Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Организация стоматологической помощи школьникам
Глава 2. Методика исследования .
Глава 3. Заболеваемость школьников болезнями полости рта и зубов
3.1 Распространенность и интенсивность кариеса зубов .
3.2. Результаты оценки гигиены полости рта
3.3. Распространенность признаков поражения тканей пародонта
3.4. Распространенность зубочелюстных аномалий и деформаций
Глава 4. Организация стоматологической помощи детям
4.1. Оценка состояния и эффективности организации стоматологической помощи детям
4.2. Социологическая оценка уровня знаний и навыков гигиены полости рта у школьников .
Глава 5. Программа профилактики кариеса зубов у школьников и оценка ее эффективности .
Заключение выводы .
Практические рекомендации
Список литературы
Приложения .
- Организация стоматологической помощи школьникам
- Результаты оценки гигиены полости рта
- Социологическая оценка уровня знаний и навыков гигиены полости рта у школьников
- Программа профилактики кариеса зубов у школьников и оценка ее эффективности
Организация стоматологической помощи школьникам
Дети и подростки являются главным и основным ресурсом человеческого, общественного и экономического развития. Именно это поколение определяет в ближайшем будущем интеллектуальный потенциал страны, ее экономические возможности и обороноспособность. Одновременно дети это наиболее уязвимые группы, подверженные заболеваниям в силу их возраста и недостаточного внимания. В Российской Федерации состояние детей и подростков в целом характеризуется ростом заболеваемости, стагнацией инвалидности и снижением смертности. В структуре заболеваемости детей главенствующее место занимают заболевания органов дыхания, заболевания органов пищеварения, заболевания глаз, травмы и отравления, заболевания кожи и подкожной клетчатки. Главенствующее положение занимает рост социально-значимых патологий и болезней, связанных с поведенческим фактором риска, то есть с образом жизни и его семьи. В течение последних лет динамика ряда важных показателей состояния здоровья детского населения не имеет тенденции к улучшению. Поэтому проблема сохранения и улучшения здоровья детей одна из приоритетных задач общественного развития, откуда вытекают также актуальные проблемы формирования здорового поколения и внедрения принципов здорового образа жизни (Лапин Ю.Е., 2010; Баранов А.А. с соавт., 2005, 2009; 2012, 2013; Беспалов Е.И. 2007; 2012; Цыбульская И.С., 2013).
На фоне общего неблагополучия со здоровьем детей привлекает внимание группа учащихся. В стране сложилась общая негативная ситуация со здоровьем школьников. На протяжении последних десятилетий среди детей и подростков России сохраняется тенденция к росту заболеваемости, увеличивается распространенность хронической патологии, снижается количество здоровых детей во всех возрастно-половых группах (Никонова Л.С., 2013). Ухудшение здоровья детей и подростков приводит к таким негативным последствиям, как неготовность к школьному обучению, к службе в армии, ограничение профессиональной пригодности, нарушение формирования и реализации репродуктивного потенциала и т.д.
Уже к началу школьного этапа численность практически здоровых детей не превышает 10%, у значительной части обследованных детей (до 70%) имеются множественные функциональные нарушения. Диспансеризация подростков в возрасте 14 лет показывает, что практически здоровыми можно признать только 5%, около 60% имеют функциональные отклонения, около 35% - хронические заболевания. В отдельных московских школах не выявлено ни одного учащегося младших классов, которого можно было бы отнести к 1 группе здоровья. Ко второй группе относятся почти половина детей, а доля детей, страдающих хроническими заболеваниями, постоянно растет. По отчетным данным Министерства здравоохранения за 2010 г., только пятая часть школьников была отнесена к первой группе здоровья. Еще столько же имели хронические и инвалидизирующие заболевания. До 50% школьников к моменту окончания школы имеют нарушения в виде снижения остроты слуха, зрения, нарушения осанки. При этом обеспеченность школ медицинскими кабинетами, в целом по Российской Федерации, составляет 62,8% от общего количества образовательных учреждений (Государственный доклад Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17 ноября 2011 г. «О положении детей в Российской Федерации»).
