Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
Алкоголизм и алкогольный делирий: вопросы патогенеза .
Глава 2. Общая характеристика клинического материала и методов исследования 35
Глава 3. Клинические особенности алкоголизма, осложненного делириями
3.1. Особенности формирования и течения алкоголизма до возникновения психотических расстройств 53
3.2. Особенности периода психотических (делириозных) расстройств 63
3.3 Клинические особенности третьей стадии алкоголизма 95
3.4. Ремиссии 103
Глава 4. Методы дифференцированной терапии 106
Заключение 132
Выводы 145
Приложение 147
Список литературы 154
- Алкоголизм и алкогольный делирий: вопросы патогенеза
- Общая характеристика клинического материала и методов исследования
- Особенности периода психотических (делириозных) расстройств
- Методы дифференцированной терапии
Введение к работе
Актуальность проблемы Исследование клиники и патогенеза алкоголизма и алкогольных психозов проводится в последние десятилетия все более широко в связи с неубывающим их социальным и медицинским значением. Распространенность алкоголизма в России (включая алкогольные психозы) остается по-прежнему высокой, в 2004 г. этот показатель составил 1,7% от общей численности населения. Прирост показателя распространенности алкоголизма в отдельных регионах России был значительно выше среднего (более 5% - в Сахалинской, Хабаровской, Ивановской областях, всего 15 субъектов РФ; более 10% - в Республиках Хакасия и Ингушетия, в Брянской, Рязанской, Самарской, Амурской областях и Чукотском АО). Заболеваемость алкогольными психозами остается крайне высокой, в 2004 г. этот показатель составил 53,9 больных на 100 тыс. населения, что превышает уровень 1991 г. (10,6) в 5,1 раз (Кошкина Е. А., 2005, Положий Б. С, Гурин И. В., 2004). С проблемой возникновения острых алкогольных психозов приходится сталкиваться врачам различных специальностей, так как часто психотические состояния развиваются в состоянии отмены алкоголя во время лечения по поводу различных соматических заболеваний. Серьезной проблемой является смертность больных с алкогольными делириями, составляющая по данным многих авторов 3 - 10,3%) (Гофман А. Г., Шамота А. 3., 1995; Карпец А. В., 2002; Shuk-Ling Wong, 1998). На основании современных данных металкогольные делирии по смертности (20%) случаев при отсутствии лечения) ряд авторов сравнивает с особо опасными инфекциями (Попов Ю. Д., Вид В. Д., 1997). Эффективность лечения и профилактики зависит от знания патогенеза заболевания. Однако, до настоящего времени остаются недостаточно выясненными многие вопросы, касающиеся причин возникновения алкогольных делириев: почему не все тяжело протекающие состояния отмены алкоголя завершаются развитием психоза, различная частота возникновения психозов на разных территориях и другие.
Отечественными и зарубежными авторами отмечается предиспонирующая роль многочисленных факторов: наследственная предрасположенность, предшествующие тяжелые соматические заболевания (заболевания печени, сосудистые факторы, почечная недостаточность) и черепно-мозговые травмы, доза и качество употребляемых спиртных напитков, интенсивность и длительность злоупотребления алкоголем и др. (Жислин С. Г., 1965; Андрух Г. П., 1996; Гофман А. Г., 2003; Wetterling Т, Kanitz R. D., Veltmp С, et al, 1994; Becker H. С, 1996; Ferguson J.A., Suelzer С.J., Eckert G. J., Zhou X. H., Dittus R. S., 1996; Borini P. et al, 1997; Erwin W. E; Williams D. B; Speir W. A., 1998; Wojnar M., Bizon Z., Cedro A., 1999). Ведущими в патогенезе острых алкогольных психозов считаются нарушения катехоламиновой нейромедиации и возникновение нейровегетативных нарушений (Анохина И. П., 2004). Несмотря на большое количество работ, посвященных исследованию этиопатогенетических факторов развития алкогольных психозов, включая молекулярно-биологические и биохимические исследования, полученные данные неоднозначны. Мало работ, в которых проводился комплексный клинический анализ, касающийся отличий в течении хронического алкоголизма, сопровождающегося развитием психозов, от алкоголизма, в динамике которого психозы никогда не развивались.
