Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I . Обзор литературы 10
1.1. Клинико-психологические особенности дефекта при шизофрении 10
1.2 . Экспериментально-психологические исследования проблемы когнитивных расстройств при шизофрении 23
1.3. Особенности социальной адаптации у больных с шизофреническим дефектом 39
1.4 . Проблема компенсаторных возможностей у больных шизофренией в связи с задачами их реабилитации 50
ГЛАВА II . Материалы и методы исследования 65
2.1. Клинико-психологическая характеристика обследуемых групп больных 65
2.2. Методы исследования 68
ГЛАВА III. Результаты исследования 77
3.1. Экспериментально-психологическое исследование когнитив ных нарушений в связи с характером и выраженностью шизофренического дефекта 77
3.2. Исследование влияния когнитивных нарушений на особенности социально-трудовой адаптации больных шизофренией ... 90
3.3. Исследование возможностей компенсации когнитивных расстройств у больных шизофренией 101
3.4. Разработка и апробация методов психологической коррекции когнитивных нарушений у больных шизофренией 122
ГЛАВА IV. Обсуждение полученных результатов 133
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 148
ВЫВОДЫ 153
ЛИТЕРАТУРА 155
ПРИЛОЖЕНИЯ 1
- . Экспериментально-психологические исследования проблемы когнитивных расстройств при шизофрении
- . Проблема компенсаторных возможностей у больных шизофренией в связи с задачами их реабилитации
- Клинико-психологическая характеристика обследуемых групп больных
- Исследование влияния когнитивных нарушений на особенности социально-трудовой адаптации больных шизофренией
Введение к работе
Актуальность исследования. В настоящее время шизофрения является !шим из наиболее инвалидизирующих и нарушающих социальную адаптацию :ихических заболеваний (Вид В.Д., 1993). Катамнестические исследования по-ізьівают, что 50-70% больных шизофренией после перенесенного психоза ока-лваются фактически неспособными вернуться на прежний уровень работы, са-остоятельной жизни и социальных отношений (Штернберг Э.Я., 1978; Bleuler [., 1972; Ciompi L., Muller M., 1976; Huber G. u.a., 1979 и др.).
Существенную роль в возникновении социальной дезадаптации играют эгнитивные расстройства как одна из составляющих шизофренического дефек-i (Мелехов Д.Е., 1963; Критская В.П. и др., 1991; Brenner H.D., 1986; Gross G. а., 1987). Многолетние психологические исследования привели к появлению эльшого количества экспериментально-психологических данных об особенно-гях познавательной деятельности больных шизофренией. Однако эти данные не злучили должного отражения в конкретных формах реабилитационной работы больными. Проблема когнитивных расстройств как одного из важных факто-)в, нарушающих социально-трудовое приспособление, до сих пор недостаточ-э учитывается при разработке программ реабилитации больных шизофренией LoderV., 1990).
На важное значение изучения компенсаторных возможностей у больных с изофреническим дефектом для их реабилитации указывают многие исследовали (Мелехов Д.Е., 1963; Кабанов М.М., 1985; Wing J.K., 1970; Hafher Н., 1976; uber G., 1983 и др.). В настоящее время считается общепризнанным, что лич-эсть больного не является пассивной средой, в которой протекает психопатоло-іческий процесс, а представляет собой «активного и действующего субъекта, г реакции которого зависит течение и прогноз заболевания» (Воловик В.М., )80). Выявление закономерностей формирования компенсации познавательных ірушений позволяет более точно определить направления реабилитационной іботьі, одна из важнейших задач которой состоит в том, чтобы «опираясь на эзможности больного, стимулируя и направляя развитие конструктивных форм шпенсации», способствовать восстановлению социального статуса пациентов VeitbrechtH., 1973).
Сказанное определило основную цель работы: исследование нарушений эзнавательной деятельности, обусловленных формированием дефекта, и изуче-їє возможностей их компенсации у больных шизофренией.
Конкретными задачами работы являются:
1. Исследование особенностей когнитивной деятельности в связи с харак-:ром негативных расстройств и степенью выраженности шизофренического ;фекта;
Изучение влияния когнитивных нарушений на особенности социально-трудовой адаптации при шизофрении;
Исследование возможностей компенсации когнитивных расстройств у больных шизофренией с разной степенью выраженности дефекта;
Разработка методов психологической коррекции когнитивных расстройств при шизофрении.
