Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Инновационный потенциал применения электронных технологий в стратегии модернизации системы охраны здоровья населения (обзор литературы) 21
1.1. История развития, правовые и экономические аспекты электронного здравоохранения за рубежом 21
1.2. Этапы и перспективы развития информационно - телекоммуникационных технологий в отечественном здравоохранении 33
1.3. Проблемы нормативно-правового регулирования телемедицинской деятельности в России 44
1.4. Методические подходы к определению экономической эффективности технологий электронного здравоохранения 50
1.5. Организационно-методические и кадровые проблемы, ограничивающие развитие российского электронного здравоохранения 53
Глава 2. Методика и организация исследования. 60
Глава 3. Медико - демографическая и экономико - географическая характеристика районов Нижегородской области 91
3.1. Анализ демографических показателей и показателей заболеваемости населения Нижегородской области 91
3.2. Ресурсное обеспечение и основные показатели деятельности медицинских учреждений в районах области 101
3.3. Определение потребности и готовности районов Нижегородской области для внедрения технологий электронного здравоохранения 106
Глава 4. Разработка и реализация электронных услуг в медицинских учреждениях Нижегородской области на муниципальном и региональном уровнях 114
4.1. Системообразующие элементы региональных систем электронного здравоохранения и этапная информатизация медицинских учреждений 114
4.2. Характеристика основных направлений деятельности региональной системы электронного здравоохранения 123
4.3. Анализ применения мобильных и индивидуальных телемедицинских комплексов в целях повышения доступности квалифицированной медицинской помощи населению 152
Глава 5. Технологии электронного здравоохранения в системе профессиональной подготовки медицинских кадров 175
5.1. Дифференцированная система подготовки специалистов по основам технологий телемедицины и электронного здравоохранения 175
5.2. Совершенствование системы медицинского профессионального образования при помощи технологий дистанционного образования 190
Глава 6. Медико-социальная эффективность и экономическая целесообразность электронного здравоохранения и расчёт нуждаемости в консультативной телемедицине в Нижегородской области 210
6.1. Оценка экономического эффекта от проведения телемедицинских консультаций (на примере телеконсультаций пациентов с БСК) 210
6.3. Экономические аспекты применения электронных услуг в области организации медицинской помощи 218
6.3. Оценка экономической привлекательности проекта внегоспитального мониторинга на основе системы КДМ 226
6.4. Изучение нуждаемости региона в услугах электронного здравоохранения 230
Глава 7. Функционально-организационная модель развития услуг электронного здравоохранения в регионе 241
7.1. Особенности моделей развития телемедицинских систем в регионах Приволжского федерального округа 241
7.2. Подходы к организационно-функциональной модели системы электронного здравоохранения Нижегородской области 277
Заключение. 290
Выводы. 310
Практические рекомендации. 313
Литература. 314
Приложения 351
- Этапы и перспективы развития информационно - телекоммуникационных технологий в отечественном здравоохранении
- Определение потребности и готовности районов Нижегородской области для внедрения технологий электронного здравоохранения
- Характеристика основных направлений деятельности региональной системы электронного здравоохранения
- Совершенствование системы медицинского профессионального образования при помощи технологий дистанционного образования
Введение к работе
Актуальность темы. Информационно-телекоммуникационные (электронные) технологии рассматриваются в настоящее время как один из основных механизмов модернизации российского здравоохранения. Мировой опыт их применения, накопленный за последние десятилетия, свидетельствует о высоком потенциале, прежде всего для оказания дистанционной диагностики, консультативной медицинской помощи, что объединяется термином «телемедицина», под которой по определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) понимается "оказание медицинской помощи там, где расстояние является критическим фактором".
Значительный вклад в развитие теоретических и методологических основ телемедицины внесли отечественные и зарубежные учёные (Григорьев А.И. с соавт., 2001; 2004; Камаев И.А. с соавт., 2001, 2012; Миронов С.П. с соавт., 2002; Орлов О.И., 2003, 2011; Стародубов В.И. с соавт., 2003, 2006; Столбов А.П., 2007; Владзимирский А.В., 2011; Merrell R., 2005; Nerlich M., 2009 и др.)
Телемедицина стала неотъемлемой частью здравоохранения многих стран мира, в России за последние годы был реализован ряд федеральных и региональных телемедицинских проектов, показавших перспективность данного направления (Атьков О.Ю. с соавт., 2007; Герасименко И.Н., 2008; Кобринский Б.А., 2006; Пивень Д.В., 2006; Столяр В.Л. с соавт., 2012).
Прогресс в сфере информатизации обусловил расширение возможностей применения электронных технологий не только для повышения доступности медицинской помощи населению, но и повышения квалификации медицинских работников, совершенствования системы управления здравоохранением, решения обширного круга организационных вопросов. Поэтому ВОЗ в 2005 г. приняла более широкий термин «электронное здравоохранение» (ЭЗ), который предусматривает использование информационно-телекоммуникационных технологий (ИКТ) как в данном конкретном месте, так и на расстоянии, и охватывает систему медико-санитарного обслуживания, общественное здравоохранение, управление, образование, научные исследования.
В Программе модернизации здравоохранения на 2011 - 2012 гг. и Государственной программе развития здравоохранения РФ на 2013 - 2020 гг. внедрение современных информационных систем является одной из приоритетных задач. Значимость электронных технологий в медицине отражена также в «Стратегии инновационного развития Российской Федерации на период до 2020 года», ряде документов о сотрудничестве в создании совместимых национальных телемедицинских систем в государствах - участниках СНГ.
