Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Эндоскопические лазерные технологии лечения аденомы предстательной железы (обзор литературы) 13
ГЛАВА 2 Материалы и методы 42
2.1. Характеристика вольных в исследуемых группах 42
2.2. Методы обследования и критерии оценки клинических проявлений аденомы простаты 46
2.3. Медико-техническая характеристика оборудования для трансуретральной фотоселективной лазерной вапоризации аденомы простаты 52
2.4. Подготовка пациента к операции 60
2.5. Техника выполнения трансуретральной фотоселективной лазерной вапоризации и стандартной монополярной электрорезекции аденомы простаты 61
2.6. Определение объема интраоперационной кровопотери 68
2.7. Методы статистической обработки 69
ГЛАВА 3 Результаты лечения больных аденомой простаты при использовании трансуретральной фотоселективной лазерной вапоризации и трансуретральной монополярной электрорезекции 71
3.1. Клиническая эффективность трансуретральной фотоселективной лазерной вапоризации аденомы простаты 71
3.2. Клиническая эффективность стандартной монополярной трансуретральной резекции аденомы простаты 78
3.3. Осложнения трансуретральной фотоселективной лазерной вапоризации и стандартной монополярной трансуретральной резекции аденомы простаты 82
ГЛАВА 4. Сравнительный анализ результатов лечения больных аденомой простаты методами трансуретральной фотоселективной лазерной вапоризации и стандартной монополярной трансуретральной резекции 88
4.1.Сравнительная оценка эффективности трансуретральной фотоселективной лазерной вапоризации и стандартной монополярной трансуретральной резекции аденомы простаты 88
4.2. Сравнительная оценка результатов сексологического тестирования после выполнения трансуретральной фотоселективной лазерной вапоризации и стандартной монополярной трансуретральной резекции 95
4.3. Особенности техники выполнения фотоселективной лазерной вапоризации и сравнительный анализ осложнений ближайшего и отдаленного послеоперационного периода в обеих клинических группах
4.4. Показания и противопоказания к применению метода трансуретральной фотоселективной лазерной вапоризации предстательной железы в клинической практике 104
Заключение 108
Выводы 120
Практические рекомендации 122
Список литературы
- Методы обследования и критерии оценки клинических проявлений аденомы простаты
- Техника выполнения трансуретральной фотоселективной лазерной вапоризации и стандартной монополярной электрорезекции аденомы простаты
- Клиническая эффективность стандартной монополярной трансуретральной резекции аденомы простаты
- Сравнительная оценка результатов сексологического тестирования после выполнения трансуретральной фотоселективной лазерной вапоризации и стандартной монополярной трансуретральной резекции
Введение к работе
Актуальность проблемы. Аденома предстательной железы является
одним из самых распространенных урологических заболеваний у мужчин пожилого и старческого возраста, которое может приводить к острой задержке мочеиспускания, формированию камней мочевого пузыря, развитию воспалительного процесса в мочевых путях, хронической почечной недостаточности (Н.А. Лопаткин, 1997., Л.М. Гориловский, 1984., Ю.А. Пытель, 1993). В возрасте 40-49 лет аденома простаты отмечается у 11,3% мужчин, а к 80 годам этот процент увеличивается до 81,4% (Н.А. Лопаткин, 1997., А.Г. Мартов, 1999., И.А. Абоян, 1998). Демографические исследования свидетельствуют о значительном росте численности населения планеты в возрасте старше 60 лет, темпы которого существенно опережают рост населения в целом. Указанное свидетельствует о том, что лечение аденомы простаты и ликвидация инфравезикальной обструкции представляет не только серьезную медицинскую, но и большую социальную проблему (Н.А Лопаткин, 1997., Ю.Г. Аляев, 2005., А.А. Камалов 2006., А.Г. Мартов, 1999). Несмотря на успехи, достигнутые при применении лекарственной терапии и других малоинвазивных методов лечения аденомы простаты, все же эффективность их применения значительно ниже оперативных методов (О.И. Аполихин, 1997., М.Ф. Трапезникова, 1995., Д.С. Меринов, 2002), поэтому до сих пор оперативные методы лечения занимают ведущее место.