Объектом исследования были больные шизофренией в стадии ремиссии и постпсихотического дефекта, проходившие лечение в ТМОП №2 (глав, врач -А.В. Турина). Всего обследовано 80 больных шизофренией: 35 мужчин и 45 женщин в возрасте от 18 до 60 лет (37±8,9). Длительность заболевания находилась в пределах от 1 года до 30 лет и в среднем составила 8,9±7,6 года. В связи с задачами исследования все больные были разделены на три группы - со слабой (23 чел.), умеренной (42 чел.) и выраженной (15 чел.) степенью шизофренического дефекта. Для сравнения данных экспериментально-психологического исследования была использована группа здоровых испытуемых численностью в 70 человек, которая значимо не отличалась от основной группы больных по полу, возрасту и образованию.
Для реализации поставленных задач были использованы следующие методы исследования: методика Векслера - для изучения особенностей интеллектуальной деятельности; тест Струпа в модификации Н.Wolfram (1989) - для изучения способности к переключению внимания; Trail-Making тест (ТМТ) из батареи тестов Халстеда-Рейтана - для изучения особенностей внимания и темпа сенсомоторных реакций; тест Вейдлиха (Weidlich S., Lamberti G., 1980) - для изучения обучаемости и динамики мнестической деятельности; адаптированный и модифицированный Франкфуртский опросник жалоб -FBF (Sullwold L., 1977), позволяющий исследовать субъективные проявления шизофренических познавательных расстройств; клинико-психологическое интервью; анализ данных историй болезни; направленное наблюдение за больными во время эксперимента и в процессе психокоррекционной работы. Все использованные в работе экспериментально-психологические методики являлись стандартизированными психологическими тестами, дающими возможность не только качественной, но и количественной оценки результатов.
В процессе работы при помощи психологических методик исследовались характер и степень выраженности как объективных, так и субъективных проявлений когнитивных нарушений. Затем в течении часового интервью изучались сознательные попытки компенсации в отношении выявленных расстройств. В протоколе регистрировались общее число и характер целенаправленных попыток больных преодолеть отмечаемые когнитивные нарушения. Полученные результаты сопоставлялись с данными истории болезни и со всей имеющейся медицинской документацией. Для оценки клинико-психопатологических проявле-
ний дефекта использовалась одна из наиболее признанных в мире клинических шкал, предназначешшх для этих целей, - SANS, адаптированная А.В.Бочаровым ^1994). Для изучения уровня адаптации больных в основных сферах жизнедеятельности использовалась «Карта социально-психологического обследования психически больных», заполняемая экспериментатором на основании изучения цанных объективного анамнеза.
Соответственно задачам исследования были использованы различные методы статистической обработки результатов, применялся Т-критерий Стьюден-га, проводился корреляционный и дисперсионный анализ.
Обоснованность и достоверность результатов проведенного исследования обеспечивалась использованием апробированных методик, адекватных задачам и объекту исследования, содержательным анализом выявленных фактов, применением методов статистической обработки данных.
Основные положения, выносимые на защиту:
Когнитивные нарушения, обусловленные формированием шизофренического дефекта, оказывают негативное влияние на социально-трудовое приспособление больных, что необходимо учитывать в процессе реабилитации больных шизофренией.
Больные шизофренией с относительно неглубоким дефектом обнаруживают значительные возможности компенсации когнитивных нарушений за счет сознательного контроля, планирования деятельности и максимальной концентрации волевых усилий.
Изучение основных условий и механизмов компенсации когнитивных нарушений у больных шизофренией позволяет разрабатывать дифференцированные подходы к их психологической коррекции.
Научная новизна исследования. Впервые проведено комплексное клини-ко-психологическое исследование особенностей компенсации когнитивных расстройств у больных с шизофреническим дефектом. Выделены основные механизмы, лежащие в основе целенаправленных попыток больных преодолеть нарушения. Проанализированы клинические и психологические факторы, способствующие формированию процессов компенсации при шизофрении.
Практическая значимость исследования. Адаптирован ряд стандартизированных экспериментально-психологических методик, позволяющих исследовать не только характер, но и степень выраженности нарушений познавательной деятельности. Разработаны основные направления психологической коррекции познавательных нарушений при шизофрении. Полученные данные применяются в курсах лекций «Медицинская психология», «Методы медицинской психологии», читаемых на факультете психологии СПбГУ. Материалы диссертации могут использоваться медицинскими психологами в психодиагностической и пси-кокоррекционной работе.
