Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1 Общая характеристика обследованных больных 38
2.2 Характеристика методов исследования 56
Глава 3. Клинико-психопатологические особенности больных с зависимостью от опиатов при различной степени аутоагрессивного поведения 60
3.1 Характеристика больных с тяжелой степенью аутоагрессии 65
3.2 Характеристика больных со средней степенью аутоагрессии 74
3.3 Характеристика больных с легкой степенью аутоагрессии 82
Глава 4. Психопатологические особенности аутоагрессивного поведения на различных этапах заболевания в выделенных группах
4.1 Особенности больных с тяжелой степенью аутоагрессии 88
4.2 Особенности больных со средней степенью аутоагрессии 92
4.3 Особенности больных с легкой степенью аутоагрессии 96
Глава 5. Дифференцированная терапия в зависимости от тяжести аутоагрессивного поведения у больных с зависимостью от опиатов 99
Заключение 108
Выводы 126
Приложение 128
Список литературы 162
- Характеристика больных со средней степенью аутоагрессии
- Характеристика больных с легкой степенью аутоагрессии
- Особенности больных со средней степенью аутоагрессии
- Дифференцированная терапия в зависимости от тяжести аутоагрессивного поведения у больных с зависимостью от опиатов
Введение к работе
Актуальность проблемы.
В настоящее время аутоагрессивное поведение — одна из актуальных проблем как психиатрии, так и наркологии. Высокий уровень самоубийств, суицидальных попыток и других видов аутоагрессии регистрируются как при алкогольной, так и наркотической зависимостях (Самохвалов В.П., 2000; Inskip Н.М. и др., 1998; Kjellander С. и др., 1998; Palmer В.А., 2002; Reutfors J. и др., 2003).
Больные наркоманией совершают суициды до 20 раз чаще, чем лица не страдающие этим заболеванием (Рохлина М.Л., 1999). По данным разных авторов суицидальная активность среди пациентов с наркотической зависимостью колеблется от 5 до 81% (Рохлина М.Л, Козлов А.А., Каплан И.Я, 1998; Дудко Т.Н., Пузиенко В.А., Котельникова Л.А., 2001; Сенцов В.Г., Богданов СИ., Кошкина Е.А. и др., 2001), а попытки самоубийства и мысли о нем возникают при злоупотреблении многими наркотиками: героином, гашишем, кокаином (Бисалиев Р.В., Великанова Л.П., 2004). Статистический анализ данных подтверждает параллелизм роста наркоманий, убийств и самоубийств (Гаранский А.Н., 2000).
В научной литературе описаны формы аутоагрессивной активности, её проявления и социально-психологические предикторы, а также клинико-психопатологические расстройства, сочетанные с саморазрушающим поведением (Альтшулер В.Б., 1994; Лапицкий М.А., Ваулин СВ., 2000; Пилягина Г.Я., 2002; Чуприков А.П., Пилягина Г.Я., 2002; Шустов Д.И., 2004; Aldridge D., 1999; Wasserman D., 2002). Большинство работ посвящено описанию суицидальных форм аутоагрессии в абстинентном синдроме и в раннем постабстинентном периоде (Амбрумова А.Г., Черкин Е.А., 1980; Сенцов В.Г., Богданов СИ., Кошкина Е.А. и др., 2001), однако суицидальная аутоагрессия отмечается и в период ремиссии (Иванец Н.Н., Винникова М.А., 2000; Бисалиев Р.В., 2005; Юрьева Л.Н., 2006).
Аутоагрессия проявляется у пациентов с зависимостью от психоактивных веществ (далее ПАВ по-разному, в различной степени выраженности. Несмотря на большое количество исследований, посвященных особенностям проявлений аутоагрессии у больных опийной наркоманией, до настоящего времени в них не изучена взаимосвязь динамики патологического влечения к наркотику (далее ПВН) в зависимости от степени тяжести аутоагрессивного поведения. Не разработаны критерии тяжести, а также подходы к терапии аутоагрессивного поведения у больных с зависимостью от опиатов. Изучение данных проблем позволит более дифференцированно разрабатывать терапевтические программы, добиваясь качественных и длительных ремиссий.
