Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Враждебность как психологическая проблема 7
Понятие враждебности 7
Типы враждебности и ее феноменология 16
Методы исследования враждебности 24
Глава 2. Враждебность и физическое здоровье 43
Модели взаимосвязи враждебности с соматическими заболеваниями 44
Медико-психологическая характеристика бронхиальной астмы 49
Глава 3. Экспериментальное исследование враждебности у больных бронхиальной астмой 64
Цели и задачи исследования 64
Объект исследования 64
Методики исследования 65
Результаты исследования 68
Обсуждение результатов 78
Выводы 97
Заключение 99
Литература: 101
Приложения
- Понятие враждебности
- Типы враждебности и ее феноменология
- Модели взаимосвязи враждебности с соматическими заболеваниями
- Цели и задачи исследования
Введение к работе
Актуальность проблемы.
В настоящее время ключевой проблемой многих научных дисциплин является проблема здоровья человека. С актуальностью данной тематики связано возникновение интенсивно развивающейся в течение последних двадцати лет психологии здоровья.
Одной из наиболее важных задач исследования проблемы здоровья является поиск факторов риска различных заболеваний. В рамках клинической психологии речь идет о выявлении индивидуально-психологических и социальных коррелятов соматической болезни. Несмотря на долгую историю разработки данной проблематики в различных психологических школах, ее актуальность с течением времени не снижается. Интенсивное развитие медицины и психологии обуславливает возникновение новых объяснительных принципов в изучении роли психологических факторов в этиологии и патогенезе хронических соматических заболеваний.
В последние двадцать лет среди таких факторов в научной литературе все чаще упоминается враждебность (Williams с соавт., 1985; Smith, 1992; Smith, Gallo, 2000). Исследования враждебности в рамках медицины и психологии приобрели большое самостоятельное значение благодаря обнаружению ее связи с сердечно-сосудистой патологией (Blumenthal с соавт., 1978; Williams с соавт., 1980; Barefoot с соавт., 1983; Dembroski, Costa, 1987; Shekelle с соавт., 1991; Watkins с соавт., 1992). Было показано, что враждебность является предиктором болезней сердца, а не просто сопутствующей характеристикой. Кроме того, дальнейшие исследования выявили ее связь с тяжестью течения аллергических, онкологических, вирусных и других соматических заболеваний (Graves и Thomas, 1981; Baserga с соавт., 1989; Adams с соавт., 1998; Hemenover, Dienstbier, 1998; DeBoer с соавт., 1999), а также ранней смертностью (Graves и Thomas, 1981; Smith, 1992). Таким образом, есть основания рассматривать враждебность в числе общих психологических факторов риска соматических заболеваний, не специфичных для какой-либо отдельной нозологии.
Следует, тем не менее, отметить, что роль враждебности в этиопатогенезе различных заболеваний изучена не одинаково. Так обращает на себя внимание тот факт, что подавляющее большинство исследований по данной тематике по-прежнему проводится на материале сердечно-сосудистых болезней, в частности ишемической болезни сердца (ИБС). В данной работе характер взаимосвязи враждебности с физическим здоровьем изучается на материале бронхиальной астмы, которая выбрана здесь в качестве модели по ряду причин.
Бронхиальная астма относится к числу "классических" психосоматических заболеваний1, существенная роль психологических факторов в этиопатогенезе которых в настоящий момент уже не оспаривается. Однако, как показывает анализ литературы, специальных исследований, посвященных изучению враждебности у людей, страдающих этим хроническим заболеванием, фактически не проводилось.
За последние 10 лет бронхиальная астма стала одной из наиболее глобальных проблем медицины. Это связано, в первую очередь, с повсеместным увеличением числа людей, страдающих этим заболеванием. Случаи летальных исходов при бронхиальной астме перестали быть исключением, как среди детей, так и во взрослой популяции. Помимо высокой распространенности и утяжеления болезни, участились эпидемические вспышки бронхиальной астмы, что является принципиально новым качеством в эволюции данного заболевания (Бронхиальная Астма. Национальный Консенсус, принятый на 5-м Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания).
Возрастающая значимость этой проблемы для здравоохранения требует многостороннего исследования факторов, лежащих в основе или влияющих на характер течения этого заболевания, с целью научного обоснования и разработки мер профилактики и реабилитации. Исследования враждебности представляют в этой связи несомненный научный и практический интерес.
