Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Литературный обзор проблемы психологического аспекта онкологического заболевания. 11
1.1. Подходы в философии, психологии и медицине к изучению психосоматического в человеке. 11
1.2. Психологические особенности человека в условиях тяжелого соматического заболевания.
1.3 Влияние преморбидных психологических особенностей на возникновение и течение тяжелого соматического заболевания. 22
1.4 Человек, исцелившийся. Каков он ? (Обзор психологических исследований онкологических больных, находящихся в состоянии ремиссии). 39
1.5 Гипотеза Н.И.Непомнящей о психосоматической природе рака. 41
ГЛАВА 2. Материал и методы психологического исследования . 44
2.1 Материал исследования (описание групп испытуемых); 44
2.2 Методы исследования; 46
2.3.Методы статистической обработки информации. 65
ГЛАВА 3. Личность в условиях онкологического заболевания (сравнение психологических особенностей онкобольных с больными другими соматическими заболеваниями и здоровыми испытуемыми).
3.1. Собственные наблюдения и наблюдения медперсонала 67
3.2. Особенности ценностной сферы у онкологических больных 68
3.3. Особенности эмоциональной сферы и "позиции" во взаимоотношениях у онкологических больных 70
3.4. Особенности когнитивной сферы у онкологических больных. 85
3.5. Некоторые особенности субъективного уровня контроля у онкологических больных. 87
3.6. Отношение к болезни у онкологических больных. 88
3.7. Качество и удовлетворенность жизнью у онкологических больных. 91
ГЛАВА 4. Психологические особенности людей, заболевающих раком, вне болезни ( Преморбндные и ремиссиониые психологические особенности тяжелых соматических больных). 97
4.1. Преморбидные психологические особенности онкологических больных.
4.2 Психологические особенности онкологических больных в состоянии ремиссии. 105
ГЛАВА 5. Построение психологического профиля человека, заболевающего раком. 113
ГЛАВА 6. Результаты психокоррекционной работы с онкологическими больными.
6.1 Литературный обзор опыта психотерапевтической работы с онкологическими больными. 123
6.2 Описание участников и методов психокоррекционного процесса 130
6. З Результаты собственной психокоррекционной работы. 134
ВЫВОДЫ 146
ПУТИ дальнейшего исследования 147
Список литературы. 148
- Подходы в философии, психологии и медицине к изучению психосоматического в человеке.
- Материал исследования (описание групп испытуемых);
- Собственные наблюдения и наблюдения медперсонала
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ:
Наша работа направлена на изучение психологических особенностей людей, заболевающих раком.
Одна из задач, стоящих перед наукой - решить проблему рака, найти его причины и суметь излечить от нее больных людей. Естественно- научные методы, раскрывая те или иные факторы, способствующие развитию онкологического заболевания остаются перед закрытой дверью в главных вопросах: "Почему одни люди заболевают, а другие, живущие в тех же физических условиях - нет " Роль психологического фактора развития заболевания, а также излечения не поддерживается, а то и вообще отрицается врачами -практиками, работающими с онкологическими больными.
Между тем, некоторые исследователи (Николаева В.В.([79], [80], [105]), А.Ш.Тхостов ([110], [Ш]), В. И. Герасименко [33], Гнездилов А.В.[35],А.Г.Шкуропат [126], К. и С. Саймонтоны [100], Г.Портер и П.Норисс[92], А.А.Шутценбергер [127], Le Zarus [176], R Норре& J.Bloom [139], A.Schmale & G.Marrow [195] et al. ), рассматривая личностные особенности больного раком человека, его внутреннюю картину болезни, указывают на особую роль психологического фактора в развитии и течение онкозаболевания. Существуют подтвержденные на большой выборке представления о психологической предрасположенности к некоторым соматическим заболеваниям (F.Dunbar[151]), об "инфантильной" личности (J. Ruesch[193]), о регрессивных механизмах возникновения разного рода заболеваний (M.Schur[202j), в том числе и онкологических (G.Engel[154]) . В частности, отмечается наличие стресса, предшествующего болезни (Le Zarus[176], К.П.Балицкий[13], [14] и др.). Появляются работы
(А.Г.Шкуропат[126], А.А.Шутценбергер [127], К. и С. Саймонтоны[100] и др.), в которых показана эффективность некоторых психокоррекционных
методов в лечении этого заболевания: изменение образа жизни, своей личности, отношения к болезни и т.д.