Все вышесказанное свидетельствует о чрезвычайной актуальности проблемы, связанной с дальнейшим изучением особенностей аутоагрессивного поведения больных наркоманией, ее важной научной и практической значимости.
Цель исследования:Изучить клинико-психопатологические характеристики аутоагрессивного поведения у больных с зависимостью от опиатов.
Задачи исследования:
Изучить клинико-психопатологические проявления аутоагрессивного поведения и разработать критерии тяжести аутоагрессии у больных с зависимостью от опиатов.
Исследовать преморбидные факторы и характерологические особенности, способствующие формированию различной степени тяжести аутоагрессивного поведения у больных с зависимостью от опиатов.
Изучить связь клинико-динамических характеристик патологического влечения при различной степени тяжести аутоагрессивного поведения у больных с зависимостью от опиатов.
Изучить психопатологические особенности аутоагрессивного поведения в зависимости от степени тяжести его проявлений у больных с зависимостью от опиатов на различных этапах заболевания.
Усовершенствовать существующие подходы к лечению с учетом тяжести аутоагрессивного поведения у больных с зависимостью от опиатов.
Научная новизна
Проанализированы и систематизированы преморбидные и характерологические особенности, способствующие формированию аутоагрессивного поведения у больных с зависимостью от опиатов.
Впервые осуществлен интегративный подход к оценке состояния больных с зависимостью от опиатов, включающий определение клинических вариантов и степени тяжести аутоагрессии в связи с динамикой патологического влечения.
Впервые изучены особенности течения заболевания у больных с зависимостью от опиатов с различной степенью тяжести проявлений аутоагрессивного поведения.
Впервые изучена связь патологического влечения с различными клиническими вариантами аутоагрессии у больных с зависимостью от опиатов.
Впервые описаны психопатологические особенности аутоагрессивного поведения в динамике на различных этапах заболевания: в опийном абстинентном синдроме (далее ОАС), постабстинентном состоянии (далее ПАС), в периоды становления и стабилизации ремиссии.
Были проанализированы и усовершенствованы подходы к лечению больных с зависимостью от опиатов с учетом тяжести аутоагрессивного поведения.
Практическая значимость.
Выявленная связь между степенью тяжести аутоагрессивного поведения и клиническими особенностями зависимости от опиатов служит основой для создания комплексных лечебно-реабилитационных программ биологического и социально-психологического уровней, что позволяет повысить эффективность лечения, предупредить рецидивы заболевания, улучшить социальную адаптацию больных.
Положения, выносимые на защиту.
Больных с зависимостью от опиатов можно дифференцировать по степени тяжести проявлений аутоагрессивного поведения (тяжелая, средняя, легкая). Каждая группа имеет индивидуальный профиль аутоагрессивного поведения.
В группе больных с зависимостью от опиатов с тяжелой степенью аутоагрессии чаще встречаются следующие преморбидные факторы: наследственная отягощенность психическими заболеваниями, наличие аутоагрессии у родственников, дисгармоничное воспитание, нарушение поведения и наличие аутоагрессии до формирования зависимости.
В группе больных с зависимостью от опиатов с тяжелой и средней степенью тяжести аутоагрессии преобладают следующие личностные черты: диссоциальные, истерические, возбудимые, пассивно-агрессивные.
Патологическое влечение у больных с зависимостью от опиатов находится в прямой взаимосвязи с аутоагрессивным поведением при тяжелой степени на всех этапах заболевания, при средней степени - только на этапе абстинентного синдрома.
У больных с зависимостью от опиатов применение блокаторов опийных рецепторов в комплексной терапии более эффективно при легкой и средней степени проявлений аутоагрессии, чем при тяжелой степени аутоагрессивного поведения.
Структура и объем диссертации.
