Введение к работе
Актуальность проблемы. В структуре урологических заболеваний доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) занимает значительное место. Проведенные в России в последние годы эпидемиологические исследования указывают на постепенное нарастание частоты ДГПЖ с 11,3% у мужчин в возрасте 40-49 лет до 81,4% у мужчин старше 80 лет [Лопаткин Н.А., 1999]. Клинические симптомы, обусловленные ДГПЖ, обнаруживаются у 10% больных в возрастной группе до 40 лет, у 40-61% мужчин к 70 годам и у 80-95% мужчин в возрасте старше 70 лет [Мартов А.Г. и соавт., 2003; Isaacs I. и соавт., 1989; Garrawey W. и соавт., 1991; Levy D., 1999]. Высокая распространенность ДГПЖ у мужчин пожилого и старческого возраста определяет актуальность вопросов лечения этого заболевания.
В настоящее время при лечении больных ДГПЖ в начальных стадиях применяют медикаментозные препараты [Ткачук В.Н. и соавт., 2000 и др.], тогда как при выраженной симггпхматике заболевания используют оперативное лечение [Мазо Е.Б., 1999; Мартов А.Г., 1999; Cockett А. и соавт., 1995]. Однако оперативное лечение влечет за собой интра- и ближайшие послеоперационные осложнения, которые имеют место у 8-22% больных [Лопаткин Н.А., 1999; Мартов А.Г. и соавт., 2003; Madsen Р. и соавт., 1983; Mebust W. и соавт., 1989; Roos N. и соавт., 1989]. Кроме того, существует определенная категория пациентов ДГПЖ, которым опасно или противопоказано выполнение открытой простатэктомии (аденомэктомии) или трансуретральной элекгрорезекции простаты (ТУР), и в то же время медикаментозная терапия у них будет неэффективной из-за выраженности симптомов инфравезикальной обструкции [Гомберг В.Г., 1997; Древаль СВ., 1999; Kabalin I. и соавт., 1994; Soon D. и соавт., 1995]. Такие больные часто вынуждены жить с цистостомой, что резко снижает качество их жизни и приводит к социальной дезадаптации пациентов.
Эти проблемы заставляют искать альтернативные малоинвазивные методы лечения больных ДГПЖ с отягощенными заболеваниями, которые часто встречаются у пожилых пациентов. Одним из них является лазерная хирургия. Успешное применение лазерных технологий в мировой медицине насчитывает более 35 лет. В последние 25 лет имеет место широкое внедрение лечения с помощью лазера по самым узким медицинским специальностям.
Впервые неодимовьгіі лазер для коагуляции тканей простаты на трупах человека и собак был применен в 1979 г. R.Bowering с соавт. Начиная с 1990 г. появились первые зарубежные [Roth R. и соавт., 1990; Johnson D.E. и соавт., 1991; Hofsteffer А. и соавт., 1993], а с 1994 г. и отечественные [Датуашвили Т.Д. и соавт., 1994; Трапезникова М.Ф. и соавт., 1995; Мартов А.Г. и соавт., 1996; Мазо Е.Б. и соавт., 1996; Коган М.Й. и соавт., 1996; Гомберг В.Г., 1997 и др.] работы об успешном использовании лазерного излучения, и в первую очередь - неодимового лазера с длиной волны 1,064 мкм, для лечения больных, страдающих ДГПЖ.
В настоящее время используются бесконтактные или контактные лазерные методики как для коагуляции, так и для вапоризации гиперплази-рованной ткани предстательной железы для уменьшения ее объема и создания адекватного оттока мочи из мочевого пузыря [Мартов А.Г. и соавт., 1999]. Известно, что лазерная хирургия ДГПЖ имеет как преимущества, так и недостатки. К преимуществам этого метода относят отсутствие интра- и послеоперационных кровотечений, отсутствие "ТУР-синдрома", малую инвазивность и травматичность вмешательства, и что особенно важно - возможность применения у больных с высоким операционным и анестезиологическим риском. К недостаткам лазерных методик относят длительное послеоперационное отведение мочи, длительность самой операции, относительную нерадикальность лечения, позднее наступление диз-обструкции, значительную дизурию в послеоперационном периоде. Лазерная хирургия ДГПЖ, как и остальные малоинвазивные методы оперативного лечения этого заболевания, успешно выполняет задачу снижения жизненно опасных осложнений оперативного вмешательства [Dixon С, 1995].