В то же время, несмотря на очевидный успех отдельных федеральных и региональных телемедицинских проектов, массовое внедрение методов ЭЗ в повседневную работу большинства учреждений здравоохранения страны остаётся недостаточным. Основные проблемы – отсутствие четко регламентированного механизма финансирования и нормативного обеспечения телемедицинской деятельности, научно обоснованного алгоритма применения электронных технологий, дефицит технического оснащения и обученных кадров.
Проведенный литературный поиск показал, что отечественные исследования в основном посвящены вопросам оказания телемедицинских услуг в клинической практике, в то время как оптимальное использование постоянно развивающихся электронных технологий в здравоохранении предполагает организацию работы телемедицинских центров (ТМЦ) и региональных систем по всем существующим направлениям.
Таким образом, концепция электронного здравоохранения, в соответствии с которой во всем мире наблюдается диверсификация электронных услуг, для реализации в отечественном здравоохранении требует научного обоснования и решения правовых, организационных, технологических и экономических проблем. Всё вышеизложенное и обусловило цель настоящего исследования.
Целью диссертационного исследования является научное обоснование, апробация и внедрение функционально-организационной модели системного использования информационно-коммуникационных технологий в региональном здравоохранении.
Задачи исследования:
-
Провести комплексный анализ медико-демографических показателей, ресурсной базы и показателей деятельности лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) в муниципальных районах Нижегородской области с целью разработки основных направлений и этапов развития региональной сети телемедицинских центров и кабинетов и услуг ЭЗ в соответствии с приоритетными потребностями территорий.
-
Разработать, апробировать и поэтапно реализовать в Нижегородской области комплекс электронных услуг в сфере телемедицины, управления и организации медицинской помощи.
-
Определить на основе экспертной оценки нуждаемость различных категорий больных в телеконсультировании.
-
Провести комплексную оценку медико-социальной эффективности и экономической целесообразности электронных услуг.
-
Разработать и внедрить в условиях эксперимента систему дистанционного профессионального медицинского образования с применением технологий ЭЗ, научно обосновать и внедрить программу дифференцированной подготовки медицинских кадров по телемедицине и ЭЗ, определить ее содержание как учебной дисциплины, рассчитать экономический эффект от внедрения дистанционного образования.
-
Разработать и апробировать в условиях эксперимента мобильные аппаратно-программные комплексы для массового медицинского обследования населения и внегоспитального мониторинга пациентов.
-
Разработать и реализовать функционально-организационную модель региональной системы ЭЗ.
Научная новизна исследования состоит в том, что впервые:
- научно обоснован и реализован комплекс управленческих решений по созданию регионального ТМЦ как матричной структуры в составе многопрофильной клинической больницы, включая организационные, технологические, медицинские, экономические, правовые аспекты его деятельности;
- разработана и апробирована в условиях эксперимента научно обоснованная функционально-организационная модель региональной системы ЭЗ, определены основные направления ее деятельности, осуществлена программа создания первой очереди сети телемедицинских кабинетов в районах области;
- разработана и реализована в условиях эксперимента программа дифференцированного обучения медицинских кадров основам телемедицинских технологий и электронных услуг здравоохранения;
- разработана система профессионального обучения и переподготовки медицинских кадров с применением электронных технологий и кредитно-накопительной методики дистанционного образования;
- созданы и апробированы в условиях эксперимента модели мобильных телемедицинских комплексов, средств персональной телемедицины;
- изучена нуждаемость населения (на примере Нижегородской области) в организации медицинской помощи и профессиональном обучении медицинских кадров с применением современных электронных технологий;
- научно обоснована медико-социальная эффективность и рассчитан экономический эффект от ЭЗ в Нижегородской области;
- разработана и реализована функционально-организационная модель региональной системы ЭЗ.
Научно-практическая значимость. Результаты диссертационного исследования были использованы при разработке законопроекта «О телемедицине и телемедицинских услугах», проекта Федеральной целевой программы «Российская телемедицина», Концепции развития телемедицинских технологий в Приволжском федеральном округе (ПФО), ряда приказов министерства здравоохранения Нижегородской области по использованию телемедицинских технологий, «Целевой программы информатизации здравоохранения и системы ОМС Нижегородской области на 2003 – 2005 гг.», Программы информатизации Нижегородской области на 2009-2011 гг., Программы модернизации здравоохранения Нижегородской области на 2011 – 2012 гг.
Внедрен в деятельность ЛПУ комплект документов, регламентирующих деятельность ТМЦ и кабинетов (Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ "Система телемедицинских консультаций" №2006613842 от 08.11.2006 г.); результаты использованы при разработке мобильных и персональных телемедицинских комплексов в рамках Федеральной целевой научно-технической программы «Исследования и разработки по приоритетным направлениям развития науки и техники» на 2002-2006 гг. по приоритетному направлению «Живые системы» по теме ЖС-13.6/001 «Разработка мобильных телемедицинских комплексов контроля состояния здоровья человека в труднодоступных и удаленных районах, очагах техногенных и природных катастроф и террористических актов» и Федеральной целевой программы «Исследования и разработки по приоритетным направлениям развития научно-технологического комплекса России на 2007-2012 гг.» по разделу «Разработка технологий и создание средств контроля и коррекции функциональных резервов организма человека», шифр 2007-2-2.2-04-03-009. Получен Патент на полезную модель «Мобильный телемедицинский комплекс», № 61536, зарегистрирован в Государственном реестре полезных моделей РФ 10.03.2007 г.
