Введение к работе
Актуальность темы
В последнее время среди большого разнообразия клинических форм глаукомы, отечественные и зарубежные офтальмологи стали выделять понятие рефрактерной глаукомы. Отличительным моментом патогенеза этой формы глаукомы является наслаивание вторичных механизмов ретенции внутриглазной жидкости на уже существующие, первичные [Еричев В.П., 1998; Алексеев И.Б., 2006]. Кроме того, рефрактерная глаукома характеризуется, как правило, упорством течения болезни, а также резистентностью к проводимому гипотензивному лечению.
Несмотря на появление за последние годы новых эффективных местных гипотензивных препаратов и современных методик лазерного лечения, в случаях рефрактерной глаукомы приоритет по-прежнему отдается методикам хирургической направленности, которые обеспечивают наиболее выраженное и стабильное снижение офтальмотонуса и считаются во всем мире радикальными [Егоров Е.А., 2000; Абрамов В.Г. с соавт., 1998; Алексеев Б.Н. с соавт., 1985; Еричев В.П., 1998].
Доминирующим направлением в хирургическом лечении основных форм рефрактерной глаукомы, по мнению большинства офтальмологов, признаны оперативные вмешательства проникающего типа, обеспечивающие положительный эффект в 42-68% случаев [Нестеров А.П. с соавт., 1990; Абрамов В.Г. с соавт., 1976; Акулов С.Н., 1995;].
Однако, несмотря на достоинства операций, носящих фистулизирующий характер, они сопровождаются рядом закономерных осложнений [Алексеев В.Н. с соавт., 1976; Егоров Е.А. с соавт., 1976; Cristianson J., 1987] и не всегда являются эффективными в случаях их повторного применения.
Одной из причин отсутствия эффективности фистулизирующих антиглау-коматозных хирургических вмешательств в лечении основных форм рефрактерной глаукомы большинство авторов считают неконтролируемое, избыточное рубцевание тканей глазного яблока в зоне хирургического вмешательства, клинически проявляющееся в рецидивах гипертензии [Алексеев Б.Н., 1978].
К настоящему времени предложено немало способов пролонгации гипотензивного эффекта антиглаукоматозных вмешательств, для чего используют-
ся дренажи различных конструкций, интраоперационные аппликации антиметаболитов (митомицин-С) и инъекции глюкокортикостероидов и 5-фторурацила в зону операции, совершенствуются техники хирургических вмешательств [Егоров Е.А. соавт., 1996].
Другой причиной отсутствия успеха фистулизирующей хирургии в случаях рефрактерной глаукомы считается широкое вскрытие передней камеры. Данное обстоятельство нередко является пусковым моментом к наступлению резкой декомпрессии глазного яблока в ходе операции и провоцирует избыточную неконтролируемую фильтрацию камерной влаги в раннем послеоперационном периоде, приводя к развитию серьезных осложнений, в том числе хронического увеита, кистозной макулодистрофии, катаракты и т.д. [Азнабаев Б.М. с соавт., 2000; Кашинцева Л.Т. с соавт., 1996].
В связи с этим в настоящее время актуальным направлением является разработка технологий операции по принципу «экономичного» использования тканей, т.е. минимальной травматичности с одной стороны и достаточности для достижения гипотензивного эффекта- с другой [Алексеев Б.Н., с соавт., 1987].
Тем не менее, повышение эффективности лечения основных форм рефрактерной глаукомы только за счет поиска новых дренажей или разработки модификаций операций проникающего типа, вряд ли позволит добиться высоких результатов в лечении этого заболевания, как с точки зрения достижения гипотензивного эффекта операции, так и снижения частоты осложнений проводимого лечения.
На наш взгляд комбинация щадящего метода хирургии, исключающего, прежде всего, широкое вскрытие передней камеры глазного яблока с профилактикой избыточного рубцевания, является одним из вариантов правильного направления в выборе адекватного способа патогенетически ориентированного хирургического лечения основных форм рефрактерной глаукомы.
Цель исследования — разработка и изучение гипотензивной эффективности новой антиглаукоматозной операции для лечения рефрактерной глаукомы: ревизии внутренней фистулы ab interno с введением виско-эластика в восстановленную фистулу.
