Введение к работе
Актуальность проблемы.
Повреждения органа зрения в настоящее время остаются одной из основных причин потери зрения и инвалидности. Травма глаза осложняется вторичной глаукомой, по данным литературы, в 17,6-50,3% случаев (Бабаева А.А., 2004; Гундорова Р.А., 2009; Запускалов И.В., 2009; Степанов А.В., 1980, 2008). Посттравматическая глаукома (ПТГ) является одной из самых распространенных форм вторичной глаукомы, занимая в ее структуре 25,9-67,0%. Показатель инвалидности вследствие данной патологии при травмах глаз составляет 17,2-35,7% (Гундорова Р.А., 2007, 2009; Чеглаков Ю.А., 2000).
В подавляющем большинстве случаев ПТГ носит прогрессирующее течение и плохо поддается попыткам консервативного и хирургического лечения. По этой причине многие офтальмологи относят её к вторичной рефрактерной глаукоме (Астахов С.Ю., 2006; Еричев В.П., 2000; Маложен С.А., 2009; Прокофьева М.И., 2010). Достижение нормализации ВГД в этих случаях является одной из наиболее трудных задач современной офтальмологии. По мнению большинства офтальмологов, хирургическое лечение наиболее эффективно и должно быть основным при ПТГ (Бабаева А.А., 2004; Гундорова Р.А., 2009; Запускалов И.В., 2009; Курбанова, 2004; Степанов А.В., 1980, 1993).
Проведенный анализ литературы свидетельствует, что наиболее эффективны методы дренажной хирургии (Астахов С.Ю., 2006; Бессмертный А.М., 2001, 2006; Егоров Е.А., 2004; Присташ И.Б., 2000; Lieberman M.F., 1996; Melamed S., 1992). При всем многообразии эксплантодренажей многие зарубежные авторы отдают предпочтение клапанным устройствам, в частности, клапану Ахмеда (Coleman A.L., 1995; Hamush N.G., 1999; Komoto N., 2000; Netland P.A., 1997). Ряд авторов утверждает, что необходимо начинать с фистулизирующих операций, обеспечивающих эффективную нормализацию ВГД у 29-56% больных, и только убедившись в неэффективности подобного подхода, переходить к дренажной хирургии (Еричев В.П., 1998, 2000; Устинова Е.И., 1996; Tonimoto S. A., 2006).
Особую сложность представляет выбор метода лечения ПТГ на глазах с аниридией, сочетающейся, как правило, с афакией. Такие пациенты составляют до 7,4% в структуре ПТГ (Гундорова Р.А., 2007; Степанов А.В., 2005, 2008). Традиционные подходы хирургического лечения этой формы ПТГ неэффективны. В настоящее время рекомендуют использовать различные конструкции искусственных дренажей, а также диодную лазерную циклоабляцию. Однако лазерное вмешательство дает лишь временный эффект (Горбунова Н.Ю., 2008; Кански Д., 2006; Паштаев Н.П., 2006).
Необходимость проведения реконструктивной хирургии при аниридии, в частности имплантации ИИХД, в этих случаях общепризнана. Однако, единого мнения об объеме реконструкции, особенно, при сопутствующих изменениях роговицы и стекловидного тела, и эффективности ее комбинирования с фистулизирующими или дренирующими операциями в литературе нет. Имеются сообщения о хороших результатах единичных операций одномоментной кератопластики и имплантации клапана Ахмеда (Arroyave C.P., 2001; Hollander D.A., 2010; Kwon Y.H., 2001; Torbak A., 2010).
Таким образом, перспективность использования клапанного дренажа и необходимость выработки оптимальной тактики хирургического лечения рефрактерной ПТГ с учетом сопутствующей посттравматической патологии глазного яблока очевидна.
Выше изложенное определило цель и задачи исследования.
Цель исследования: изучение эффективности эксплантодренирования с использованием клапанного дренажа Ахмеда в хирургии рефрактерной ПТГ.
Для раскрытия указанной цели были сформулированы задачи исследования:
-
Изучить особенности клинической картины наиболее распространенных форм рефрактерной ПТГ.
-
Провести сравнительный анализ эффективности фистулизирующей и дренажной хирургии рефрактерной ПТГ.
-
Изучить особенности ПТГ на глазах с аниридией после имплантации ИИХД.
-
Разработать оптимальную хирургическую технику имплантации клапана Ахмеда при рефрактерной ПТГ.
-
Изучить возможность имплантации клапана Ахмеда при ПТГ на глазах с аниридией и разработать показания для комбинированных оптикореконструктивных операций с одномоментным эксплантодренированием.
-
Изучить диагностическую эффективность ОКТ переднего отрезка глаза при эксплантодренировании клапаном Ахмеда.
Научная новизна работы.
Впервые определены клинические особенности рефрактерной ПТГ и выделены ее основные формы: рецессионная и адгезивная открытоугольная глаукома, адгезивная закрытоугольная глаукома, глаукома при посттравматической аниридии.
Впервые установлена идентичность клинической картины раннего послеоперационного периода при рефрактерной ПТГ после ИКА и СТЭ: отсутствие выраженной воспалительной реакции и динамики зрительных функций, формирование фильтрационной подушечки конъюнктивы, различающейся своей локализацией и размерами, обусловленными различиями хирургической техники.