Разработанные учебные программы и учебно-методические пособия используются в процессе преподавания основ телемедицины на кафедре экологической и экстремальной медицины факультета фундаментальной медицины Московского государственного университета им. М.В. Ломоносова, кафедре общественного здоровья и здравоохранения НижГМА, Нижегородского областного Центра повышения квалификации специалистов здравоохранения.
Апробация работы. Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на Первой научно-практической конференции ПФО «Телемедицина и современные медицинские технологии», г.Н. Новгород, 2004; Круглом столе «О роли и задачах телемедицины в системе отечественного здравоохранения» Комитета по науке, культуре, образованию, здравоохранению и экологии Совета Федерации РФ, г. Москва, 2004; Пятой международной выставке «Инфокоммуникационные технологии России–ХХI век» («ИнфоКом-2005»), г.Н.Новгород, 2005 г.; Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье», г. Москва, 2005 г.; Шестой Международной научно-практической конференции "Проблемы техники и технологии телекоммуникаций», г. Уфа, 2005; Круглом столе «Законодательное обеспечение развития информационных технологий в медицине. Настоящее и будущее» Комитета по охране здоровья Государственной Думы РФ, г. Москва, 2006; Международной конференции по телемедицине “Med-e-Tel”, Люксембург, 2006; Юбилейной научной конференции «Медицина и космос», г. Москва, 2007, Четвёртом международном конгрессе «Космические технологии – земному здравоохранению», г. Берлин, 2007, Второй научно-практической конференции ПФО «Телемедицина в системе здравоохранения», г.Н.Новгород, 2008, Круглом столе «Законодательное обеспечение развития телемедицинских технологий в Российской Федерации» Комитета по охране здоровья Государственной Думы РФ, г. Москва, 2009; Международной конференции по телемедицине “Med-e-Tel”, Люксембург, 2009; XIV Международной конференции по телемедицине «Инновационный и антикризисный потенциал телемедицины», г. Москва, 2009; Круглом столе «Возможности сотрудничества в сфере социальной инноватики», г. Минск, 2009; Третьей научно-практической конференции ПФО «Актуальные проблемы медицинской информатики, телемедицины, электронного здравоохранения», Н.Новгород, 2010; Международной конференции по телемедицине “Med-e-Tel”, Люксембург, 2010; научно-практической конференции "Информационные технологии в модернизации здравоохранения", Н.Новгород, 2011; Международной научной конференции «Фундаментальные и прикладные исследования в медицине, г. Париж, 2012.
Личный вклад автора. Составлена Программа исследования, разработан методический инструментарий, осуществлены сбор и обработка статистического материала, анализ и описание результатов исследования.
Непосредственно участвовал в разработке комплекта документов при создании отдела организации высокотехнологичной помощи населению на базе ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им.Н.А.Семашко» (НОКБ), в подготовке методических рекомендаций по системе дистанционной записи пациентов из районов в областную консультативную поликлинику, разработке концепции сайтов регионального ТМЦ и виртуального эндокринологического центра. Являлся основным исполнителем при подготовке учебно-тематического планов и учебных программ элективных циклов и циклов тематического усовершенствования «Основы телемедицины и электронного здравоохранения», семи учебно-методических пособий по телемедицине.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Медико-демографическая ситуация в Нижегородской области (НО) характеризуется высоким уровнем смертности РФ (НО – 17,85%о; ПФО – 15,03%о; РФ – 14,19%о), старением населения (доля населения старше трудоспособного возраста в НО – 24,5%, ПФО – 21,8%; РФ – 21,6%), высокой заболеваемостью болезнями системы кровообращения (НО – 11,21%о; ПФО – 8,51%о; РФ – 8,06%о), злокачественными новообразованиями (НО – 2,28%о; ПФО – 1,93%о; РФ – 2,05%о), превышающими соответствующие показатели по ПФО и РФ. Рост заболеваемости требует применения организационных инновационных решений для повышения доступности медицинской помощи с использованием электронных технологий.
-
В условиях отсутствия постоянного источника финансирования создание телемедицинских систем в регионах целесообразно проводить в несколько этапов с учетом приоритетных потребностей отдельных территорий, определяемых на основе комплексного анализа состояния здоровья, медицинского обеспечения населения и социально-экономической характеристики районов.
-
Высокая медико-социальная эффективность и экономический эффект от применения электронных технологий в учреждениях здравоохранения региона могут быть получены только в условиях диверсификации электронных услуг на базе развитой телемедицинской инфраструктуры.
-
Нуждаемость в телемедицинских консультациях в районах области определяется долей сложных пациентов, требующих своевременного правильного установления диагноза, своевременного и полного лечения и составляет около 24 тыс. телеконсультаций в год.
-
Применение электронных технологий в сочетании с кредитно-накопительной методикой в дистанционном образовании студентов и медицинских работников позволяет сократить расходы на профессиональную подготовку и повышение квалификации работников здравоохранения.
-
Для массового внедрения электронных технологий необходима система дифференцированной подготовки кадров по основам телемедицины, которая может осуществляться на базе региональных ТМЦ, и объективно требует введения данного предмета в учебные программы профессионального обучения и переподготовки медицинских кадров.