Выявление клинических особенностей течения заболевания, характерных для больных, заболевающих алкогольными психозами и без них, важно для прогностической оценки риска развития психоза в динамике болезни, а также для разработки дифференцированных терапевтических подходов по лечению этих больных.
Цель исследования Провести сравнительное клиническое изучение больных алкогольными делириями и больных алкоголизмом, протекающим без психозов, установить факторы, способствующие развитию психоза и влияющие на клинические проявления заболевания в целом, на этой основе разработать терапевтические рекомендации.
Задачи исследования
1. Изучить роль конституционально - биологических факторов в формировании психотических и непсихотических форм алкоголизма.
2. Изучить клинические проявления алкоголизма, осложненного делириями.
3. Изучить клинические проявления алкоголизма, протекающего без психозов и сравнить с группой больных, алкоголизм которых сопровождается делириями .
4. Разработать терапевтические рекомендации по лечению данных групп больных.
Научная новизна
В работе впервые проведен сравнительный клинический анализ развития и течения алкогольной зависимости больных, перенесших алкогольные делирии, и больных без психозов. Установлены различия, касающиеся конституционально-биологических факторов, влияющих на клинические проявления заболевания: тяжесть и структуру абстинентного синдрома, патологическое влечение к алкоголю, динамику заболевания в целом. Усовершенствованы терапевтические программы: с учетом тяжести перенесенного психоза и динамики психопатологического состояния определена оптимальная длительность стационарного курса терапии; разработаны дифференцированные подходы к лечению больных.
Практическая значимость
Выявленные клинические особенности течения алкоголизма с психотическими и непсихотическими формами имеют важное прогностическое значение для оценки риска возникновения психоза в течении заболевания и должны учитываться при разработке терапевтических подходов в лечении больных алкогольной зависимостью.
Положения, выносимые на защиту
Больные алкоголизмом, осложненным делириями, отличаются от больных алкоголизмом без психозов по конституционально-биологическим характеристикам, которые оказывают влияние на клиническую картину заболевания, прежде всего на выраженность основных проявлений абстинентного синдрома, определяющих его тяжесть, с чем может быть связано развитие психотических состояний.
После перенесенного делирия течение алкогольной зависимости определяется наличием и тяжестью психоорганического синдрома. При отсутствии тяжелого органического поражения головного мозга и сохраняющейся способности к интенсивному пьянству, сохраняется возможность развития повторных психозов.
Наличие психозов в течении заболевания способствует более быстрому переходу болезни в третью стадию, в результате чего длительность второй стадии у этих больных сокращается по сравнению с непсихотическими больными. Клинические проявления алкоголизма третьей стадии в обеих группах больных имеют сходную картину.
При лечении больных, перенесших алкогольные делирии, следует учитывать наличие в психическом статусе выраженность астенических и психоорганических расстройств, в связи с чем необходимо продолжительное применение ноотропов, препаратов, нормализующих метаболический статус (витамины, гепатопротекторы, антиоксиданты).
Структура и объем диссертации
Работа изложена на 171 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, приложения, указателя литературы, содержит 3 клинических примера. Диссертация включает в себя 22 таблицы, 10 диаграмм.
Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цель и задачи, показана его научная новизна и практическая значимость.
Глава 1 посвящена анализу научной литературы по проблеме. Глава 2 содержит общую характеристику наблюдавшихся пациентов и методов исследования. В главе 3 изложены в сравнении клинические особенности течения психотического и непсихотического алкоголизма. Глава 4 посвящена вопросам разработки дифференцированной терапии больных. В заключении обсуждаются полученные результаты. В приложении приводятся использованные в работе инструменты исследования (шкала динамики психопатологических, вегетативных, соматических и неврологических расстройств, шкала патологического влечения к алкоголю, шкала общего клинического впечатления).
Материалы диссертации доложены на клинических конференциях ННЦ наркологии Росздрава.