На сегодняшний день "золотым стандартом" лечения аденомы простаты остается трансуретральная резекция (ТУР) предстательной железы
6 (А.Г. Мартов и соавт., 2006., А.А.Камалов и соавт., 2006, И.А.Абоян, 1998).
Метод практически не уступает по эффективности открытой операции и,
вместе с тем, обладает рядом преимуществ, среди которых меньшая
травматичность, возможность проведения повторного оперативного
вмешательства без повышения риска для больного, меньшее количество
осложнений и более короткий период реабилитации (А.Г. Мартов, А.А.
Камалов, 1999). Изучение ближайших и отдаленных результатов ТУР аденомы
простаты показало, что данный метод имеет свои неудачи и осложнения (М.Б.
Тоскано и соавт., 1990, Л.М. Гориловский, 1997, Мартов А.Г, 1999, Н.А.
Лопаткин и соавт., 1993). Среди них - интра,- и послеоперационное
кровотечение, водная интоксикация организма "ТУР-синдром", недержание
мочи, вторичный склероз простаты и шейки мочевого пузыря, стриктуры
уретры, ретроградная эякуляция рецидивы и ложные рецидивы заболевания
(А.Г. Мартов, Н.А. Лопаткин, 1997; Rollema H.J. et. al., 1992). По данным Е.А.
Ефремова, 2004 термическое или механическое поражение кавернозных
нервов и сосудов полового члена, расположенных в парапростатической зоне
является причиной развития эректильной недостаточности той или иной
степени выраженности в 4-40% случаев у пациентов, перенесших
трансуретральную резекцию простаты по поводу ее гиперплазии. В связи с
повышением требований к уровню качества жизни и безусловным признанием
удовлетворительной сексуальной активности одним из наиболее важных
критериев его оценки в настоящее время проблема лечения эректильных
расстройств, практически не имеет возрастных ограничений и требует пристального внимания врачей и исследователей.
В связи с этим ведется активный поиск альтернативных методов лечения аденомы простаты, одним из таких направлений является исследование воздействия энергии лазера. Суть эндоскопического лазерного метода лечения аденомы простаты заключается в уменьшении объема железы в результате термического воздействия, доставляемого к железе через инструментальный канал эндоскопа по специальному световоду. Быстрота и возможность достижения той или иной температуры зависят от длины волны лазера, его мощности, плотности ткани-мишени и времени экспозиции (А.Г. Мартов, З.И. Кильчуков, 1996, R. Muschter et. al., 1994,).
В основе лазерного излучения повреждающей мощности на биологические ткани лежит поглощение соответствующими молекулами клеток фотонов лазерного излучения (R.S. Malek, D.M. Barrett, 2000).
Одним из новейших методов оперативного лечения аденомы простаты с использованием энергии лазера является трансуретральная фотоселективная вапоризация калий-титанил-фосфатным (КТР) лазером мощностью 80 ватт (Green Light PV (tm), фирмы Laserscope, San Jose, CA).
Калий-титанил-фосфатный лазер, имеет длину волны 532 нм, что находится в зоне теоретического максимума кривой поглощения оксигемоглобина и одновременно в зоне теоретического минимума относительно кривой поглощения энергии для воды (этим и объясняется фотоселективность данного лазера), обеспечивая, с одной стороны,
эффективную вапоризацию ткани простаты, а с другой - хороший гемостаз (R.S. Kuntzman, R.S. Malek, 1998).