Работа имеет 180 машинописных страниц, состоит из введения, 5 глав, заключения и выводов, приложения, указателя литературы. Диссертация включает в себя 38 таблиц, 1 диаграмму, содержит 3 клинических примера. Список цитированной литературы включает 304 источника, из которых 114 — иностранные авторы.
Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цель и задачи, показана его научная новизна и практическая значимость. Глава 1 посвящена анализу научной литературы по проблеме. Глава 2 содержит общую характеристику наблюдавшихся пациентов и методов исследования. Глава 3 описывает клинические особенности выделенных по степени тяжести аутоагрессивного поведения групп больных. Глава 4 посвящена освещению психопатологических особенностей патологического влечения и его взаимосвязи с аутоагрессивным поведением в выделенных группах больных с зависимостью от опиатов. В главе 5 рассмотрена дифференцированная терапия в зависимости от тяжести аутоагрессивного поведения больных. В заключении обсуждаются полученные результаты. В приложении приводятся клинические примеры.
Материалы диссертации доложены на клинических конференциях ННЦ наркологии МЗСР РФ. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.
Характеристика больных со средней степенью аутоагрессии
В эту группу было включено 43 больных, возраст которых составил 25,65±3,54 лет. Важно отметить, что данную группу представляли преимущественно, пациенты молодого возраста: около половины из них были в возрасте до 25 лет - 20 человек (46,51%), что достоверно больше, чем в других группах (таблица 25). 1. Частота наследственной отягощенности была достоверно ниже, чем в группе с тяжелой степенью АА, но выше чем в группе с легкой степенью АА и составляла 72,09%. Наиболее часто, как и в группе с тяжелой степенью АА, отмечалась отягощенность алкоголизмом: отца - в 20,93% случаев, у других родственников - в 51,16%). Отягощенность наркоманиями была выявлена среди родных братьев пациентов в 2,32% и родственников второй линии родства в 4,65% случаев, что достоверно выше, чем в группе с легкой степенью АА. Личностные девиации (психопатии) отмечались в 18,60% случаев, преимущественно у родственников второй линии родства (11,63%). Аутоагрессия встречалась у родственников пациентов в 20,93% случаев и проявлялась в виде: алкогольных отравлений отцов в 6,96% и самопорезов отцов в 2,33% случаев. 2. Анализ микросоциального окружения в преморбиде показал, что пациенты этой группы воспитывались в полных семьях в 65,13% случаев (28 человек), что достоверно чаще, чем в группе с тяжелой степенью АА. Однако, большинство семей было дисгармоничными — у 39 пациентов (90,7%), что достоверно больше, чем у больных группы с легкой степенью АА. Пациенты воспитывались в условиях гиперопеки (19 человек - 44,18%), что достоверно чаще, чем в группе с тяжелой степенью АА; в условиях вседозволенности, доходящей до бесконтрольности - 14 пациентов (32,56%)). 3. В данной группе общей характерологической особенностью преморбидного фона было наличие аффективной и реактивной лабильности, аффективной возбудимости, сниженный контроль над эмоциональными реакциями. В группе преобладали лица с возбудимым, истерическим и пассивно-агрессивным личностными радикалами в преморбиде соответственно в 30,23%, в 16,28% и в 16,28%) случаев. Возбудимые черты личности в преморбиде диагностировались достоверно чаще, чем в других группах. По сравнению с первой группой здесь достоверно чаще выявлялись также черты неустойчивости и нарциссизма. Психический инфантилизм у пациентов второй группы диагностировался в 23,26%) случаях (Таблица 26). В отличие от группы с тяжелой степенью АА, степень выраженности личностных девиаций в преморбиде не достигала уровня психопатии, ограничиваясь акцентуациями характера.
