Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 6
Актуальность темы 6
Цель исследования 9
Задачи исследования 9
Научная новизна 9
Практическая значимость 10
Объем и структура диссертации * 10
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11
Общие сведения 11
Генетические и патогенетические основы преждевременной ИБС 12
Особенности клинического течения ИБС у
больных молодого возраста 17
1.4 Особенности патологической анатомии коронарного
русла у больных ИБС молодого возраста 21
1.5 Результаты хирургического лечения больных ИБС
молодого возраста 24
ГЛАВА II. ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ И
МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 39
Характеристика пациентов 39
Методы исследования 42
Статистические методы 49
ГЛАВА III. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ
ИБС У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА 50
Особенности жалоб и анамнеза заболевания 50
Однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда 55
Эхокардиографические данные 59
Поражение венечных артерий в исследуемых группах 61
Клинические наблюдения 64
Данные вентрикулографии 73
Сопутствующая патология 75
ГЛАВА IV. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ В
ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУППАХ 78
Описание техники выполнения операций 79
Характеристика выполненных оперативных вмешательствв исследуемых группах больных 82
Оценка интраоперационных данных 93
Осложнения госпитального периода 95
Периоперационный ИМ и инотропная поддержка 95
Кровотечение 97
Осложнения со стороны дыхательной системы 97
Медиастинит 98
Госпитальная летальность 100
Изменения геометрических показателей и систолической функции левого желудочка
в раннем послеоперационном периоде 101
ГЛАВА V. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА У
БОЛЬНЫХ ИБС МОЛОДОГО ВОЗРАСТА 105
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ; 115
ВЫВОДЫ 128
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 129
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 130
4 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:
АИК - аппарат искусственного кровообращения
АКШ - аортокоронарное шунтирование
ВА - венечная артерия
ВГА - внутренняя грудная артерия
ДЛП - дислипопротеидемия
ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИК - искусственное кровообращение
ИМ - инфаркт миокарда
КА - коронарная ангиопластика
КДО ЛЖ - конечно-диастолический объем левого желудочка
КДР ЛЖ - конечно-диастолический размер левого желудочка
КСО ЛЖ - конечно-систолический объем левого желудочка
КСР ЛЖ - конечно-систолический размер левого желудочка
ЛА - лучевая артерия
ЛЖ - левый желудочек
ЛКА - левая коронарная артерия
ЛПВП - липопротеиды высокой плотности
ЛПНП - липопротеиды низкой плотности
ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности
ЛПНП - липопротеиды низкой плотности
МЖП - межжелудочковая перегородка
МКШ - маммарокоронарное шунтирование
ММ ЛЖ - масса миокарда левого желудочка
НК - недостаточность кровообращения
НС - нестабильная стенокардия
ОА - огибающая артерия
5 ОЭКТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография ПАЛЖ - постинфарктная аневризма левого желудочка ПИКС - постинфарктный кардиосклероз ПКА - правая коронарная артерия ПМЖА - передняя межжелудочковая артерия РФП - радиофармпрепарат ХС - холестерин УО - ударный объем
ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка ЭКГ - электрокардиограмма ЭХОКГ - эхокардиография
2 H/D ЛЖ - индекс относительной толщины задней стенки левого желудочка
Введение к работе
В настоящее время ишемическая болезнь сердца остается одной из основных проблем современной медицины и, несмотря на существенные успехи, достигнутые в профилактике и лечении этого заболевания, является одной из ведущих причин инвалидизации и смертности больных во всем мире.
За последние годы заболеваемость и смертность от ИБС значительно возросла. Особую озабоченность и тревогу у клиницистов вызывает наметившаяся неблагоприятная тенденция к «омоложению» коронарной болезни сердца. По результатам 10-летнего наблюдения проведенного в Москве, частота выявленных случаев ИБС у молодых мужчин выросла в 2,5 раза [30]. Известно, что у лиц моложе 40 лет частота ИМ составляет 0,1—0,6 на 1000 мужчин и 0,03—0,4 на 1000 женщин; это примерно 7 % всех ИМ, регистрируемых в возрасте до 65 лет [164]. Анализ заболеваемости и смертности от ИБС свидетельствует о ее преимущественном росте за счет молодого возраста [33].
Прогноз у молодых пациентов с ИБС довольно неутешительный [174]. Пятилетняя выживаемость при медикаментозном лечении колеблется от 65 до 80% [63, 112, 143, 124, 171, 137, 203]. Выживаемость в течение 10 лет у больных до 40 лет перенесших ИМ составила 66%. В первый год после инфаркта миокарда, наиболее велика опасность смерти у лиц молодого возраста. Так для больных 30-39 лет она в 30 раз выше, чем для здоровых лиц этого возраста [43].
Связанные с ИБС материальные затраты огромны. Пациенты до 40 лет являются наиболее активными членами общества,
7 поэтому данная проблема остаётся актуальной как с научной, так и с социально-экономической точек зрения.