Апробация результатов исследования. Материалы и результаты иссле дования были представлены на научно-практических конференциях: «АнаньеЕ ские чтения - 97 (90 лет со дня рождения Б.Г.Ананьева)» (1997), «Ананьевски чтения - 98» (1998), на практических семинарах для психологов медицински учреждений г.Санкт-Петербурга.
Основные результаты проведенного исследования отражены в трех публі! кациях автора.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, че тырех глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 181 наим« нование ( 88 на русском и 93 на иностранных языках) и приложений. Содержи 11 таблиц, 10 рисунков. Общий объем - 169 машинописных страниц.
. Экспериментально-психологические исследования проблемы когнитивных расстройств при шизофрении
Со времен Е.Блейлера познавательные расстройства рассматривались как один из основных признаков шизофренических заболеваний. Пытаясь охарактеризовать прогрессирующие изменения познавательной деятельности у больных шизофренией, Эмиль Крепелин предложил назвать это заболевание «dementia ргаесох» (раннее слабоумие). Однако последующие исследования показали, что в случае шизофрении речь идет скорее не об ослабоумливающем процессе, а о нарушении, которое вызывает диссоциацию, рассогласованность, расщепление психической деятельности.
Более чем полувековые усилия исследователей, направленные на выявление основного познавательного нарушения («core psychological deficit»), которое позволило бы объяснить возникновение таких характерных шизофренических симптомов, как бред, галлюцинации и аутизм, не увенчались успехом (Kukla F., 1986). Однако они привели к появлению практически необозримого множества экспериментально-психологических данных, посвященных особенностям познавательных процессов при шизофрении. Важнейшие результаты экспериментальных исследований были обобщены в фундаментальных обзорах М.С.Роговина (1966-1972), Ю.Ф.Полякова (1974), J.Chapman et.al. (1964), E.Plaura (1972) и других авторов.
Общий вывод, следующий из данных литературы, таков: когнитивные нарушения наблюдаются на всех этапах течения шизофрении. Иначе говоря, общее снижение познавательной деятельности, обусловленное как расстройствами организации и регуляции психических процессов, так и нарушениями психической активности, обнаруживается у больных не только в острых психотических состояниях, но и в стадиях ремиссии и дефектных состояниях. Это объясняет, почему в литературе часто указывают на важное значение проблемы познавательных расстройств для терапии и реабилитации больных шизофренией (Wing J.K., 1976; Ciompi L., 1986).
Если особенности познавательной деятельности при шизофрении к настоящему времени исследованы достаточно хорошо, то вопрос о соотношении когнитивных расстройств с клинико-психопатологическими особенностями заболевания, структурой и типом формирующегося дефекта является недостаточно разработанным в литературе. В связи с этим, наряду с рассмотрением важнейших экспериментальных данных о патологии познавательных функций при шизофрении, мы уделим особое внимание особенностям когнитивных расстройств при различных вариантах течения и типах дефекта. Также будет проанализирована проблема взаимосвязи познавательных и эмоционально-волевых нарушений в структуре шизофренического дефекта.
E.Bleuler и другие основоположники учения о шизофрении склонны были видеть в расстройствах когнитивной деятельности проявления «основного» нарушения, которое составляет основу для развития других симптомов, таких, как галлюцинации, бред, и аутизм. Исходя из позиций ассоциативной психологии, E.Bleuler (1911) пишет о диссоциации познавательных процессов при шизофрении, объясняя это явление «разрыхлением ассоциативных связей». Он отмечает: «Ассоциациям больных не хватает самого важного - доминирующей цели...Могут неожиданно возникать представления, никак не связанные с основной идеей, что нарушает целенаправленность мыслительного процесса». E.Kraepelin (1909) указывает: «Мы имеем дело с более или менее глубоким нарушением связей между представлениями...Самые различные представления могут без всякой связи следовать друг за другом». Шизофреническое мышление он сравнивает с работой «оркестра без дирижера». Причину такого рода нарушений Beringer видит в «недостаточности интенциональной дуги», Stranski - в «интрапсихической атаксии», Berze и Gruhle - в «гипотонии сознания», Kleist - в «расстройстве душевной координации».