Цель исследования.
Изучение психологической структуры, специфики и динамики враждебности у больных бронхиальной астмой, а также особенностей ее взаимодействия с объективными характеристиками заболевания.
К психосоматическим заболеваниям в узком смысле помимо бронхиальной астмы традиционно относят такие заболевания, как язвенная болезнь, нейродермит, ревматоидный артрит и др. (так называемая «чикагская семерка», по Александеру, (2000)). Однако в настоящее время употребление этой категории носит во многом условный характер. Как отмечают Садальская с соавт. (2001), "необходимо избегать категорического разделения болезней на психосоматические и соматические. Возможно, коренной переворот в медицине будет связан с переходом от концепции психосоматических заболеваний как особой группы болезней к единому психосоматическому подходу ко всем заболеваниям в клинике внутренних болезней. Это означает изучение влияния психосоциальных факторов на возникновение и течение любых соматических болезней, а также диагностику, профилактику, лечение и реабилитацию больных с учетом этих факторов". Предмет исследования.
Психологические особенности враждебности при бронхиальной астме: общий уровень враждебности, ее качественные характеристики, структура и специфика проявлений.
Объект исследования.
Больные атопической формой бронхиальной астмы тяжелого и среднетяжелого течения. Сравнение проводилось с контрольной группой здоровых испытуемых.
Задачи работы.
- Разработка и уточнение понятийного аппарата, позволяющего определять враждебность и дифференцировать ее от концептуально близких понятий.
- Обзор теоретических подходов к проблеме взаимосвязи враждебности с соматическими заболеваниями.
- Анализ результатов эмпирических исследований, посвященных проблематике враждебности.
- Разработка методического комплекса для изучения различных сторон враждебности.
- Исследование враждебности у больных бронхиальной астмой.
Кяучняяновтнл лЪогьи
В работе впервые в отечественной психологии поставлена проблема враждебности и предложен понятийный аппарат для ее описания. Показано, что враждебность - есть негативное отношение к какому-либо объекту (объектам).
- Проведен анализ существующих методических подходов к изучению враждебности, на основании которого разработан новый комплекс методик, позволяющий проводить более точную и многосторонюю ее диагностику.
- В экспериментальной части работы выявлена достоверная связь враждебности с заболеваемостью бронхиальной астмой.
- Была продемонстрирована взаимосвязь различных аспектов враждебности с такими характеристиками заболевания, как тяжесть течения, наличие у пациента наследственной предрасположенности к бронхиальной астме.
Практическое значение работы.
Результаты, полученные в настоящем исследовании, могут найти свое применение в активно ведущихся сейчас разработках техник психологической помощи психосоматическим больным. Представленное здесь понимание враждебности как отношения и рассмотрение ее в рамках парадигмы картины мира задает ту теоретико-методологическую базу, на которой должны строиться психокоррекционные и реабилитационные программы.
Итогом данной работы также можно считать разработку методического комплекса, позволяющего фиксировать не только количественные, но и качественные аспекты враждебности. Это является необходимым условием многостороннего изучения проблемы ее связи, как с физическим здоровьем, так и с поведением, а также с другими психическими явлениями. Намечены пути усовершенствования существующих методик изучения враждебности.
Данные о характере враждебных отношений больных бронхиальной астмой, полученные в результате проведенного исследования, позволяют выработать ряд практических рекомендаций по ведению этой категории больных. Они имеют большое значение для организации эффективного взаимодействия больного с лечащим врачом, а также для создания оптимального плана лечения, опирающегося на знание индивидуально-психологических особенностей пациента.
Положення вьіносішьіс на защиту
Враждебность определяется как негативное отношение в широком смысле (отрицательная эмоциональная оценка, приписывание объекту нежелательных характеристик и т. п.). В рамках такого понимания враждебность предполагает объект, определенную качественную специфику, различные уровни генерализации и осознанности, степень субъективной значимости.
1. Повышенная враждебность относится к числу характерных психологических особенностей больных бронхиальной астмой, отличающих эту категорию пациентов от здорового населения.
