Введение к работе
Актуальность проблеми. Опухоли мочевого пузыря занимают первое место среди онкоурологических заболеваний и шестое - среди всех злокачественных опухолей. Вместе с тем, частота их продолжает увеличиваться (Сфс'с/патг'г'Ж- & , 1988), По данным Л.П.Павловой (I9B8), за последние 20 лет наблюдается рост общих и стандартизированных показателей заболеваемости раком мочевого пузыря, при этом первичная заболеваемость увеличилась в 1,5 раза. Но самое тревожное в этой статистике то, что с первой и второй стадиями заболевания в СССР выявлет "> только 43,7$ больных, т.е. у более чем половины имеет место далеко зашедший рак мочевого пузыря (Матвеев Б.П., 1988). Соответственно возрастает число больных с осложненным течением рака мочевого пузыря, наиболее частым из которых является хронический пиелонефрит.
Лечение больных раком мочевого пузьря до сих пор является трудной и далек нерешённой задачей- Только за последние года эта проблема была обсуждена на УШ Пленуме Всесоюзного научного общества урологов (Вильнюс, 1988), на УП (Будапешт, 1986) и ЗЭД (Лондон, 1988) Конгрессах Европейской ассоциации урологов,, на международном симпозиуме урологов социалистических стран (Братислава, 1989). Почти все урологи мира настойчиво рекомендуют комбинированный метод лечения больных раком мочевого пузыря, отдавая предпочтение, в зависимости от стадии заболевания и имеющихся осложнений, ТУР мочевого пузыря вместе с опухолью или иистэктомии.
Хронический пиелонефрит, являясь самым частым осложнением рака мочевого пузыря, занимает первое место среди причин летальных исходов- при этом заболевании (Лопаткин Н.А., 1977; Ткачук В.Н. и Лукьянов А.Э., 1979; Ситдык^в Э.Н. и_Ситдыкова ІІ.З., 1985; Матвеев Б.П. и Шишлов В.И., 1989; *&Za/i*t> с/'чЛ, и соавт., 1975; (^ґЛй***і* tfr% iggjo и др.). Поэтому предупреждение к р -циональное лечение пиелонефрита у больных раком мочевого пузыря является весьма лктуальной проблемой.
Безвосстановлепя нормального оттока мочи проведение этио-тропного лечения пиелонефрита У'больных раком мочевого пузыря малоэффективно. Поэтому были'предложены различные методы оперативного лечения больных раком мочевого пузыря, направленные не только ча удаление опухоли, но и на восст.'човленве. уродина. ,/.кк верхних мочевыводядих лутей. '
_ 4 -
Современные технические возможности создают благоприятные условия для расширения показаний к трансуретральной электроре-зенции (Симонов В.Я., 1986, 1988; (2^ ^и соавт,, 1987).
Но дискутабельными продолжают оставаться вопросы о возможности выполнения ТУР у больных с локализацией опухоли в области устья мочеточника, при мультикентричяом росте опухоли и при больших по объе. j опухолях мочевого пузыря, а обострения пиелонефрита имеют место у многих больных после этого вмешательства.
Цистэкгомия является радикальным методом оперативного лечения больных раком мочевого пузыря. Вместе с тем, многообразие факторов, влияющих на выбор метода деривации мочи при цистэкто-мии, не позволят однозначна подходить к решению этой проблемы. . Особенно это касается больных с гидроуретеронефрозом и хроническим пиелонефритом в активной фазе воспаления. У подобных боньных перспективной представляется идея создания межмочеточникового анастомоза с односторонней нефростомией (Лопаткин Н.А. и Гольдгу-бер Г.В., I96j, 1987, 1988; Ткачук В.Н. и соавт., 1987, 1988; G&?4>&! 7Г&Є, &>&и^ и 1969). Однако остаются нерешенными зтаїи.ость и поел! ;овательность данного оперативного вмешательства, метод нефростомии, техника выполнения операции и расположение анастомоза. Вместе с тем, мало внимания уделяется современным методам лечения хроничеокого пиелонефрита у больных раком мочевого пузыря и после восстановления уродинамики (подбору наиболее эффективных противомикробньос средств, гімунокорригируюшей терапии методам экстракорпоральной детоксихации и др.).
Таким образом, разработка принципов комплексного лечения хронического пиелонефрита у больных раком мочевого пузыря , вклю-чанжего адекватную хирургическую коррекцию с восстановлением нарушенной уродинамики и учетом последовательности развития осложнений, и в сочетании с возможностями современной консервативной терапии, является весьма актуальной.
Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ I Ленинградского-ордена Трудового Красного Знамени медицинского института им. акад. И.П.Павлцва (государственный, регистрационный номер 018^092887) и свыана с планом НИР проблемной комиссии 40.01 научного совета по уронефрологии АМН СССР.
Шлш .исследования явилось изучение методов профилактики и комплексного лечения пиелонефрита при оперативных вмешательствах у больных раком мочевого пузыря.
-
выяснить частоту и факторы, способствушие развитию пиелонефрита у больных раком мочевого пузыря;
-
изучить особенности функционального состояния почек у больных раком мочевого пузыря в зависимости от состояния уроди-намики верхних мочевыводяших путей, наличия и фазы активности хронического пиелонефрита; .
