Введение к работе
Актуальность
Охрана и укрепление здоровья работающего населения как важнейшей производительной силы общества, определяющей экономическое развитие и национальную безопасность страны, являются одной из важнейших и приоритетных государственных проблем (Г.Г.Онищенко, 2008). Экономические реформы, изменение форм собственности негативно отразились на системе медицинского обеспечения на предприятиях и явились одним из факторов роста заболеваемости и смертности работающего населения. Ежегодные потери, связанные с неблагоприятными условиями труда, оцениваются более чем в 400 млрд. рублей, составляя около 2% от валового внутреннего продукта (ВВП). Вредные производственные факторы могут не только являться причиной формирования профессиональных заболеваний, но и определять патогенетические механизмы развития и прогрессирования общих заболеваний. Потери ресурсов здоровья из-за недожития мужчинами 1,5 года до пенсии (60 лет) эквивалентны сокращению ВВП на 10-12 % в год. В данных условиях прирост ВВП может быть достигнут только за счет внедрения новых технологий, интенсификации труда и снижения потерь по временной и стойкой утрате трудоспособности (В.И.Стародубов, 2003, 2005; А.И.Потапов, 2005; Н.Ф.Измеров, 2008).
Вопросы улучшения условий труда, укрепления здоровья работников, совершенствования профпатологической службы, сокращения уровней профессиональной патологии, находятся в прямой зависимости от состояния экономики в целом и реализации механизма законодательства в области гигиены и охраны труда. Это послужило основанием для разработки программы «Здоровье работающего населения России на 2004-2015 гг.».
Специфика течения и проявлений профессиональных заболеваний, их социальная ориентированность определяют необходимость стандартизации профпатологической помощи, обеспечивающей унификацию подходов в ее оказании на этапах медицинского обслуживания работников.
Периодические медицинские осмотры (ПМО) являются одним из самых действенных инструментов эффективной профилактики заболеваний, связанных с трудовым процессом (Х.Таскинен, 2000). Повышение качества ПМО, оптимизация ранней диагностики социально значимых (в т.ч. профессиональных) заболеваний могут быть достигнуты путем внедрения дополнительных диагностических методов, разработки и внедрения системы оценки их качества. В связи с этим в 2006-2007 гг. Министерством здравоохранения и социального развития РФ изданы нормативные документы (приказы №183 от 22.03.2006, №23 от 11.01.2007 и №813 от 28.12.2007), регламентирующие основы организации и проведения дополнительных и углубленных медицинских осмотров при диспансеризации
работающего населения (З.К.Султанбеков с соавт., 2006; Б.В.Захаренков, 2007; В.Г.Газимова с соавт., 2007-2008; Е.Л.Потеряева, 2008).
Одним из многочисленных контингентов, постоянно подвергающихся воздействию комплекса вредных факторов рабочей среды, являются рабочие металлургических предприятий, у которых в течение многих лет сохраняются высокие уровни заболеваемости с временной утратой трудоспособности, что во многом связано с воздействием неблагоприятных факторов производства. Особенности технологических процессов в цветной металлургии не позволяют полностью исключить воздействие производственных факторов на организм рабочих и затрудняют проведение наиболее эффективной первичной профилактики заболеваний (Г.П.Артюнина с соавт., 1998; О.Ф.Рослый с соавт., 2004; П.В.Серебряков, 2007).
Снижение негативного влияния факторов рабочей среды и трудового процесса на организм работающих и степени риска развития заболеваний, поддержание энергосостояния организма, адекватного затратам, происходящим в процессе трудовой деятельности, повышение адаптационных возможностей организма к неблагоприятным условиям и воздействию факторов внешней среды, оптимизация и исключение эмпирического подхода к планированию, обоснованию методов и инструментов обеспечения профпатологической помощи особенно важно для работающих в суровых климатических условиях Крайнего Севера (А.И.Потапов, Б.В.Устюшин, 2004; В.С.Рукавишников с соавт., 2004; В.И.Стародубов, 2005; Г.И.Чеченин с соавт., 2006; А.М.Егорова, 2008). Все вышеизложенное обусловило актуальность проведения настоящей работы.