Но открытым остается вопрос о специфической роли психики в развитии онкологической болезни. Актуальным является исследование личности человека, заболевающего раком, его позиции в системе взаимоотношений с миром, с другими людьми, с собой.
Гипотеза работы заключается в предположении о том, что большинству людей, заболевающим раком (независимо от разновидности онкологического заболевания) свойственны общие психологические особенности, проявляющиеся главным образом в трудностях эмоционального и рационального восприятия и реагирования на психотравмирующие ситуации, а также склонности занимать инфантильную позицию, отдельные черты которой проявлялись еще до возникновения болезни. "Инфантильность" понимается не в обыденно-житейском тривиально-принятом смысле, не как проявление "ребячливости", "детскости" во внешнем поведении, а в более глубинном значении связанным с наличием определенных психологических параметров, часто непроявляющихся во внешнем поведении, но выявляемых при специально направленном эксперименте. "Инфантильность" - это не просто "детский" взгляд на мир, это целый набор черт (своего рода психологический профиль), включающий не только преимущественную позицию ребенка (по Берну), но и ряд особенностей, проявляющихся в эмоциональной, рациональной, ценностной сферах и в системе отношений с миром.
Настоящая диссертационная работа включает 4-х летний (1994-1998 гг) экспериментальный опыт автора, частично описанный еще в дипломной работе [46], ряде публикаций ([47], [48], [49], [50], [123], [124], [197], [198], [199], [200], [201]) и кандидатской диссертации О.В.Обидина [82].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Определение психологических особенностей людей, заболевающих раком. Формирование психокоррекционного подхода, направленного деинфантилизацию.
ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ Онкологические больные, соматически здоровые испытуемые, две группы тяжелых соматических больных (кардиологические и больных с анемией), "бывшие" онкологические больные (люди, в ремиссии по поводу онкологических заболеваний сроком от 1,5 до 25 лет).
ПРЕДМЕТ ИССЛЕДОВАНИЯ Специфические психологические особенности людей, заболевающих раком.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Анализ наличествующих представлений о психологическом аспекте онкологического заболевания.
A) Рассмотреть существующие подходы в философии, психологии и медицине к изучению связи психического и соматического в человеке;
Б) Произвести литературно-теоретический обзор исследований психологических особенностей онкологических больных;
B) Рассмотреть подходы, изучающие психологические факторы возникновения заболевания (психологический преморбид).
Г) Рассмотреть имеющийся опыт исследования психологических особенностей пациентов, находящихся в состоянии ремиссии.
Д) Произвести литературный обзор опыта психокоррекционной практики в тяжелой соматической клинике. 2. Исследование психологических особенностей онкологических больных по сравнению с другими группами испытуемых.
3.Выявление некоторых особенностей преморбидного и детского душевного опыта у онкологических больных по сравнению с другими группами испытуемых.
4. Выделение психологических особенностей испытуемых, находящихся в ремиссии по поводу онкозаболеваний.
5.0пределение критериев эмоционально-психологической незрелости (инфантильности).
б.Построение психологического "профиля" людей, больных онкологическими заболеваниями.
7.0писание возможностей психокоррекционной работы, направленной на "деинфантилизацию".
8. Определить пути дальнейшего исследования. ТЕОРЕТИКО-МЕТОДОЛОГИЧЕСКАЯ ОСНОВА РАБОТЫ:
І.Философско - психологическая концепция о культурно-историческом развитии личности (Л.С.Выготский [28]), как особом качестве, приобретаемом индивидом в совокупности общественных отношений (А.Н.Леонтьев[67]), ее базовых основаниях и их развития (Н.И.Непомнящая[78]), а также о культурно-обусловленном развитии ее телесных функций (В.В.Николаева [80], [105], А.Ш.Тхостов [109])); положение о семиотической структуре и функциях психосоматики человека и инвариантности ее строения процептивно (проявляющейся)-рефлексивной структуре (О.И.Генисаретский).
2.Положение о целостности человека, о единстве и взаимосвязи телесного и психического, о наличии определенных психосоматических взаимоотношений : психологических факторов, влияющих на изменения организма, и изменений организма, влияющих на психику, на изменения личности.
3.Работа ведется в русле гипотезы Н.И.Непомнящей[77] о психосоматической природе рака, в которой описывается психологическая специфика людей, относящихся к группе риска (склонных к онкологическим заболеваниям). Специфика эта заключается в особого рода инфантилизме, присущем данным людям и проявляющемся в "снижении эмоционального и в определенной мере рационального восприятия и реагирования на события и ситуации, представляющие собой активную и серьезную угрозу "душевному комфорту". И согласно гипотезе Н. И .Непомнящей, клеточный рост при раке - следствие включения в результате глубокой инфантилизации первона
начально психологической , а затем соматической, часто наступающей в ответ на стрессовую ситуацию; механизмов детского клеточного роста.
