Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Проблематика психологической защиты 13
1.1. Современные проблемы исследования психологических защит 13
1.1.1. Феноменология психологической защиты: обыденная жизнь и сфера психологической и медицинской практики 13
1.1.2. Социально-экономические последствия недооценки возможностей медицинской психологии 16
1.1.3. Специфика работы с психологическими защитами в консультативной и лечебной практике 19
1.2. Роль психологических защит в формировании психосоматического феномена 22
1.2.1. Понятие психологической защиты, становление категориального аппарата и современное состояние проблемы 23
1.2.2. Классификация психологических защит и соотнесение их с уровневой системой психологических защитных механизмов 33
1.2.3. Защитная функция осознанных стратегий совладания и их взаимосвязь с психологическими защитами 42
1.2.4. Психосоматическая патология как один из видов деформации системы психологических защит 45
1.3. Особенности системы психологических защитных механизмов у часто и длительно болеющих людей 51
1.3.1. Современные исследования о взаимовлиянии различных уровней регуляции: психологическом и иммунном 51
1.3.2.Часто и длительно болеющие: факторы формирования и поддержания синдрома вторичного иммунодефицита 54
1.3.3. Особенности психологических защит часто и длительно болеющих 57
Выводы по первой главе 59
ГЛАВА 2. Организация эмпирического исследования психологических защит у часто и длительно болеющих 61
2.1. Материалы и методы исследования 62
2.1.1. Характеристика исследованной группы 62
2.1.2. Методы исследования психологических защит 64
2.2. Проведение эмпирического исследования 75
2.4. Методы обработки и анализа результатов исследования 77
Выводы по второй главе 82
ГЛАВА 3. Эмпирическое исследование особенностей систем психологических защит у категории ЧДБ 85
3.1. Результаты исходного исследования 85
3.1.1. Общее описание результатов 85
3.1.2. Определение критериев изменений в системе психологических защит 92
3.1.3. Выделение групп по динамике изменений в системе психологических защит и иммунной системы 93
3.2. Анализ результатов эмпирического исследования особенностей
системы психологических защит у часто и длительно болеющих 95
3.2.1. Анализ результатов по отдельным методикам и сравнение их с данными других исследований 95
3.2.2. Интерпретация обобщенных результатов 106
3.3. Определение психотерапевтических мишеней и стратегий работы с
часто и длительно болеющими 112
3.3.1. Психологическое обоснование выбора психотерапевтических мишеней в работе с категорией часто и длительно болеющих 112
3.3.2. Рекомендации по коррекции системы психологических защит у часто и длительно болеющих людей 114
3.4. Результаты индивидуальной психокоррекционной работы на
примере одной пациентки 115
Выводы по третьей главе 121
Заключение 124
Выводы 127
Литература 128
- Современные проблемы исследования психологических защит
- Социально-экономические последствия недооценки возможностей медицинской психологии
- Выделение групп по динамике изменений в системе психологических защит и иммунной системы
- Анализ результатов по отдельным методикам и сравнение их с данными других исследований
Введение к работе
Актуальность. Постоянное поддержание гомеостаза, сохранение целостности организма как в относительно стабильных условиях, так и при хроническом психоэмоциональном напряжении - есть обязательное условие выживания живого существа. С ростом урбанизации и глобализации современный человек все чаще подвергается стрессам. К числу основных стрессо-генных факторов, воздействующих на психическое здоровье, относят: ускорение темпа жизни, перегруженность информационных каналов, необходимость быстрого переключения с одного вида психоэмоциального напряжения на другой, повышенное воздействие физических и химических астенизи-рующих факторов (Жиляев А.Г., 2004; Грачев В.В., 2000). Снижать значимость, «отфильтровывать» информацию и формировать стрессоустойчивость помогают психологические защиты (Никольская И.М., Грановская P.M., 2003; Басейн В.Ф., 1988; Фрейд 3., Фрейд А., 2003; Мак-Вильяме Н., 2004).
Теории стресса (Лазарус Р., Фолкман С, 1970; Селье Г., 1979) давно установили наличие связи между уровнем стрессоустойчивости (который обеспечивается психологическими защитами) и развитием психосоматических расстройств. В последние годы одним из психосоматических расстройств признаются частые простудные заболевания (острые респираторные вирусные инфекции - ОРВИ) (Кулаков С.А., 2003; Малкина-Пых И.Г., 2004; Джонс Ф., Брайт Дж., 2003). У некоторых людей в условиях хронического стресса ОРЗ могут рецидивировать до 7-8 и более раз в год, длиться более недели по листку нетрудоспособности. Данная категория больных выделяется рядом т исследователей (Суховей Ю.Г., 1999; Хаитов P.M., Петров С.А., Унгер И.Г., 1995) в отдельную группу - часто и длительно болеющие (далее по тексту ЧДБ).