К особенностям развития преморбидной личности пациентов этой группы относились невротические реакции (в 34,88% случаев), которые отличались легкостью возникновения под влиянием тех или иных психотравмирующих факторов и кратковременностью эмоционально-психических нарушений. Достоверно чаще, чем в других группах, у пациентов данной группы до начала заболевания отмечались аффективные расстройства. Они были, преимущественно, депрессивного спектра, в клинике преобладали сниженный фон настроения, грусть, угнетенное состояние, редко встречались астенические и ипохондрические включения. Имели место колебания настроения, преимущественно, связанные с метеорологическими факторами, с индивидуально значимыми событиями, датами; также имелись и независящие от внешних причин изменения в настроении. В 20,93% случаях у больных этой группы наряду с периодами пониженного настроения случались периоды «подъема», когда появлялась уверенность в собственных силах, повышение энергии. 4. Достоверно чаще, чем в других группах у пациентов группы со средней степенью АА, наблюдались реакции протеста в преморбиде (28 человек - 65,12% случаев). Склонность к риску в подростковом возрасте выявлена у 5 человек (11,63% случаев), что ниже, чем в группе с тяжелой степенью АА, но выше, чем в группе с легкой степенью АА. Девиантное поведение наблюдалось также реже, чем в группе с тяжелой степенью АА - в 23,26% случаев (таблица 27).
ЧМТ в преморбиде выявлено у 18 пациентов (42,86%), что достоверно больше, чем в группе с легкой степенью АА. У 2 пациентов (4,65%) до начала заболевания присутствовало суицидальное поведение, но, в отличие от больных группы с тяжелой степенью АА, оно исчерпывалось суицидальными мыслями и представлениями. 5. Первая проба алкоголя у пациентов этой группы состоялась несколько позже, чем у больных группы с тяжелой степенью АА (в среднем в 13,19±0,88 лет). Средний возраст первой пробы наркотиков у данной группы составил 15,95±2,05 лет, что достоверно раньше, чем в группе с легкой степенью АА. Первыми наркотиками, которые стали употреблять пациенты, были - гашиш или другие препараты конопли (37 пациентов - 86,05%, больше, чем в группе с тяжелой степенью АА), препараты опия — 3 пациентов (6,98%). У оставшихся первым наркотиком, который они попробовали, были психостимуляторы (первитин) (3 пациента - 6,98%), что достоверно чаще, чем в других группах.
Возраст первой пробы опиатов приходился на 16-27 лет, в среднем составлял 19,23±1,99 лет. Особенностью данной группы является то, что только в ней из всей выборки пациентов одним из мотивов употребления опиатов была названа психогения (6 человек - 13,95%).
Характеристика больных с легкой степенью аутоагрессии
Наследственная отягощенность алкоголизмом, наркоманиями и различными психическими расстройствами родственников у пациентов этой группы отмечалась в 50% случаев, чаще у родственников второй линии, что достоверно ниже, чем в других группах. Аутоагрессия встречалась у родственников пациентов в 16% случаях.
Анализ микросоциального окружения в преморбиде показал, что пациенты воспитывались в полных семьях в 76% случаев (19 человек), что достоверно чаще, чем в первой группе, в 16% (4 человека) имели приемного родителя. В сравнении с другими группами, количество семей с нормальным микроклиматом здесь выявлено больше. Отношения в родительской семье как гармоничные расценены у 9 пациентов (36%), посредственные у 13 пациентов (52%). Пациенты этой группы воспитывались в условиях гипоопеки (6 человек - 24%), гиперопеки (10 пациента - 40%) и заботливого отношения (9 пациента - 36%). В этой группе, в отличие от других в родительской семье не было равнодушного или неприязненного отношения к пациентам.
Данная группа отличалась полиморфизмом характерологических черт. Нарциссические и психастенические черты составили по 20%, что достоверно больше, чем в других группах. Шизоидные черты диагностировались только в этой группе и наблюдались в 8% случаев. На возбудимые, неустойчивые, истерические черты и психический инфантилизм приходилось по 16% выявленных характерологических особенностей. Степень выраженности личностных девиаций в преморбиде в данной группе была представлена, как максимум, акцентуациями характера (у 36% пациентов) (таблица 30).