Алкоголизм и алкогольный делирий: вопросы патогенеза
Чернобровкина Т. В. с соавт. (2006) подчеркивает, что проблема алкоголизма в настоящее время переросла традиционные представления в аспектах их причин и модифицирующих патогенез факторов; в структуру негативных системообразующих факторов при любой, в том числе алкогольной патологии входит широкий спектр современных геополитических, социально-экономических, демографических, экологических, профессионально-производственных, семейно-средовых, индивидуально-биологических, природно-климатических, личностных и других составляющих. Их объединение в сложные патогенетические комплексы порождает негативные сочетанные эффекты и проявления со стороны личности, психики, различных органов и систем человека, патоформируют клиническую картину, что вызывает необходимость создания новых патогенетических форм синдромологической систематизации, новых методов диагностики, прогноза, лечения и профилактики. Авторами предлагается терминологически выделить современные формы алкогольной болезни в классификации алкогольной зависимости, учитывая колоссальное патопластическое влияние коморбидной патологии на течение и исход наркологических заболеваний, особое внимание в вопросе о причинах и механизмах возникновения которой придается изменениям экологических параметров окружающей природной и производственной среды, нарастающими процессами урбанизации, техногенным и информационным «загрязнением» среды обитания. Отмечается, что геном человека подвергается все большим испытаниям: «озоновая дыра», ультрафиолетовое облучение, химические и физические мутагены и тератогены, вирусы, - постоянно испытывая его прочность. Генетически детерминированные болезни становятся все чаще. Все вредоносные факторы оказывают влияние, в первую очередь, на регуляторные и детоксицирующие системы организма и клеток как на уровне целого организма (изменяя, перестраивая нейрорегуляторную, эндокринную, иммунную регуляцию), так и на клеточно-молекулярном (индуцируя системы дезинтоксикации экзо- и эндотоксикантов в печени, системы антиоксидантной защиты, процессы репарации ДНК, апоптоза) (Гречанина Е. А., 1998; Бочков Н. П., 2003; Кершенгольц Б. М., 2004; Чернобровкина Т. В. С соавт., 2004). Именно в условиях экологического кризиса наблюдаются массовый рост заболеваемости, явления психической и физической деградации, генетические нарушения и другие сдвиги, обусловленные изменением внутренней среды организма и объединяемые в современной медицине понятием эндоэкологическая патология (Бочков Н. П., 2003).
П. И. Сидоров (2006) обобщенно выделяет следующие основные концепции развития алкоголизма и наркоманий: 1. Социально-гигиеническая концепция, объясняющая природу алкоголизма и наркоманий условиями жизни и взаимоотношениями людей, характером обычаев социальной микросферы, производственных и экономических отношений. 2. Социально-психологическая концепция, трактующая алкоголизм и наркоманию как неспецифические показатели социально-психологической несостоятельности личности, неразвитости её нравственно-ценностной сферы, как показатель невключенности человека в социально активную жизнь. 3. Генетическая концепция, на основании клинико-генеалогических и близнецовых методов исследования достаточно убедительно показывающая роль наследственной предрасположенности к алкоголизму и наркомании. Молекулярно-биологические исследования говорят о том, что индивидуальная предрасположенность к алкоголизму и наркоманиям генетически детерминирована и определяется различной организацией деятельности катехоламиновой системы. 4. Генетотрофическая концепция, объясняющая пристрастие к алкоголю и наркотикам наследственно обусловленными нарушениями обмена веществ, в основе которых лежит необычайно высокая потребность в некоторых необходимых для организма пищевых продуктах (витамины группы В, ненасыщенные жирные кислоты, микроэлементы и т. д.) 5. Этаноловая (наркоманическая) концепция, усматривающая главную причину алкоголизма и наркоманий в специфическом действии на организм самого алкоголя и наркотика. Согласно этой концепции людей разделяют на «алкоголеустойчивых» и «алкоголенеустойчивых». 