-
Функционально-организационная модель системы ЭЗ строится в соответствии с медико-демографическими особенностями территорий, задачами, решаемыми здравоохранением, и включает поэтапное развитие сети с определением приоритетных направлений электронных услуг, районов и медицинских учреждений, разработку и реализацию комплекса нормативных, экономических, кадровых и организационных мероприятий.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 325 страницах машинописного текста, содержит 34 рисунка, 32 таблицы и 3 схемы. Работа состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Библиографический указатель включает 376 источников, в т.ч. 240 отечественных и 136 зарубежных авторов.
Этапы и перспективы развития информационно - телекоммуникационных технологий в отечественном здравоохранении
Несмотря на относительно короткий период развития российской телемедицины как практического направления здравоохранения, в её истории можно проследить несколько этапов. Каждый из них определяется уровнем развития технологий связи, информатики и медицинского приборостроения, а также уровнем организации здравоохранения.
Наиболее ранний этап можно охарактеризовать, как период создания технологических элементов, совокупность которых определяет современное содержание понятия "электронное здравоохранение". Так, с 50-60-х гг. XX века дистанционная диагностика на базе портативной медицинской техники начала применяться в профессиональной и спортивной медицине, кардиологии для исследования состояния организма горняков, операторов и диспетчеров, машинистов, спортсменов, кардиологических больных [37, 124]. Для этих целей использовались медицинские приборы, снабжённые датчиками, с передачей сигнала по радиоканалам.
Значительный вклад в создании основ телемедицины принадлежит авиационной и космической медицине [59, 79, 87, 131, 168, 227]. Уже в первых космических полётах для контроля состояния космонавтов применялись биотелеметрические методы регистрации пульса, дыхания, электрической активности сердца, которые со временем трансформировались в многокомпонентные диагностические комплексы [48, 163, 165, 170].
Прообразом телемедицинских центров стала система центров дистанционной кардиологической диагностики «ЭКГ по телефону», которые были развёрнуты в 70-х гг. примерно в ста городах России. Передача ЭКГ по пользовательским телефонным линиям из районных и участковых больниц и поликлиник позволила без увеличения штата врачей повысить качество диагностики кардиологических заболеваний для пациентов, поживающих в сельской местности, что впервые подтвердило медицинскую и экономическую эффективность дистанционной диагностики [33, 175, 235].
Развитие компьютерных технологий в конце 70-х гг. позволило приступить в НИИ хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, Ленинградской военно-медицинской академии, медицинских вузах Москвы, Новосибирска, Нижнего Новгорода, Томска и других городов России к работам по изучению возможностей использования электронно-вычислительных машин в здравоохранении, созданию первых программных продуктов в области инструментальных исследований, диагностических алгоритмов, медицинских баз данных. [47, 49, 74, 77, 216]. В 80-х гг. появляются первые международные телемедицинские проекты, основанные на использовании спутниковой связи, что позволило применить телемедицинские технологии для оказания помощи пострадавшим при крупных природных и техногенных катастрофах. Примерами таких проектов являются космические телемосты, организованные в 1988-89 гг. из больниц г. Спитака (Армения) и г.Уфы (Башкортостан) с клиниками Москвы и США [87].
Тем самым, первый этап развития телемедицины характеризовался недостаточно развитой материально-технической базой (в основном средствами биотелеметрии), попытками использовать имеющиеся технологии связи (радио- и телефонная связь, аналоговые телевизионные каналы), узкой направленостью (космическая медицина, ЭКГ-диагностика) и небольшим количеством научных исследований, что было связано с высокой стоимостью применяемых технологий и их ограниченной доступностью для медицинских учреждений. В то же время он показал перспективность дальнейших исследований в области дистанционного оказания медицинской помощи.
Второй этап развития телемедицины охватывает период 90-х годов XX века и основывается на использовании персональных компьютеров, оргтехники, сетевых технологий (преимущественно через глобальную сеть Интернет) [168], микропроцессорной медицинской техники.
В России достижением второго этапа является создание ряда телемедицинских центров на базе федеральных ВУЗов и НИИ: Московского государственного университета им. М.В. Ломоносова (МГУ), Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ, Военно-медицинской академии г.Санкт-Петербурга [91, 93, 160, 216].
К этому же этапу можно отнести научные работы, выполнявшиеся в Архангельской областной клинической больнице и Северном медицинском университете совместно с Телемедицинским центром г. Тромсё (Норвегия) в рамках международного проекта «Баренц-регионы» [62, 95, 203]. Основным содержанием работ было проведение телеконсультаций больных по электронной почте и видеолекций для врачей и медицинских сестёр [96]. При этом технологической основой проекта было использование обычных телефонных линий, что накладывало ограничения по объёму и качеству передаваемой информации.
К этому же периоду можно отнести научно-исследовательские работы, проводимые в Москве, Новосибирске, Ангарске, Саратове, Уфе с целью разработки основополагающих элементов будущих телемедицинских систем: базы данных пациентов, автоматизированные информационные и экспертные системы, системы информационного обмена между медицинскими учреждениями. Так, приказом Минздрава Республики Башкортостан в 1998 году была создана сеть из десяти межрайонных консультативно-диагностических центров, где консультации проводились с использованием модемной связи. На базе этой сети была создана компьютерная программа, позволившая оптимизировать работу с базой данных пациентов [139].
В Саратовском НИИ кардиологии применение современных аппаратных средств, компьютерных баз данных, сетевых технологий и специализированного программного обеспечения позволило использовать телеметрическую передачу ЭКГ для индивидуального домашнего мониторинга и интегрировать дистанционный анализ ЭКГ в локальные информационные сети [167].