Среди нарушений поведения, наблюдавшихся в подростковом возрасте (12-17 лет) у больных этой группы наблюдались только реакции протеста в 28% случаев (у 7 пациентов). Других расстройств поведения, в отличие от остальных групп выявлено не было (таблица 31).
Средний возраст начала употребления основного наркотика составил 21,44±2,84 год, ни один пациент этой группы не начал злоупотребление в раннем подростковом возрасте (ранее 16 лет). Начало злоупотребления опиатами было, как правило, связано с измененным эмоциональным фоном: из-за типа личностного реагирования складывалась определенная мотивация употребления наркотика. Темп формирования основных синдромов опийной зависимости был достоверно ниже, чем в остальных группах. Период эпизодического употребления опиатов у 6 человек (24%) продолжался не более 3 месяцев, у 1 — более 12 месяцев (4%), у оставшихся 18 пациентов - от 4 до 11 месяцев (72%). Длительность заболевания составила 5,36±1,8 лет, ни у одного пациента длительность заболевания не превысила 10 лет.
Толерантность к наркотику у всех больных данной группы составляла до 1,5 граммов героина в сутки, в среднем 1,14±0,4 грамм на 1-2 приема, что достоверно меньше, чем в остальных группах. Среди пациентов одну треть (32%) составляли первично госпитализированные. Среднее количество госпитализаций у этой группы пациентов было 2,48±0,71 раза. Ремиссии до момента обследования отсутствовали у 52% больных. Спонтанные ремиссии продолжительностью от 3-х месяцев были отмечены у 32% пациентов, у оставшихся 16% наблюдались терапевтические ремиссии различной продолжительности, но не более года. Количество терапевтических ремиссий было достоверно больше, чем в остальных группах.
У большинства больных данной группы в структуре ОАС преобладала сомато-вегетативная симптоматика (у 12 пациентов (48%)). Алгическая симптоматика доминировала у 8 пациентов (32%) и у 5 пациентов (20%) преобладание какого-либо из компонентов в структуре ОАС выявить не удалось. До начала лечения бальные выражения симптомов в этой группе было следующим: психопатологические проявления ОАС - 1,24±0,44 баллов, алгический компонент — 1,88±0,33 баллов, сомато-вегетативная симптоматика - 1,96±0,54 баллов; на третий день - 1,12±0,33, 1,24±0,44, 0,96±0,54 баллов соответственно, на шестой день - 1,12±0,33, 0,6±0,5, 0,36±0,49 баллов соответственно. Особенностью пациентов данной группы был слабо выраженный поведенческий компонент ПВН, по сравнению с остальными группами. В абстинентном синдроме у пациентов этой группы максимальное значение по клинической шкале оценки выраженности ПВН составило 7±0,71 баллов, что также достоверно ниже, чем в остальных группах. Обострения ПВН были средней интенсивности, наименьшими из всех групп. Продолжительность ОАС на момент обследования составляла в среднем 5,2±0,65 дней.
Особенности больных со средней степенью аутоагрессии
У 2 пациентов (4,65%) этой группы до начала злоупотребления наркотиками было диагностировано суицидальное поведение, но, в отличие от больных группы с тяжелой степенью АА, оно исчерпывалось суицидальными мыслями и представлениями. Как и в группе с тяжелой степенью АА, суицидальные мысли носили нестойкий и кратковременный характер и не имели тенденции к реализации. К патопсихологическим факторам, обусловившим возникновение у данной группы больных аутоагрессивных тенденций, можно отнести повышенную возбудимость, эмоциональную лабильность, склонность к развитию невротических реакций.
После начала заболевания проявления аутоагрессивного поведения были диагностированы у большинства пациентов данной группы (в 81,4%).