Задачи
Разработать технику новой антиглаукоматозной операции — ревизии внутренней фистулы ab intemo с введением вискоэластика в восстановленную фистулу.
Исследовать на клиническом материале гипотензивную эффективность операции в ближайшие и отдаленные сроки и провести сравнение с гипотензивной эффективностью синустрабекулэктомии.
Изучить возможные интра- и послеоперационные осложнения и их частоту после ревизии внутренней фистулы ab intemo в сравнении с синустра-бекулэктомией в случаях рефрактерной глаукомы.
Оценить состояние зрительных функций и показателей гидродинамики в различные сроки наблюдения после операции ревизии внутренней фистулы ab intemo и синустрабекулэктомии.
Определить показания для выполнения операции ревизии внутренней фистулы ab intemo с введением вискоэластика в восстановленную фистулу.
Научная новизна
Разработан и внедрен в офтальмологическую практику новый метод хирургического лечения рефрактерной глаукомы - ревизия внутренней фистулы ab intemo, с введением вискоэластика в восстановленную фистулу.
Сформулированы показания к выполнению новой антиглаукоматозной операции ревизии внутренней фистулы ab intemo: рефрактерная глаукома у пациентов с высокими зрительными функциями, которым ранее производилось стандартное фистулизирующее вмешательство, при отсутствии компенсации внутриглазного давления на максимальном медикаментозном режиме или ухудшении зрительных функций.
Проведена сравнительная оценка гипотензивной эффективности в отдаленные сроки после ревизии внутренней фистулы ab intemo и синустрабекулэктомии. Установлено, что гипотензивная эффективность ревизии внутренней фистулы ab intemo с введением вискоэластика в восстановленную фистулу составляет 81,2% и сопоставима с эффективностью традиционной синустрабекулэктомии на глазах с рефрактерной глаукомой 87,5%.
Частота послеоперационных осложнений в случаях метода ревизии внутренней фистулы ab intemo ниже, чем после синустрабекулэктомии, в част-
ности по отслойке сосудистой оболочки - на 17,8%, осложнений в виде гифе-мы не наблюдалось.
Положения, выносимые на защиту:
Новая антиглаукоматозная операция для лечения рефрактерных глауком - ревизия внутренней фистулы ab interno с введением вискоэластика в восстановленную фистулу является эффективным и безопасным методом стабилизации внутриглазного давления и зрительных функций при рефрактерной глаукоме.
Предложенная методика операции, исключающая момент широкого вскрытия передней камеры позволяет снизить количество осложнений раннего послеоперационного периода, обусловленного форсированной фильтрацией ВПК с развитием выраженной гипотонии.
Для предотвращения избыточного рубцевания при проведении анти-глаукоматозных операций удобно и безопасно использовать препараты на основе гиалуроновой кислоты.
Практическая значимость
Разработанная антиглаукоматозная операция обеспечивает стойкий гипотензивный эффект в отдаленные сроки наблюдения (до 2-х лет) в 81,2% на глазах с рефрактерной глаукомой без дополнительного применения местной медикаментозной терапии и сопровождается низким процентом (4,7%) послеоперационных осложнений.
Внедрение результатов работы в практику
Разработанная техника операции ревизии внутренней фистулы ab intemo, с введением вискоэластика в восстановленную фистулу, внедрена в практическую деятельность 1-го хирургического отделения Офтальмологической клинической больницы г. Москвы.
Материалы диссертации включены в программу циклов общего усовершенствования врачей на кафедре офтальмологии с курсом детской офтальмологии и курсом офтальмоонкологии и орбитальной патологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы представлены и обсуждены на научно-практической конференции кафедры офтальмологии с курсом детской офтальмологии и курсом офтальмоонкологии и орбитальной патологии ГОУ ДЛЮ РМАПО Росздрава (ноябрь 2006 года) и на V Экспертном совете по глаукоме (Завидово, ноябрь 2006 года).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 1 - в центральной печати. Разработано учебное пособие для врачей. Подана заявка на полезную модель «Устройство для рассечения склеро-склеральных и склеро-конъюнктивальньгх сращений» № 2007107842 от 2.03.07 в ФИПС Роспатента.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы , который содержит 273 источника, из них 186 отечественных и 87 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами и 34 рисунками.