В ряде ведущих медицинских центров были созданы локальные информационные сети. Так, в 1990 г. в МНТК «Микрохирургия глаза» была создана разветвлённая локальная информационная сеть, объединяющая свыше 300 рабочих станций, охватывающих все медицинские службы института. Было разработано 14 типов автоматизированных рабочих мест (для регистраторов поликлиники, медсестёр диагностической линии и отдельных диагностических приборов, врачей поликлиники и стационара, заведующих отделениями, медицинских статистиков, администрации и т.д.), что позволило создать систему электронного документооборота, включая ведение базы дан ных пациентов и архив электронных изображений [225].
Начиная со второй половины 90-х годов XX века, на территории России началось проведение целого ряда крупных федеральных, ведомственных и международных телемедицинских проектов. Так, в 1995 г. для координации работ по внедрению телемедицинских технологий в практическое здравоохранение России был создан Учебно-исследовательский центр космической биомедицины, а в 1997 г. - Фонд «Телемедицина» [87].
С 1997 г. на базе Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН [214, 219], Московского научно - исследовательского института педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ [91, 93], началась реализация федерального телемедицинского проекта «Москва - регионы России». Были созданы телемедицинские сети в системе бассейновых и железнодорожных больниц [35], в Медицинском центре Управления делами Президента РФ [136]. Кроме того, ряд российских медицинских и научных учреждений получили возможность участия в международных проектах в области телемедицины, примерами которых могут служить российско-американский проект «Космический мост в Россию» («Spacebridge in Russia») с участием Учебно-исследовательского центра космической телемедицины [131], проект «Баренц-регионы», охватывающий Норвегию, Швецию, Финляндию и северные области России [96, 138], Российско-Японский телемедицинский проект [135].
Все эти проекты послужили мощным катализатором продвижения телемедицинских технологий в практическое здравоохранение и инициировали процесс создания телемедицинских центров в регионах России.
Определение потребности и готовности районов Нижегородской области для внедрения технологий электронного здравоохранения
Для оптимального развития телемедицинской системы необходимо ее поэтапное и планомерное внедрение с учетом выделения соответствующих приоритетных показателей. Для этого в начале были отобраны (на основе экспертной оценки) и проанализированы отдельные социально-экономические показатели, в том числе характеризующие здоровье населения и деятельность учреждений здравоохранения Нижегородской области, которые потенциально могут определять развитие телемедицинских технологий.
Результаты данного предварительного анализа представлены в разделах 3.1. и 3.2. Однако, достаточно большое число (всего 41) указанных индикаторов, их разноплановость (принадлежность к разным группам показателей - медико-демографическим, заболеваемости, ресурсов здравоохранения и т.д.) и одновременная разнонаправленность оценок (по одним показателям район мог характеризоваться хуже, по другим - лучше) затрудняли оценку состояния районов в целом и выделение среди них групп, сходным по особенностям, определяющим потребности в развитии телемедицины.
Для того, чтобы перейти к интегральному анализу, использовалось сведение большого набора исходных показателей к меньшему количеству «пучков переменных», называемых главными компонентами, на основе факторного анализа (Factor Analysis). В основе моделей факторного анализа лежит гипотеза, что наблюдаемые переменные являются косвенными проявлениями небольшого числа скрытых (латентных) факторов. При этом в один фактор объединяются переменные, сильно коррелирующие между собой. Переменные из разных факторов слабо коррелируют между собой. Таким образом, целью факторного анализа является нахождение таких комплексных факторов, которые как можно более полно объясняют наблюдаемые связи между имеющимися переменными. Если факторы найдены и истолкованы, то на последнем шаге факторного анализ отдельным наблюдениям можно присвоить значения этих факторов, так называемые факторные значения. В итоге, для каждого наблюдения значения большого количества переменных можно перевести в значения небольшого количества факторов.
Для устранения мультиколлинеарности (тесной корреляционной взаимосвязи между отбираемыми для анализа факторами, совместно воздействующими на общий результат, что затрудняет его оценивание) исключались признаки с высокими (более 0,7) значениями парных коэффициентов корреляции г Пирсона (при р 0,05). В итоге в дальнейшую разработку вошло 37 признаков.
Рассчитанный в ходе факторного анализа критерий КМО (Кайзера-Мейера-Олкина) составил 0,643, что характеризует адекватность выборки как удовлетворительную (более 0,6). Критерий сферичности Бартлетта, определенный с вероятностью ошибки р 0,001, также показал приемлемость данных для проведения факторного анализа.
На первом этапе математической обработки произвели извлечение факторов методом главных компонент (рис. 8), в результате 4 фактора имели собственные значения, превышающие единицу (4,32; 1,77; 1,40 и 1,14), что согласно критерию Кайзера давало основание для включения их в последующий анализ. Данное решение было дополнено сравнением вариантов с выделением лучшей содержательной интерпретируемости получаемых результатов. Окончательно определили наиболее приемлемым набор 3 факторов (сформированных из 12 первичных переменных).
В дальнейшем произвели ортогональное вращение полученных факторов с помощью метода Varimax для получения оптимального решения при интерпретации результатов. Полученная преобразованная матрица факторных нагрузок, т.е. корреляционные коэффициенты между переменными и факторами после вращения, позволяет объяснить состав каждого компонента (табл. 11).
Первый фактор объединяет отдельные параметры оценки потребности населения территории в развитии телемедицинских технологий, исходя из медико-демографических показателей, заболеваемости населения. При этом наибольшее значение имеет первичная заболеваемость.