2. Враждебность как психологическая характеристика больных бронхиальной астмой является стабильной во времени и не претерпевает существенных количественных изменений с возрастом и увеличением стажа заболевания.
3. Психологические особенности враждебности при бронхиальной астме связаны с такими объективными характеристиками этого заболевания, как тяжесть течения, наличие или отсутствие у пациента наследственной предрасположенности.
Понятие враждебности
В мировой психологической (а также медицинской) литературе термин "враждебность" до настоящего времени не получил фиксированного определения и трактуется различными авторами по-разному. В работах, посвященных обсуждаемой тематике, его, как правило, употребляют наряду с двумя другими, по значению тесно связанными с ним: агрессия и гнев. В этой связи наиболее удобно первоначально вводить понятие враждебности через его соотношение и дифференциацию с гневом и агрессией.
Проанализировав работы, в которых, так или иначе, фигурирует термин "враждебность", начиная с ЗОх годов прошлого века и, в общем-то, до настоящего момента, легко убедиться, что он едва ли не в большинстве случаев выступает в качестве синонима понятий "агрессия", "агрессивность", "гнев". Иллюстративными в этом смысле являются описания типа: "В эксперименте дети проявляли враждебность: они пытались ударить друг друга, грубо выражались" 2. Несмотря на схожесть и очевидную взаимосвязь явлений враждебности и агрессии, при более скрупулезном подходе становятся очевидными критерии их различия. И первым, кто попытался внести ясность в определения гнева, враждебности и агрессии, был А. Басе (Buss, 1961).
Однако, по всей видимости, терминологической небрежностью проблема в данном случае не исчерпывается. Триада враждебность-гнев-агрессия сложилась не случайно. Дело в том, что эти понятия отражают различные аспекты распространенного целостного психологического феномена: очень часто агрессия связана с гневом, а гнев подразумевает враждебность. Поэтому даже четкое разделение между ними на теоретическом уровне далеко не всегда позволяет дифференцировать их в реальной психической деятельности: возникает проблема операциональных определений. Эта проблема, по мнению ряда авторов, является центральной в исследованиях враждебности (Barefoot, Lipkus, 1994).
Рассмотрим различные подходы к проблеме дефиниций враждебности, гнева и агрессии. Как уже было сказано, первый существенный вклад в ее разработку был сделан А. Бассом. Он предлагает различать эти понятия следующим образом: - Враждебность — длительное, устойчивое негативное отношение или система оценок, применяемая к окружающим людям, предметам и явлениям; - Агрессия — инструментальная поведенческая реакция, которая носит характер наказания; - Гнев — эмоциональное состояние;
В основе такого разделения лежит широко известная в психологии так называемая триада Тетенса, постулирующая самостоятельность трех основных сторон, или элементов душевной деятельности - ума, чувства и воли, то есть различение когнитивного, эмоционального и поведенческого (волевого) компонентов психики. Так в данном случае враждебность соответствует когнитивному компоненту, гнев — эмоциональному и агрессия — поведенческому.
Однако очевидно, что в данном случае такое деление во многом условно и искусственно. Так аффект гнева предполагает, что субъект воспринимает ситуацию как несправедливую или опасную по отношению к себе. Кроме того, как отмечал и сам Басе, гнев имеет отчетливую побудительную силу и приводит к активации агрессивных тенденций или импульсов. Учитывая роль когнитивной переработки в возникновении гнева и его связь с мотивацией, говорить с полным правом об исключительно эмоциональной природе этого переживания, по всей видимости, нельзя. Аналогично, умственный (когнитивный), чувственный (эмоциональный) и волевой (поведенческий) аспекты упомянутой триады следует усматривать и в агрессивном поведении, равно как и в явлении враждебности. Как справедливо подчеркивал В. Н. Мясищев, "в каждом психическом факте в той или иной степени включены эти три стороны, три аспекта, или три компонента. (...) Выпадение каких-либо звеньев в этой структуре придает психической деятельности патологический характер - такова слепая ярость или слепая страсть, лишенные разума, такова же патологическая эмоциональная тупость или бездейственно-абулическое мышление" (Мясищев, 1995). Таким образом, отнесение враждебности к числу когнитивных переменных представляется не вполне справедливым. Очевидно, что враждебность, неприязнь предполагают эмоциональную оценку.
