Введение к работе
Актуальность темы
В последние десятилетия в мире наблюдается тенденция к глобальному старению населения. В России на фоне относительно небольшой продолжительности жизни число лиц старше 60 лет также увеличивается. По прогнозам к 2055 году их доля будет составлять около 40% .
Учитывая современные тенденции старения населения, которые характеризуются удлинением продолжительности жизни и ростом в структуре населения доли лиц пожилого и старческого возраста, прогнозируется дальнейшее увеличение числа пациентов с сердечно- сосудистой патологией.
Распространённость артериальной гипертензии (АГ) у лиц пожилого и старческого возраста высока - от 30 до 70% (Оганов Р.Г., Шальнова С.А., Деев А.Л. и др., 2001; Шальнова С.А., Деев А.Д., Вихарева О.В. и др., 2001; Тимофеева Т.Н., Шальнова С.А., Константинов В.В. и др., 2005; Оганов Р.Г., Галкин В.А., Масленникова Г.Я., 2006). АГ и/или регулярный приём гипотензивных препаратов отмечены у 50–80% пациентов геронтологического возраста, обращающихся за медицинской помощью. Формируется новое направление в кардиологии – АГ у пациентов пожилого возраста, так как рекомендации по вопросам диагностики, профилактики и лечения, используемые для пациентов молодого и среднего возраста, мало подходят для людей старших возрастных групп.
Сегодня стало очевидным, что без разработки принципиально новых, эффективных государственных программ по профилактике (первичной, вторичной, третичной) сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и АГ, нельзя добиться увеличения продолжительности жизни россиян. Борьба с АГ перешла из медицинской проблемы в разряд общегосударственных.
Согласно современным клиническим рекомендациям при принятии решения о начале медикаментозной терапии должны учитываться уровень АД и факторы риска сердечно-сосудистых событий. Но в России, как и в других странах, отсутствуют конкретные оптимальные, с позиции клинической и экономической эффективности, стандарты (рекомендации, протоколы) по диагностике и лечению АГ, учитывающие особенности системы регионального здравоохранения (Глязер М.Г., 2005). В мировой практике методологической основой диагностической и лечебно-профилактической помощи пациентам с АГ являются национальные рекомендации, которые базируются на принципах клинической эпидемиологии и медицины, основанной на доказательствах. Кроме того, они объединяют усилия практикующих врачей по созданию методов и методологий оказания современной медицинской помощи этой категории больных (Небиеридзе Д.В, Оганов Р.Г., 2005; Чазова И.Е., Бойцов С.А., Небеиридзе Д.В., 2004).
Предпосылками для теоретического обоснования и разработки концептуальной модели оптимизации диагностического процесса и лечения больных с АГ в поликлинических условиях явились: существующий опыт системы управления клинической практикой первичного звена здравоохранения, а также пакет программ, рекомендаций и стандартов, созданных российскими и европейскими экспертными комитетами.
Цель исследования - разработка и научное обоснование региональной модели оказания первичной медико-санитарной помощи пациентам пожилого и старческого возраста, страдающим артериальной гипертензией.
Для достижения цели были поставлены и решены следующие задачи исследования:
-
Проведение оценки демографической ситуации в Ставропольском крае за 2003-2005 гг. Оценка значения артериальной гипертензии как причины обращения в ЛПУ и смерти пациентов пожилого и старческого возраста.
-
Проведение анализа качества и эффективности оказания первичной медико-санитарной помощи пациентам пожилого и старческого возраста, страдающим артериальной гипертензией.
-
Изучение подготовки врачей на до- и последипломном уровне по вопросам геронтологии и гериатрии, а также их информированности и использования ими рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) и приказов МЗ СР РФ при оказании помощи пациентам старших возрастов с артериальной гипертензией в амбулаторных условиях.
-
Оценка соответствия реально оказываемой помощи пациентам пожилого и старческого возраста с артериальной гипертензией рекомендациям ВНОК и приказам МЗ СР РФ.
-
Проведение оценки метаболических эффектов амбулаторной антигипертензивной терапии у больных АГ пожилого и старческого возраста.
-
С учетом полученных данных разработка региональной модели оказания первичной медико-санитарной помощи пациентам пожилого и старческого возраста, страдающим артериальной гипертензией.
-
Проведение апробации разработанной региональной модели и оценка результатов ее внедрения на базе лечебно-профилактических учреждений Ставропольского края.
Научная новизна исследования
-
Впервые проведен анализ состояния оказания первичной медико-социальной помощи пациентам старших возрастных групп с АГ в амбулаторно-поликлинических условиях г. Ставрополя и Ставропольского края; оценены возможности, перспективы развития и соответствие диагностических и информационных технологий европейским и мировым стандартам, рекомендациям ВНОК (2004) и приказам МЗ СР РФ.