Второй фактор составили отдельные показатели лечебно-диагностической деятельности медицинских организаций и расстояние от областного центра, которые в целом характеризуют доступность медицинской помощи. Наибольшее значение в данном компоненте имеет удалённость района, а также выполнение рентгеновских исследований на 1 стационарного больного. Третий фактор включает отдельные характеристики готовности территории и ЛПУ к развитию телемедицинских технологий. Наибольшее значение в данном компоненте имеет обеспеченность ЛПУ компьютерной техникой.
Долевое распределение влияния указанных факторов на развитие телемедицинских технологий свидетельствует о наибольшем значении первого фактора («потребность населения территории в развитии телемедицинских технологий») - 28,0% общей дисперсии, второй фактор («доступность медицинской помощи населению территории») определяет 18,9%, третий фактор («готовность здравоохранения территории к развитию телемедицинских технологий») - 15,6%. Суммарно на долю указанных факторов приходится 62,5% общего влияния.
По каждому фактору для каждого района Нижегородской области было рассчитано специальное факторное значение. Факторное значение, полученное в ходе процедуры Factor Analysis, имеет особенности - характеризуется средним, равным нулю, и среднеквадратическим отклонением, равным единице, и находится в пределах от -3 до +3. Так, наибольшая положительная оценка (+3) первого фактора означает максимальную потребность территории в развитии телемедицинских технологий, наибольшая отрицательная оценка (-3) - минимальную. Наибольшая положительная оценка (+3) второго фактора означает наилучшие показатели доступности медицинской помощи населению территории, наибольшая отрицательная оценка (-3) - худшие. Наибольшая положительная оценка (+3) третьего фактора означает максимальную готовность .территории к развитию телемедицинских технологий, наибольшая отрицательная оценка (-3) - минимальную.
Для выделения из первоначальной совокупности территорий, сходных по результатам оценки, полученных в ходе процедуры факторного анализа, компонентов развития телемедицинских технологий, использовался иерархический кластерный анализ.
Для формирования кластеров использовался метод слияния, в качестве способа объединения объектов - межгрупповое связывание, способа измерения расстояния между объектами - квадрат Евклидова расстояния. Процесс объединения наблюдений в кластеры был остановлен на этапе, когда мера расстояния между двумя кластерами увеличилась скачкообразно, полученный результат включил в себя образование четырех кластеров (табл. 12).
Характеристика основных направлений деятельности региональной системы электронного здравоохранения
Развитие региональной системы ЭЗ происходило по следующим основным направлениям:
- дистанционная диагностика электрокардиограмм, включая внегоспи-тальный мониторинг, рентгеновских изображений;
- телеконсультирование, включая плановые и экстренные телеконсультации пациентов из районов в областных учреждениях и телеконсультирование пациентов в ФСМУ;
- дистанционное образование: дистанционные учебные курсы для студентов с участием НижГМА и федеральных ВУЗов; дистанционные циклы повышения квалификации врачей и медицинских сестер; трансляция научных видеоконференций из областных и федеральных научных центров; трансляция операций, в т.ч. из эндовидеохирургического центра;
- электронные услуги организационного характера, таких как дистанционная запись пациентов в областные консультативные лечебные учреждения; передача медицинских документов для оказания ВМП в ФСМУ; получение информационно-статистических материалов из районов для формирования реестров и отчётов; электронная рассылка по районам информации нормативно-методического и управленческого характера;
- учебная деятельность, включающая обучение студентов, врачей, медсестёр, инженеров, пациентов и других целевых групп населения телемедицинским и электронным технологиям;
- организационно-методическая деятельность: подготовка справочно информационных материалов для проведения видеолекций, видеосовещаний, видеоконференций; разработка и экспертиза телемедицинских программ и проектов; внедрение телемедицинских технологий в районах области и их мониторинг; разработка и поддержка тематических медицинских Web сайтов; научные исследования по оценке эффективности перспективных телемедицинских технологий.
Дистанционная диагностика в системе консультативной медицинской помощи
Методы дистанционной диагностики ЭКГ использовались в отделении функциональной диагностики ОКБ им. Н.А. Семашко ещё с середины 70-х годов прошлого столетия на базе традиционной системы "Волна".
При внедрении телемедицинских технологий в Центре дистанционной кардиологической диагностики (ЦДКД) была апробирована и внедрена система нового поколения, включавшая приёмную станцию на базе персонального компьютера, регистраторов-передатчиков ЭКГ двух типов: профессиональных (12-канальных) электрокардиографов и индивидуальных (портативных одноканальных) регистраторов ЭКГ (рис. 12).
Профессиональные электрокардиографы применялись при выездах борт-врачей санитарной авиации и комплексных бригад областной консультативной поликлиники в районы области. В стационарах областной больницы ЭКГ выполнялись в отделениях терапевтической, неврологической, хирургической клиник, приемном отделении, отделении реанимации и интенсивной терапии с транстелефонной передачей в ЦДКД.
Среди больных, имеющих возможность передавать ЭКГ по телефону самостоятельно, использовался принцип аутотрансляции. Кардиорегистрато-ры в основном выдавались пациентам на срок от 3 до 10 дней. Ежегодно каждый кардиорегистратор позволял передавать ЭКГ около 60 больных. Среднее количество передач от одного больного составило 5,45 (от 1 до 32). Показаниями для транстелефонного мониторинга служили случаи с неясными эпизодическими нарушениями ритма, кардиалгиями, пароксизмальнои фибрилляцией предсердий, экстрасистолией высоких градаций, а также пациентов после перенесённых хирургических вмешательства по поводу устранения нарушений ритма и проводимости. У этой группы больных аутотрансляции использовались в сочетании с традиционными формами исследования ЭКГ, холтеровским мониторированием.