Характер протекания заболеваний у лиц категории ЧДБ приводит к существенному снижению эффективности труда: продолжительный больничный, астения в периоды ремиссии, что приводит к социально-экономической проблеме (Концепция президентской программы «Здоровье работающего населения России на 2004-2015гг.»). Часто и длительно болеющие ОРВИ получают в основном медикаментозное лечение, традиционно не попадая в поле зрения психологов и психотерапевтов. Больные, не стремясь изменить психологические компоненты своего заболевания, после выздоровления снова оказываются в условиях психоэмоционального напряжения (Басов А.В., 2000; Орлов А.Б., 1996, 2002). Хронификация физического нездоровья приводят к изменению личностной сферы больных (теория психосоматического круга Анохина П.К., Николаевой В.В.), что в свою очередь подкрепляет заболевание. При длительных и частых заболеваниях нарушаются все основные системы регуляции, в том числе неспецифические защитные механизмы, иммунитет, вегетативная и гормональная регуляция. К числу нарушений личностной сферы таких пациентов относят деформацию системы психологических защитных механизмов как одной из важнейших адаптационных систем (Николаева В.В., Соколова Е.Т., 1995, 2003; Никольская И.М., Грановская P.M., 2003).
Проблема. Повышению эффективности психотерапии часто и длительно болеющих препятствует недостаточная изученность структуры одного из основных компонентов реагирования - системы психологических защит этой категории больных. В то время как психологические защиты последовательно изучаются широким кругом исследователей (начиная с 1894 года) и особенно активный исследовательский интерес к психологическим защитам в последние годы (Ананьев В.А., 1998; Веселова Н.В., 1995; Власова О.Г., 1998; Грачев Г.В., 2000; Доценко Е.Л., 2000; Ильясов А.А., 2001; Исаева Е.Р., 1999; Клубова Е.Б., 1995; Ошаев С.А., 2004; Чумакова Е.В., 1998), лишь в отдельных работах (Власенко В.И., 1997; Джонс Ф., Брайт Дж., 2003) затрагиваются вопросы психологической защиты у ЧДБ, рассматриваемые с позиции иммунологии.
Изучение этого вопроса затрудняет недостаточность единства в подходах к изучению психологических защит, что отражается в: трудности конкретизации понятия психологической защиты (Басейн Ф.В., 1969, 1988) и в свя зи с этим некоторой разнородности в определениях психологической защиты (Киршбаум Э.И., 2000, 2005; Никольская И.М., Грановская P.M., 1998, 2001; Штроо В.А., 2001). Также на изучение психологических защит негативно повлияло продолжительное неприятие психоанализа в России (Романова Е.С., Гребенников Л.Р., 1990), что привело к периоду, когда психологическая защита не выделялась в самостоятельный процесс и механизм (Журбин В.И., 1990; Никольская И.М., 2000),
Другой проблемой, затрудняющей работу с психологическими защитами, как в практике, так и в области теоретических изысканий, признается (Доценко Е.Л., 2000; Штроо В.А., 2001; Никольская И.М., 2001) недостаточное единство мнений среди исследователей относительно их количества и классификации. Попытка частично уменьшить проблему соотнесения классификаций была предпринята в данном исследовании через уровневое рассмотрение защит (по Ковалеву В.В., Никольской И.М.), которое позволяет сопоставить между собой классификации исследователей различных школ (А.Фрейд, Мак-Вильяме Н., Плутчик Р. Перлз, Ф. и др.), максимально сохраняя весь спектр описываемых психологических защит.
Внутренняя противоречивость понятия психологической защиты, на которую указывают исследователи (P.M. Грановская и И.М. Никольская, 2001; Ильясов А.А., 2001; Грачев Г.В., 2000) приводит к разногласиям в его толковании и оценке. Одни (Ташлыков В.А., Ротенберг B.C., Василюк Ф.Е., Киршбаум Э.И., Стоиков И.Д.) воспринимают психологическую защиту как вред, опасность, препятствие личностному развитию, другие же (Мягер В.К., Зейгарник Б.В., Соколова Е.Т., Грановская P.M., Никольская И.М., Басейн Ф.В.) отмечают ее позитивную функцию. Внутреннее противоречие системы ПЗМ особенно остро проявляется в развитии психосоматического процесса: недостаточное и неадекватное включение защит инициирует болезнь, а в дальнейшем сама болезнь может оказаться гипертрофированной психологической защитой (Вассерман Л.И., 1998; Клубова Е.Б., 1995). Проблемой практического характера является и то, что медицинскими психологами уде ляется недостаточное внимание к категории часто и длительно болеющих, преобладание соматической модели в лечении данной категории пациентов, что обуславливает недостаточную эффективность профилактических и реа-билитационно-лечебных мероприятий.
Сложность объекта исследования побуждает к его комплексному изучению, которая была реализована в данном исследовании подбором диагностических методик и методов с учетом специфики контингента обследуемых.
Объект исследования - система психологических защитных механизмов.