Причины кроются в значительной интенсификации учебного процесса, в увеличении объема учебного материала и количества уроков в день при одновременном сокращении продолжительности урока и учебной недели. Следствием чего является большая утомляемость от школьных занятий и большая физиологическая стоимость школьных нагрузок, приводящих к снижению здоровья абсолютно здоровых детей в процессе обучения. В результате физическая работоспособность и физическая подготовленность у современных подростков на 20-25% ниже, чем у их сверстников предшествующих десятилетий. К основным школьно-обусловленным факторам риска формирования здоровья школьников, в первую очередь, относятся санитарно-эпидемиологическое неблагополучие в образовательных учреждениях, неполноценное питание, несоблюдение гигиенических нормативов режима учебы и отдыха, сна и пребывания на отдыхе, низкая двигательная активность (Бондарик Е.А. с соавт., 2000; Молдованов В.В., 2012). Значимой причиной ухудшения здоровья является также недостаточная адекватность современной системы гигиенического обучения и воспитания по формированию у детей и подростков умений и навыков здорового образа жизни, сознательного и ответственного отношения к своему здоровью. Федеральным Законом «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30.03.99 № 52-ФЗ обучение отнесено к потенциально опасным для здоровья детей видам деятельности (Сапунова Н.О., 2005; Валеева Э. Р., 2007; Кучма В.Р. с соавт., 2012; Кузнецов П.П. с соавт., 2013; Стафеева А.В. с соавт., 2013).
Среди реальных причин ухудшения здоровья школьников наряду с социальным и экологическим неблагополучием многие авторы указывают отсутствие комплексного подхода к здоровьесбережению, утрату целостного представления о ребенке (Безруких М.М. с соавт., 2002; Самарина О.В., 2002; Ляхович А.В. с соавт., 2004; Евтифеева Г.Ю. с соавт., 2011). Поэтому акцентируется важность управления процессами формирования, сохранения и укрепления здоровья подрастающего поколения. При этом подчеркивается, что успешность осуществления этих процессов в образовательных учреждениях находится в прямой зависимости от интеграции усилий администрации, педагогического коллектива, медицинских работников школ, представителей медицинской науки и родителей (Сафонкина С.Г., 2012; Кузнецов П.П. с соавт., 2013). Нельзя отрицать важность усилий, которые в разное время были направлены на оздоровление детей. В первую очередь следует отметить проект Европейской Комиссии, Совета Европы и ВОЗ - «Школы здоровья» (1991). В основу проекта легла «Хартия по развитию здоровья», принятая в 1986 г. в г. Оттава (Канада). В Российской Федерации Школы здоровья начали функционировать в середине 90-х годов. В числе новейших интересных предложений в этой области модель комплексной профилактики болезней и оздоровления школьников в Школе здоровья, которая показала свою эффективность и целесообразность (Никонова Л.С., 2013). Один из шагов к сбережению здоровья школьников - разработанная на базе концепции «Здоровье через образование», комплексная программа «Здоровье в общеобразовательной школе», внедренная в учебный процесс ряда экспериментальных школ. Программа дает методологию формирования здоровья в коллективе школьного комплекса, учитывающую все информационные и временные возможности учебного процесса, а также резервы вне учебного времени. Методология представляет собой нечто вроде матрицы, в ячейки которой можно встроить любую актуальную тематику. Важным результатом внедрения Комплексной программы в учебный процесс школ считается позитивное изменение ценностного отношения молодежи к здоровью, повышение мотивации родителей к участию в этом процессе, повышение мотивации педагогов к формированию здоровья школьников. Методология Комплексной программы «Здоровье в общеобразовательной школе» позволяет осуществлять профилактику школьнообусловленных и социально значимых заболеваний (Ляхович А.В. с соавт., 2012). К сожалению, тематика стоматологических заболеваний школьников не была изначально заложена в эту программу.
Результаты оценки гигиены полости рта
Гигиена полости рта давно стала обязательным компонентом культуры человека. Регулярная и правильная гигиена полости рта на 90% обеспечивает здоровье зубов. Правильная гигиена полости рта включает в себя: тщательную чистку зубов зубной щеткой с пастой; очищение полости рта после приема пищи; регулярный уход за межзубными промежутками. Результаты оценки гигиенического состояния полости рта у обследованных школьников представлены в таблице 7.