Впервые проведена сравнительная оценка непосредственных и отдаленных результатов ИКА и фистулизирующей операции СТЭ в лечении рефрактерной ПТГ, выявившая большую травматичность СТЭ, идентичность непосредственных результатов и низкую эффективность СТЭ в отдаленные сроки, в сравнении с ИКА.
Впервые установлено, что имплантация ИИХД на глазах с посттравматической аниридией и афакией, способствует развитию ПТГ.
Впервые установлено, что одной из причин низких зрительных функций при ПТГ на глазах с аниридией являются сопутствующие травматические изменения роговицы в виде рубцов и дистрофии.
Подтверждена перспективность комбинированной оптикореконструктивной хирургии при ПТГ-АИ, включающей сквозную кератопластику, имплантацию ИИХД и клапана Ахмеда (тройная операция), обеспечивающей стабильную нормализацию ВГД в отдаленные сроки, повышение зрительных функций и снижение интенсивности гипотензивной терапии.
Предложены оптимальные технологии ИКА в зависимости от клинических особенностей ПТГ и сопутствующих посттравматических изменений. Разработаны показания для имплантации клапана Ахмеда при ПТГ.
Впервые установлена высокая диагностическая ценность ОКТ при ПТГ на глазах с аниридией в диагностике реактивного фибринозного синдрома до и после имплантации клапана Ахмеда, а также в топографической диагностике положения дренажной трубки клапана после его имплантации.
Впервые проведено клиническое изучение факторов, определяющих выраженность реактивного синдрома на глазах с травматической аниридией после имплантации клапана Ахмеда, с применением ОКТ. Подтверждено определяющее значение давности травмы или предшествующего хирургического вмешательства на выраженность реактивного синдрома. Установлено, что большой объем реконструктивной хирургии приводит к субклиническому проявлению реактивного синдрома, не диагностируемого традиционными методами.
Практическая значимость работы.
Разработанные технологии имплантации клапана Ахмеда при рефрактерной ПТГ обеспечивают длительную нормализацию ВГД, стабилизацию зрительных функций и снижение интенсивности гипотензивной терапии в случаях ее необходимости.
Использование комбинированных оптикореконструктивных операций с одномоментной имплантацией клапана Ахмеда при ПТГ на глазах с аниридией обеспечивает не только устойчивый гипотензивный результат, но и повышение зрительных функций у большинства пациентов.
Использование ОКТ переднего отрезка глаза при ПТГ позволяет проводить высокоинформативную диагностику реактивного фибринозного синдрома до и после ИКА, а также топографическую диагностику положения дренажной трубки клапана.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Основными формами рефрактерной ПТГ являются открытоугольная рецессионная, открытоугольная адгезивная, закрытоугольная адгезивная и глаукома на глазах с аниридией. Их объединяет: развитие глаукомы в первые два года после травмы, преобладание далекозашедшей и терминальной стадий, наличие сопутствующих посттравматических изменений, обуславливающих низкую остроту зрения, высокий уровень ВГД, резкое снижением оттока ВГЖ, неэффективность гипотензивной терапии и предшествующих операций.
-
Сравнительная оценка ИКА и фистулизирующей операции СТЭ в лечении рефрактерной ПТГ выявила идентичность клинической картины раннего послеоперационного периода в сочетании с травматичностью и низкой эффективностью СТЭ в отдаленные сроки.
-
Имплантация ИИХД на глазах с травматической аниридией и афакией способствует возникновению ПТГ, характеризующейся острым началом, высоким уровнем ВГД, неэффективностью гипотензивной терапии.
-
При ПТГ на глазах с аниридией показана имплантация клапана Ахмеда на глазах с афакией или ИИХД, а также перспективно использование комбинированных реконструктивных операций (сквозная кератопластика и имплантация ИИХД) с имплантацией клапана Ахмеда.
-
Рефрактерная ПТГ является показанием для имплантации клапана Ахмеда по предложенной технологии с увеличенной длиной переднекамерного отрезка дренажной трубки до 3,0 – 3,5 мм и определением конкретной модели в зависимости от состояния УПК, размера глазного яблока, топографии прикрепления прямых мышц, а в случаях аниридии с учетом расположения ИИХД.
-
ОКТ переднего отрезка глаза обеспечивает диагностику реактивного фибринозного синдрома до и после имплантации клапана Ахмеда, а также положения и состояния дренажной трубки клапана.
Внедрение результатов исследования: Результаты исследования внедрены в клиническую практику отдела травматологии, реконструктивной, хирургии и глазного протезирования ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России.
Апробация работы: Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IX съезде офтальмологов России (Москва, 2010); на международной научно-практической конференции по офтальмохирургии «Восток-Запад» (Уфа, 22-23 апреля 2010 г.); на III и IV Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2010, 2011); на межотделенческой конференции в ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им.Гельмгольца Росмедтехнологий» (Москва, 2011).
Публикации: всего 14 работ, по теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 3 - в рецензируемых журналах, входящих в список ВАК.
Структура и объем диссертации: Работа изложена на 160 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, 2 глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 324 источника (162 отечественных и 162 зарубежных). Работа иллюстрирована 21 таблицей и 42 рисунками.