Предмет исследования - особенности деформации системы психологических защит у часто и длительно болеющих людей - пациентов, у которых в течение года возникает 7-8 эпизодов ОРВИ, острый ларинготрахеит, бронхит, рецидивирующие воспалительные заболевания ЛОР-органов и длившиеся в среднем более 7 дней по данным листков временной нетрудоспособности. Данная категория пациентов определяется в современной медицине как часто и длительно болеющие (далее ЧДБ) (Суховей Ю.Г., 1999, Хаитов P.M., 1995).
Цель работы - изучить особенности деформации системы психологических защит часто и длительно болеющих и повысить эффективность психодиагностической и психокоррекционной работы с категорией часто и длительно болеющих людей.
Задачи:
1. Провести анализ основных исследований в области психологии защитных механизмов, их связи с адаптационными процессами.
2. Подобрать инструментарий исследования системы психологических защит, выбрать рабочее определение и классификацию, разработать диагностическую (психосемантическую) методику для исследования механизмов психологической защиты.
3. Выявить особенности систем психологической защиты у категории ЧДБ с иммунными нарушениями в сравнении с перенесшими острое респираторное заболевание без иммунных нарушений.
4. Разработать методику направленной (с выделением точных мишеней) психокоррекции для оптимизации характеристик психологической защиты ЧДБ.
5. Провести лонгитюдное исследование патоморфоза психологической защиты у категории ЧДБ.
6. Дать психологическое обоснование для разработки практических рекомендаций по работе с психологическими защитами психологам, психотерапевтам, педагогам.
Гипотеза:
Для часто и длительно болеющих людей с иммунными нарушениями характерно наличие особенностей системы психологической защиты в виде ригидности и общей напряженности системы, стереотипизации защитного репертуара, с преобладанием защит онтогенетически ранних уровней и выраженной тенденцией к соматизации.
Это определяет прогностическую ценность диагностики психологической защиты у часто и длительно болеющих для опртимизации тактики коррекции состояния больных и повышения качества их жизни.
Методологическое основание. Исходной опорой исследования является психоаналитическое направление (Фрейд 3., Фрейд А., Кляйн М., Мак-Вильямс Н.) и его достижения в изучении психосоматических расстройств и психологических защит (Райх В., Перлз Ф., Хорни К., Шур М.). Важное место в работе занимает теория психологических защит, построенная на основе модели психоэмоционального реагирования Р. Плутчиком, и поддерживаемая отечественными исследователями (Романова Е.С., Гребенников Л.Р.). Затрагиваются исследования роли стресса в адаптационном процессе и активизации системы психологических защитных механизмов, их взаимосвязи с физиологическими и психофизиологическими процессами (Лазарус С, Селье Г.,
Василюк Ф.Е., Ротенберг B.C., Березин Ф.Б., Костандов Э.А., Киршбаум Э.И.). Основой для построения нашего исследования послужили фундаментальные разработки отечественных авторов по психологии телесности, теории психосоматических расстройств, психологическим защитным механизмам личности (Николаева В.В., Соколова Е.Т., Тхостов А.Ш., Басейн Ф.В., Никольская И.М., Грановская P.M.). Психосемантический подход (Улыбина Е.В., Келли Дж., Артемьева Е.Ю., Шмелев А.Г.) обеспечил возможность создать часть инструментария для эмпирического исследования.
Методы исследования. В ходе анализа проблемы психологической защиты использовались теоретические методы аналитического исследования. В эмпирической части исследования применялись в комплексе клинико-психологические методы и экспериментально-психологические методики. Личностные опросники: Методика многостороннего исследования личности (клинический вариант MMPI), Ленинградский опросник Бехтеревского института, диагностирующий тип отношения к болезни, методика «Индекс жизненного стиля» Р. Плутчика, проективные и полупроективные методики: рисуночный тест, метод семантического дифференциала, также проводилось клиническое интервью.
Статистическая обработка: в целях выявления взаимосвязей системы психологической защиты и системы иммунологической защиты применялось многомерное сравнительное исследование (достоверность различий проверялась критериями Стюдента, Колмогорова-Смирнова, Манна-Уитни). Психосемантическая методика, созданная для изучения индивидуальных защитных стратегий, потребовала применения частотного, кластерного и факторного анализа. Обработка данных проводилась с использованием статистических пакетов Statistica, Excel и SPSS.
Фактологическая база: Исследование проводилось в течение 4 лет при поддержке гранта Министерства образования РФ на факультете психологии Тюменского государственного университета. Экспериментальная часть исследования проводилась на базе МСЧ «Нефтяник» г. Тюмени, МСЧ Тюм ГУ, НИИ клинической иммунологии СО РАМН. Основную группу составили часто и длительно болеющие с рецидивирующими простудными заболеваниями в течение года 8 и более раз (68 человек). Группу сравнения - лица с единичным ОРЗ в течение года (50 человек). Все пациенты обследовались первый раз в период от 2 до 4-х недель после окончания заболевания, второй - спустя 6-8 месяцев. Группа сравнения была сбалансирована по основным социально-демографическим характеристикам.