-
определить характер иммунологической недостаточности у больных раком мочевого пузыря;
-
изучить течение пиелонефрита у больных раком мочевого пузыря без оперативного лечения и после паллиативных -оперативных вмешательств;
-
обосновать показания к трансретральной -эя-ектроразекции кочевого пузыря у больных раком и оценить эффективность лечения пиелонефрита после этого вмешательства;
-
изучить течение пиелонефрита у болышх раком мочевого пузыря после цистэктомий в зависимости от методов надпузырной деривации мочи (уретеросигмоанастомоза, пересадки мочеточников в развернутый илеоцекальвдй угол, трансурэтероуретеронефростомии х трансуретеронефростомии);
-
определить место и особенности проведения иммунотерапии у больных раком «очевого пузыря, осложненным хроническим пиелонефритом.
-
Основными пргчинаш развития и прогрессирования хронического пиелонефрита у больных раком мочевого пузыря являются повторные инструментальные исследования, операции на вскрытом мочевом пузыре, нарушение уродинамики мочевыводяиих путей в результате инфра-'и суправезикальной обструкции, а также воэшжатаки при опухолях иммунодефицит.
-
Трансуретральная электрорезекция при зкзофитккх опухс.ях мочевого пузыря в пределах Tj и Т^ с последующей внутряпуэырной химиотерапией является основным радикальным методом леченля этого заболевания и способствует переходу пиелонефрита в стойкую фазу ремиссии.
-
Залогом успеха радикальной иистэктомии и предупреждения обострений пиелонефрита в послеоперационном периоде является выбранный с учетом индивидуальных-особенностей тзчония заболевания способ суправезикальной деривации мочи.
- G -
-
При нормальном тонусе верхних мочевыводяших путей и ан-тирефлюксной методике мочеточииково-китечниковых анастомозов отведение мочи в непрерывный толстый кишечник и особенно пластика мочевого пузыря .расшеллеиным илеоцекальным углом являются эффективными методами деривации мочи при цистэктомии и предупреждают обострения пиелонефрита в послеоперационном периоде.
-
ТУУН с длиннным изоперистальтическим мочеточником и ТЛІН яеляютсе наиболее оправданными методами деривации мочи при циотэктомии у больных с нарушениями урединамики, хроническим пиелонефритом б активной фазе Еоспаления и ХПН.
-
Хронический пиелонефрит является частым осложнением опухолей мочевого пузыря и его наличие и активность необходимо учитывать при выборе обьека оперативного вмешательства, которые прежде всего должны включать адекватное дренирование мочевыводя-иих путей на всех уровнях.
-
Для улучшения результатов оперативного лечения рака мочевого пузыря необходимо проводить соответствующую иммунокоррек-цио.
S^23MJ2!2J* Впервые изучены причины и течения хронического пиелонефрита у больных раком мочевого пузыря. Определены показания и противопоказания к различным методам оперативного лечения данного заболевания с учетом имеющихся осложнений со стороны верхних мочевывсдяаих путей и почек. Доказано, что трансуретральная электрорезекцця является основньм и радикальным
МеТОДОМ Лечения боЛЬНЫХ О ЭКЗофиТНЫМ раКОМ МОЧевОГО Пузыря В'
пределах Tg. При сопутствующей инфравезикальной обструкции (аде
нома, склероз предстательной железы) необходимо одновременно вы
полнять и ТУР предстательной железы. Усовершенствованы методы
деривации мчи при цисгзктомии как у больных с нормальным тонусом
мочевыводяаих путей, так и у пациентов с нарушением уродинамики,
хроническим пиелонефритом и ХПН. Доказано, что наиболее оправдан
ными являются кишечная пластика мочевого пузыря развернутый иле
оцекальным углом, верхний трансуретероуретероанастомоз с нефро-
стомией и трансуретерошелонефростомия. В комплексном лечении
пиелонефрита у дь-нных больных применен новый отечествен; Ш имму
ностимулятор тималин, *'
0saE2SH255_IIg5S23;b_ga6oTH На основе изучения результа
тов оперативного лечения больных раком мочевого пузыря определе
на современная хирургическая тактика с учетом осложнений со сто-
роны верхних моч. выводящих путей и почек. Доказана целесообразность применения ТУР в начальных стадиях рака мочевого пузыря и модифицированных методов деривации мочи при цистэктомии. Рекомендован к использованию иммуностимулятор тималин.
Внедрение. Результаты работы внедрены в ряде лечебных учреждений страны (урологическая клиника І ЛКИ, стационар республиканского онкодиспансера Дакарской АССР, Мурманская областная больница, республиканская больница Аджарской АССР, Ленинградских городских больницах № 9 и № 12).
Апр^бапия^иссертаиии. Материалы диссертации до-ожены и обсуждены на: I) проблемной комиссии, I Ленинградского медицинского института (Ленинград, 1989, 1990); 2) ІУ конференции урологов Литовской ССР (Каунас,. 1967); 3) УШ Пленуме Всесоюзного научного общества урологов (Вильнюс, 1983); 4) 761-ом лаееда;..ш Ленинградского научного общества урологов им. С.П.йедорова {Ленинград, 1989).
Sy5i3Sa!sH3-E2i^5SSa,2SS3e5S2Uli3' ^ материалам диссертации опубликованы 4 работы и сделано 2 рационализаторских вред-ложения.
25seM_H,CTgxS2yE9-5S?J' Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста (без списка литературы) и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, і іводов и указателя литературы. Текст работы иллюстрирован 24 рисунками и 32 таблицами. Указатель литературы включает 453 названия работ, из нгх - 294 - отечественных и 159 - иностранных.
![Профилактика рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря после трансуретральной резекции [Электронный ресурс]](/i/i/4600/208183.png "Профилактика рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря после трансуретральной резекции [Электронный ресурс] Кассем Адхам Мохамад")