С этой точки зрения корректным является подход Barefoot (1992). Он рассматривает враждебность как оппозиционное ("антагонистическое") отношение к людям, включающее когнитивный, аффективный и поведенческий компоненты. Аффективный компонент - это целый ряд взаимосвязанных эмоций, включающий гнев, раздражение, обиду, презрение, негодование, отвращение и т. д. Когнитивный компонент представлен негативными убеждениями в отношении человеческой природы в целом (цинизм) и убеждениями в недоброжелательности других людей по отношению к самому субъекту (враждебные атрибуции, недоверие, подозрительность). Наконец, поведенческий компонент включает разнообразные формы проявления враждебности в поведении, часто замаскированные,— агрессию, негативизм, нежелание сотрудничать, избегание общения и т. д.
Наиболее ценным в подходе Barefoot представляется то, что он вышел за пределы триады враждебность-гнев-агрессия и описал достаточно широкий спектр поведенческих и эмоциональных коррелятов враждебности. До тех пор, пока нам не известны иные внешние индикаторы враждебности, нежели гнев и агрессия, мы не обладаем средствами для их эмпирического разграничения. Понимание того, что враждебность не всегда ведет к агрессии, а вместо гнева может сопровождаться другими эмоциональными переживаниями, открывает перед нами возможность самостоятельного, в известной степени изолированного изучения враждебности.
В определении Басса враждебность описана как устойчивая психологическая характеристика. На ее устойчивость во времени указывают и многие другие авторы (Elizur, 1949; Smith, 1992), и с целью подчеркнуть этот факт враждебность довольно часто рассматривается в ряду личностных черт или черт характера (в западных источниках они, как правило, не разводятся).
Типы враждебности и ее феноменология
Предложенное здесь понимание враждебности как психологического отношения, а, тем более, рассмотрение ее в контексте картины мира создает необходимость дифференциации различных разновидностей или типов враждебного отношения. Дело в том, что, как уже указывалось ранее, отношение предполагает объект, определенную качественную специфику, различные уровни генерализации и осознанности, степень субъективной значимости, эмоциональную окраску и др.; наконец, отношения могут иметь различное происхождение. Очевидно, что выделенные на основании перечисленных параметров типы враждебности по-разному влияют на поведение человека. Кроме того, обращаясь к теме настоящей работы, можно предполагать, что их роль в этиопатогенезе соматических заболеваний будет различной. Предлагаемая далее типология враждебности (см. рис. 1) выступает в качестве "рабочей схемы" и нуждается в дальнейшей разработке, так как далеко не все разновидности враждебного отношения изучены в достаточной степени.
Представляется целесообразным различать типы враждебности с точки зрения ее объекта. И в первую очередь необходимо выделить персональную и имперсональную враждебность. Такое деление в определенном смысле позаимствовано у Janoff-Bulman, которая различала базовые убеждения в благожелательности людей и благожелательности неперсонализированного окружающего мира (Janoff-Bulman, 1989, 1992). Следует отметить, что предметом исследований враждебности до настоящего момента была, как правило, персональная ее форма, в то время как восприятие внешнего мира как недружелюбного (в смысле преобладания в нем негативных событий), несправедливого, несовершенного и т. п. обычно рассматривают вне связи с враждебностью. Тем не менее, оба эти явления имеют, на наш взгляд, общий радикал.
В рамках персональной враждебности отличается негативное отношение к самому себе и к другим людям. Хотя механизмы и параметры оценки себя и окружающих во многом сходны, однако враждебность в первом и втором случае может иметь различные последствия и по-разному проявляться. Примечательно, что во многих психологических теориях личности анализируется взаимосвязь этих двух типов враждебности. Так, например, в психоанализе, она объясняется в первую очередь за счет механизмов проекции и интроекции. При этом до сих пор предметом дискуссий остается вопрос о первичности того или иного типа враждебности
Следующим шагом необходимо проследить отдельные механизмы формирования враждебного отношения к окружающим людям3. Дело в том, что оно не всегда основано на индивидуальном негативном опыте общения с этими людьми. Это подтверждается существованием враждебных установок к определенным людям или группам людей до какого-либо контакта с ними. Таковы, например, многие социальные предрассудки: как правило, они не обусловлены реальным опытом, а возникают либо посредством чрезмерного и неверного обобщения, либо перенимаются в процессе воспитания от родственников или ближайшего социального окружения. На этом основании целесообразно различать враждебность по отношению к знакомым людям, которая по крайней мере отчасти обусловлена опытом межличностного общения, и враждебные установки в отношении к незнакомым людям или группам людей. В первом случае враждебность носит индивидуализированный характер.