6. Адренохромная концепция, объясняющая пристрастие к алкоголю и наркотикам нарушениями катехолам и нового обмена, приводящими к постоянному психическому напряжению. Психическая напряженность зависит от соотношения в организме адреналина и продуктов его распада, а также его предшественников, т. е. чем больше в организме адреналина и меньше его метаболитов, тем сильнее выражено напряжение. 7. Эндокринопатическая концепция сводится к тому, что у лиц, предрасположенных к алкоголизму или наркомании, имеет место первичная слабость эндокринной системы и для адекватных эмоциональных реакций необходима ее постоянная искусственная стимуляция, особенно в экстремальных ситуациях. Алкоголь и наркотики, являясь такими стимуляторами и воздействуя на гипофиз, активируют эндокринную систему и таким образом облегчают выход личности из психотравмирующей ситуации. 8. Психопатологическая концепция, подчеркивающая роль психических, преимущественно характерологических, особенностей личности в этиологии алкоголизма и наркоманий. 9. Биоэнергетическая концепция, исходящая из того, что алкоголь и токсические вещества действуют прежде всего на водно-ионную структуру организма, нарушая ее стабильность. При хронической интоксикации возникает патологическая архитектоника водно-ионных систем с резонансной спектральной памятью. Резонансная настройка биоэнергетической системы требует постоянного употребления алкоголя и наркотиков, что приводит к потере устойчивости биоэнергетических структур организма человека и физической зависимости. 10. Системная концепция механизмов зависимости от различных психоактивных веществ исходит из того, что биологические механизмы синдрома зависимости идентичны, независимо от химической принадлежности веществ, вызывающих его развитие, и связаны со специфическими нарушениями функций дофаминовой нейромедиаторной системы, нарастающими при повторных и регулярных приемах психоактивных веществ.
Общая характеристика клинического материала и методов исследования
Для соблюдения принципа однородности материала были определены следующие основные критерии отбора больных. 1. В изучаемый контингент включались больные алкоголизмом (код F-10.2 по МКБ - 10), характеризующиеся наличием следующих признаков заболевания: а) сильной потребности или необходимости принять алкоголь; б) нарушение способности контролировать прием алкоголя; в) абстинентного состояния; г) изменением толерантности к алкоголю; д) «поглощенность, охваченность» больного употреблением алкоголя; е) употребление алкоголя несмотря на вызываемые им вредные последствия; а также больные алкоголизмом, у которых состояние синдрома отмены алкоголя осложнялось развитием делирия (код F 10.4 по МКБ - 10). Для постановки диагноза учитывалось присутствие легких и тяжелых симптомов из каждой группы признаков: а) измененное сознание и внимание (сниженная способность направлять, фокусировать, поддерживать и переключать внимание); б) глобальное расстройство познания (искажения восприятия, иллюзии и галлюцинации, в основном зрительные; нарушения абстрактного мышления и понимания с или без преходящего бреда; нарушение непосредственного воспроизведения и памяти на недавние события с относительной сохранностью памяти на отдаленные события; дезориентировка во времени; в) психомоторные расстройства (гипо- или гиперактивность и непредсказуемость перехода от одного состояния к другому; повышенный или сниженный поток речи); г) расстройства ритма сон-бодрствование (бессонница, а в тяжелых случаях тотальная потеря сна или инверсия ритма сон - бодрствование; сонливость днем, ухудшение симптомов в ночное время; беспокойные сны или кошмары, которые при пробуждении могут продолжаться как галлюцинации); д) эмоциональные расстройства, такие как тревога, страх, растерянность.
При клинической оценке возникающего у больных того или иного состояния использовались работы Н.Н. Иванца, И.В. Стрельчука, С.Г. Жислина, А. К. Качаева, Н. Г. Шумского. При оценке характера течения заболевания использовалось понятие степени прогредиентности, под которой понималась быстрота формирования и прогрессирования болезни (Морозов Г.В., Иванец Н.Н., 1981). В зависимости от скорости формирования абстинентного синдрома устанавливались низкий, средний и высокий темп формирования алкогольной зависимости. Типологическая оценка алкогольных делириев осуществлялась в соответствии с классификацией алкогольных психозов Качаева А. К. (1988).