Высокая мощность импульсного КТР лазера вместе с небольшой оптической глубиной проникновения зеленого луча ведет к ультразвуковому нагреву и выпариванию цитоплазмы поверхностных слоев ткани простаты. В результате происходит разрыв клеточных оболочек и выпаривание клеточного содержимого в виде маленьких пузырьков. Быстрый нагрев цитоплазмы до температуры выпаривания ведет к тому, что большая доля использованной лазерной энергии высвобождается в качестве «цитоплазматической взрывной энергии», а тепловая диффузия и коагуляция более глубоких слоев ткани ограничивается. Существенно меньшая доля энергии, которая не может высвобождаться благодаря целлюлярному эффекту вапоризации, диффундирует в более глубокие слои ткани, повышает ее температуру и создает тонкий коагуляционный слой, который обеспечивает хорошие кровоостанавливающие свойства. Поэтому вмешательство происходит практически бескровно (А.Е. Те, T.R. Malloy, 2004).
До настоящего времени в нашей стране не изучена клиническая эффективность данного метода, не разработаны показания, противопоказания, техника выполнения операции и ведение больных в послеоперационном периоде. Остается неизученным влияние различных режимов воздействия (изменение мощности светового потока и скорости сканирования) на ткань простаты и эффективность ее абляции. Большой
интерес представляет сравнительное изучение клинической картины послеоперационного периода и отдаленных результатов лечения больных после стандартной трансуретральной резекции и трансуретральной фотоселективной лазерной вапоризации аденомы простаты. Все вышеперечисленное определяет актуальность проблемы, ее научную и практическую значимость. Необходимость изучения этих вопросов определила цель работы и задачи.
Цель исследования Улучшение результатов лечения больных аденомой предстательной железы путем определения места и эффективности трансуретральной фотоселективной лазерной вапоризации у данной категории пациентов.
Задачи исследования
Разработать технические аспекты выполнения оперативного вмешательства трансуретральной фотоселективной лазерной вапоризации аденомы предстательной железы.
Изучить эффективность применения трансуретральной фотоселективной лазерной вапоризации в лечении больных аденомой предстательной железы.
Провести анализ возможных ошибок и осложнений при использовании трансуретральной фотоселективной лазерной вапоризации в лечении больных аденомой предстательной железы и разработать меры их профилактики.
Провести сравнительную оценку эффективности трансуретральной фотоселективной лазерной вапоризации и стандартной трансуретральной резекции у больных аденомой простаты.
5. Определить показания и противопоказания к трансуретральной фотоселективной' лазерной вапоризации у больных аденомой простаты.
Научная новизна
Изучены и научно обоснованы технические особенности проведения трансуретральной фотоселективной лазерной вапоризации предстательной железы. Определены возможности и» клиническая эффективность нового метода лечения больных аденомой простаты. Доказано, что лазерная вапоризация позволяет значительно снизить объем интраоперационной кровопотери и частоту геморрагических осложнений. Предложена методика получения интраоперационного биопсийного материала во время выполнения трансуретральной фотоселективной лазерной вапоризации. Доказано, что лазерная вапоризация сравнима по эффективности с трансуретральной монополярной электрорезекцией, при этом она в меньшей степени влияет на эректильную функцию пациентов. На основании анализа клинических данных определены показания и противопоказания к ее применению. Выявлены преимущества и недостатки трансуретральной фотоселективной лазерной вапоризации предстательной железы по отношению к стандартной трансуретральной резекции аденомы простаты.
Практическая значимость
Определены критерии отбора пациентов для лечения методом трансуретральной лазерной фотоселективной вапоризации предстательной железы, подходов к ведению больных в послеоперационном периоде. Разработаны способы профилактики возможных осложнений и определены оптимальные режимы работы аппарата Green Light PV (мощность и энергия лазера) для лечения больных аденомой простаты. Определены технические особенности выполнения оперативного вмешательства трансуретральной фотоселективной лазерной вапоризации, позволяющие расширить
11 возможности оперативного лечения пациентов с имплантированным искусственным водителем сердечного ритма, с высоким риском кровотечения, сексуально активных пациентов, заинтересованных в сохранении эректильной функции и эякуляции после операции. Установлены сроки дренирования мочевого пузыря уретральным катетером и сокращена длительность пребывания пациента в стационаре после оперативного вмешательства трансуретральной фотоселективной лазерной вапоризации.