Дальнейшее деление персональной враждебности может основываться на ее качественных особенностях и преимущественных формах проявления в сфере межличностного общения.
Что касается имперсональной враждебности, то, как уже указывалось, она значительно менее изучена, в связи с чем предложенное в этой категории деление является гипотетическим. Так, на наш взгляд, следует различать враждебное отношение к а) предметам, б) явлениям и ситуациям и в) абстрактным конструктам. Как видно из предложенного деления, в его основу положен параметр конкретности-абстрактности враждебного отношения. Можно предположить, что механизмы возникновения негативных установок типа а, б и с различаются, равно как и их качественная специфика. Заслуживает особого внимания так называемая "абстрактная враждебность". Под этим термином понимается негативное отношение к таким категориям, как будущее, изменения (новое), жизнь, прогресс и т. п. Во многих работах, посвященных проблеме исследования враждебности используется деление на проявляемую и переживаемую враждебность (Siegman, 1994). Хотя в этих работах враждебность понимается иначе, нежели здесь, вопрос о проявляемых и скрытых признаках враждебности является чрезвычайно важным, так как напрямую связан с разработкой методов ее изучения.
Враждебность как психологическое отношение фактически не наблюдается напрямую в поведении индивида, хотя и находит многочисленные проявления в разнообразных психических процессах и явлениях. Изучение сферы отношений личности и, в частности, враждебности, представляет, таким образом, методологическую проблему.
На наш взгляд, правильным подходом в данном случае будет следование принципам синдромного анализа, широко используемого в клинической психологии. Враждебность в таком контексте будет выступать как своего рода синдромообразующий фактор, лежащий в основе целого комплекса эмоциональных, когнитивных и поведенческих явлений, доступных анализу. Предлагаемый здесь подход, безусловно, не отрицает возможность более прямого изучения враждебного отношения. Однако он позволяет обогатить тот психологический инструментарий, который традиционно используется для его изучения. В этой связи необходимо уделить внимание тем психическим явлениям, через которые может проявляться враждебность, в особенности тем, чья связь с враждебностью неочевидна.
Модели взаимосвязи враждебности с соматическими заболеваниями
В настоящий момент наиболее актуальным представляется объяснение конкретных механизмов взаимосвязи враждебности с физическим здоровьем. Существует несколько моделей, так или иначе объясняющих характер взаимодействия психологических факторов с патологическими соматическими процессами (Smith, 1992). Каждая из этих моделей имеет свое теоретическое обоснование и подтверждающие ее данные экспериментальных исследований. Приложение этих моделей к психосоматике враждебности имеет свои особенности.
Как следует из самого названия модели, основное внимание в ней уделяется физиологическим аспектам различных психологических явлений, в первую очередь, эмоциональных реакций. Огромное значение для разработки данной модели имеют современные исследования, проводимые в рамках психонейроиммунологии. Благодаря им получила экспериментальное подтверждение гипотеза о снижении устойчивости организма по отношению к разнообразным, в том числе инфекционным, заболеваниям вследствие негативных переживаний, плохого настроения, пессимизма и т. п. Более того, уже выявлены многие физиологические механизмы, обуславливающие депрессию иммунной функции в данном случае. Разработку проблематики враждебности в рамках модели психофизиологической реактивности связывают в первую очередь с именами Williams и Barefoot (Williams с соавт., 1982; Williams, Barefoot, Shekelle, 1985; Barefoot с соавт., 1994).