Обследование проводилось сплошным методом: были взяты все поступившие в стационар в 1997-2003 гг. больные алкоголизмом, перенесшие алкогольные делирии (основная группа). В контрольную группу вошли больные, у которых заболевание не сопровождалось развитием алкогольных психозов, это больные с наибольшей давностью заболевания, превышающей длительность злоупотребления алкоголем в группе больных, перенесших делирии, для возможности определения особенностей течения алкоголизма на всем протяжении заболевания, вплоть до достижения больными 3 стадии. Обследование больных проводилось дважды, на второй и третьей стадиях заболевания.
В исследование не включались больные, у которых зависимость от алкоголя сформировалась на фоне резидуальных симптомов поражения головного мозга, а также больные, у которых наблюдались дополнительные органические вредности в течении заболевания. Исключены из исследования больные, перенесшие атипичные и смешанные формы делириев.
Критерии отбора пациентов были обусловлены рабочей гипотезой, согласно которой в выделенных группах больных алкоголизмом с психотическими и непсихотическими формами имеются определенные отличия, касающиеся наследственной отягощенности, преморбидной структуры характера, тяжести клинических проявлений, степени прогредиентности заболевания, психопатологических особенностей течения болезни, а также в медикаментозном лечении алкоголизма этих групп.
При описании личностных особенностей использовались МКБ-10, а также работы П.Б. Ганнушкина (1933), С.Г. Жислина, А.Е. Личко (1977), Н.Н. Иванца, А.Л. Игонина (1977), Ю.В. Валентика (1984) и других авторов, т.е. классификация, являющаяся классической для отечественной наркологии, применявшаяся при описании особенностей хронического алкоголизма (Игонин А.Л., 1974; Новиков Е.М., 1977; Небаракова Т.П., 1977; Трубчанинова О.Н., 1982; Савченко Л.Н., Валентик Ю.В., 1983).
При выделении акцентуации и психопатии использовались критерии, разработанные К. Леонгардом (1989), Ю.А. Александровским (2000). Для диагностики психопатии (расстройства зрелой личности, по МКБ — 10, код F - 60) учитывалось наличие трех из перечисленных факторов: а) дисгармония личностных позиций и поведения, вовлекающая несколько сфер функционирования; б) хронический характер аномального стиля поведения; в) нарушение адаптации вследствие аномального стиля поведения, возникающее в подростковом и продолжающееся в зрелом возрасте; г) возможность значительного личностного дистресса; д) возможность ухудшения профессиональной и социальной продуктивности. Использовались следующие методы исследования: клинико психопатологический, клинико-катамнестический, математико статистический (из пакета программ Statistica 6.0). Изучались сведения, полученные от больных и их родственников, результаты обследования пациентов, а также данные медицинской документации.
Для количественной оценки полученных данных и их систематизации составлялась «Индивидуальная карта клинико-психопатологического исследования», специально адаптированная в соответствии с задачами исследования, созданная на основе ранее разработанных карт, используемых для стандартизации исследований - «Глоссария стандартизированных психопатологических симптомов и синдромов для унифицированной клинической оценки алкоголизма и алкогольных психозов (методические рекомендации)» (Качаев А.К., Иванец Н.Н., Игонин А.Л.,1976).
Вопросы, содержащиеся в карте, отражали социальный статус больных, демографические характеристики, наследственность, формирование и течение алкогольной зависимости, сведения о перенесенных заболеваниях, тяжесть, длительность, количество перенесенных алкогольных психозов, результаты лечения. Более подробно изучались этапы формирования основных синдромов алкогольной зависимости в сравнении между двумя группами, особенности алкогольного абстинентного синдрома, патологического влечения к алкоголю, особенности течения заболевания, частоту и длительность ремиссий, факторы, влияющие на развитие алкогольных делириев, тяжесть и повторность алкогольных психозов, особенности динамики основных симптомов и синдромов алкогольной зависимости после перенесенных психозов, особенности лечения больных с психотическими и непсихотическими формами.
