Введение к работе
Актуальность исследования.
Высокая инвалидизация и летальность пациентов с тяжелой ЧМТ, требует совершенствования диагностического и лечебного комплекса при этой патологии [Ярцев В. В., 1995]. Полигормональная недостаточность, развивающаяся в 10 – 20% наблюдений при тяжелой ЧМТ в подостром и хроническом периоде, ухудшает исходы заболевания [Kelly D.F. et al, 2000]. Причинами эндокринных нарушений после тяжелой ЧМТ являются нарушение функции корковых структур больших полушарий головного мозга, непосредственное повреждение гипоталамо-гипофизарных структур [McCann S.M.et al, 2000], повышение внутричерепного давления [Umpierrez G.E., 2002]. Истинный, «центральный» гипотиреоз развивается у 10-15% пациентов в остром периоде ЧМТ [Bondanelli M., 2004, Elovic E.P., 2004]. Одним из основных вариантов центрального гипотиреоза при тяжелой ЧМТ является развитие НТ3С [Golombek S.G., 2008], характеризующегося низким уровнем трийодтиронина (Т3) сыворотки, нормальным или низким уровнем тироксина (Т4), нормальным уровнем тиреотропного гормона (ТТГ). В единичных исследованиях, посвященных проблеме нарушений тиреоидного обмена при тяжелой ЧМТ, показано, что центральный гипотиреоидизм связан с большей продолжительностью комы [Maldonado L.S. et al., 1992], худшим неврологическим исходом [Woolf P.D. et al., 1988] и увеличением смертности [Stawicki S.P. et al., 2003].
Необходимость заместительной терапии тиреоидными гормонами при НТ3С спорна. По мнению некоторых авторов [Warner M.H. et al., 2010], изменения гормонального статуса представляют собой физиологическую адаптацию и попытки восстановления уровня гормонов щитовидной железы могут оказать неблагоприятное воздействие на пациента и исход заболевания.
В настоящий момент малоизученной остается проблема взаимосвязи нарушений тиреоидного гомеостаза с соматическими осложнениями, сопровождающими тяжелую ЧМТ. Также отсутствуют исследования посвященные проблеме заместительной терапии препаратами гормонов щитовидной железы в остром периоде тяжелой ЧМТ. Все вышесказанное и определяют актуальность данного исследования.
Цель исследования:
Изучить состояние тиреоидного гомеостаза и возможности заместительной гормональной терапии у больных с тяжелой ЧМТ в остром периоде для улучшения результатов лечения этой группы пациентов.
Задачи исследования:
- изучить тиреоидный гомеостаз при различных видах тяжелой ЧМТ
- изучить взаимосвязь нарушений тиреоидного гомеостаза с показателями
системной гемодинамики у больных в остром периоде тяжелой ЧМТ
- изучить влияние состояния тиреоидного гомеостаза на течение гнойно-
воспалительных осложнений у пациентов в остром периоде тяжелой ЧМТ
- изучить влияние нарушений тиреоидного гомеостаза у пациентов с тяжелой
ЧМТ на исходы заболевания
- изучить возможности заместительной терапии левотироксином у больных в
остром периоде тяжелой ЧМТ
Новизна исследования:
В ходе проведенного исследования впервые были подробно описаны изменения тиреоидного гомеостаза у больных в остром периоде тяжелой ЧМТ. Проведен детальный анализ нарушений тиреоидного гомеостаза при различных видах травмы и различном характере повреждения мозга, а также при развитии внутричерепной гипертензии. Было определено влияние нарушений тиреоидного гомеостаза на исходы травмы, длительность пребывания больных в стационаре и продолжительность ИВЛ. Установлено, что снижение уровня тиреоидных гормонов является фактором риска развития гнойно-воспалительных осложнений в остром периоде ЧМТ. Используя, современные возможности мониторинга, описана корреляционная связь нарушений уровня тиреоидных гормонов с показателями системной гемодинамики. Проанализирована эффективность заместительной терапии левотироксином у больных в остром периоде тяжелой ЧМТ.
Практическая значимость:
Обоснована необходимость диагностики тиреоидных нарушений у больных в остром периоде с тяжелой ЧМТ, так как диагностика этих нарушений позволяет улучшить качество проводимой интенсивной терапии, у пациентов со сниженным уровнем Т3 и Т4. Внедрение диагностики тиреоидных нарушений в клиническую практику позволит избежать применения чрезмерно высоких доз симпатомиметических препаратов при развитии артериальной гипотензии у пациентов с нарушениями тиреоидного гомеостаза в остром периоде тяжелой ЧМТ. Своевременная диагностика нарушений тиреоидного гомеостаза и начало заместительной терапии позволят сократить сроки лечения пневмонии у пациентов с тяжелой ЧМТ.
Внедрение в практику:
Результаты, полученные в ходе исследования, применяются в ФГБУ «НИИ нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко» РАМН в комплексе интенсивной терапии тяжелой ЧМТ у пациентов с нарушениями тиреоидного гомеостаза в виде НТ3С при коррекции гемодинамических нарушений.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Выраженность гипотиреоза у больных с ЧМТ зависит от вида травмы и наличия дислокации срединных структур.
-
У больных в остром периоде тяжелой ЧМТ вероятность развития нарушений тиреоидного гомеостаза выше при наличии внутричерепной гипертензии.
-
Нарушение тиреоидного гомеостаза в остром периоде ЧМТ повышает потребность в вазопрессорной поддержке.
-
Нарушения тиреоидного гомеостаза повышает риск развития гнойно-септических осложнений у больных с черепно-мозговой травмой.
-
Заместительная гормонотерапия L-тироксином у пациентов с ЧМТ и гипотиреозом приводит к снижению потребности в вазопрессорной поддержке.
Апробация работы:
Апробация диссертационной работы проведена на расширенном заседании проблемной комиссии «Черепно-мозговая травма» НИИ нейрохирургии им. академика Н.Н.Бурденко РАМН 17.09.12 г.
Публикации:
По материалам исследования опубликовано 7 работ: 1 статья в рецензированном журнале, 6 в сборниках тезисов, материалах съездов и конференций
Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Диссертационная работа иллюстрирована 24 рисунками и 34 таблицами.