В соответствии с описываемой моделью, существенную роль в этиологии соматических заболеваний играет эндокринная система, функционирование которой может зависеть от психологических особенностей. В частности, можно отметить ряд специфических характеристик психофизиологического реагирования, свойственных враждебным людям: более интенсивные и длительные в сравнении с общей популяцией реакции на фрустрирующие или стрессогенные воздействия (повышение артериального давления, ускорение сердечного ритма, изменение уровня содержания в крови некоторых гормонов). Применительно к враждебности данная модель может иметь несколько приложений. Во-первых, влияние враждебности на физическое здоровье может быть опосредовано эмоциями; гнева, раздражения, обиды и др. Так переживание гнева (наиболее хорошо изученного в рамках данного направления) сопровождается повышенной секрецией адреналина и кортизола, что является одним из основных патогенных факторов ИБС (Ross, Glomset, 1976; Troxler с соавт., 1977). Роль других негативных эмоций в изменении эндокринных процессов пока менее изучена, хотя, как уже было отмечено, практически любые негативные переживания отрицательно сказываются на иммунитете человека. Кроме того, возможно влияние враждебности на физиологические процессы без посредничества эмоций. Williams с соавт. обнаружили, что свойственное враждебным субъектам хроническое состояние бдительности (поиск и регистрация источников опасности) характеризуется повышенным содержанием в плазме крови тестостерона (Williams с соавт., 1982), Патогенная роль этого гормона в этиологии сердечно-сосудистых заболеваний была показана в ряде исследований, проводившихся, в том числе, на животных (Williams, Barefoot, Shekelle, 1985).
Особое внимание уделяется исследованиям психологического и физиологического стресса. По мнению многих авторов, стресс является одним из наиболее значимых неспецифических факторов риска соматических заболеваний. Исследования стресса, начиная с Селье, довольно широко освещались в многочисленных публикациях (Китаев-Смык, 1983; Селье, 1960, 1992), в связи с чем, подробное описание в этом разделе общих физиологических механизмов и последствий стресса для физического здоровья представляется нам излишним. В рамках настоящей работы более важной является задача описания тех психологических характеристик, которые .опосредуют патогенное воздействие стресса на человеческий организм. Нельзя не вспомнить в данном контексте работы Лазаруса, который указывал на сложность выделения универсальных стрессогенных ситуаций, подчеркивая роль индивидуально-психологических особенностей личности (по Исаев, 1996). Действительно, то, что для одного человека является стрессором, для другого может не быть таковым. Как правило, среди опросредующих переменных перечисляют особенности психологических защитных механизмов, преимущественные стратегии совладения, а также особенности восприятия стрессогенных ситуаций (Исаев, 1996; Carson, Butcher, 1992). К последним, по всей видимости, имеет прямое отношение враждебность, поскольку враждебные люди склонны приписывать нейтральным объектам и ситуациям негативные качества. Многие ситуации социального взаимодействия представляются им конфликтными, фактически не являясь таковыми. Враждебные люди ниже оценивают вероятность благоприятных событий, и выше -вероятность неблагоприятных. Все это создает для них множество дополнительных источников стресса по сравнению с невраждебными субъектами.
В рамках данной модели ведется поиск различных социально-психологических факторов, связанных с повышенным риском соматических заболеваний (Smith, Frohm, 1985; Hardy, Smith, 1988; Smith с соавт., 1988; Scherwitz с соавт., 1991). В случае враждебности речь идет о высоком уровне конфликтности, сниженной социальной поддержке и высокой частоте негативных и травмирующих межличностных контактов. Согласно описываемой модели, такой психосоциальный профиль делает враждебных людей более уязвимыми в отношении соматических заболеваний. Данная гипотеза статистически подтверждается результатами многих корреляционных исследований, однако собственно механизмы снижения устойчивости организма под влиянием социальных явлений не рассматриваются в рамках данной модели. Для их объяснения необходимо вновь обратиться к модели психофизиологической реактивности или другим моделям. Тем не менее, идея о необходимости учета факторов социального окружения и особенностей межличностного взаимодействия при оценке риска соматических заболеваний, несомненно, имеет большое значение.
Использование модели психосоциальной уязвимости для изучения роли враждебности в этиологии и патогенезе соматических заболеваний имеет еще одно ограничение. Дело в том, что выявление психосоциальных характеристик, однозначно соответствующих враждебности является весьма затруднительным. Так, например, перечисленные выше особенности не позволяют отделить враждебность от невротизма. Эта проблема связана с тем, что враждебность имеет очень широкий спектр поведенческих коррелятов, ни один из которых, при этом, не является эксклюзивным для нее. Изучение различных вариантов поведенческих проявлении враждебности и их связи со специфическими соматическими заболеваниями представляет несомненный интерес. Предполагая, что враждебность является общим для многих соматических заболеваний фактором риска, мы допускаем, что ее сочетания с определенными паттернами поведения могут быть специфичными для конкретных нозологии. Проверка этого допущения входит в задачи последующих исследований.