Предшественниками современных экспериментально-психологических исследований были эксперименты Л.С.Выготского (1933), Б.В. Зей-гарник (1935), К. Goldstein (1946) и N.Cameron (1938), в которых анализировались преимущественно расстройства речемыслительной деятельности. В работах Л.С.Выготского (1933), Б.В.Зейгарник и Г.В.Биренбаум (1935) содержатся указания на нарушения функции образования понятий, патологическое изменение значений слов как существенную черту шизофренической психики. В последующих исследованиях были получены данные, свидетельствующие, что при шизофрении обнаруживаются отклонения не только в сфере мышления и речи, но также и в области перцептивных процессов, внимания, памяти и интеллектуальной деятельности. Известный исследователь F.Kukla (1986) пишет: «Практически для всех стадий переработки информации - от обнаружения сенсорных сигналов до механизма принятия решений, можно указать на работы, которые доказывали бы нарушения в этих стадиях у больных шизофренией».
. Проблема компенсаторных возможностей у больных шизофренией в связи с задачами их реабилитации
На большое значение компенсаторных процессов при шизофрении указывали такие основоположники учения об этом заболевании, как E.Bleuler, W.Gruhle, M.Muller и другие. Тем не менее, долгое время условия, механизмы и формы компенсации нарушений при шизофрении почти не изучались. Это объясняется рядом причин, одной из которых является господство взгляда на больного шизофренией как на пассивную и беспомощную жертву болезни (Boker W., Brenner H.D., 1986).
В исследованиях последних лет было показано, что больные шизофренией могут активно влиять на процесс своего лечения (Bleuler М, 1972; Strauss J.S. et.al., 1986). В связи с этим М.М.Кабанов указывает, что реабилитационные мероприятия должны быть направлены на то, «чтобы привлечь больного к активному участию в восстановлении тех или иных нарушенных функций» (Кабанов М.М., 1985).
Обнаруженные данные о значительных адаптационных возможностях больных шизофренией в сочетании с успехами, достигнутыми в области психотерапевтической и реабилитационной работы, привели к появлению большого количества исследований, посвященных проблеме компенсации при шизофрении. При этом взгляды различных авторов на то, чем является и на что направлена компенсация при этом заболевании, существенным образом отличаются.
E.Bleuler всю продуктивную симптоматику шизофренического процесса рассматривал как проявление компенсации первичного дефекта. Эта концепция получила развитие в работах многих отечественных и зарубежных авторов 30-40 г.г. (Эйделыптейн А.О., Рабинович В.И., Внуков В.А., Muller М., Schilder и другие), которые отмечали, что процессы компенсации при шизофрении образуют большую часть острых психотических картин как результат психологической надстройки, отражающей деятельность сохранившихся участков психики. Аутизм и нарушения активности трактовались как неудавшаяся, патологическая компенсация, «отрыв от установки на реальность».
Тенденция рассматривать сквозь призму компенсации большинство психопатологических феноменов при шизофрении прослеживается и в работах некоторых современных авторов. Так, W.E. Вгоеп и L.H. Storms (1967) полагают, что нарушения спонтанности психической деятельности в качестве компенсаторной реакции вызывает чувство «сделанности» мыслей, представлений и действий. По мнению L.Sullwold (1977), нарушения координации и регуляции психических процессов вызывают повышение сознательного контроля, что при прогрессировании заболевания приводит к возникновению комментирующих «голосов». Л.С.Свердлов (1985) пишет, что действие компенсаторных механизмов проявляется в тенденции к созданию субъективной, внутренне не противоречивой «картины мира» в условиях дезорганизованного, распадающегося сознания и мышления, чем объясняется возникновение бредовых феноменов.
Неприемлемость трактовки компенсации как процесса, порождающего новые симптомы болезни, была убедительно показана в работах ряда отечественных исследователей (Коган В.М., 1959; Мелехов Д.Е., 1963; Лебединский М.С., Мясищев В.Н., 1966). В них указывается, что подлинные компенсаторные образования, тесно связанные с функциональной перестройкой деятельности для адекватного решения жизненных задач, необходимо отличать от реакций, развивающихся во время активного болезненного процесса и приводящих к возникновению вторичных расстройств.