4.При обобщении результатов исследования автором использовались теоретические идеи и практические достижения психоонкологического направления ( S. Greer [160], Morris [183], Andersen [136], Moorey [181], Cella [145-147], Siffneos [207]); а также разработки психологической службы Гематологического Научного Центра (ГНЦ) РАМН [118], [122-124], [196-201]. НА ЗАЩИТУ ВЫНОСЯТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ:
1. Большинству онкологических больных (независимо от разновидности заболевания) свойственны специфические психологические черты инфантильности (склонности занимать детскую позицию), отличающие их от других групп соматических больных и контрольной группы - группы клинической нормы.
2. Эти черты выстраиваются в психологический "профиль", захватывающий базовые основания личности (Н.И.Непомнящая)
3. Отдельные черты личностной незрелости формируются и проявляются еще в преморбиде.
4. Психокоррекционные мероприятия могут стимулировать процесс " деинфантилизации".
5. У ряда людей, находящихся в ремиссии по поводу онкологических заболеваний, происходит "взросление" позиции.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ 1. Впервые выделяются общие психологические особенности людей, заболевающих раком. Этот феномен определяется как склонность занимать "инфантильную " позицию. 2. Впервые определяются внутренние взаимосвязи инфантилизма. 3.Впервые построен подробный психологический "профиль"
онкологического больного.
4. Применены на большой выборке тяжелых соматических больных тесты Розенцвейга (модифицированный вариант), "На переживания", "Поле жизни", апробированы и адаптированы к Российским условиям вопросник "Личностные цели и качество жизни онкологических больных" Рапкина и EORTC - H8-QL.
5.Предложена гипотеза об общности процесса "деинфантилизации" онкологических больных и этапов, которые проходят соматически здоровые подростки в специально созданных психокоррекционных условиях личностного роста и психологического "взросления".
ЭМПИРИЧЕСКУЮ БАЗУ составили результаты исследований, проводимых автором в 1994-1998 гг. в Гематологическом научном центре (ГНЦ) РАМН, Молодежном Телефоне Доверия г.Москвы,
Экспериментальной Площадке "Образование через здоровье- Здоровье через образование" (СШ № 349 г.Москвы); НИИ онкологии им. Герцена, Городской больнице № 52 г.Москвы (кардиологическом отделении), результаты работы О.В.Обидина , проводимой в Кардиологическом центре РАМН и Алтайском краевом онкологическом диспансере. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ 1.Полученные результаты определяют направление психокоррекцонной работы в стационарах с тяжелыми соматическими больными;
2.Полученные результаты ставят вопрос о психопрофилактике онкозаболеваний;
З.Результаты работы клинически значимы для создания единого протокола лечения онкологических больных.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: 1 .По материалам работы сделан доклад по теме : "Условия выбора психотерапевтической стратегии и тактики для работы с онкогематологическими больными" на 1-й Всероссийской конференции по психотерапии. М., 1996г.
2.По материалам работы сделан доклад по теме : "Личностные ценности у тяжелых соматических больных" на V Конференции молодых ученых: "Современные проблемы воспитания и развития личности: Теория и практика". М., 1997 г.
З.По материалам работы сделан доклад по теме : "Семейная ситуация развития у различных групп тяжелых соматических больных" на VI Конференции молодых ученых "Современные проблемы воспитания и развития личности: Теория и практика" М., 1998.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. 1 .Результаты применяются для психоконсультационной работы с он-когематологическими больными в Отделении Гематологии и Интенсивной терапии (оГиИТ) Гематологического научного Центра (ГНЦ) РАМН.
2. Результаты применяются для модификации и адаптации к отечественной популяции вопросника : "Личностные цели и качество жизни онкологических больных" (Ruppkin), а также вопросника EORTC H8-LQ.
3. Результаты применяются для психопрофилактической работы на Экспериментальной площадке (СШ № 349 г.Москвы) "Образование через здоровье- Здоровье через образование".
4. Результаты работы использовались в материале лекций по теме: "Индивидуальные психологические различия у различных групп тяжелых соматических больных" в рамках курса "Основы дифференциальной психологии", читаемого автором в 1997-98 уч. году на факультете педагогики и психологии МПГУ им. В.И.Ленина.