Транзактная модель является удачным синтезом двух предыдущих. Во-первых, здесь описываются явления социальной жизни субъекта, вредные с точки зрения его психофизиологических реакций, например, уже упомянутая выше конфликтность и т. д. И, во-вторых, эта модель позволяет проследить, каким образом внутренние психологические особенности субъекта обуславливают формирование негативного психосоциального профиля.
Так согласно этой модели (в отличие от модели психофизиологической реактивности), враждебные люди не просто более интенсивно реагируют на конфликтные ситуации, а, скорее, провоцируют и создают такие ситуации посредством специфической системы убеждений и соответствующего ей поведения (Suls, Sanders, 1989). Как результат увеличиваются частота, длительность и интенсивность эпизодов патогенного физиологического реагирования. Здесь играют роль такие характеристики, как цинизм, недоверие, подозрительность, негативизм.
Исследования, проводимые в рамках данной модели, направлены на выявление психологических особенностей, коррелирующих с вредными привычками и другими поведенческими факторами, напрямую ведущими к ухудшению физического здоровья. Результаты этих исследований весьма интересны, хотя носят по преимуществу описательный характер. Как было обнаружено, враждебность оказывается в ряду психологических особенностей, значимых в рамках данной модели. Leiker и Hailey предполагают, что враждебные люди попадают в группу риска соматических заболеваний по крайней мере отчасти из-за нездорового образа жизни. Авторы отмечают, что враждебные субъекты чаще употребляют алкоголь (в том числе за рулем) и курят, хуже заботятся о собственном здоровье (имеются в виду посещения врачей, режим сна, питания), а также реже занимаются спортом (Leiker, Hailey, 1988). Аналогичные результаты были получены в ряде других исследований (Koskenvuo с соавт., 1988; Houston, Vavak, 1991).
Существуют отдельные гипотезы относительно того, как именно враждебность связана с вредными привычками и образом жизни в целом. Например, Suls и Sunders видят возможное связующее звено в характерных для враждебных людей негативизме и недоверии к окружению, которые, в частности, препятствуют своевременному обращению к врачу (Suls, Sanders, 1989).
Данная модель интересна также с точки зрения изучения патогенетических механизмов соматических болезней. Особое значение здесь имеет рассмотрение проблем "поведения в болезни" и "согласия с лечением" (compliance). Очевидно, что враждебность входит в число факторов, затрудняющих лечение, снижающих compliance и, как следствие, отягощающих течение заболевания. К сожалению, исследований по данной тематике (влияние враждебности на compliance), проводится пока крайне мало.
Цели и задачи исследования
Исследование проводилось на двух группах испытуемых. Всего было обследовано 145 человек. Основную группу составили 68 больных атопической формой бронхиальной астмы, обследованных на базе НИИ пульмонологии МЗ РФ. Все больные предварительно были осмотрены сотрудниками кафедры пульмонологии ФУВ РГМУ. Диагноз, форма и степень тяжести БА выставлялись согласно рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения. На момент исследования все больные бронхиальной астмой находились на стационарном лечении. Основными условиями включения испытуемых в экспериментальную группу являлись наличие в качестве основного клинического диагноза бронхиальной астмы и отсутствие в анамнезе сопутствующих хронических заболеваний.
Среди испытуемых основной группы 61% - женщины и 39% - мужчины. В исследовании принимали участие больные среднетяжелой (38 чел.) и тяжелой (32 чел.) астмой. "Стаж" заболевания варьировал от 1 месяца до 19 лет (в среднем, около 10). 17 пациентов имели наследственную предрасположенность к астме (мать, отец, или кто-либо из сиблингов больного также страдали бронхиальной астмой). Средний возраст испытуемых составил 46 лет (от 21 до 68).