За время эксплуатации системы в ЦДКД было передано 3200 12-канальных ЭКГ, выполнены аутотрансляции от 1954 пациентов.
Оценивая эффективность применения современной системы дистанционной кардиологической диагностики, была отмечена высокая производительность снятия ЭКГ. При работе в кабинете и постоянном потоке больных на запись ЭКГ затрачивалось 7,62±1,18 мин. вместо 17 мин. (р 0,001), предусмотренных нормативом (приказ №392 МЗ РФ от 30.10.1993 г.).
Опыт внедрения современной системы передачи ЭКГ по телефону позволил сделать вывод о возможности расширения показаний к использованию данной технологии за счёт применения индивидуальных регистраторов, что позволяет пациенту самостоятельно снимать ЭКГ для регистрации любых транзиторных феноменов. По нашим данным, в 8,6% случаев с использованием этой методики были выявлены ЭКГ-синдромы, не установленные ранее другими методами.
В дальнейшем системы дистанционного анализа ЭКГ широко применялись в составе мобильных комплексов оценки физиологических параметров организма и персональной телемедицины, описанных ниже.
Ввиду высокой распространённости различных нарушений сердечного ритма и проводимости, появлению новых подходы к их лечению в 1995 г. на базе ЦЦКД и областной поликлиники был организован консультативный приём врача аритмолога, а с 2005 г. было введено диспансерное наблюдение пациентов, страдающих нарушениями ритма и проводимости. В настоящее время оно проводится 1238 пациентам. Наблюдение включает повторные явки, проведение ЭКГ, холтеровского мониторирования, по показаниям - эхо-кардиоскопии, чреспищеводной кардиостимуляции через 1, 3, 6 и 12 месяцев, далее - ежегодно, коррекцию терапии.
Основной контингент пациентов, находящихся на диспансерном наблюдении - пациенты, страдающие ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, миокардиодистрофиями различного генеза, кардио-миопатиями, врожденными или приобретенными аномалиями проводящей системы сердца. Проводится наблюдение и обследование пациентов после операций - радиочастотной абляции, имплантации электрокардиостимулятоpa, а также больных с синдромом удлиненного интервала QT, синдромом слабости синусового узла (СССУ), лиц, перенесших миокардит с нарушениями ритма и проводимости, пациентов с синкопальными состояниями неясной этиологии и т.д.
При наличии показаний (при выявлении СССУ, аномалий проводящей системы сердца) пациенты направлялись к кардиохирургу, где решался вопрос о проведении эндокардиального электрофизиологического исследования, имплантации электрокардиостимулятора, проведении вмешательств на дополнительных путях проведения и атрио-ветрикулярном соединении.
В 2011 г. в ЦДКД был внедрен телемедицинский комплекс, позволяющий передавать через Интернет стандартные ЭКГ в 12 отведениях, регистрируемые на комплексах "Миокард-12", и суточные ЭКГ, регистрируемые на комплексах "Миокард-Холтер".
Использование комплекса позволило существенно повысить информативность телемедицинских консультаций врача-аритмолога, проводимых с врачами - терапевтами районных и участковых больниц, врачами общей практики.
Были проанализированы 2000 амбулаторных карт пациентов, обратившихся к врачу-аритмологу. Из них у 871 пациентов не было выявлено значимых нарушений ритма и проводимости, требующих медикаментозной коррекции. Остальные 1129 пациентов с нарушениями ритма и проводимости требовали проведения корригирующей терапии и находились в группе диспансерного наблюдения, из них у 520 пациентов после направления к кардиохирургу были выполнены оперативные вмешательства. Среди наблюдаемых преобладали пациенты, страдающие ишемической болезнью сердца (313 человек), гипертонической болезнью (398), миокардиодистрофиями различного генеза (93), нейроциркуляторной дистонией (218), кардиомиопати-ями (23), аномалиями проводящей системы сердца.
Совершенствование системы медицинского профессионального образования при помощи технологий дистанционного образования
Основополагающие положения дистанционного образования (ДО) заложены в международных документах: Всемирной декларации о высшем образовании для XXI века (Париж, 1998 г.), Совместной декларации европейских министров образования (Болонья, 1999 г.), модельного закона государств - участников СНГ "О высшем и послевузовском образовании" №20-5 (2002 г.). Соответствующие положения внесены в Федеральные законы РФ №273-Ф3 от 29.12.2012 г. "Об образовании в Российской Федерации", №125-ФЗ от 22.08.1996 г. "О высшем и послевузовском профессиональном образовании".
Применение ДО в здравоохранении позволяет реализовать единые образовательные стандарты, создать систему непрерывного профессионального образования, способствует снижению расходов на последипломное образование и повышение квалификации врачей и среднего медицинского персонала, и создаёт возможность оперативного обновления знаний.
Система подготовки врачей с использованием форм ДО может охватывать все категории медицинских работников: от абитуриентов и студентов до врачей общей практики и врачей-специалистов, преподавателей вузов. Технологии ДО позволяют выбрать наиболее доступные формы учебной информации. Например, для абитуриентов размещается информация на Интернет-сайте медицинского вуза. Студенты могут использовать фонды электронных библиотек, другие ресурсы Интернет, включая изучение отдельных лекций и элективных курсов в электронной форме.