Основные положения, выносимые на защиту
Трансуретральная фотоселективная лазерная вапоризация является самостоятельным методом оперативного лечения аденомы предстательной железы, сравнимая по своей эффективности со стандартной монополярной трансуретральной резекцией.
Трансуретральная фотоселективная лазерная вапоризация аденомы простаты обеспечивает хороший интраоперационный гемостаз, поэтому она применима у больных с повышенным риском развития кровотечения.
Трансуретральная фотоселективная лазерная вапоризация не связана с использованием энергии электричества, поэтому метод безопасен у пациентов с имплантированным искусственным водителем сердечного ритма.
Трансуретральная фотоселективная лазерная вапоризация позволяет сократить объем интраоперационной кровопотери и геморрагических осложнений, снижает риск возникновения синдрома «водной интоксикации» за счет использования физиологического раствора хлорида натрия в качестве ирригационной жидкости для оперативного вмешательства.
Методика электробезопасна и лишена таких осложнений, как ожоги уретры и ягодичной области, не вызывает эректильную дисфункцию в послеоперационном периоде.
Трансуретральная фотоселективная лазерная вапоризация позволяет сократить сроки госпитализации и послеоперационной реабилитации, расширяет возможности оперативного лечения соматически отягощенных больных, а минимальное влияние на эректильную функцию позволяет сохранить высокий уровень качества жизни пациентов после операции.
Методы обследования и критерии оценки клинических проявлений аденомы простаты
Всем пациентам проводили следующие обследования: ? выяснение анамнеза; ? выяснение жалоб больного с их оценкой в баллах по международной шкале IPSS; ? стандартизованная оценка показателя качества жизни больного в баллах (QoL); ? Оценка эректильной функции производилась до и после операции, используя методы оценочных шкал (Международный Индекс
Эректильной функции-ПЕР,1997, Шкала количественной оценки мужской копулятивной функции-МКФ, 1998); ? физикальное обследование, включающее пальцевое ректальное исследование предстательной железы; ? ультразвуковое исследование органов мочеполовой системы, трансректальное ультразвуковое исследование; ? урофлоуметрия; ? обзорная, экскреторная урография, восходящая уретроцистография (по показаниям).
При первом посещении пациента проводили сбор анамнеза, заполняли анкеты в соответствии с международной шкалой IPSS и оценивали качество жизни по критериям QoL. Оценка жалоб производили с учетом выраженности ирритативной и обструктивной симптоматики.
Из всех больных (80 человек) с аденомой простаты, которым планировалось выполнение трансуретрального оперативного вмешательства, 57 пациентов (71,25%) не были заинтересованы в сохранении адекватной эректильной функции в послеоперационном периоде. Двадцати трем пациентам (28,75%), для которых сохранение, а также возможное улучшение эректильной функции представлялось актуальной задачей, нами проводилось сексологическое тестирование до и через 6 месяцев после операции. Для удобства регистрации результатов использовался специальный опросник -Международный индекс эректильной функции (International Index of Erectile Function - IIEF,1997), включающий 15 вопросов. Ответ пациента на каждый вопрос оценивался в баллах (от 1 до 5); чем выше сумма баллов, тем лучше сексуальная функция мужчины. Оценка результатов производилась согласно Miller Т.А., Diagnostic Evaluation of erectile dysfunction American Family Physician, 2000. Если общая сумма баллов была в пределах (0-10) степень выраженности эректильной дисфункции расценивалась как тяжелая, (11-15) выраженная, (16-20)- умеренно выраженная, (21-25)- легкая. Если более 25 данный случай рассматривался как норма. А так же использовалась шкала количественной оценки мужской копулятивной функции (МКФ). Данная анкета создана Лораном О.Б., Сегалом А.С. в 1998 году с целью выявления и мониторинга нарушений мужской копулятивной функции. .