-
Проведена аналитическая оценка соответствия подготовки врачей первичного звена (участковых терапевтов и врачей общей практики) рекомендациям ВНОК (2004) и приказам МЗ СР РФ по оказанию диагностической и лечебной помощи пациентам пожилого и старческого возраста с АГ в условиях поликлиники и семьи в г. Ставрополе и Ставропольском края.
-
Выявлены объективно существующие проблемы по обследованию гериатрических больных, организации диагностического и лечебно-профилактического процесса. Научно обоснована система оптимизации клинического управления оказания медико-социальной помощи больным старших возрастных групп с АГ.
-
Впервые создана региональная гериатрическая модель ведения пациентов пожилого и старческого возраста с АГ в условиях первичного звена здравоохранения, апробирована её эффективность в условиях поликлиники и семьи в г. Ставрополе.
-
Разработаны диагностические и лечебные алгоритмы антигипертензивной терапии с учетом метаболических эффектов, а также предупреждения дальнейшего развития поражения органов -мишеней у этой категории больных.
Научно-практическая значимость исследования
Результаты выполненного исследования показали, что в настоящее время граждане пожилого и старческого возраста в значительной мере определяют деятельность всей системы здравоохранения. Лица старших возрастных групп составляют около 20% населения края; среди них сердечно-сосудистые заболевания (в том числе и АГ) являются ведущей причиной смерти, а также обращений в скорую медицинскую помощь, стационары круглосуточного и дневного пребывания; на амбулаторном приеме на долю геронтологических пациентов приходится большая часть обращений. Полученные результаты необходимо учитывать при планировании и реализации преобразований в первичном звене здравоохранения.
Анализ оказания первично медико-санитарной помощи (ПМСП) больным пожилого и старческого возраста с АГ показал, что качество оказываемой помощи не соответствует современным требованиям. Обследование пациентов пожилого и старческого возраста с АГ не соответствует рекомендациям ВНОК. Клинические исследования выполняются не в полном объеме. Антигипертензивная терапия проводится с серьёзными отклонениями от современных требований клинической кардиологии и геронтологии, следствием чего является низкий уровень достижения целевого АД у данной категории пациентов. Все вышесказанное предполагает усиление внутриведомственного и вневедомственного контроля. Кроме того, для выполнения стандартов ведения больных необходимо увеличение мощности лабораторной службы.
Основными причинами выявленных нами отклонений в ведении пациентов пожилого и старческого возраста являются:
Отсутствие в современных нормативных документах по проблеме АГ разделов, в полной мере отражающих особенности диагностики и лечения АГ у пожилых людей.
Подготовка врачей по геронтологии и гериатрии осуществляется не на должном уровне, в Государственном образовательном стандарте высшего профессионального образования по специальности «Лечебное дело» отсутствует раздел, посвященный этому вопросу.
Чрезвычайная перегрузка врачей амбулаторных ЛПУ (большое количество прикрепленного населения, ограниченное время приема и др.).
С целью улучшения оказания помощи пациентам пожилого и старческого возраста нами предложена структурно-функциональная модель ведения этой категории больных. Разработаны диагностические и лечебные алгоритмы антигипертензивной терапии с учетом метаболических эффектов, а также возможного предупреждения дальнейшего развития поражения органов мишеней у этой категории больных.
Внедрение предложенной модели организации медико- санитарной помощи на региональном уровне дает возможность стандартизировать обследование и лечение больных пожилого и старческого возраста, упрощает само- и внутриведомственный контроль, что, в свою очередь, позволяет улучшить качество оказания первичной медико-санитарной помощи пациентам пожилого и старческого возраста с АГ, повышает эффективность антигипертензивной терапии за счет более рационального использования различных вариантов медикаментозной терапии с учетом их метаболических эффектов.
Учитывая недостаточную подготовку специалистов первичного звена здравоохранения, целесообразно внести коррективы в Государственные образовательные стандарты по специальностям «Терапия» и «Общая врачебная практика (семейная медицина)», учебные планы циклов общего усовершенствования (ОУ) и профессиональной переподготовки (ПП) по этим специальностям, а также проводить специальные циклы тематического усовершенствования (ТУ) по проблемам оказания ПМСП пациентам пожилого и старческого возраста.
Внедрение в клиническую практику предлагаемой нами организационно-структурной модели оказания помощи пациентам пожилого и старческого возраста, а также алгоритмов их диагностики и лечения позволит повысить качество оказания ПМСП этой категории граждан. Предлагаемые нами рациональные схемы лечения современными лекарственными препаратами в рамках структурно- функциональной модели позволят избежать метаболических нарушений на фоне антигипертензивной терапии.