Особенно актуально ДО в последипломном образовании, где из-за обширности аудитории может эффективно применяться весь спектр ИКТ, включая электронную почту, видеоконференцсвязь, потоковое видео, WEB-, FTP- и кейс-технологии. При этом ДО должно оптимально сочетаться с очными формами образования, что обеспечивает последовательность непрерывной системы подготовки на циклах усовершенствования.
С целью анализа возможностей снижения экономических затрат на непрерывное профессиональное образование врачей с сохранением высокого качества обучения было проведено сравнительное исследование традиционно используемых и инновационных форм обучения.
Было проведено сравнение основных элементов образовательного процесса при очной, выездной и дистанционной формах обучения на примере сертификационного курса. Показало, что по большинству характеристик форма ДО не только не ниже, а по некоторым - выше традиционной формы обучения (табл. 22). Однако организация ДО требует более высокой организационной и технологической культуры от обучающей организации и определённого базового уровня подготовки по применению ИКТ от слушателей курсов.
Так, при дистанционной форме интерактивность обучения (возможность оперативного обмена информацией, получения ответов на вопросы к преподавателю) достигается использованием технологий электронной почты для передачи ситуационных задач, рефератов, контрольных заданий, а также посредством видеоконференцсвязи. Повышается усвояемость учебной информации, так как обучаемый имеет возможность повторного обращения к материалу и не зависит от качества собственных конспектов.
Дистанционные лекции, передача методических материалов по электронной почте или размещение её на сайтах в сети Интернет предоставляют уникальные возможности оперативной передачи наиболее новой, современной информации, что организационно невозможно при других формах обучения.
В то же время, имеются объективные сложности при освоении практических навыков, требующих непосредственного аудио-визуального контакта с преподавателем, освоения и повторения определённых действий под контролем преподавателя. Тем не менее, часть практических навыков может быть получено с использованием видеоконференцсвязи. Например, демонстрационные занятия (наблюдение с купола за операциями, участие в клинических разборах и т.д.) могут быть успешно воспроизведены в режиме видеотрансляций (синхронных или из учебного архива) без снижения качества усвоения информации и с представлением наиболее показательных с учебной точки зрения материалов.
Тем не менее, навыки, освоение которых невозможно проводить дистанционно, следует включать в очную часть цикла, что обусловливает целесообразность применения комбинированных форм обучения при преподавании клинических дисциплин.
Разница в суммарных расходах на организацию курсов в основном определяется соотношением командировочных расходов курсантов при очной форме, преподавателей - при выездной форме и услуг связи - при дистанционной форме обучения. При этом затраты при ДО (как показывают расчеты, приведенные ниже) значительно снижаются при увеличении численности обучаемых специалистов.
Неудобства при очной и выездной формах обучения, как для курсантов, так и для преподавателей, в основном связаны с необходимостью отрыва от дома, семьи, основной работы. В этом отношении дистанционная форма является оптимальной, так как не связана с отъездом или снижает его длительность.
Возможности дистанционного контроля качества знаний и навыков является предметом широкого обсуждения. Вместе с тем возможность передачи контрольных работ, учебных историй болезни, тестов, рефератов по электронной почте, проведение видеозачетов и видеоэкзаменов с применением дополнительных мер видеоконтроля (установка второй видеокамеры, датчиков движения), а при необходимости - в сочетании с проведением очной сессии позволяет минимизировать возможные искажения оценки результатов обучения.
Внедрение технологий дистанционного образования в ГБОУ ВПО НижГМА началось в 2004 г. и проходило в два этапа. При этом использовался опыт, принципы и организационные подходы применения технологий дистанционного образования, полученные при подготовке кадров по телемедицине. На первом этапе отрабатывались элементы последипломного дистанционного ДО на базе регионального телемедицинского центра в структуре НОКБ им.Н.А.Семашко, являющейся клинической базой для 13 кафедр медицинской академии. В течение пяти лет (2004 - 2008 гг.) по видеоконферен-цсвязи проводились избранные лекции для врачей ЦРБ по ряду клинических дисциплин (кардиология, эндокринология, неврология, стоматология, оториноларингология, офтальмология, общественное здоровье и здравоохранение и т.д.).
В эти же годы был осуществлен комплекс организационных мероприятий, направленных на расширение диапазона применения дистанционных технологий в последипломном образовании, включающий следующие этапы:
- создание на базе ГБОУ ВПО НижГМА новой организационной структуры «Отдел информационных технологий и дистанционного образования»;
- определение кафедр, участвующих в проекте ДО;
- разработку учебных программ дистанционных образовательных курсов;
- решение вопросов организации дистанционных курсов и контроля усвоения учебного материала слушателями, а также технических вопросов видеозаписи лекций и других образовательных мероприятий;
- экспериментальное проведение образовательных дистанционных курсов.
Создание отдела информационных технологий и дистанционного образования позволило ускоренно внедрять телемедицинские технологии в работу различных кафедр медицинской академии, координировать систему ДО путем методической помощи преподавателям при подготовке и проведении дистанционных образовательных мероприятий, и тем самым существенно повысить качество подготовки врачей при сохранении дидактических принципов последовательности и преемственности в системе последипломного образования.
На втором этапе (2009-2014гг.) начата реализация основных программных мероприятий по последипломному дистанционному образованию.