Особенности периода психотических (делириозных) расстройств
Средний возраст, в котором развился первый психоз составлял 47,66±8,27 лет. Давность существования синдрома похмелья составляла 15,36±6,86 лет. К моменту развития первого психоза толерантность оставалась высокой - 0,96±0,39 л.
Ряд исследователей находит, что развитию психоза соматические заболевания предшествуют в 19% - 73% случаев; отмечается, что соматические заболевания определяют тяжесть делирия и длительность течения психоза (Wojnar М., Bizon Z., Wasilewski D., 1999). В настоящем исследовании у 15 человек (30%) отмечались различная соматическая патология в психозе: пневмония, острый бронхит, пиелонефрит, гипертонический криз, острый алкогольный гепатит, острый панкреатит. Из них тяжелый делирий диагностирован у 5 больных (33,33%о случаев). Перед возникновением первого психоза у 56%) больных злоупотребление алкоголем носило псевдозапойный характер, у 24% больных отмечалось ежедневное пьянство на фоне высокой толерантности, у 16% наблюдалась перемежающаяся форма злоупотребления алкоголем, в 4% наблюдений злоупотребление алкоголем было ежедневным с низкой толерантностью. В 30 % случаев (15 больных) отмечался абортивный делирий продолжительностью менее суток (см. диаграмму 8), как правило, больные сохраняли воспоминание о психопатологических расстройствах, высказывали критическое отношение к перенесенному психозу. Типичный «классический» делирий перенесли 46%) (23 больных), его продолжительность составляла от 1 до 3 суток на фоне проводимого в стационаре лечения. Тяжело протекающий делирий был диагностирован в 24% случаев (12 больных) и отличался нарастающей глубиной помрачения сознания, проявляющейся исчезновением люцидных промежутков, интенсивным двигательным возбуждением, появлением профессионального бреда. Длительность психоза составляла 4-5 суток.
Средний возраст начала злоупотребления алкоголем у больных, перенесших первым абортивный делирий, составил 25,33±3,2 лет. Давность злоупотребления алкоголем к моменту развития психоза составляла 21,27±8,24 лет, средняя толерантность к моменту возникновения алкогольного делирия, носившего абортивный характер, была 1,0±0,46 литра водки, максимальная толерантность у больных этой группы составляла 1,17±0,52 литра водки.
В 60% наблюдений наблюдалась псевдозапойная форма злоупотребления алкоголем, в 26,67% - постоянная форма с высокой толерантностью, в 13,33% - перемежающаяся форма злоупотребления, таким образом у всех больных пьянство было интенсивным, употреблялись максимальные дозы спиртного, но непосредственно перед возникновением психоза отмечалось небольшое снижение толерантности. Перед развитием психоза у 4 человек из 15 были судорожные припадки с потерей сознания.
Психоз возникал спустя 1 - 3 дня после прекращения приема алкоголя, у всех больных в продроме отмечались расстройства сна в виде частых пробуждений или затрудненного засыпания. Психоз определялся возникновением чаще единичных зрительных иллюзий и галлюцинаций, элементарных слуховых галлюцинаций (стуки, шум, звон, крики, оклики), отражающих преобладающие в момент их возникновения аффекты тревоги, страха, нередко у больных возникало ощущение возникновения опасности и они, «пытаясь защититься», совершали действия, послужившие причиной госпитализации в стационар - вызывали милицию, «заявляя, что в дом проникли бандиты», беспокоили соседей или окружающих их родственников, уверяя в «истинности» своих переживаний.
Содержанием зрительных иллюзий и галлюцинаций очень часто были фигуры людей (больные рассказывали о том, как в листве и ветвях деревьев различали прячущихся бандитов, как дверца шкафа принимает человеческие очертания, как прозрачные женские и мужские тела передвигаются по комнате и проходят сквозь стену, они могли быть как знакомыми, так и впервые «увиденными»). Часто встречались зоологические галлюцинации (крысы, змеи, пауки, муравьи и др.) У ряда больных наблюдались микропсические галлюцинации («разбегающиеся по полу тараканы, мыши уменьшенных размеров, маленькие черти, гномики»). Зрительные иллюзии и галлюцинации были отрывочными и не отражали каких-либо законченных ситуаций.