При оценке индекса гигиены полости рта (ИГР-У) было обнаружено следующее: у детей 6 лет среднее его значение составило 1,84±0,63 балла, у 12-летних школьников составило 1,57±0,68; у 15-летних подростков повысилось до 2,07±0,55. Следовательно, состояние гигиены полости рта по индексу ИГР-У было удовлетворительным в возрастных группах 6 и 12 лет, и плохим в возрастной группе 15 лет (рис.4). Результаты оценки гигиенического состояния полости рта у обследованных школьников свидетельствуют о низком уровне санитарно-гигиенических знаний у них и о недостатках в проводимой профилактической работе среди детей школьного возраста со стороны врачей-стоматологов. Заболевания тканей пародонта - одна из наиболее распространенных и сложных патологий челюстно-лицевой области. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), функциональные расстройства зубочелюстной системы, обусловленные потерей зубов от заболеваний тканей пародонта, развиваются в 5 раз чаще, чем при осложнениях кариеса зубов. Заболевания тканей пародонта, возникающие в детском возрасте - основная причина потери зубов у взрослых после 40 лет, что объясняет их большую медико-социальную значимость.
Результаты исследования показали, что удельный вес здорового пародонта достоверно уменьшается с возрастом (t 3) (таблица 8). У 6-летних школьников частота поражения болезнями тканей пародонта в целом составила 14,5±0,87%, при этом кровоточивость обнаруживается у 5,3±0,53%, зубной налет - у 9,2+1,10 % (рис.5). Наиболее часто во всех возрастных группах встречались зубной налет и кровоточивость десен. Кровоточивость наблюдалась у школьников 6 лет примерно в 5,3%, увеличиваясь в возрастной группе 15 лет до 15,9%. Проведенный анализ показал, что широкое внедрение профилактических мер является важнейшим условием решения существующих стоматологических проблем и первым реальным шагом должно стать внедрение регионально ориентированной программы профилактики стоматологических заболеваний для детского населения г.Тулы и Тульской области.
На сегодняшний день в структуре стоматологических заболеваний зубочелюстные аномалии и деформации занимают одно из ведущих мест. Распространенность их держится стабильно на достаточно высоком уровне и не имеет тенденции к снижению (Чуйкин С.В., Аверьянов С.В., 2008). Современная наука рассматривает зубочелюстные аномалии как результат нарушения процессов роста и развития костей лицевого скелета под влиянием комплекса экзо — и эндогенных факторов: неблагоприятных экологических воздействий, дефицита в окружающей среде макро-и микроэлементов, болезней раннего детского возраста, эндокринных заболеваний, обменных нарушений, наследственной отягощенности, а также многообразием местных факторов.
Особую актуальность изучение экопатогенного риска имеет в детском возрасте, так как для развивающихся и растущих тканей челюстно-лицевой области опасны любые концентрации и дозы вредных веществ. При изучении зубочелюстных аномалий принималось во внимание лишь наличие аномалий, без детализации структуры и ее видов. Их частота оказалась примерно идентичной во всех изученных возрастных группах. Половозрастные показатели распространенности аномалий зубочелюстной системы среди обследованных школьников отражены в таблице. Полученные данные существенно дополняют сведения, имеющиеся в литературных источниках, относительно распространенности зубочелюстных аномалий.