Диагностические манипуляции на предстательной железе производили после предварительного выполнения лабораторных исследований крови и \ мочи, включая анализ концентрации простатоспецифического антигена в сыворотке крови. Всем пациентам выполняли пальцевое ректальное исследование, при котором оценивали размеры, плотность, характер роста и болезненность предстательной железы, а так же проводили исследование секрета простаты. При наличии указаний в анамнезе на воспалительные заболевания органов мочеполовой системы производили забор мазков из уретры, посев мочи для выявления роста бактериальной флоры с определением чувствительности к антибактериальным препаратам, этим больным была проведена предоперационная противовоспалительная и антибактериальная терапия до нормализации показателей.
Состояние верхних мочевых путей и мочевого пузыря оценивали трансабдоминальным ультразвуковым исследованием на аппарате Aloka 1700 (Япония), а состояние предстательной железы исследовали трансректальной ультрасонографией на этом же аппарате с использованием трансректального датчика. Во внимание принимали размеры, пространственное расположение, конфигурацию, эхоструктуру, симметричность, объем предстательной железы и объем узлов аденомы простаты. При подозрении на злокачественные новообразования предстательной железы по результатам трансректального ультразвукового исследования производили промежностную или трансректальную биопсию простаты.
Техника выполнения трансуретральной фотоселективной лазерной вапоризации и стандартной монополярной электрорезекции аденомы простаты
При фотоселективной вапоризации предстательной железы (ФВПЖ) осуществляли поступательно-вращательные движения световода с боковым свечением при постоянной ирригации по лазерному цистоскопу малого размера (22,5 Fr). Световод поворачивали вверх и вниз по дуге в 30-40, а его конец находился на рабочем расстоянии 0,5—1 мм от ткани (рис. 16). Благодаря этому удавалось добиться близкоконтактного равномерного воздействия энергии калий-титанил-фосфатного (КТР) лазера.
Вапоризацию предстательной железы выполняли по определенной методике, начиная со средней доли (при ее отсутствии выполнение операции начиналось из области шейки мочевого пузыря на 6 часах по условному циферблату), по направлению к семенному бугорку.
При вапоризации ткани средней доли постоянно контролировали локализацию устьев обеих мочеточников по отношению к зоне воздействия. Вапоризацию в области шейки проводили до достижения достаточного просвета в этой области. Далее выполняли послойную циркулярную вапоризацию ткани боковых долей, а затем вентральной части аденомы простаты. Для сохранения адекватной эндоскопической ориентации необходимо придерживаться поэтапного равномерного удаления внутриуретральной ткани доброкачественной гиперплазии простаты по всей окружности уретры. Вапоризацию продолжали до появления признаков капсулы простаты или образования достаточной полости в простатическом отделе уретры. В апикальных отделах простаты ткань удаляли с большой осторожностью и на небольшую глубину, учитывая возможное термическое повреждение наружного сфинктера мочевого пузыря.
При правильном подборе мощности лазерного источника, положения световода, и скорости его продвижения вдоль ткани простаты потребности в коагуляции практически не возникало.
Эндоскопическая картина различных этапов трансуретральной лазерной вапоризациии представлена на (рисунке 18).
Учитывали время, затраченное на оперативное вмешательство (начиная от момента введения в уретру цистоскопа до установки уретрального катетера) и количество затраченной лазерной энергии в Ваттах.
Интраоперационную кровопотерю оценивали путем определения концентрации гемоглобина в промывной жидкости.
Таким образом, скорость удаления гиперплазированной ткани простаты при вапоризации имеет прямую зависимость от мощности лазерного излучения. При ее увеличении возрастает количество удаляемой в единицу времени ткани и уменьшается зона коагуляционного некроза подлежащего слоя.
Техника лазерной вапоризации (техника послойного удаления ткани) не предполагает забора материала для морфологического исследования. Однако, для подтверждения диагноза, а также в целях изучения глубины проникающего действия лазера нами была предложена методика выполнения трансуретральной пункционной биопсии. Биопсийную иглу проводили через рабочий канал цистоскопа после удаления лазерного световода, под контролем зрения биопсию брали в апикальной (паракалликулярной) части аденомы простаты, а иногда и ее периферических отделах.