На защиту выносятся следующие положения:
1. Деформация системы психологических защит способствует снижению адаптационного потенциала часто и длительно болеющих людей.
2. Повышение общей напряженности и ригидности системы психологических защитных механизмов часто и длительно болеющих людей приводит к избыточной стереотипизации и обеднению защитного репертуара.
3. В системе психологических защит часто и длительно болеющих людей относительно преобладают первичные (примитивные) формы психологических защит над вторичными (высшими) защитными механизмами.
4. Для психологического реагирования ЧДБ характерно развитие неадаптивных форм психологической защиты с включением механизмов психосоматических расстройств.
5. Сформировавшиеся стереотипы психологической защиты ЧДБ способны утрачивать связь с фазой соматического заболевания, превращаясь в устойчивый компонент системы психологического реагирования.
6. Адекватная направленная программа коррекции системы ПЗМ является значимой составной частью эффективного лечения и профилактики у ЧДБ.
Научная новизна и теоретическая значимость исследования. В работе уточнено понятие психологической защиты путем обобщения имеющихся определений в целостное определение, выполнено соотнесение различных классификаций психологических защит с опорой на уровневую модель реагирования психики (по Ковалеву В.В., Никольской И.М.). В качестве рабочего определения в исследовании использовалось следующее: Психологическая защита - это система адаптивно ориентированных психических процессов, направленных на минимизацию внутреннего дискомфорта и тревоги, обусловленных внутренними и внешними конфликтами, а также на сохранение целостности «Я» (как субъективного мира) для более адекватного взаимодействия с реальностью.
Впервые детально описана деформация структуры системы психологических защит у категории ЧДБ, подтвержденная сравнительным анализом по отношению к группе лиц, перенесших единичное ОРВИ; прослежена взаимосвязь динамики изменений в системе ПЗМ и клинического состояния ЧДБ.
Впервые показано, что анализ результатов психодиагностического исследования психологических защит может иметь прогностическую ценность для определения опасности формирования иммунных нарушений и риска развития повторных ОРВИ.
Практическая значимость. Дано методическое обоснование к дифференциальной диагностике ПЗМ у категории ЧДБ и предложен комплекс оп-росниковых и проективных методик, позволяющих эффективно диагностировать состояние системы ПЗМ, выявлять на ранних стадиях развития соматического расстройства неадаптивное функционирование системы защит.
Модифицирована методика семантического дифференциала для исследования психологических защит. Данная методика позволяет изучать структуру психосемантического защитного пространства. Достоинством данной методики является то, что она позволяет выявлять широкий спектр защитных проявлений личности, в отличие от методик с ограниченным числом исследуемых защитных механизмов.
Обнаруженные особенности системы ПЗМ у часто и длительно болеющих позволили разработать методику психологического сопровождения лечения простудных заболеваний, определив четкие психотерапевтические мишени. Данная методика и рекомендации, основанные на результатах исследования, были применены как в индивидуальной, так и в групповой работе с часто v и длительно болеющими пациентами МСЧ «Нефтянник», студентами ТюмГУ и пациентами НИИ клинической иммунологии СО РАМН.
Результаты работы практическую деятельность кафедры общей и социальной психологии ТюмГУ, НИИ клинической иммунологии: включены в программу обучения студентов факультета психологии в рамках курсов: «Клиническая психология», «Психология личности», «Неврозы и нарушения поведения», «Современный психоанализ», «Психосемантика».
Современные проблемы исследования психологических защит
Феноменология психологической защиты очень широка, и ежедневно можно наблюдать проявления работы защитных механизмов. Именно в обыденной жизни 3. Фрейд обнаруживал эти проявления. В частности в монографии «Психопатология обыденной жизни» он приводит примеры ослышек, очиток, описок и прочих ошибочных действий. Ошибочные действия отражают такое свойство психологической защиты как искажение восприятия с целью ограждения психики от неприятных воздействий. Сейчас психология отошла от узкой психоаналитической трактовки этого явления, как сбоя в системе цензуры «Сверх-Я», и феноменология психологической защиты расширилась. Ошибочные действия являются проявлением работы (вернее ее нарушения) такого защитного механизма как вытеснение. Люди склонны отрицать наличие у себя проблем, например, одним из симптомов второй стадии алкоголизма является анозогнозия - отрицание своей болезни - как частный случай психологической защиты отрицания (Вассерман Л.И., 1999). Либо, подобно изречению «мы видим соломинку в глазу ближнего, но не замечаем бревна в своем», некоторые люди имеют обыкновение не замечать свой недостаток, но обращают внимание на этот недостаток у другого человека, он «режет» им глаз, может раздражать их. Тем самым человек осуществляет перенос отрицательного качества с себя на другого человека и посредством этого снимает эмоциональный дискомфорт. Люди самыми различными спо собами стремятся достигнуть эмоционального комфорта, снизить тревожность, почувствовать себя удовлетворенными, и порой эти способы могут быть не совсем адекватными и адаптивными, приводя к развитию болезни. Например, выбирая способы поведения, соответствующие более раннему возрастному периоду, ребенок (или взрослый) возвращает себя виртуально в то время, когда ему было хорошо, спокойно. И когда семилетний школьник начинает мочиться в постель подобно своей новорожденной сестре, он через этот регресс пытается достигнуть, вернуть себе то блаженное состояние, когда о нем все заботились и любили, то есть то состояние, в котором пребывает его младшая сестра. Ребенок этим действием привлекает утраченное внимание родителей, но неадекватной оказывается психологическая цена, которую он платит за внимание. Другой вариант развития событий является еще более негативным: для привлечения внимания ребенок может заболеть (простудить горло, страдать коликами) и закрепить это болезненное поведение, если во время болезни родители вновь бросаются опекать его и любить. Этот процесс может хронифицироваться по мнению М.Шура, П.Куттера (1973), и тогда произойдет соматизация, которая также является психологической защитой, носящей выражено деструктивный характер. Мать, поощряющая поведение ребенка как больного закрепляет данный стереотип, превращая его в жизненный сценарий.