Пациенты этой группы сообщали о суицидальных мыслях в период ОАС и ПАС, которые носили преимущественно нестойкий, кратковременный характер. Однако, по сравнению с группой с тяжелой степенью АА, где пациенты сообщали, что суицидальные мысли были равномерно интенсивными в ОАС и ПАС, во данной группе «количество мыслей» увеличивалось в ПАС только в соответствии с периодами обострения ПВН. Суицидальные мысли, как правило, возникали на фоне обострения ПВН, при углублении тревожных расстройств. Суицидальные мысли возникали чаще в вечернее время суток, но, в отличие от группы с тяжелой степенью АА, не отличались разнообразием представлений о возможных способах аутоагрессии. Как правило, эти мысли являлись следствием реакции избегания психотравмирующей ситуации, ухода от решения проблем.
Все «классические» формы аутоагрессии, совершенные пациентами данной группы, имели четкий манипуляционно-шантажный характер с расчетливостью (с целью получить деньги на наркотики у родственников) и носили характер самоповреждений у 2 больных (4,65%). Других видов «классической аутоагрессии» (суицидальных попыток, парасуицидов) у пациентов этой группы не было. Поводами для аутоагрессии при этой форме были желание избежать физические и эмоциональные страдания и уход от проблем. Пациентов отличали аффективная лабильность, повышенная тревожность. Импульсивных и депрессивных форм «классической» аутоагрессии у исследованных пациентов не отмечалось.
Особенностями проявлений «классической» аутоагрессии у пациентов данной группы являлись: суицидальные мысли присутствовали в одинаковой степени как в ОАС, так и в ПАС - в 81,4% случаев, самоповреждения (4,65%) были нанесены в период ОАС. Только у 4 больных (9,3%) суицидальные мысли присутствовали в период активного употребления наркотика.
У мужчин данной группы также имелись признаки, относящиеся к «неклассической» аутоагрессии, но их проявления не достигали такой степени, как у пациентов группы с тяжелой степенью АА.
«Неклассическая» аутоагрессия на семейном уровне была выявлена у 31 больного (в 72,09%о) этой группы. У пациентов наблюдалось выраженное неблагополучие в семейной жизни, как и в группе с тяжелой степенью АА, отмечались пренебрежение своими обязанностями, в том числе и в вопросах воспитания детей, эгоцентризм, эмоциональная холодность в отношениях с родными. В 23,26% случаев во время активного употребления наркотиков произошел распад семьи.
Проявления соматической аутоагрессивности выявлены в 88,37%) случаев в данной группе. У пациентов диагностировалось поражение печени вирусной этиологии; в 11,63% случаев у больных выявлена ВИЧ-инфекция. Венерические заболевания перенесли 6,98% больных, чаще, чем в остальных группах.
Проявления аутоагрессии в виде рискованного поведения были выявлены у 34,88% больных. Пациенты имели ЧМТ (в 9,3%), в том числе и с потерей сознания (2,33%о), оставшиеся управляли автомобилем в состоянии интоксикации, зачастую с превышением скоростного режима, могли ездить на мотоцикле без шлема и т.д.
Аутоагрессия в виде антисоциального поведения у пациентов данной группы выявлена в 53,49% случаев. Ненасильственные правонарушения совершили 48,84% больных, 4,65% - были привлечены к уголовной ответственности за хранение и распространение наркотиков.
Аутоагрессия в профессиональной сфере выявлена у 76,74% пациентов этой группы. Пациенты часто сокращали общее количество времени, затрачиваемого на работу, выполняли меньше положенного, испытывали трудности при исполнении работы, требовалась затрата дополнительных усилий. Нередко больные допускали серьезные ошибки в работе, недовольство руководства. За время болезни пациенты неоднократно нарушали трудовую дисциплину, «прогуливали», отличались неаккуратностью, часто брали «больничные», предпочитали постоянной занятости работу со «свободным» графиком, часто меняли место работы (30,23%). У большинства пациентов даже не было желания продвигаться по служебной лестнице, быть социально успешным, либо получить новое образование и сменить профессию.
В группу аутоагрессии с «двойным диагнозом» вошло 41,86% пациентов. Сюда вошли пациенты, у которых в ходе болезни сформировались психопатоподобные расстройства.