Однако, несмотря на достигнутые успехи, многие вопросы лазерной хирургии ДГПЖ остаются неясными. Так, до сих пор никто не изучал отдаленные результаты комбинации лазерной вапоризации и интерстици-альной лазерной коагуляции у больных ДГПЖ. Недостаточно точно определены показания к лазерному воздействию в зависимости от клинической картины ДГПЖ, размеров и формы предстательной железы. Нет единых представлений об оптимальных параметрах самого вмешательства (мощность излучения, его суммарная доза, последовательность отдельных экспозиций и т.д.). Недостаточно изучены возможные осложнения и меры их профилактики при комбинации лазерной вапоризации и интерстициаль-ной лазерной коагуляции у больных ДГПЖ. Никто не проводил сравнение эффективности комбинированной лазерной хирургии ДГПЖ и трансурет-
ральной электрорезекции (ТУР) предстательной железы при этом заболевании. Недостаточ-ная изученность перечисленных выше вопросов лазерной хирургии при доброкачественной гиперплазии предстательной железы подтверждает актуальность темы выполненного исследования.
Целью исследования явилось обоснование применения и оценка эффективности комбинированной методики вьшолнения лазерной операции (лазерной вапоризации в сочетании с интерстициальной лазерной коагуляцией) у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
Задачи исследования:
Изучить ближайшие и отдаленные результаты комбинированной методики лазерной операции у больных ДГПЖ (сочетания контактной лазерной вапоризации и шггерстициальной лазерной коагуляции).
Уточнить показания к лазерному оперативному лечению в зависимости от клинической картины ДГПЖ.
Разработать наиболее эффективную методику комбинированного лазерного вмешательства у больных ДГПЖ.
Провести сравнительный анализ результатов комбинированной лазерной операции и трансуретральной электрорезекции предстательной железы у больных ДГПЖ.
Научная новизна. Обоснована комбинированная методика вьшолнения лазерных вмешательств (сочетание контактной лазерной вапоризации и интерстициальной лазерной коагуляции) и доказана ее эффективность у больных ДГПЖ с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и высоким операционным и анестезиологическим риском. Изучены как ближайшие, так и отдаленные результаты комбинированной методики лазерной операции у больных ДГПЖ. Доказано, что эффективность комбинированного метода вьшолнения лазерных операций у больных ДГПЖ выше, чем при выполнении только лазерной коагуляции. Уточнены показания к выполнению комбинированной методики лазерных вмешательств. Впервые проведен сравнительный анализ результатов комбинированной лазерной операции и трансуретральной электрорезекции предстательной железы у боль-такДГПЖ.
Практическая ценность работы. В диссертации обосновано положение о том, что хорошая переносимость и высокая эффективность комбинированного метода вьшолнения трансуретральных лазерных операций позволяют рекомендовать этот метод лечения больным ДГПЖ, если из-за наличия тяжелых сопутствующих заболеваний им ііротивопоказано выпол-
нение трансуретральной электрорезекции предстательной железы или открытой простатэктомии. Обоснованы показания к назначению уроселек-тивных агадреноблокаторов после вьшолнения лазерных вмешательств у больных ДГПЖ. Уточнена методика вьшолнения комбинированных лазерных вмешательств у больных ДГПЖ.
Основные положения, выносимые па защиту.
Хорошая переносимость и высокая эффективность комбинированного метода вьшолнения трансуретральных лазерных операций, заключающихся в сочетании вапоризации и коагуляции предстательной гкелезы, позволяют рекомендовать этот метод лечения больным ДГПЖ, если из-за наличия сопутствующих заболеваний им противопоказано выполнение трансуретральной электрорезекции простаты или открытой простатэктомии.
Трансуретральное лазерное оперативное вмешательство у больных ДГПЖ характеризуется малой инвазивностью, отсутствием геморрагических осложнений, недержания мочи и ТУР-синдрома.
Трансуретральные лазерные операции у больных ДГПЖ уступают по радикальности трансуретральной электрорезекции простаты и сопровождаются более длительным периодом реабилитации.
Внедрение в практику. Разработанные в диссертации принципы лечения больных ДГПЖ с помощью неодимового лазера внедрены в урологической клинике Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова (ул. Л.Толстого, 6/8).
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях проблемной комиссии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2001, 2002, 2003), на 10 Российском съезде урологов (Москва, 2002) и на заседании Санкт-Петербургского научного общества урологов им. СП. Федорова (2002).
Публикации. По материалам диссертации опубликованы 4 работы.
Связь с планом научных исследований. Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (государственный регистрационный номер 01200212891) и связана с планом НИР Проблемной комиссии 40.01 научного совета "Урология и оперативная нефрология" РАМН.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, выводов,
практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 365 источников, из них 170 - на русском языке и 195 - на иностранных языках. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 16 рисунками.