В.И. Журбин (1990) отмечает особенную широту и разнообразие феноменологии психологической защиты, обнаруживаемую учеными: от клинических феноменов бредообразования до защиты подследственного в ситуации допроса. Мы же акцентируем внимание на защите, когда она имеет телесное проявление - выступает как психосоматический феномен.
В практике психологического консультирования и врачебной практике отмечаются случаи прямого реагирования на сильный стресс, психологическую травму соматической болезнью. Это подтверждается и многими исследователями изучающими роль стресса в возникновении тех или иных соматических заболеваний. В частности, квазиэеспериментальные исследования
Коэна и Уильямсона показывают, что существует прямая связь между частотой и силой стрессовых событий и появлением клинических признаков простуды (цит. по Брайт Дж., Джонс Ф., 2003).
Иммунологи, врачи-терапевты отмечают (Суховей Ю.Г., 1999; Козлов В.А., 1997), что каждому периоду обострения у людей, часто и длительно болеющих простудными заболеваниями, предшествует какое-то стрессовое событие, сопровождаемое сильным психоэмоциональным напряжением. Природа этого напряжения пока не изучена в достаточной степени и встает вопрос: каким образом можно снизить риск развития заболевания, применив не медикаментозное, а психологическое воздействие? Другая проблема, интересующая медиков (иммунологов), - это парадоксальность функционирования иммунологической системы у некоторых нозологических групп, например у категории часто и длительно болеющих отмечается гиперфункция иммунной системы, и, по логике, усиленная защита должна бы препятствовать инфицированию, однако наблюдается обратное. Попытки обосновать это явление с точки зрения традиционной медицины пока оказались недостаточными, и возникает догадка о дополнительных, до сих пор, не бравшихся во внимание факторах, а именно, психологических особенностях больных. Хотя отдельные исследователи (Кулаков С.А., 2003; Кляйн М., 2001) обнаруживают прямую взаимосвязь нарушения в работе психологической защиты и частотой простудных заболеваний, у детей и считают ее естественной, соотвествую-щей периоду преимущественно психосоматического реагирования на фрустрацию.
Большинство врачей отмечает, насколько сильно подверженность стрессам, неразрешенные семейные, профессиональные проблемы могут влиять на возникновение и лечение любого заболевания. Но некоторые авторы (Орлов А.Б., 1996, 2002; Созонтов А.Б., 2003) полагают, что при развитии современной медицины на биологической парадигме, для врачей не является очевидной, к примеру, связь между неэффективным функционированием системы психологических защит и учащением простудных заболеваний.
Социально-экономические последствия недооценки возможностей медицинской психологии
Соматические заболевания, как считает А.Б. Орлов (1996,2002), зачастую рассматриваются медицинскими работниками, прежде всего, как телесные по своей сути и причине. Не всегда достаточное внимание уделяется психологическим компонентам, присутствующим в каждом соматическом заболевании: повышенной тревожности, отношению к болезни и лечению, эмоциональной неустойчивости. Врачи в силу особенностей медицинской системы зачастую не могут учитывать влияние жизненных событий и особенностей личности на развитие болезни. В качестве поддерживающих болезнь факторов редко учитывается вторичная выгода болезни, а также случаи, когда соматическая болезнь оказывается патологической психологической защитой, позволяющей, к примеру, снизить напряжение, вызванное профессиональной деятельностью, семейными обстоятельствами (Басейн Ф.В., Прангишвили А.С., Шерозия А.Е., 1978). Понятие психосоматических заболеваний постепенно входит в профессиональное сознание врачей, исключением пока являются психотерапевты, которые обращают особое вни мание на роль психосоциальных факторов в развитии соматических расстройств.