Результаты исследования включены в учебные программы лекций и практических занятий на кафедре общей врачебной практики (семейной медицины) Ставропольской государственной медицинской академии. Итоговые материалы работы используются в лекциях и практических занятиях со студентами, клиническими ординаторами и аспирантами кафедры внутренних болезней № 2 , кафедры поликлинической терапии, кафедры общественного здоровья и здравоохранения ФПДО Ставропольской государственной медицинской академии, кафедры поликлинической терапии, кардиологии и общей врачебной практики Дагестанской медицинской академии.
Разработанная нами модель ведения пациентов пожилого и старческого возраста с АГ внедрена в лечебно-диагностическую работу амбулаторных ЛПУ г. Ставрополя, Шпаковской и Изобильненской ЦРБ Ставропольского края.
Всего по теме диссертации опубликовано 46 научных работ в том числе две монографии и шесть учебных пособиях для врачей амбулаторных ЛПУ.
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены на I (2005) , II (2006), III (2007), IV (2008),V (2009) конференциях врачей общей практики (семейных врачей) Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону), V (Кисловодск, 2006), VI (Ростов-на-Дону, 2007), VIII (Ростов-на-Дону, 2009) съездах кардиологов Южного федерального округа, XV Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (2008), I , II и III Национальных конгрессах терапевтов (Москва, 2006, 2007, 2008), научно-практической конференции «Проблемы совершенствования медицинского образования и восстановительного лечения распространенных заболеваний» (Ставрополь-Ессентуки, 2006); международной научно- практической конференции «Век психического здоровья» (Ставрополь, 2007), конференции «Последипломное образование -практическому здравоохранению» (Ставрополь, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Здоровые города: роль межсекторального сотрудничества в сохранении и укреплении здоровья населения» (Ставрополь, 2006), Всероссийской научно- практической конференции «Клинические протоколы в общей врачебной практике» (Санкт-Петербург, 2007), III съезде врачей общей практики (2008), II межрегиональной научно-практической конференции (Ставрополь, 2009).
Апробация диссертации состоялась на совместной научной конференции кафедры семейной медицины и НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ММА имени И.М. Сеченова 22.10.2009 г.
Материалы диссертационной работы нашли отражение в 2 монографиях, 6 методических пособиях для врачей первичного звена здравоохранения федерального и регионального уровней.
Всего по теме диссертации опубликовано 46 научных работ, в том числе 8 в журналах, рекомендуемых ВАК.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
За последние годы в стране отмечается постепенное увеличение доли людей старше 60 лет. Ведущей причиной их обращений в амбулаторные и стационарные ЛПУ, скорую медицинскую помощь, а также смерти являются артериальная гипертензия и ассоциированные с ней состояния, что предполагает изменение системы оказания ПМСП этой категории граждан. Вместе с тем, адекватных изменений в системе оказания ПМСП в стране не происходит. Имеющееся несоответствие между реальной клинико-демографической ситуацией и существующей формой организации помощи пациентам пожилого и старческого возраста с АГ негативно влияет на конечные результаты лечебного процесса.
-
Несмотря на изменения в последние годы демографической ситуации в стране отсутствует система фундаментальной подготовки врачей первичного звена здравоохранения (участковых терапевтов и врачей общей практики/семейных врачей) как на до-, так и последипломном уровне по вопросам геронтологии и гериатрии. Государственные образовательные стандарты не в полной мере соответствуют происходящим в практическом здравоохранении изменениям. Врачи амбулаторных ЛПУ недостаточно знакомы с современными нормативно-правовыми документами по вопросам оказания помощи пациентам с АГ, в том числе пожилого и старческого возраста, что следует учитывать при реализации программ непрерывного последипломного образования. Необходима адаптация образовательных стандартов к реальной клинической практике.
-
Система и качество оказания первичной медико-санитарной помощи пациентам пожилого и старческого возраста с АГ не в полной мере соответствует современным требованиям рекомендаций ВНОК. Это касается как вопросов диагностики (неполное обследование клиническое и инструментально-лабораторное, редкое использование современных методов диагностики), так и длительного контролируемого лечения в амбулаторных условиях (частое применение монотерапии, неадекватная коррекция доз препаратов, недостаточное использование немедикаментозных методов лечения и др.). В настоящее время имеется необходимость в создании организационно-структурных моделей для оптимизации оказания многогранной помощи этим больным с учетом региональных особенностей, которые должны повысить качество оказываемой помощи и позволят достичь более высокого уровня контроля АД у этой категории пациентов.
Объем и структура диссертации