Подходы в философии, психологии и медицине к изучению психосоматического в человеке
Еще в древности существовали подходы к определению болезни и больного человека. Так, В. В. Николаева [79, с.7] отмечает наличие двух таких школ: школы Гиппократа, утверждавшей, что "болезнь - расстройство взаимоотношений между человеком и миром..., нельзя лечить тело, не леча душу", и школы первых анатомов, считавших, что болезнь поражает определенную материальную структуру. Первая из этих школ наиболее близка к пониманию того, что "соматическое и психическое, хотя и являются качественно разными явлениями, но реально представляют лишь различные стороны единого, живого, конкретного человека." [79, с.8]. Гиппократ[34], который успешно совмещал в себе и роль врача и роль философа, в своих теориях описьгоал психосоматические явления, строил гипотезы о механизмах психосоматических взаимодействий, такой гипотезой является идея о типах темперамента, связанных с циркуляцией и спецификой "соков" организма. Великие философы древности [30] разделяли эти взгляды, так, Платон, считал , что величайшей ошибкой его эпохи является то, что врачи "отделили" душу от тела. В средневековой философии, а также в философии эпохи Возрождения можно проследить подобные взгляды о взаимоотношениях духовного и телесного в человеке.
Позднее в эпоху Нового Времени Декарт [42], создавший концепцию абсолютной дуальности ума и материи, стремившийся обнаружить телесную локализацию психических функций человека, стимулирует быстрое развитие естественных наук и технологий, но пренебрегает холистическим подходом к пониманию человека.
В целом же в медицине и частично в философии продолжала доминировать, особенно в XIX веке, точка зрения, которая гласила, что все реакции организма зависят от особенностей тех клеточных структур, на которые производятся негативные воздействия, т.е. "всякая болезнь - есть болезнь органа", изучается только организм, человек же как личность не воспринимается.
Но именно в отечественной психологии, медицине, физиологии формируется , как считают Б.Д.Карвасарский [57], И.Т.Курцин [66], В.В.Николаева [80] своя униальная школа, пытающаяся подойти к личности больного, и "вдохновителями" этой школы были М.Я.Мудров, полагавший, что "врачевание - есть искусство работы со страдающим человеком.., лечить больного, зная его, узнавать причину, воздействовать на душу.., человек нуждается в психотерапевтическом подходе,.. есть душевные лекарства, врачующие тело" [66,с.7]; Г.А.Захарьин [66], разработавший методы опроса больного и его семьи, учитывая анамнез, особенности взаимоотношений с окружающими, реакцию на врачебную помощь; И.П.Павлов и И.Н.Сеченов, чье экспериментальное моделирование неврозов позволило выяснить, что при неврозах происходят телесные изменения.
Но как описывает И.Т.Курцин [66], в XIX веке еще сложно было отказаться от механистического подхода к человеку. Кто-то должен был посмотреть на человека по-другому. Это удалось сделать, по -мнению Виттковера и Уоркса [80], З.Фрейду и И.П.Павлову.
Материал исследования (описание групп испытуемых);
1. Онкологическая группа А (пациенты с солидными опухолями) - 36 чел.в возрасте 20 -75 лет.(средний возраст -35-45 лет) со следующими заболеваниями : рак молочной железы, рак легкого, рак сигмовидной кишки, остеогенная саркома, рак желудка, рак двенадцатиперстной кишки, рак матки. Эти пациенты находились на лечении в 1994-1998гг. в научно-исследовательском онкологическом институте им.Герцена,а также в Гематологическом научном центре (ГНЦ) РАМН.
2. Онкологическая группа Б (онкогематологические больные) - 130 чел. (средний возраст - 30-35 лет), в возрасте 18-75 лет (следующие нозологии : ЛГМ - 50 чел, Лимфосаркома - 40 чел., Острые лейкозы (ОЛЛ и ОМЛ) -40 чел.)., получавшие лечение в1994-98гг.в отделении Гематологиии Интенсивной Терапии (оГиИТ) ГНЦ РАМН.
3. Кардиологические больные - 40 чел., в возрасте 24-80 лет (средний возраст -45-50 лет), страдающие следующими заболеваниями : порок сердца, инфаркт миокарда, стенокардия, проходившие лечение в 1994-95 гг. в Центре кардиологии РАМН, в ГНЦ РАМН, в кардиологическом отделении Городской больнице № 52 г. Москвы.