Отношение к болезни преимущественно как к телесному недугу определяет выбор способов лечения. Традицией, как в России, так и во всем мире, является установка на медикаментозное лечение соматических заболеваний. Недостатком применения медикаментозного лечения без психологического сопровождения является то, что больной человек выступает в роли объекта воздействия и не может занять активную позицию в борьбе со своим заболеванием, в позиции больного он играет лишь пассивную роль жалующегося (Грушевский Н.П., 1994; Басов А.В., 2000; Демина Л.Д., Ральникова И.А., 2004).
Больной не осознает вторичных выгод своей болезни (внимание, снисхождение, забота окружающих), затрудняется отслеживать жизненные события, свои защитные реакции на них, которые могут выражаться в виде рецидива заболевания. Отсутствие умения эффективно распределять свои силы, слабое владение копинг-стратегиями, помогающими справляться со стрессом, приводят к тому, что другие защитные системы организма (в частности, иммунная) работают в напряженном режиме и быстро истощаются. В момент истощения человек подвергается повышенному риску простудного заболевания или рецидиву какого-либо хронического воспалительного заболевания (Малкина-Пых И.Г., 2004; Брайт Дж., Джонс Ф., 2003, Taylor, S.E.; L.C. Klein, В.Р. Lewis, 2000).
В семантическом пространстве психосоматического больного слова «лекарство и выздоровление» являются синонимами, потому что он не получает достоверных сведений об иных средствах и путях преодоления своей болезни. Причина этого недостатка в том, что отрасль клинической психологии, не говоря конкретно о психологической профилактике телесных недугов, в том числе роли психологических защит в формировании психосоматических расстройств, в нашей стране пока еще только развивается. Для сравнения несколько фактов: в 1995 году в Германии работало 28.000 психоло гов, в Австрии - 4.000, в Швейцарии - 4.000, из них более 60%- как клинические психологи (Перре М., Бауманн У., 2002). По России мы не обнаружили таких точных данных, но показательным является то, что сам приказ о подготовке специалистов по клинической психологии датируется лишь 1996 годом (Приказ МЗ РФ N 391 от 26.11.96.). Деятельность же клинических психологов с соматическими больными, сотрудничество психологов и врачей и вовсе не регламентируется. Наличие комплексных медико-психологических исследований позволило бы обнаруживать факторы, влияющие на рост заболеваемости среди населения, и, зная причину, проводить психопрофилактическую работу, повышать психологическую грамотность населения с целью обучения элементарным способам релаксации, преодоления стресса. В нашей стране, где широко распространена установка общества на аддикцию (алкоголизм, наркомания), обучение применению адаптивных психологических защит и копинг-стратегий в стрессовых ситуациях является не только актуальным, но и остро необходимым.
По оценкам Всемирного банка, в структуре национального богатства ведущих стран мира доля человеческого капитала составляет 68-76%. Существует тесная связь между здоровьем населения и экономическим ростом. Исследования ученых показывают, что ущерб от заболеваемости, инвалидности и смертности населения очень значителен. В 1999 году в России он составил порядка 65 млрд. долларов («Проблемы прогнозирования», 2002). В концепции президентской программы о здоровье работающего населения России приводятся следующие цифры: «Более 1 миллиона человек ежегодно признаются инвалидами... В списке основных причин смертности на первом месте болезни сердца и сосудов: от острых инфарктов и инсультов до хронического атеросклероза и варикозного расширения вен, на втором месте - онкологические заболевания. Далее следуют болезни органов дыхания, органов пищеварения... ухудшилось репродуктивное здоровье населения...» (Концепция..., 2003). В основе этих заболеваний зачастую лежат и психологиче ские факторы, а, следовательно, профилактика их и лечение должны иметь весомый психологический компонент.
Таким образом, социально-экономическая проблема состоит в том, что система здравоохранение в нашей стране минимизирует участие психологов в работе с соматическими больными, а в профессиональном сознании врачей заболевание порой воспринимается в узко соматическом смысле. В итоге лечение больных медикаментозными средствами оказывается зачастую недостаточно эффективным. Психологическая неграмотность населения, неумение применять адаптивные защитные стратегии, пассивная позиция больных также негативно влияет на успешность сохранения и восстановления здоровья. Существенное снижение уровня здоровья, рост смертности и ухудшение репродуктивного здоровья населения вызывают прогрессирующее уменьшение количества трудоспособного населения, создавая тем самым серьезную экономическую проблему.
Выделение групп по динамике изменений в системе психологических защит и иммунной системы
Количественные показатели по СД. Исходя из задач исследования, по специальным формулам были рассчитаны такие показатели как: количество популярных защит, общая напряженность системы, напряженность отдельных защит, ригидность системы ПЗМ. Обнаружено, что для защитной системы ЧДБ характерно увеличение числа актуализируемых защитных реакций, что соотносится с высокой общей напряженностью системы ПЗМ (достоверность различий с группой сравнения при р 0,05). Также ЧДБ отличают высокие показатели популярных защит, т.е. защит, которые оказываются наиболее предпочитаемыми из всего защитного репертуара, и их высокая степень напряженности. 23,3% защитных реакций в основной группе являются одно типными, применяемыми постоянно, в то время как в группе сравнения такие однотипные реакции, свидетельствующие о ригидности системы, встречаются только в 13,6% случаев (р 0,05). Подробно различия характеристик приведены в приложении 18.