Социологическая оценка уровня знаний и навыков гигиены полости рта у школьников
Санированным следует считать ребенка, у которого запломбированы все пораженные кариесом временные и постоянные зубы, удалены разрушенные корни, не подлежащие лечению, а также устранены воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта. Плановая санация полости рта у детей школьных образовательных учреждений осуществляется совместно с педагогическим коллективом и родительским комитетом. Чем ближе будет данный показатель к 100%, тем будет лучше организация работы по плановой санации полости рта, поскольку это не только мера профилактики осложненных форм кариеса зубов и заболеваний тканей пародонта, но и деформаций зубочелюстной системы. Анализируя данный показатель, необходимо отметить, что полнота санации полости рта детского населения имела тенденцию к увеличению на протяжении пяти лет с 2009 г. до 2013 г. и в 2013 году составила 82,1% (таблица 14). Результаты проведенного анализа свидетельствуют, что профилактическая работа среди детского населения в настоящее время организована на должном уровне, на что указывают факты увеличения объема профилактической работы в целом и, в частности, плановой санации полости рта, что ведет к увеличению объемов работы врачей поликлинического звена. б) Охват детского населения профилактическими осмотрами врачами стоматологического профиля. Профилактика в стоматологии - это фундаментальная основа практической деятельности. При осуществлении диспансеризации всего населения обязательным является участие стоматологов в профилактических осмотрах. Следовательно, данный показатель должен приближаться к 100%. Охват детского населения профилактическими осмотрами в динамике имеет тенденцию к постепенному увеличению: если в 2009 г. показатель составлял 89,3%, то в 2013 г. – 97,4 % (таблица 15), причем данный показатель выше общероссийского. Рассмотренные выше показатели состояния здоровья детского населения Киреевского района Тульской области и деятельности организаций района, оказывающих стоматологическую помощь детям, позволили провести сравнительную оценку объемов и результатов основных профилактических мероприятий и определить направления их развития. Полость рта представляет собой уникальную экосистему для самых разнообразных микроорганизмов, формирующих постоянную микрофлору. Богатая питательная среда; постоянная влажность, оптимальное значение pH и температуры создают благоприятные условия для адгезии, колонизации и размножения различных микроорганизмов и, как следствие, развития различных стоматологических заболеваний (Лукиных Л.М., 2004), поэтому одним из наиболее действенных и, вместе с тем, наиболее простых и доступных мер их профилактики является правильный и эффективный уход за зубами (Кузьмина Э.М., 2001; Улитовский С.Б., 2002; Леус П.А., 2008; и мн. др.). Уход за полостью рта начинается с момента рождения ребенка и продолжается всю жизнь. Отношение к гигиене полости рта во многом определяется и уровнем общей культуры, образованности, социальными условиями (Улитовский С.Б., 2005). Население ориентировано на реставрацию зубов, как, основное лечение и не имеет представления о профилактике кариеса зубов и болезней пародонта, в частности о гигиене полости рта, как основном профилактическом и лечебном действии (Лукиных Л.М., 2004). Основной целью индивидуальной профилактики стоматологических заболеваний является оздоровление населения страны, через осознание роли и значимости гигиенических процедур, повышения уровня стоматологических знаний, выработки мотивации сохранения здоровья зубов (Беленова И.А., 2010). Было проведено анкетирование среди учащихся 8-11 классов средних общеобразовательных школ Киреевского района Тульской области. Всего было распространено 445 анкеты, из них возращено было 444. Анкета содержала вопросы, направленные на определение уровня санитарно-гигиенических знаний и навыков в области профилактической стоматологии, отношения старшеклассников к стоматологическому лечению. В России уровень «стоматологической культуры» во все времена был недостаточно высоким (Ляхович А.В. с соавт., 2012). Об уровне «стоматологической культуры» населения в определенной мере можно судить по показателям посещаемости врача-стоматолога. Регулярные посещения пациентами врача-стоматолога очень важны для поддержания полости рта в здоровом состоянии. В ходе опроса школьников изучалась частота их обращений за стоматологической помощью (таблица 17). Материалы исследования свидетельствуют, что, несмотря на рекомендуемый специалистами двукратный в году осмотр у врача-стоматолога, большинство из опрошенных школьников посещали врача-стоматолога 1 раз в год (47,5%). Два раза в год посещают врача-стоматолога 19,0% респондентов. Необходимо подчеркнуть, что есть школьники, которые обращаются за стоматологической помощью 3 раза в год и чаще.