Степень выраженности различных симптомов аутоагрессии у пациентов также зависела от выраженности ПВН: при снижении баллов по клинической шкале ПВН у больных снижалась интенсивность суицидальных мыслей и тенденций и наоборот.
Дифференцированная терапия в зависимости от тяжести аутоагрессивного поведения у больных с зависимостью от опиатов
Продолжение злоупотребления наркотиками аутоагрессантами является фактором риска завершенной суицидальной попытки в будущем (Hasin D. et al.,1988). Очевидно, что эффективное предупреждение аутоагрессивного поведения больных с зависимостью от опиатов немыслима без адекватной терапии основного заболевания, терапии патологического влечения к наркотику, с учетом основных принципов терапии наркологических заболеваний (Иванец Н.Н., Винникова М.А., 2002).
Нами была рассмотрена тактика, которая применялась при лечении обследованных с целью разработки рекомендаций по терапии с учетом индивидуальной степени аутоагрессии пациента для эффективной превенции аутоагрессивного поведения в последующем, достижения больными качественной ремиссии и предупреждения рецидивов.
Лечебная тактика строилась с учетом клинических особенностей заболевания, его динамических характеристик, наличия этапности. Как правило, выбор тактики и предпочтения в плане применения того или иного препарата полностью зависели от особенностей и тяжести психического и соматического состояния у конкретного больного. Соблюдался динамический принцип лечения - коррекция терапии при изменении состояния пациента. Особенное внимание нами было уделено следующим ключевым этапам лечения изученных больных: 1. Купирование расстройств на этапе абстинентного синдрома. 2. Психофармакотерапия патологического влечения к опиатам в постабстинентном периоде. Проведение психотерапевтических мероприятий для проработки и коррекции антивитальных тенденций. 3. Предупреждение рецидивов заболевания и продление ремиссии с использованием психофармакотерапии и психотерапии. На первом этапе всем пациентам проводилось купирование острых (абстинентных) и подостных (постабстинентных) расстройств. На этом этапе первостепенная роль отводилась психофармакотерапии, задачами которой являлись: купирование или максимальное снижение интенсивности влечения к наркотикам; купирование или максимальное смягчение соматоневрологической, психопатологической и алгической симптоматики О АС и постабстинентного состояния. Помимо психофармакотерапии применялась также общеукрепляющая, гепатотропная и симптоматическая терапия.
В качестве базовой комбинации для всех пациентов использовались следующие группы препаратов: агонисты альфа-2-адренорецепторов (клофелин 0,3-0,6 мг в сутки курсом до 6 дней), антиконвульсанты (финлепсин 0,2-0,6 г в сутки), бензодиазепины (реланиум 0,02-0,04 г в сутки курсом до 6 дней), снотворные (реладорм 1-2 таблетки на ночь), анальгетики (ксефокам или кетанов по 2 - 4 таблетки в сутки в течение 3-4 дней). В качестве обезболивающих использовались агонисты-антагонисты опийных рецепторов (трамал 0,2 - 0,6 г в сутки курсом до 6-7 дней).
Подбор психофармакологических средств для воздействия на ПВН всегда осуществлялся с учетом интенсивности проявлений тех или иных компонентов влечения и их сочетаний. На этапе ОАС для купирования ПВН применялись нейролептики. Выбор нейролептика определялся особенностями психопатологической симптоматики, наблюдавшейся у пациента. При раздражительности, психомоторном возбуждении, дисфоричности предпочтение, как правило, отдавалось препаратам с высоким антипсихотическим потенциалом (хлорпромазину, галоперидолу или клопиксол-акуфаз). При преобладании тревоги, подавленного настроения наряду с нарастающей астенизацией применялись такие препараты как тиапридал, проперициазин, рисперидон. Дозы применявшихся препаратов подбирались индивидуально.