Частотный анализ.
Результаты частотного анализа позволили выявить стремление обследуемых обеих групп казаться самостоятельными, компетентными людьми, которых сложно сбить с толку, расстроить или огорчить какой-то неудачей, что отражено в преобладающих дескрипторах. В семантическом дифференциале обследуемые декларировали предпочтение таких психологических защит, которые оценивались ими как социально одобряемые и характерные для зрелого, уверенного, сдержанного человека (рационализация, интеллектуализация, отвлечение, переоценка значимости, преобразование, юмор). В частотном анализе данные защитные стратегии заняли первые десять мест. Списки предпочитаемых защит очень схожи в обеих исследуемых группах (см. таблицу 8), однако имеются некоторые отличия. В основной группе в список наиболее используемых защит входит такая регрессивная защита как: Испытывает желание пожаловаться, в группе сравнения обнаружено предпочтение защиты по типу отрицания - Махнет на это рукой. Более высокие места в списке в группе ЧДБ занимают защиты, носящие пассивный или деструктивный характер: отвратительное положение, выпустит пар.
Значимые различия по отдельным дескрипторам. Обнаружено, что ЧДБ достоверно чаще, чем обследуемые из группы сравнения прибегают к таким защитным стратегиям как: желание пожаловаться, желание избить/убить кого-нибудь, холодеют и слабеют руки и ноги, покраснеет, испытывает желание расслабиться, испытывает чувство страха. Обследуемые группы сравнения чаще в сравнении с обследуемыми основной группы используют относительно адаптивные защиты, в основе которых лежит механизм компенсации: увлечение телепередачей фильмом, погружение в фантазийный мир книг, выясняет причину неудачи, захочет принять душ, махнет на это рукой, стремится забыть инцидент. По данным проективного рисуночного теста экспертами было сделано следующие заключение: большинство изображений человека пациентами ЧДБ имеет такие отличительные особенности как: плохая прорисовка рук (а именно, недостаточная прорисовка ладоней, излишний нажим, стирания в этой области либо упрощенное схематичное изображение рук), изображения человека со сжатыми ногами или отсутствующими ступнями, при прорисовке фигуры наблюдаются штрихи и разрывы контура. Подробнее результаты рисуночного теста (в том числе и порядок цветовых выборов) приведены в приложении 21.
Второе обследование проводилось через 6-8 месяцев после первого.
При этом изучался иммунологический катамнез (см. приложение 4) и применялись такие психологические методики как ММИЛ, ЛОБИ, ИЖС. Изменения в соматическом (иммунологическом) статусе определялись врачами, ими же устанавливались значимые критерии динамики заболевания. Критерии изменений деформации системы ПЗМ были определены опытным путем. При анализе первичных статистик в первом и втором срезах, а также по анализу значимых различий между обеими исследуемыми груцпами, экспертами были выделены такие критерии деформации как: общая напряженность системы, стереотипизация защит, преобладание защит соматовегетативного уровня реагирования, широта-узость репертуара, тревожность. Данные по каждому обследуемому обобщались, и на их основании экспертами делался вывод о характере и степени изменений в системе ПЗМ. Особое внимание обращалось на показатели, отраженные в таблице 4.
Анализ результатов по отдельным методикам и сравнение их с данными других исследований
Интерпретация результатов методики ММИЛ:
Анализ усредненного профиля у ЧДБ позволяет определить такие личностные особенности обследованных. Сочетание шкал 1 (Ипохондрия), 3 (Истерия), 9 (Гипомания) может трактоваться как внутриличностный конфликт, выражающийся с одной стороны в стремлении человека желать и добиться многого, имеющего высокую либо завышенную самооценку, являющегося амбициозным и честолюбивым, но в данный период не способным достичь желаемого высокого положения. Вследствие личностных особенностей (высокая самооценка, честолюбие), человеку трудно признать свое поражение, неудачу, и потому свое состояние фрустрированности и тревожности он связывает со своим соматическим неблагополучием. Вместе с тем люди с таким профилем не стремятся обращаться к врачу и активно лечиться, напротив они показывают оптимизм и определенную анозогнозию, и как подчеркивает Березин, такое положение «может усугубляться подъемом по шкале 3, т. е. если имеет место не пик на первой шкале, а конверсионное V» (Березин Ф.Б., 1993, с.32). В профиле ЧДБ мы действительно наблюдаем не отдельный пик на первой шкале, а примерно одинаковое повышение на первой и третьей (разница в 1,3 балла). Вытеснение истинных причин, вызывающих тревогу, их конверсия в соматическую симптоматику, препятствуют применению осознанных копинг-стратегий, которые вследствие этого оказываются в группе ЧДБ недостаточно развитыми.