Как правило, больные сохраняли ориентировку в месте, а во времени приблизительную. Продолжительность расстройств была не более суток, как правило, больные уже в больнице психотических расстройств не обнаруживали, воспоминания о пренесенном психозе сохранялись полными у 80% больных, у 20% - отмечалась амнезия психоза, в 20% случаев выявлялись резидуальные бредовые идеи, были нестойкими, рудиментарными, чаще больные к перенесенному психозу относились с критикой, понимали болезненность перенесенного ими состояния. После перенесенного абортивного делирия астенические расстройства сохранялись недолго, 7 - 10 дней, уже через несколько дней больные стремились к выписке из стационара, нарушений памяти практически не отмечалось, у 1 больного (6,67%) выявлены дисмнестические расстройства; изменения личности проявлялись преимущественно заострением преморбидных черт характера. Больные, перенесшие первым «классический» делирий начинали злоупотреблять алкоголем в среднем в возрасте 24,36±3,47 лет. Давность злоупотребления алкоголем к моменту развития психоза составила 22,13±7,59 лет, средняя толерантность к моменту возникновения психоза составляла 0,94±0,36 литра водки, максимальная толерантность у этой группы больных была 1,04±0,38 литра. Перед возникновением психоза у 60, 87% больных отмечалась псевдозапойная форма злоупотребления алкоголем, в 26,09% наблюдалось постоянное пьянство с высокой толерантностью, в 8,70 % отмечалось перемежающееся пьянство и в 4,34% случаев — постоянное пьянство с низкой толерантностью. Психоз развивался спустя 1 5 суток после прекращения приема алкоголя. Из 23 больных у одного больного перед развитием психоза в абстиненции был судорожный припадок с потерей сознания. Перед развитием психоза у всех больных отмечались расстройства сна с кошмарными сновидениями, больные отмечали слабость, снижение аппетита, диспепсические расстройства и вегетативные нарушения - потливость, сердцебиение.
Методы дифференцированной терапии
Терапевтическая тактика в отношении больных с психотическими формами алкоголизма определяется в зависимости от того, на каком этапе больной алкоголизмом, у которого в течении заболевания развивались алкогольные психозы, попадает поле зрения врача: в состоянии отмены алкоголя, в предделириозном состоянии или на этапе развернутого психоза.
Развитие делирия у больного алкоголизмом обусловливает госпитализацию больного в психиатрический стационар чаще всего в недобровольном порядке, согласно ст. 29 п. а и в «Закона о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1992), когда состояние больного представляет опасность для него самого и окружающих, а также состояние больного может значительно ухудшиться, в случае не оказания ему специализированной помощи.
Алкогольные делирии, как психозы, сопровождающиеся выраженным помрачением сознания, среди других алкогольных психозов: острых алкогольных галлюцинозов, параноидов, протрагированных галлюцинозов, алкогольного бреда ревности, протекают наиболее тяжело. Особую группу составляют алкогольные энцефалопатии, сопровождающиеся появлением психотической симптоматики.
Терапия при различных видах алкогольных психозов существенно различается, что заставляет отдельно рассматривать лечение больных с алкогольными делириями и другими психозами (Гофман А. Г., 2002).
Лечение алкогольного делирия зависит от его тяжести. При легких и средних по тяжести алкогольных делириях нет существенного нарушения гомеостаза и лечебные мероприятия ориентированы на клинические проявления психоза (Гофман А. Г., 2002). Основные задачи при купировании легких и средних по степени тяжести делириозных состояний: 1) устранение психомоторного возбуждения; 2) устранение бессонницы; 3) восполнение потерь жидкости; 4) поддержание сердечно - сосудистой деятельности.