В среднем, длительность этапа купирования расстройств в ОАС доходила до 7 дней. В постабстинентном состоянии основными задачами психофармакотерапии являлись: купирование ПВН, сглаживание поведенческих, аффективных, диссомнических и вегетативных расстройств, при этом упор делался на применение нейролептиков и антидепрессантов (таблица 36). Предпочтение у всех пациентов отдавалось "большим" нейролептикам короткого и пролонгированного действия. Антидепрессанты назначались, как правило, не ранее 7-8 дня терапии. Применение антидепрессантов является не только симптоматическим, так как помимо купирования аффективных нарушений они способствуют нормализации баланса нейромедиаторных систем у больных с зависимостью от опиатов, что приводит к снижению признаков синдрома патологического влечения. Среди антидепрессантов предпочтение отдавалось препаратам с седативным или сбалансированным действием.
Дозы назначаемых лекарств зависели от степени выраженности симптоматики, которая напрямую связана с тяжестью заболевания. Из данных таблицы следует, что пациенты с более тяжелой степенью аутоагрессии получали более высокие дозы препаратов, в т.ч. пролонгированные формы, по сравнению с пациентами с легкой степенью тяжести аутоагрессии. Однако, несмотря на это, 40,63% больных с тяжелой степенью аутоагрессии были выписаны не позднее 15 дня пребывания в стационаре с формулировкой «за нарушение режима отделения» или в связи с отказом от лечения.
В постабстинентном периоде у продолживших лечение пациентов применялась специфическая противорецидивная терапия. Для этого использовался пероральный блокатор опиатных рецепторов - налтрексона гидрохлорид, который назначали не ранее 10-го дня с момента последнего употребления опиатов. Налтрексон является чистым антагонистом опиатных рецепторов, механизм действия связан с блокадой экзогенно введенных опиатов. Он назначался всем пациентам по схеме 1 капсула (50 мг) в сутки ежедневно. Предварительно каждому больному проводили провокационную пробу с подкожным введением налтрексона. Все больные были предупреждены о том, что на фоне действия препарата при употреблении опиатов у них не возникнет эйфория, а при увеличении дозы наркотика с целью получения эйфории может наступить явление передозировки.
В ПАС помимо психофармакотерапии пациентам начинала активно проводится психотерапия (далее ПТ). Как правило, применялась индивидуальная психотерапия: беседы на тему об актуальном состоянии, рациональная ПТ, суггестивная ПТ.
К концу второй - началу третьей недели терапии начинался этап становления ремиссии. В этот период производился подбор поддерживающей психофармакотерапии. В задачи психофармакотерапии входили: подавление остаточной психопатологической симптоматики (ПВН), компенсация аффективных, личностных расстройств, коррекция поведенческих нарушений, интеллектуально-мнестической дисфункции, облегчение постинтоксикационной астении, нормализация общего обмена веществ. На этапе становления ремиссии применялась комплексная терапия нейролептиками, антидепрессантами, антиконвульсантами и блокаторами опиатных рецепторов. Дозы лекарств определяются с учетом тяжести имеющихся расстройств. Продолжали применяться гепатопротекторы, назначались ноотропные препараты (преимущественно больным с тяжелой и средней степенью аутоагрессии).
Продолжалась терапия блокаторами опиатных рецепторов. Помимо пероральных форм налтрексона использовались также пролонгированные блокаторы опиатных рецепторов (со сроком действия 2,5-3 месяца). Пролонгированные формы блокаторов не проявляли тормозящее действие на ЦНС, не влияли на концентрацию внимания, не ухудшали память, не снижали работоспособность не вызывали привыкания. Процедура имплантации пролонгированных форм блокаторов осуществлялась в переднюю брюшную стенку, у больных практически не возникало осложнений. В группе с тяжелой степенью аутоагрессии пролонгированная форма применялась 4 пациентам (12,5%), в группе со средней степенью аутоагрессии - 12 (27,9%), а в группе с легкой степень аутоагрессии — 19 (76%).
Похожие диссертации на Клинико-психопатологичекая характеристика аутоагрессивного поведения у больных с зависимостью от опиатов