Следует отметить, что лазерная вапоризация выполняется значительно эффективнее при преобладании в аденоматозной ткани простаты железистого, хорошо васкуляризированного компонента, чем фиброзного компонента, что подтверждают данные морфологических исследований.
В случае выявления в ткани простаты кальцинатов, проводили вапоризацию прилежащей к ним ткани, избегая контакта лазерного излучения с последними, после чего конкременты самостоятельно или при помощи световода перемещались в просвет уретры и затем извлекались по каналу цистоскопа.
Вапоризацию периферических тканей простаты, прилежащих к капсуле мы выполняли с особой осторожностью ввиду опасности перфорациипоследней.
Следует отметить, что наружный тубус лазерного цистоскопа на дистальном конце имеет возвышающийся над осью инструмента «клюв», который обеспечивает лучшую визуализацию в ходе операции вследствие элевации (раздвигания или подъема) аденоматозной ткани со стороны, противоположной зоне вапоризации.
Клиническая эффективность стандартной монополярной трансуретральной резекции аденомы простаты
Контрольная группа, сходная по основным параметрам с основной состояла из 40 пациентов с аденомой простаты в возрасте от 58 до 74 лет (в среднем - 64,6±3,2 лет), которым была произведена трансуретральная стандартная монополярная резекция аденомы простаты. При выполнении вмешательства часто отмечалось выраженное интраоперационное кровотечение, затрудняющее визуализацию операционного поля и требующее обширной коагуляции в зоне резекции. Промывная жидкость в большинстве случаев визуально содержала интенсивную примесь крови. Всем пациентам в ближайшие часы после операции устанавливали систему постоянного орошения мочевого пузыря. В 26 случаях наличия примеси крови в моче требовалось натяжение уретрального катетера на 2 - 12 часов (65%), проведение гемостатической терапии этамзилатом Na или дициноном (16,92%), переливание компонентов крови. После снятия натяжения уретрального катетера через 2 часа примесь крови прекратилась у 19 пациентов, через 6 часов - у 6 пациентов, через 12 часов — у 1 больного. В послеоперационном периоде проводилась стандартная антибактериальная и противовоспалительная терапия, описанная выше.
Оперативное вмешательство в среднем длилось 41,8±8,6 минуты при среднем объеме простаты перед операцией 61,2±9,3 см . У 7 (17,5%) больных контрольной группы, имевших исходно цисто стомические дренажи операция заканчивалась установкой уретрального катетера, по которому проводилось орошение мочевого пузыря. В этой группе больных цистостомической дренаж был удален через 48 часов после операции, а уретральный катетер удалялся после заживления надлобкового свищевого хода в среднем через 72 часа, после чего восстановилось самостоятельное мочеиспускание. Продолжительность дренирования мочевого пузыря уретральным катетером в послеоперационном периоде в среднем составила 68,4±12,2 часа. Удаление уретрального катетера и выписка из стационара больных контрольной группы производились по тем же критериям, что и у больных основной группы. Послеоперационный койко-день в контрольной группе составил в среднем 5,3 суток.
В течение одного года динамического наблюдения по различным причинам из исследования выбыли 3 пациентов контрольной группы. При статистическом анализе изучаемых показателей учитывались данные только тех больных, которые прошли контрольные обследования в установленные сроки.
В контрольной группе снижение показателей IPSS и QoL продолжалось в течение всех 12 месяцев после выполненного оперативного лечения. По сравнению с предоперационными значениями IPSS и QoL изменились до своего минимума на 76% ( в среднем на 14 пунктов) и 51 % (2,5 пунктов) соответственно. Динамика изменения обоих показателей отражена на рисунках 25 и 26.
Объем предстательной железы после трансуретральной резекции к 6 месяцу в среднем снизился с предоперационных значений в 61,2±9,3 см3 до 22,6±5,8 см (в относительных цифрах изменение составило 63,1 %) и в более поздние сроки наблюдения изменялся лишь незначительно.