Однако анализ показал, что имеется определенная доля школьников (14,5%), которые не посещали врача-стоматолога в течение последнего года. К данной группе следует отнести тех, кто обращаются за стоматологической помощью по необходимости (7,0%). С определенной долей вероятности можно предположить, что к данной группе относятся также респонденты, которые не ответили на данный вопрос (0,5%), хотя проведенное нами стоматологическое обследование школьников показало, что потребность в стоматологической помощи, по сравнению с реальной обращаемостью, намного выше. Таким образом, по результатам социологического опроса можно сделать вывод, что более половины опрошенных школьников не соблюдали рекомендации о необходимости наблюдения у врача-стоматолога два раза в год. При таком отношении к собственному здоровью возрастает вероятность развития осложнений стоматологических заболеваний, что еще более отягощает стоматологический статус. Изучение ответов школьников на вопросы, касающиеся отношения к стоматологическому лечению, выявило следующие данные. О страхе перед посещением врача-стоматолога сообщили 67,3% старшеклассников, об отсутствии страха – 32,7%. Негативное отношение к врачу-стоматологу высказали 42,4% школьников, позитивное –57,6%. По-видимому, отношение детей к стоматологическому лечению влияло на причину обращений к врачу-стоматологу.
Программа профилактики кариеса зубов у школьников и оценка ее эффективности
Кариес зубов, занимающий одно из ведущих мест в структуре стоматологических заболеваний населения, в том числе детского – одна из основных нерешенных проблем стоматологии. Ключевым звеном в ее решении является профилактика кариеса зубов, основная цель которой – снижение распространенности и интенсивности кариеса, улучшение здоровья населения. Профилактика, как известно, особенно действенна в детском возрасте, когда минимальные затраты на нее дают максимальный эффект (Чебакова Т.А., 2012). Особое значение при этом имеет гигиеническое обучение и воспитание детей школьного и младшего школьного возраста (Лунева Н.А., 2002). В настоящее время назрела необходимость разработать адаптированную Программу профилактики с использованием современных, доступных и эффективных методов. Необходимо также приоритетное финансирование первичной профилактики стоматологических заболеваний и переориентация всей системы стоматологической помощи населению на профилактическое направление. В разработанной нами Программе при выборе методов первичной профилактики кариеса зубов были использованы научно-методические подходы, рекомендованные Всемирной Организацией Здравоохранения. Для изучения данной проблемы были использованы стоматологические кабинеты, функционирующие в школьных образовательных учреждениях, со специалистами, оказывающими профилактическую стоматологическую помощь (рис.17). Оценку эффективности программы профилактики можно провести на любом сроке выполнения программы с учетом следующих принципов: - обследованию подлежат одни и те же возрастные группы детей в динамике; - должны быть использованы одни и те же показатели стоматологического статуса обследуемых групп детей в динамике; - оценку эффективности следует проводить не реже, чем через пять лет (на ограниченном контингенте обследуемых оценка проводиться чаще).
Ключевые группы школьников, подвергшиеся ежегодному динамическому наблюдению, были сформированы в 2010 году, согласно предложенному Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) методу обследования ключевых возрастных групп, подходящего для всех регионов и позволяющего планировать мероприятия по профилактике и лечению независимо от уровня стоматологической заболеваемости, имеющихся ресурсов в здравоохранении: 1 ключевая группа с молочным прикусом – 199 детей 6-летнего возраста; ключевая группа со сменным прикусом – 201 ребенок 12-летнего возраста; 3 ключевая группа с постоянным прикусом – 195 детей 15-летнего возраста. Таким образом, под наблюдением школьных врачей стоматологического профиля в течение длительного времени находилось 495 школьников. В первое посещение выяснялся уровень стоматологических знаний, и заполнялась стоматологическая карта стоматологического больного. Подробно заполнялась зубная формула с подсчетом уровня гигиены полости рта, показателей интенсивности кариеса, заболеваний пародонта, наличие зубочелюстных аномалий. Данная карта – вкладыш отражала потребность в проведении тех или иных лечебно-профилактических стоматологических мероприятий у школьников. Полученные данные о высокой