Интерпретация отличий с группой сравнения:
По шкале 1 (Ипохондрия) различия показывают, что ЧДБ фиксированы на негативных соматических ощущениях, в целом любые телесные переживания они склонны интерпретировать как симптомы заболевания или ухудшения состояния физического здоровья. Если рассматривать шкалу как про явление защитной стратегии, то можно отметить, что для ЧДБ характерна соматизация тревоги — защитный механизм раннего периода онтогенеза со-мато-вегетативного уровня реагирования (по В.В. Ковалеву).
Возникновение подобного стереотипа реагирования (с высоким уровнем тревоги и интенсификацией воздействия механизмов интрапсихической адаптации) свидетельствует о наличии (формировании) психосоматического расстройства. Как указывает Ф. Б. Березин: «Значение блокады мотивации, фрустрации, тревоги и эмоциональной напряженности заключается также в том, что через эти психологические механизмы осуществляется включение в описываемый стереотип развития психосоматических расстройств церебральных систем (гипоталямических структур), играющих ключевую роль в психофизиологическом регулировании» [там же, с. 112]. Высокую степень тревожности и фрустрированности подтверждает повышение по шкале 7 (Психастения), это также свидетельствует о том, что ЧДБ склонны развивать ограничительное поведение, подробно анализировать свои поступки, развивать чувства самообвинения.
Анализируя шкалу Депрессии, можно сказать, что ЧДБ склонны к внутренней напряженности, неуверенности, тревоге, пониженной самооценке, пессимизму. Сочетание с высоким показателем по 9 шкале (гипоманиа-кальные тенденции), свидетельствует скорее о тревоге, выраженной в ощущении неопределенной угрозы, чем о депрессии. Высокая тревожность есть признак недостаточно эффективной работы системы ПЗМ. Для группы сравнения, напротив, характерно ощущение своей значимости, силы, энергии, бодрости. Дисгармоничное сочетание двух противоположно направленных тенденций (мания и депрессия) у ЧДБ может возникать при чередовании коротких аффективных фаз разной направленности - т.е. эмоциональной лабильности. Другой причиной, о которой мы уже упоминали, может быть ощущение собственной значимости и высоких возможностей с беспокойством по поводу непризнания этих качеств окружающими. Озабоченность проблемами такого рода скорее характерна для подростков и юношей в период
становления личности, а в зрелом возрасте указывает на черты инфантильности, склонности к регрессивным защитным реакциям.
Отгороженность, недопонимание окружающими отражаются и в повышении по 8-й шкале (Аутизация). Повышение по шкале Аутизации говорит о том, что ЧДБ склонны к компенсации в ситуациях фрустрации (при возникновении тревоги, выраженных отрицательных эмоциях) за счет ухода во внутренний мир и соблюдению психологической дистанции между собой и окружением. Повышение по шкале социальной интроверсии (0) также может свидетельствовать о том, что ЧДБ недостаточно владеют копингами социальной поддержки и редко прибегают к ним.
Различия по шкале 6 (Паранойя) могут быть интерпретированы как то, что ЧДБ сильнее фиксируются на своих эмоциональных переживаниях. Длительно неугасающие отрицательные эмоции объясняются обследуемыми через включение такой психологической защиты как селективный отбор информации, подтверждающей адекватность эмоций, тогда как информация, противоречащая сформулированной точке зрения, не воспринимается и не учитывается в достаточной мере (вытесняется или подавляется). Т.е. мы наблюдаем в данном случае, проявление такого побочного эффекта действия психологической защиты, как искажение реальности, которое может препятствовать адекватности реакций индивида. Повышение по шкале 6 свидетельствует также о ригидном поведении обследуемых, их узком репертуаре интерпсихических и интрапсихических защитных техник.
Тип профиля, зарегистрированный у ЧДБ, уверенно можно отнести к психосоматическим типам профиля, так как он отвечает следующим критериям: выраженная соматизация тревоги (шкала 1 - ведущая), невротическая триада, конверсионное V как разновидность повышения по шкалам невротической триады, второй пик на 7-й и 8-й шкалах. Это свидетельствует о сохранении высоко уровня тревоги, несмотря на то, что часть ее соматизируется, и имеет место ее вытеснение, т.е. система ПЗМ работает в усиленном режиме (особенно вытеснение и уровень сомато-вегетативного реагирования - per рессивные защиты), защита оказывается недостаточной для того, чтобы полностью нейтрализовать тревогу и фрустрацию. Редко наблюдается повышение по 4-й и 6-й шкалам (отражающих реализацию эмоциональной напряженности в непосредственном поведении и склонность к подозрительности и враждебным реакциям). В случае ЧДБ при кодировании усредненного профиля мы наблюдаем 6 и 4 в конце кодировочного ряда.
Похожие диссертации на Особенности психологических защит при психоматических расстройствах