Улучшение качества мочеиспускания после проведенного оперативного лечения нашло свое отражение в значительном изменении показателей урофлоуметрии и количества остаточной мочи. Удовлетворительная положительная динамика отмечена уже в течение первых трех месяцев послеоперационного периода с наибольшим приростом Q max к концу наблюдения через 12 месяцев. В среднем изменение Q max к 3 месяцу составило 118% (10,1 мл/сек), а к концу годового периода наблюдения не превышало 127% (10,8 мл/сек). Данные Q max в различные сроки после стандартной трансуретральной резекции простаты представлены на рисунке 27.
Сравнительная оценка результатов сексологического тестирования после выполнения трансуретральной фотоселективной лазерной вапоризации и стандартной монополярной трансуретральной резекции
При проведении фотоселективной лазерной вапоризации в отличие от стандартной монополярной резекции электрический ток не используется, что полностью исключаются, вероятность развития таких осложнений как ожоги ягодичной области и уретры. Это дает возможность выполнять оперативное вмешательство пациентам с наличием искусственных водителей ритма и кардиостимуляторов без опасности повреждения последних, а так же с металлическими протезами.
Применение в качестве ирригационной среды при выполнении лазерной вапоризации физиологического раствора, в отличие от неэлектропроводных растворов (уротравенол), используемых при монополярной трансуретральной резекции, исключает вероятность развития синдрома «водной интоксикации», а так же обуславливает экономическую выгоду данного метода.
Отличительной особенностью при выполнении трансуретральной лазерной вапоризации явилось выраженное образование «пузырьков газа», ; что связано с эффективной вапоризацией ткани и требует поддержания адекватной ирригации операционного поля, для преодоления этого ; недостатка необходимо использовать инструменты с постоянной ирригацией (типа Iglesias). Так же мы отметили, что у больных с цистостомическим . дренажом создаются более благоприятные условия для вымывания продуктов вапоризации ткани, что улучшает визуализацию операционного поля.
Мы анализировали продолжительность оперативных вмешательств и установили, что среднее время выполнения трансуретральной лазерной вапоризации оказалось дольше стандартной трансуретральной резекции, что связано с необходимостью затрачивать больше времени на удаление единицы массы ткани аденомьт при выполнении лазерной вапоризации. В основной группе на удаление всего объема гиперплазированной ткани до капсулы потребовалось в среднем 54,4±10,2 минуты при объеме простаты 56,4±8,4 см , тогда как у больных контрольной группы, предстательная з железа была объемом 61,2±9,3 см , а длительность резекции составила 41,8±8,6 минут. Принимая во внимание стремление привести время эндоскопического вмешательства к стандарту равному 60 минутам, мы пришли к выводу, что это может быть достигнуто за счет увеличения мощности источника лазерного излучения, а так же ограничения размеров железы до 80 см3.
Исходя из нашего опыта, мы считаем наиболее целесообразным использовать послойную циркулярную технику удаления аденоматозной ткани при лазерной вапоризации, что в отличие от подолевого удаления ткани, создает лучшие условия для визуализации и ориентирования во время операции.
Кроме того, следует отметить, что для выполнения фотоселективной вапоризации используется эндоскопическое оборудование меньшего размера: лазерный цистоскоп имеет размер 22-24 Fr, а стандартный резектоскоп для трансуретральной резекции 26-28 Fr, что в меньшей степени травмирует слизистую уретры и является профилактикой развития стриктур уретры. Возможно поэтому в отдаленном послеоперационном периоде в основной группе отмечен один случай (2,5%) возникновения стриктуры уретры, тогда как в контрольной группе данное осложнение встречено у 3 (7,5%) пациентов.
![Трансуретральная плазмакинетическая резекция в лечении аденомы предстательной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4479/197605.png "Трансуретральная плазмакинетическая резекция в лечении аденомы предстательной железы [Электронный ресурс] Борисенко Евгений Александрович")