4. Гематологические, сильно астенизированные больные анемией - 60 чел. , в возрасте 20 - 80 лет (средний возраст - 30-45 лет), страдающие следующими заболеваниями : Апластическая анемия -20 чел, Аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА)-20 чел, Железодефицитная анемия -20 чел.Эти пациенты получали лечение в 1994-98 гг. в оГиИТ ГНЦ РАМН, а также в районных поликлиниках г.Москвы.
5. Пациенты, находящиеся в ремиссии по поводу онкогемато логических заболеваний, которых можно разделить на следующие подгруппы: 5а) 32 пациента в ремиссии от2 до 25 л. (30 больных ЛГМ ), не проходивших психологического обследования во время болезни; 56) 14 онкогематологических больных с ремиссией 1,5-3 г., с которыми ранее проводились психологические исследования по нашей программе, проходивших лечение в оГиИТ ГНЦ РАМН. (из них с ЛГМ - 8 чел., с ЛС -3 чел., с ОЛЛ - 2 чел, с ОМЛ-1 чел.) 6. Группа соматически здоровых испытуемых - 75 чел ( 39 мужчин и 36 женщин ) в возрасте 18 - 72 лет (средний возраст -30-50 лет). Выбор данных групп испытуемых обусловлен следующими причинами :
а) Наличие тяжелой болезни,существенно затрудняющей жизнь лич ности;
б) Особенности онкологических больных не обусловлены их возможной астенизацией (сравнение с сильно астенизированными больными анемией без онкологических заболеваний);
в) При наличии стрессовой ситуации, как предшествующей заболеванию у большинства онкологических и кардиологических больных, реагирование на стресс принципиально различно.
г) Для проверки бытующего в профессионально- врачебных кругах мнения о различиях психического состояния между онкологическими больными с разными нозологиями были взяты две группы испытуемых (больные с солидными опухолями и онкологическими заболеваниями крови).
д) Для того , чтобы проследить динамику психологических изменений в процессе излечения от рака, наличие (или отсутствие) "внутренней" психологи ческой работы, встала необходимость провести психологическое обследование пациентов в длительной ремиссии по поводу онкозаболеваний.
Собственные наблюдения и наблюдения медперсонала
По собственным наблюдениям, а также наблюдениям врачей, онкологические больные весьма обидчивы, раздражительны. Раздражительность в основном направлена на недостаточный, по их мнению, уход за ними со стороны медперсонала. Очень часто эти пациенты ведут себя "как дети", у них нет желания оценить тяжесть своего заболевания, они не заботятся о своем здоровье, достаточно часто ведут себя, "как будто с ними ничего не случилось". Некоторые из них нарушают порядок лечения, уходят из больницы., так, руководитель отделения Гематологии и Интенсивной терапии (оГиИТ) ГНЦ РАМН проф. А.В.Пивник уже давно обратил внимание [200],что больные ЛГМ несерьезно относятся к лечению, почувствовав минимальное улучшение, не являются на следующий курс лечения, очень подвержены влиянию близких (в основном родителей), находятся у них "под каблуком", пытаются лечиться у экстрасенсов, чем наносят себе трудно поправимый вред.
Онкологические больные, по сравнению с кардиологическими и больными с анемией, на контакт с психологом идут неохотно, но беспрекословно подчиняясь: "Сказали "Надо", значит "надо".
Неонкологические больные также имеют ряд своих особенностей. Они достаточно ранимы, замкнуты, к заболеванию относятся очень серьезно, часто пессимистично. Эти больные наиболее аккуратно следят за своим лечением, пристально наблюдая изменения своего состояния.
Так, например, кардиологические больные, хотя и ведут себя достаточно непринужденно, можно сказать легко, но заботятся о своем здоровье, размышляют о ходе своего лечения. Заостряют внимание на возможном летальном исходе операции и , в связи с этим, в поведении становятся достаточно аккуратны. Особых претензий к медперсоналу не выражают, а в тех случаях , когда имеют место недостатки в обслуживании, кардиологические больные заметно сплачиваются, пытаются решать свои проблемы сообща.
Больные с анемией тоже имеют ряд своих специфических особенностей, они достаточно ранимы, замкнуты. К заболеванию относятся очень серьезно, даже заметен некоторый пессимизм, связанный с длительностью процедур лечения. Анемичные больные наиболее сильно, можно сказать скрупулезно, по сравнению с другими группами больных, следят за своим лечением. Но это пристальное внимание не касается компетенции врачей, а связано лишь с данными своего анамнеза. Они в большинстве своем выполняют предписания врачей. На контакт с экспериментатором идут охотно, даже с любопытством.