Цель работы:
Научное обоснование оптимизации системы профилактики нарушений здоровья работников предприятия цветной металлургии в условиях Крайнего Севера.
Задачи исследования:
Провести комплексную гигиеническую оценку рабочей среды, определить основные и сопутствующие факторы риска для здоровья работников предприятия цветной металлургии Крайнего Севера.
На основе анализа состояния здоровья работников различных цехов металлургического предприятия и показателей распространенности хронической неинфекционной патологии выделить заболевания, в возникновении которых ведущую роль играют факторы рабочей среды.
Дать сравнительную оценку результативности применения углублённых медицинских осмотров.
Провести сравнительный анализ функционального состояния организма работников изучаемого предприятия в различных производственно-профессиональных стажевых группах и выявить ранние функциональные и клинико-лабораторные маркёры нарушений здоровья.
5. Научно обосновать и оценить эффективность комплексной системы профилактики нарушений здоровья, включающей оптимизацию гигиенических, медико-профилактических и реабилитационных мероприятий у работников предприятия цветной металлургии Крайнего Севера. Научная новизна:
Установлены приоритетные гигиенические факторы рабочей среды при пирометаллургических и гидрометаллургических технологических процессах на предприятии цветной металлургии Крайнего Севера;
Дана комплексная оценка эффективности внедрения углублённых периодических медицинских осмотров;
Впервые проведён анализ влияния кратности превышения предельно допустимой стажевой аэрогенной нагрузки на формирование нарушений здоровья работников предприятия цветной металлургии;
Научно обоснована перспективность внедрения системы профилактики нарушений здоровья работников металлургического производства, основанная на использовании и совершенствовании дополнительных и углублённых периодических медицинских осмотров.
Практическая значимость и внедрение результатов исследования
Разработанные предложения по оптимизации системы проведения периодических медицинских осмотров на металлургических предприятиях внедрены в практику работы Городской поликлиники №1 г.Норильска.
Материалы диссертационной работы использованы при подготовке следующих методических документов:
Методические рекомендации «Методические подходы к оценке профессионального канцерогенного риска», М., 2008 (утв.: Ученым советом ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана, протокол №4 от 27.11.2008);
Пособие для врачей «Совершенствование методов профилактики и реабилитации работников ведущих промышленных производств»,- М., 2007 (утв.: Ученым советом ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана, протокол №10 от 12.12.2007);
Пособие для врачей «Оценка профессионального риска для рабочих промышленных предприятий».- М., 2007 (утв.: Ученым советом ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана, протокол №10 от 12.12.2007);
Пособие для врачей «Аэрозольтерапия минеральной водой и амброксолом гидрохлоридом в комплексном лечении больных с профессиональными заболеваниями органов дыхания от воздействия пылевого фактора», М., 2007 (утв.: Ученым советом ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана, протокол №10 от 12.12.2007);
Пособие для врачей «Критерии прогнозирования состояния здоровья работающих и риска развития профессиональных заболеваний при воздействии производственных и внепроизводственных факторов». - М., 2008 (утв.: Ученым советом ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана, протокол №4 от 27.11.2008).
Положения, выносимые на защиту.
Формирование структуры хронической неинфекционной патологии у работников предприятия цветной металлургии, обусловленное приоритетными неблагоприятными факторами рабочей среды при пирометаллургических и гидрометаллургических технологических процессах.
Эффективность и перспективность внедрения углублённых и дополнительных медицинских осмотров на металлургических предприятиях в условиях Крайнего Севера.
Функциональные и клинико-лабораторные маркёры нарушения здоровья, определяемые кратностью превышения предельных стажевых аэрогенных нагрузок при различных типах технологических процессов
Совершенствование системы дополнительных и углублённых медицинских осмотров, позволяющей повысить активную выявляемость хронических заболеваний у работников предприятия цветной металлургии.