Другое направление исследований проблемы компенсации связано с популярной в зарубежной литературе концепцией «vulnerabilitat», разработанной J.Zubin и W.Spring (1977). Согласно данной теории, шизофрения является функциональным расстройством, возникающим на основе определенной предиепозиции. Последняя представляет собой когнитивную, психодинамическую, психофизическую и биогенетическую готовность личности реагировать на определенные пусковые стрессоры развитием шизофренической симптоматики. Из этой концепции следует, что компенсаторное поведение больного шизофренией нужно рассматривать как попытку «уязвимой» личности с помощью тех или иных способов стабилизировать свое состояние, равновесие которого легко нарушается под влиянием внешних и внутренних стрессоров. В работе W.Boker и H.Brenner (1984) в качестве одного из основных признаков своеобразной уязвимости (vulnerabilitat) больных шизофренией рассматриваются нарушения когнитивных процессов, проявляющиеся в неспособности установить различие между важным и второстепенным, реальным и воображаемым. Для больного является трудным упорядочить свои ощущения и представления, адекватно воспринять и прореагировать на ситуацию, вызывающую стресс. Именно эти трудности заставляют больных шизофренией вырабатывать защитные меры, чтобы справиться с наплывом раздражителей, который они не в состоянии адекватно переработать. С помощью метода интервью авторы исследовали сознательные целенаправленные попытки больных бороться с указанными трудностями. Они выявили следующие формы компенсаторных образований, помогающие избегать психотических срывов и достигать относительной стабилизации состояния: 1) переосмысление и интерпретация дисфункциональных переживаний и мыслей; 2) проверка этих мыслей реальностью и самоконтроль; 3) активное отвлечение внимания от болезненных переживаний, переключение его на новое содержание; 4) использование адаптивных стереотипов поведения в повседневной жизни. Авторы считают, что эти формы компенсации помогают больным шизофренией, страдающим от своей своеобразной уязвимости (vulnerabilitat), восстанавливать психическое равновесие, которое может легко нарушиться из-за действия стрессоров (Boker W., Brenner Н., 1984). Однако в других работах отмечается, что указанные формы компенсации обладают незначительной эффективностью и приносят больным лишь кратковременное субъективное чувство успокоения (Boker W., 1986; Хелл Д., Фишер-Фельтен М., 1998).
Клинико-психологическая характеристика обследуемых групп больных
Длительность заболевания находилась в пределах от 1 года до 30 лет и в среднем составила 8,9±7,6 лет. Среднее количество госпитализаций в психиатрическую больницу для группы в целом составило 4, при этом количество госпитализаций у отдельных больных колебалось от 1 до 20. По форме течения заболевания больные распределились следующим образом: больных параноидной шизофренией, характеризующейся непре-рывно-прогредиентным течением, было 41, больных с приступообразно-прогредиентной формой течения -21, больных с рекуррентной формой течения - 14, больных шизофренией с вялотекущим течением - 4. Таким образом, группа в целом была представлена больными на стадии развернутого заболевания. По образовательному уровню большинство больных (50 человек) имело среднее образование, 26 человек - высшее образование, образование в объеме 8 классов средней школы - 4 человека. В связи с задачами исследования все больные были разделены на три группы - со слабой, умеренной и выраженной степенью шизофренического дефекта. Клиническая квалификация больных проводилась лечащими врачами - сотрудниками ТМОП №2. В 1 группу вошли больные со слабой выраженностью дефекта. Большую часть из них составили больные малопрогредиентными формами заболевания, с небольшими сроками госпитализации (17 человек из 23). Как правило, это были больные после одного или нескольких перенесенных приступов шубообразной шизофрении или больные с вялым непрерывным течением болезни, состояние которых определялось отсутствием выраженных психотических расстройств. Клиническая картина характеризовалась некоторым снижением психической активности, наличием нерезко выраженных нарушений мышления, аффективных расстройств, сене-стопатически-ипохондричееких переживаний. Обычно эти больные сохраняли трудоспособность и поддерживали достаточный уровень социального общения.
Во 2 группу вошли больные шизофренией с умеренно выраженным дефектом. Как правило, это были больные с непрерывно-прогредиентным или приступообразно-прогредиентным типами течения болезни (35 человек из 42). Клиническая картина определялась явлениями редукции энергетического потенциала, неадекватностью аффектов, структурными расстройствами мышления, наличием бредовых идей отношения, воздействия, особого значения. Большинство из них имели II или III группу инвалидности, работали на малоквалифицированных работах или не работали совсем. Эти больные характеризовались выраженными нарушениями социального приспособления, проявляющимися в значительном сужении круга социального общения, замкнутости, отгороженности, аутистических тенденциях.