распространенности и интенсивности заболеваний зубов и органов полости рта у школьников свидетельствуют о недостаточном внимании к профилактике данных заболеваний. Для детей в младшем школьном возрасте требуется сознательное закрепление навыков по индивидуальной стоматологической профилактике, поэтому чрезвычайно важно именно в этом возрасте продолжать уделять должное внимание закреплению у ребенка положительного отношения к гигиене полости рта и другим компонентам стоматологической профилактики и постоянной его поддержке. Ребенок приучается к качественному уходу за постоянными зубами, которые сменяют временные. Однако, при этом необходимо учитывать особенности развития ребенка в этом возрасте, включая как психологические черты, так и физиологические особенности. Особое внимание при стоматологической санации детей 6—7 летнего возраста следует уделять первым постоянным молярам. Сохранение их здоровыми является очень важным моментом. При их прорезывании наблюдается активный рост челюстей, идет второе физиологическое повышение прикуса. Разрушение этих зубов кариозным процессом, несвоевременное лечение приводит к зубочелюстным деформациям и формированию различных патологий прикуса. Поражаемость первых постоянных моляров остается высокой и часто это связано с отсутствием проведения полного комплекса профилактических процедур (Чебакова Т.И., 2012). Сразу после прорезывания фиссуры первых моляров являются областью слабо минерализованной незрелой эмали. Минерализация эмали происходит в течение нескольких лет после прорезывания. Употребление углеводистой пищи, низкий уровень гигиены полости рта создают благоприятные условия для развития кариеса.
Степень усвоения навыков ухода за полостью рта и качество гигиенического ухода в последующие посещения определяли в динамике по состоянию гигиены полости рта. Школьники каждые шесть месяцев посещали врача-стоматолога, обучаясь гигиеническим навыкам. В течение данного срока детям осуществляли санацию полости рта. Нами был разработан и внедрен комплекс мероприятий по профилактике заболеваний детей школьного возраста заболеваниями зубов и органов полости рта: 1. Консультативная педиатрическая помощь для определения существующего либо предполагаемого статуса здоровья ребенка, определение необходимости дополнительного назначения препаратов кальция в физиологических или клинических дозировках. 2. Сбалансированное питание, соответствующее возрастным и физиологическим потребностям, тщательное соблюдение культуры потребления углеводистой пищи, а также ограничение кариесогенных продуктов в школьном питании детей. Режим питания младших школьников регулируют родители, а старшие школьники соблюдают режим самостоятельно: прием пищи не более 5-6 раз в день, включая перекусы. Эти рекомендации должны также исходить от учителей на уроках здоровья. 3. Индивидуальная гигиена полости рта: зубная щетка с индикатором износа и удобной ручкой, обучение правильному их использованию; пасты, содержащие соединения кальция, фосфора, микроэлементы, по показаниям - фториды; рекомендуются зубные пасты содержащие 1000 -1500 ppm (0.1 - 0.15%) ион-фтора. дополнительные средства гигиены полости рта. 4. Профессиональная гигиена полости рта с удалением зубных отложений с кратностью, определяемой в индивидуальном порядке в зависимости от стоматологического статуса. 5. Местное применение реминерализующих препаратов на постоянные зубы. Детям проводится обработка минерализующими препаратами (полоскание). Количество курсов процедур проводится по назначению врача-стоматолога 2 курсами в год на одного ребенка и не должно превышать 8 процедур. 6. Профилактика фиссурного кариеса постоянных зубов путем их профилактического покрытия стеклоиономерными цементами или герметизации с применением композитных и компомерных герметиков. 7. Назначение для внутреннего приема препаратов кальция, витамина Д, микроэлементов и витаминов, а также витаминно-минеральных комплексов, предназначенных для детей определенного возраста. 8. Санитарное просвещение и гигиеническое обучение с учетом возрастных особенностей с использованием активных и пассивных методов. Методы, предусматривающие заинтересованное участие населения, называются активными. Их преимуществом является непосредственная взаимосвязь и взаимодействие специалиста и аудитории, что обеспечивает наилучший эффект воздействия. Методы, не требующие активного участия населения, называются пассивными. Они не требуют присутствия медицинского работника, воздействуют длительное время и на большую аудиторию.