Тяжелый алкогольный делирий в современной психиатрии и наркологии рассматривается как критическое состояние (Кекелидзе 3. И., Чехонин В. П., 1997), являющееся наиболее тяжелым этапом в течении психического заболевания. Выделение тяжелого алкогольного делирия в особую группу обусловлено тем, что он сопровождается глубоким помрачением сознания, вызванным патологией мозга, протекает с выраженными изменениями в сердечно - сосудистой, дыхательной, пищеварительной, выделительной системах организма, приводящими к нарушению гомеостаза и развитию эндотоксикоза (Сидоров П. И. с соавт., 2002).
Лечение больных с тяжелым алкогольным делирием строится с учетом основных принципов терапии критических состояний (Кекелидзе 3. И., Чехонин В. П., 1997; Гофман А. Г., 2002) и включает: 1) купирование психомоторного возбуждения и устранение бессонницы; 2) устранение явлений эндотоксикоза и проведение дезинтоксикационной терапии; 3) устранение метаболических нарушений (гипоксии, ацидоза, гипо- и авитаминоза); 4) коррекция водно-электролитных нарушений; 5) устранение гемодинамических нарушений, предупреждение коллапсов; 6) предупреждение и устранение гипоксии и отека мозга; 7) нормализацию дыхания, предупреждение отека легких; 8) устранение гипертермии; 9) предупреждение и устранение нарушений функции печени и почек; 10) парентеральное питание; 11) лечение сопутствующей соматической патологии.
Для решения данных терапевтических задач используются следующие виды терапии: а) психофармакотерапия, направленная на купирование психомоторного возбуждения и бессонницы; б) детоксикационная и инфузионная терапия, направленная на коррекцию водно-электролитных нарушений; в) терапия ноотропами, направленная на предупреждение и борьбу с гипоксией; г) витаминотерапия, направленная на устранение метаболических нарушений (гипо- и авитаминоза); д) дегидратационная терапия, направленная на устранение признаков гипергидратации и явлений отека мозга; е) противосудорожная терапия для предупреждения и купирования судорожных припадков (по показаниям); ж) симптоматическая терапия, направленная на устранение гемодинамических нарушений, гипертермии, дыхательной недостаточности, лечение проявлений декомпенсации заболеваний внутренних органов (поджелудочной железы, печени, почек) - по показаниям.
Основная цель применения психотропных препаратов в лечении алкогольного делирия - купирование психомоторного возбуждения и устранение бессонницы, с последующим достижением у больного многочасового сна. Это связано с тем, что в большинстве случаев после длительного медикаментозного сна происходит обрыв психоза, несвоевременное купирование психомоторного возбуждения может привести к истощению нейромедиаторных систем, повлечь углубление помрачения сознания с нарастанием явлений отека головного мозга и летальным исходом (Морозов Г. В., 1983; Авруцкий Г. Я., Недува А. А., 1988; Энтин Г. М., 1990).
Применение психотропных средств для купирования алкогольных психозов осуществлялась в соответствии с основными принципами врачебной тактики в применении средств психофармакотерапии, ранее разработанных многими авторами (Морозов Г. В., 1983; Кекелидзе 3. И., 1997; Гофман А. Г., 2002; Кузьминов В. Н., 2002): а) принцип наиболее раннего оказания помощи больному в запойном состоянии или состоянии отмены; купирование алкогольного делирия при поступлении в первой стадии психоза в большинстве случаев не требует применения высоких или максимальных доз препаратов; б) принцип индивидуализированной терапии подразумевает учет всех показаний и противопоказаний к использованию того или иного психотропного препарата, в совокупности с оценкой особенностей психомоторного возбуждения, его типа и выраженности, а также наличием других психопатологических расстройств у больного; в) принцип комбинированного использования психотропных препаратов; сочетанное применение психотропных препаратов разных групп обосновано в случае неэффективности предшествующей монотерапии, позволяет избежать побочных действий отдельных препаратов, развивающихся при повышении их доз, значительно уменьшить суммарные дозы. г) принцип использования оптимальных доз, ритма и путей введения препаратов и использование любого препарата или комбинации препаратов в зависимости от эффективности предшествующего назначения. Так, во время достигнутого многочасового сна дополнительно седативные и снотворные средства не вводятся. При слишком кратковременном сне или его отсутствии используется повторное введение препаратов.