В 3 группу вошли больные с выраженным шизофреническим дефектом. Большинство из них составили больные непрерывно-прогредиентны-ми злокачественными формами шизофрении (12 человек из 15). Состояние этих больных определялось грубыми апато-абулическими расстройствами, эмоциональной уплощенностыо, пассивностью, стереотипией мышления и речи. Отмечались выраженные явления «гоепитализма», поскольку большинство из этих больных многие годы провели в психиатрических больницах. Все они имели I или П группу инвалидности, лишь 2 из них работали в лечебно-трудовых мастерских. Отмечались грубые расстройства социальной адаптации: больные полностью утратили прежние социальные связи и поддерживали общение только с узким крутом родственников или знакомых. Для всех больных шизофренией были характерны более или менее выраженное снижение волевой сферы, уплощение аффектов, недостаточность целенаправленности в поведении и мышлении. Для сравнения данных экспериментально-психологического исследования была использована группа здоровых испытуемых численностью в 70 человек, которая значимо не отличалась от группы больных шизофренией по полу, возрасту и образованию. Для решения задач, поставленных в нашем исследовании, использовались следующие методы: 1) набор стандартизированных экспериментально-психологических методик, направленных на изучение характера и степени выраженности расстройств внимания, динамики и темпа психической деятельности, мнестических и интеллектуальных процессов; 2) Франкфуртский опросник жалоб (FBF) - для изучения субъективно отмечаемых нарушений в сфере внимания, моторики, мышления и речи; 3) клинико-психологическое интервью - для исследования характера и выраженности целенаправленных попыток компенсации субъективно осознаваемых нарушений познавательной деятельности, препятствующих социально-трудовому приспособлению; 4) анализ данных историй болезни; 5) направленное наблюдение за больными во время эксперимента и в процессе психокоррекционной работы.
В отечественной литературе имеется большое количество экспериментально-психологических методик, направленных на изучение познавательных нарушений при различных формах психических заболеваний. Вопросам разработки и применения таких методик посвящены работы В.М.Бехтерева (1911), А.Н.Бернштейн (1922), Б.В.Зейгарник (1962,1986), С.Я.Рубинштейн (1962), В.М.Блейхера (1976). Предложенные ими методики оказались ценными для характеристики патопсихологических особенностей больных и получили широкое распространение в клинико-психологических исследованиях. Однако они лишены строго стандартных инструкций их применения во время экспериментов и количественной оценки их результатов. Интерпретация данных проводится только на уровне качественного анализа. Традиционные патопсихологические методики не позволяют оценить степень выраженности познавательного дефекта в группе больных одинаковой нозологической принадлежности (Блейхер В.М., Крук И.В., 1986). В связи с этим нами были переведены на русский язык и адаптированы к отечественным условиям такие стандартизированные психологические методики, как тест интерференции Струпа, Trail-Making тест (ТМТ-тест) для изучения особенностей внимания и темпа сен-сомоторных реакций и тест Вейдлиха на обучаемость и динамику мнести-ческой деятельности. Все эти тесты являются широко распространенными в зарубежных клинико-психологических исследованиях и дают возможность не только качественной, но и количественной оценки полученных результатов.
Характер и степень выраженности когнитивных нарушений у больных шизофренией мы исследовали при помощи следующего набора стандартизированных экспериментально-психологических методов: 1) тест интерференции Струпа; 2) Trail-Making тест; 3) тест Вейдлиха; 4) методика Векслера для исследования интеллекта.
Исследование влияния когнитивных нарушений на особенности социально-трудовой адаптации больных шизофренией
Стойкие нарушения социально-трудового приспособления, выступающие у больных шизофренией в период после перенесенного психотического криза, могут обуславливаться целым комплексом различных факторов, как биологических, так и психосоциальных (Воловик В.М., 1985). Клинические наблюдения показывают, что познавательные нарушения значительно снижают адаптационные возможности больных. Однако, проблема когнитивных расстройств недостаточно учитывается при разработке программ реабилитации больных шизофренией.
