно повысилась за счет проведения указанной процедуры под контролем УЗИ, что позволило выявить наиболее измененные участки щитовидной железы, выбрать оптимальное направление и глубину пункции. Цитологические исследования базировались на совокупности определенных признаков: количество полученного материала, его клеточный состав, морфологические особенности клеток и их структурных группировок, качество мазка. В нашем исследовании только у 2,5 % пациентов ретроспективной группы был отрицательный результат тонкоигольной аспирационной биопсии, связанный с неадекватным качеством мазка и