В многочисленных исследованиях доказано, что прямая реваскуляризация миокарда - эффективный метод лечения ИБС, улучшающий клиническое течение и прогноз болезни. Операции коронарного шунтирования получили широкое распространение и стали методом выбора при лечении больных с наиболее тяжелыми формами ИБС [9, 10, 90, 93]. У 75-90% пациентов после реваскуляризации миокарда наступает клиническое улучшение, заключающееся в снижении класса стенокардии и улучшении качества жизни.
История развития коронарной хирургии насчитывает всего несколько десятилетий, с того момента когда в 1964 г. отечественный хирург Колесов В.И. в Ленинграде впервые наложил маммарокоронарный анастомоз [138]. Только после осмысления философии коронарной хирургии и доказательства безопасности и эффективности хирургической реваскуляризации миокарда, R. Favaloro в 1967 г. предложил и внедрил операцию аортокоронарного аутовенозного шунтирования [93, 103]. За этим последовало взрывоподобное нарастание количества выполняемых операций во всем мире. Результаты операций превзошли все ожидания, улучшив качество жизни больных и снизив частоту развития инфаркта миокарда [39, 45, 103]. Однако, несмотря на весь оптимизм при оценке результатов АКШ, в отдаленном периоде довольно большой процент больных отмечает возврат симптомов стенокардии обусловленных, дисфункцией шунтов и прогрессированием атеросклероза нативных коронарных артерий [23].
С «омоложением» коронарной болезни сердца и ростом
количества операций реваскуляризации миокарда в этой группе,
многие исследователи столкнулись с более злокачественным
течением заболевания после АКШ и отдаленные результаты
оперативного лечения были далеко не всегда
удовлетворительными [94, 151, 215].
За последнее время во всем мире отмечается отчетливый переход коронарной хирургии на «рельсы» аутоартериальной реваскуляизации [47, 70]. Работами большинства ученых устранены все сомнения относительно использования ВГА в качестве трансплантата [66, 74]. Применение ВГА улучшает как непосредственные, так и отдаленные результаты реваскуляризации миокарда [109, 146], и применение левой ВГА стало «золотым стандартом» в хирургическом лечении хронической коронарной недостаточности. Спорным является вопрос относительно использования двух ВГА и дальнейшее изучение непосредственных и отдаленных результатов этих операций привело к противоречивым результатам и мнениям [109, 139].
Далеко не последнее место в структуре ИБС занимает инфаркт миокарда с исходом в кардиосклероз. Течение ИБС у больных молодого возраста значительно чаще осложняется развитием постинфарктной аневризмы левого желудочка при трансмуральном ишемическом повреждении и постинфарктное ремоделирование в молодом возрасте имеет свои особенности [12]. Возникающая дисфункция левого желудочка при этом определяет прогноз и выживаемость пациентов. Поэтому одной из актуальных и открытых проблем современной хирургии осложненных форм ИБС является определение показаний и выбор тактики хирургического пособия у этой тяжелой трагичной группы пациентов.
9 В соответствии с этим была поставлена цель исследования:
на основании комплексного исследования изучить особенности клинической картины и хирургических методов лечения больных молодого возраста с ишемической болезнью сердца для улучшения как непосредственных так и отдаленных результатов.
Задачи исследования:
Изучить клинико-функциональные особенности течения ишемической болезни сердца у лиц молодого возраста.
Проанализировать особенности оперативного лечения больных ИБС молодого возраста.
Оптимизировать подход к оперативному лечению больных ИБС молодого возраста.
Оценить отдаленные результаты коронарного шунтирования и провести сравнительный анализ функционального состояния пациентов в зависимости от типа реваскуляризации миокарда у больных молодого возраста.
Научная новизна:
Обобщен опыт хирургического лечения больных с ИБС моложе 40 лет, прооперированных на базе двух клиник с 1988 года по 2003. На большом клиническом материале выявлены особенности клинического течения ИБС у лиц молодого возраста, значительная распространенность факторов риска ишемической болезни сердца. Выявлены отличительные особенности постинфарктного ремоделирования левого желудочка при формировании постинфарктной аневризмы, что принципиально должно
10 отразиться на выборе тактики при лечении этих пациентов. На основе анализа непосредственных результатов, отдаленной выживаемости и функционального состояния прооперированных больных показаны несомненные преимущества и безопасность множественного аутоартериального шунтирования у больных ИБС молодого возраста.
Практическая значимость:
Основные положения работы внедрены в повседневную деятельность НИИ Грудной хирургии, а также используются в учебном процессе кафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова.
Объем и структура диссертации:
Диссертационная работа изложена на 153 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 рисунками и 29 таблицами, состоит из введения, обзора литературы, трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 216 источников, в том числе 169 зарубежных.