Как уже было отмечено, одной из задач исследования было изучение влияния познавательных расстройств на особенности социального приспособления при шизофрении. В связи с этим результаты экспериментально-психологического исследования когнитивных нарушений сопоставлялись с данными социально-психологического исследования. Характер и выраженность нарушений социальной адаптации оценивались при помощи «Шкалы социально-психологического обследования психически больных», разработанной сотрудниками института им. В.М.Бехтерева в 1967-1968 г.г. Результаты исследования больных с различной степенью выраженности дефекта представлены на рисунке 5. Представляется очевидным, что выраженность дефектных изменений взаимосвязана с нарушениями адаптации при шизофрении. У больных с большей степенью дефекта явления социальной дезадаптации выражены сильнее и охватывают почти все основные сферы их жизнедеятельности. Это подтверждает результаты исследований В.М.Воловика и его сотрудников (1984, 1985), которые показали, что нарушения социальной адаптации обнаруживают наиболее высокую корреляцию с выраженностью негативных изменений при шизофрении. Рисунок 5. Некоторые социально-психологические показатели у больных шизофренией с различной степенью дефекта. - Больные 1 группы ь- Больные 2 группы - Больные 3 группы Общие данные Соцовязи Проведение досуга Бытовые факторы Соц.активноеть Труд.деятельность Интересы Итоговая оценка С целью изучения влияния познавательных расстройств на адаптацию исследовалась взаимосвязь переменных, отражающих уровень когнитивной деятельности больных шизофренией, с показателями социально-психологического обследования. Результаты статистического анализа представлены в таблице 9. Анализ таблицы 9 показывает, что характер и выраженность когнитивных расстройств, проявляющиеся в снижении оценок успешности выполнения экспериментально-психологических методик, имеют большее Экспериментально-психологические показатели Некоторые показатели шкалы социально-психологического исследования значение для процессов социально-трудовой адаптации, чем это предполагалось до сих пор. По мере нарастания изменений когнитивной деятельности возможности социального приспособления у больных шизофренией значительно снижаются.
Из всех применявшихся оценок выполнения психологических методик с показателями уровня социальной адаптации в большей степени коррелируют показатели ТМТ-теста (формы А и В), показатель обучаемости методики Вейдпиха, оценки по субтесту «Понятливость», итоговые вербальная, невербальная и общая оценки методики Векслера. Очевидно, данные взаимосвязи могут быть поняты с учетом того, что указанные экспериментально-психологические показатели связаны с важнейшими сторонами познавательной деятельности, достаточный уровень которой является необходимой предпосылкой для адекватного социально-трудового приспособления. Показатели методик ТМТ и Вейдлиха отражают уровень внимания и умственной работоспособности, способность к волевому усилию при выполнении поставленной задачи, а оценки теста Векслера - уровень обобщенности и продуктивность интеллектуальной деятельности. У больных шизофренией с более сильной недостаточностью данных аспектов познавательной деятельности нарушения социального приспособления носят более выраженный характер.
В целом полученные результаты подтверждают данные ряда авторов (Мелехов Д.Е., 1963; Zerssen D. et.al., 1981, 1984; Straube E.R., Wagner W., 1990), свидетельствующие, что такие характеристики когнитивного дефицита больных шизофренией, как расстройство внимания, недостаточность способности к концентрации и нарушение способности к абстрагированию указывают на неблагоприятный социальный и трудовой прогноз. Как видно из таблицы 9, по мере нарастания познавательных нарушений значимо снижается уровень адаптации в таких сферах деятельно 94 ста, как профессиональная сфера и сфера социальных взаимоотношений. Достоверных корреляций между показателями успепшости выполнения психологических методик и образованием, сферой организации досуга, бытовыми факторами выявить не удалось. Таким образом, исследование показало, что познавательные нарушения, выявляемые при помощи экспериментально-психологических методик, тесно взаимосвязаны с нарушениями социальной адаптации у больных шизофренией. С целью уточнения особенностей влияния когнитивных расстройств на социальное функционирование больных проводилось клинико-психологическое интервью. На большое значение психологического интервью и других методов систематизированного опроса при обследовании психически больных, в том числе больных шизофренией, указывали такие авторы, как В.М.Коган (1976), L.Suilwold (1977), G.Gross (1986). Они отмечали, что метод интервью позволяет исследовать основные проявления расстройств в области субъективных переживаний и тем самым принципиально дополняет методы объективного экспериментально-психологического исследования. Порядок проведения интервью был следующий. Вначале больным было предложено прочитать 70 утверждений Франкфуртского опросника жалоб (FBF) и выбрать те из описываемых в них нарушений, которые к ним подходят. Затем в ходе интервью больных спрашивали, какие из выбранных нарушений наиболее препятствуют социальному приспособлению больных.