Апробация материалов исследования
Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на I Съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005), 13 международном конгрессе по приполярной медицине (Новосибирск, 2006), VI и VII Всероссийских конгрессах «Профессия и здоровье» (Москва, 2007-2008 гг.), Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 85-летию ГУ НИИ МТ РАМН «Медицина труда: Реализация Глобального плана действий по здоровью работающих на 2008-2017 гг.» (Москва, 2008), II и III Всероссийских съездах профпатологов, (Ростов-на-Дону, 2006; Новосибирск, 2008), IV Всероссийском форуме «Здоровье нации - основа процветания России» (Москва, 2008), научно-практической конференции, посвященной 90-летию ВГМА им. Н.Н.Бурденко и 90-летию кафедры общей гигиены «Современные проблемы гигиены и эпидемиологии и пути их решения» (Воронеж, 2008).
Апробация диссертации проведена на межотдельческой научной конференции ФГУН «Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана» Роспотребнадзора 24.06.2009 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе - 2 в изданиях, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на Л^ страницах компьютерной верстки, состоит из введения, обзора литературы, описания объектов, объемов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, списка литературы. Работа иллюстрирована рисунками, содержит &_ таблиц. Список литературы включает 265 работ, из них 213 отечественных и 52 зарубежных авторов.
Исследования проводились на Медном заводе Заполярного филиала ОАО «ГМК «Норильский никель».
Гигиенические исследования условий труда и их оценка на изучаемом предприятии выполнены в соответствии с действующими нормативно-методическими документами: ГОСТ 12.1.005-88. ССБТ «Воздух рабочей зоны. Общие гигиенические требования»; ГН 2.2.5.1313-03 «Предельно допустимые концентрации (ПДК) вредных веществ в воздухе рабочей зоны»; СН 2.2. 4/2.1.8.562-96 «Шум на рабочих местах, в помещениях жилых, общественных зданий и на территории жилой застройки»; СанПиН 2.2.4.548-96 «Гигиенические требования к микроклимату производственных помещений»; Р.2.2.2006-05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда».
Гигиеническая оценка факторов рабочей среды и трудового процесса проведена на основе анализа и обобщения данных аттестации рабочих мест ведомственной лаборатории ЗФ ОАО «ГМК «Норильский никель», санитарно-гигиенических характеристик, составленных Территориальным отделом Роспотребнадзора в г.Норильске.
Для определения аэрогенной нагрузки на органы дыхания рабочих использована формула (Р.2.2.2006-05):
nH = K-N-T-Q, где:
ПН - пылевая нагрузка, К - фактическая среднесменная концентрация пыли в зоне дыхания работника, (мг/м3); N - число рабочих смен, отработанных в календарном году в условиях воздействия аэрозолей преимущественно фиброгенного действия (АПФД); Т - количество лет контакта с АПФД; Q -объем легочной вентиляции за смену, (м3).
Расчет допустимого стажа работы проведен с использованием формулы:
Ті^ШНаІ (K-H-Q), где: Ті - допустимый стаж работы в данных условиях; КПН25 - контрольная пылевая нагрузка за 25 лет работы в условиях соблюдения ПДК; К -фактическая среднесменная концентрация пыли (мг/мЗ); N - количество смен в календарном году; Q - объем легочной вентиляции за смену (м3).
Клинико-функциональные и лабораторные методы исследования
При сборе анамнеза учитывали наличие жалоб на одышку и кашель, наличие обращаемости по поводу патологии респираторного тракта, сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата. Анализ анамнеза курения проводился с определение условного показателя «пачек/лет», по формуле:
Общее кол-во «пачек/лет»= n*t/20, где:
п - количество выкуриваемых в день сигарет, t - стаж курения, в годах; 20 -
число сигарет в пачке. При уровне этого показателя более 10 пачек/лет,
пациент может быть отнесен к категории «безусловный курильщик», при
уровне 25 пачек/лет - к категории «злостный курильщик» (А.Г.Чучалин,
Г.М.Сахарова, 1998).
Антропометрические методы включали измерение роста, веса,
расчет индекса массы тела, по формуле:
,л„т , і я Масса тела, в кг
ИМТ, (кг/м2) = 75 т,
1 ' (Рост, в м)1
с последующей оценкой в соответствии с Классификацией избыточной массы
и ожирения (ВОЗ, 1998).