В контрольную группу вошли 77 здоровых испытуемых, не страдающих бронхиальной астмой и отрицающих у себя наличие каких-либо других хронических заболеваний. Среди них 28% - мужчины и 72% - женщины. Средний возраст в группе составил 32 года. Методики исследования. При разработке методического комплекса, использованного в данной работе, учитывались следующие принципы: - Возможность фиксации как количественных, так и качественных характеристик враждебности. - Релевантность теоретических представлений о враждебности, лежащих в основе методик, пониманию враждебности, принятому в настоящей работе. - Валидность и надежность методик. - Варьирование типов методик и используемого стимульного материала. - Соответствие уровня сложности и времени, необходимого для проведения методик физическим и интеллектуальным возможностям исследуемого контингента соматических больных.
В результате в батарею методик, применявшуюся в работе, вошли следующие: 1. Семантический дифференциал (авторская модификация). В нашем исследовании был использован модифицированный вариант СД, включающий 28 шкал, по преимуществу эмоционально-оценочных. В качестве стимульного материала были использованы 6 карточек с неопределенными контурными изображениями (см. Приложения). Они были отобраны по результатам пилотажного исследования из первоначального набора, включавшего 30 изображений9. Все изображения были предложены группе 6 экспертов для свободного описания. По результатам экспертных оценок в окончательный вариант методики вошли изображения, удовлетворяющие следующим условиям: 1) отсутствие или незначительное количество очевидных предметных ассоциаций; 2) сравнительно большой удельный вес эмоционально-оценочных характеристик в общей массе описаний.
Среди изображений, включенных в окончательный набор, два получили преимущественно положительные оценки (#4, #6), два - преимущественно отрицательные (#2, #5) и два - смешанные оценки, то есть мнения экспертов разошлись (#1, #3). Стимульный материал представлен в приложении 1а.
По данным этой методики в первую очередь фиксируется сдвиг шкальных оценок в сторону положительного полюса, или "индекс положительности" (ИП) по Артемьевой (1999). В соответствии с представленным здесь пониманием враждебности, ожидается, что ИП будет отрицательно коррелировать с общим ее уровнем.
Кроме того, методика позволяет проанализировать факторную структуру семантических пространств, полученных в основной и контрольной группах, и оценить, таким образом, качественную специфику и субъективную значимость определенных негативных характеристик, приписываемых окружающим объектам.
2. Шкала Кука-Медли. В опросник, использовавшийся в настоящем исследовании, помимо 50 пунктов шкалы Кука-Медли были включены оценочные шкалы MMPI (L, F, К). С помощью этой методики производилось измерение общего уровня враждебности (Но), а также изучались особенности ее проявлений - посредством анализа значений по отдельным факторам, составляющим шкалу: Суп (цинизм), Hv (настороженность), Ag (агрессивные реакции) и Аи (аутизация).
3. Тест Роршаха (система кодирования и интерпретации Дж. Экснера). При интерпретации использовалось два типа показателей: формальные характеристики пятна и содержательные характеристики. Все индексы, которые учитывались при изучении особенностей враждебности в исследуемых группах, приведены ниже в таблице 1. Внутри основной группы были получены следующие закономерности: - Суммарный ИП значимо выше в подгруппе больных, имеющих родственников, страдающих Б А. - Подгруппы, выделенные по степени тяжести течения БА не различаются ни по суммарному ИП, ни по частным ИП для различных стимулов. - Связи значений ИП с возрастом пациентов и с длительностью течения заболевания не выявлено. ИП слабо, но при этом значимо отрицательно коррелирует со шкалой Кука-Медли и ее отдельными факторами, причем наибольшая связь наблюдается с фактором Аи (социальная изоляция).
Дополнительно был проведен анализ среднегрупповых значений по отдельным шкалам. Значимые различия были получены сразу по нескольким шкалам (табл. 3). Больные БА чаще описывают изображения как злые, страшные, неприятные, лживые, печальные, трусливые, непредсказуемые.
![Клинико-статистические особенности распространенности бронхиальной астмы и сочетанных с ней аллергических заболеваний в условиях отдельного региона Северо-Запада Российской Федерации [Электронный ресурс]](/i/i/4294/198935.png "Клинико-статистические особенности распространенности бронхиальной астмы и сочетанных с ней аллергических заболеваний в условиях отдельного региона Северо-Запада Российской Федерации [Электронный ресурс] Шайхутдинова Татьяна Викторовна")