Исследование функции внешнего дыхания проведено на отечественном автоматизированном компьютерном комплексе АКИВД-2 по программе RDC-Pneuma. С использованием формулы должных величин (по Р.Ф. Клементу) проводился анализ показателей жизненной емкости легких (ЖЕЛ), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВі), отношения ОФВі/ЖЕЛ (тест Тиффно) максимальным объемным скоростям при выдохе 25% ФЖЕЛ (МОСгз), 50% ФЖЕЛ (MOCso), 75% ФЖЕЛ (МОС75).
Флюорография проведена на малодозовом цифровом сканирующем флюорографе PraScan-7000 (пр-во «Рентгенпром», Россия). При дальнейшей оценке результатов рентгенологических данных учитывалось наличие усиления легочного рисунка, тяжистости корней, петрификатов, плевральных наслоений.
Лабораторные методы исследования включали:
Гематологические методы. Исследование показателей периферической крови (гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов), оцениваемое методом электронно-импульсного подсчета кровяных клеток с помощью гематологического анализатора ВТ-2100.
Биохимические методы, Определение показателей липидного обмена -общий холестерин (ОХС), холестерин липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), холестерин липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), триглицериды (ТГ) проведено методами фото- и колориметрии на биохимическом анализаторе ВМ Hitachi 704. Оптимальные значения липидных параметров плазмы крови оценивались в соответствии с Европейскими рекомендациями III пересмотра (2003 г.). Фенотипы дислипидемий определялись по классификации ВОЗ (2005 г.).
Активность свободнорадикального (перекисного) окисления липидов (ПОЛ) оценивалась с помощью определения содержания малоноеозо диальдегида (МДА) в сыворотке крови спектрофотометрическим методом.
Исследование системы антиоксидантной защиты проводили путём определения содержания: церулоплазмина (ЦП) в сыворотке крови модифицированным колориметрическим методом Ревина (В.Г.Колб, В.С.Камышников, 1976); активности каталазы (КАТ) по методу Aebi (в модификации М.А.Королюк с соавт., 1988), активности супероксиддисмутазы (СОД) спектрофотометрическим методом.
Иммунологические методы: для характеристики гуморального иммунитета проведено определение сывороточных иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG) иммуноферментным методом на спектрофотометре MR 5000 фирмы Human, Германия.
Таблица 1
Основные направления, объекты, методы и объем исследований
Методы статистической обработки
При статистической обработке материалов исследования использованы программные пакеты анализа Microsoft Excel 2003 и STATISTICA 6.0 в среде Windows ХР SP2. При описательной статистической обработке результатов использовались определение средних арифметических значений (М), стандартных ошибок средних арифметических (т), стандартного отклонения (SD), медианы (Me), 1-го и 3-го квартилей (25 и 75-й процентилей). Достоверность различий сравниваемых величин проводилась с применением t-критерия Стьюдента и критерия хи-квадрат (/2). Для оценки связи между изучаемыми признаками использованы методы корреляционного (линейная корреляция Пирсона (г), ранговая корреляция Спирмена (R)) и регрессионного анализа.
Для оценки профессионального риска в изучаемых производственно-профессиональных группах рассчитывались нормированные интенсивные показатели (НИП) (по ЕН.Шиган, 1986), по формуле:
НИП=
Показатель заболеваемости (выявляемости) в цехе Показатель заболеваемости (выявляемости) на предприятии
Личный вклад автора в организацию и проведение работы составляет 85%, в обобщении и анализе материалов -100%.
![Оценка профессионального риска нарушений репродуктивного здоровья работниц для совершенствования мер профилактики (на примере машиностроительного производства) [Электронный ресурс]](/i/i/4393/190849.png "Оценка профессионального риска нарушений репродуктивного здоровья работниц для совершенствования мер профилактики (на примере машиностроительного производства) [Электронный ресурс] Макарова-Землянская Елена Николаевна")
