Введение к работе
Актуальность исследования
Рассеянный склероз - хроническое прогрессирующее воспалительно-нейродегенеративное заболевание центральной нервной системы, поражающее преимущественно лиц молодого, трудоспособного возраста. По распространенности он занимает четвертое место в мире после инсультов, паркинсонизма, эпилепсии и является второй по частоте нейрогенной причиной инвалидизации пациентов молодого и среднего возраста (Гусев Е.И., Бойко А.Н., 2001; ЛобзинС.В., 2001; Столяров И.Д., Осетров Б.А., 2002; Dutta R., Тгарр B.D., 2007; Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н., 2010). Это определяет важность данной проблемы, как в медицинском, так и социально-экономическом аспекте (Столяров И.Д. и соавт., 2002; Гусев Е.И и соавт., 2004; Волошина Н.П., 2007; Абдурахманов М.А. и соавт., 2009). Частота встречаемости рассеянного склероза (PC) максимальна в Северозападном регионе России и составляет 60-70 человек на 100 тысяч населения. Количество больных постоянно увеличивается, что связано как с улучшением диагностики, так и с истинным ростом заболеваемости (Биса-гаГ.Н., 2001; Гусев Е.И., Завалишин И.А., 2004; Бойко А.Н., Гусев И.Е., 2010). Международные диагностические критерии PC периодически пересматриваются, однако, по-прежнему, далеки от совершенства.
На начальной стадии заболевания в результате иммунопатологического процесса происходит повреждение миелиновой оболочки нервных волокон проводников центральной нервной системы и нередко зрительного нерва с развитием ретробульбарного неврита и последующей его частичной атрофией. В 35-75% случаев неврит зрительного нерва служит одним из первых проявлений PC (Завалишин И.А., Нероев В.В., 2004; Головкин В.И., 2009; ШмидтТ.Е., ЯхноН.Н., 2010; Roodhooft J.M. et al., 2009; Roceanu A. et al., 2010). Нарушение функций зрения различного характера проявляется в дебюте PC примерно в половине случаев и достигает почти 90% в развернутой стадии заболевания (Law S.W. et al., 2009; Sobaci G. et al., 2009; ШмидтТ.Е., ЯхноН.Н., 2010). Максимально раннее выявление вовлечения зрительного анализатора в патологический процесс позволит осуществить диагностику PC на самой начальной стадии, своевременно назначить патогенетическую терапию и избежать быстрого прогрессиро-вания иммунопатологического процесса и инвалидизации (Osborne B.J.,
Volpe N.J., 2009; Jenkins T.M., Thompson A.J., 2009; Бойко A.H., Гусев И.Е., 2010).
В связи с этим выявление вовлечения зрительного анализатора в иммунопатологический процесс является важным звеном как на этапе постановки диагноза PC, так и при динамическом наблюдении за пациентами в процессе терапии, что определяет важность работы.
Цель исследования: определение наиболее информативных методов исследования зрительного анализатора при рассеянном склерозе.
Основные задачи исследования
-
Выявить наиболее информативные субъективные и объективные методы оценки состояния зрительной системы при рассеянном склерозе.
-
Уточнить характер изменения электрофизиологических параметров зрительного анализатора при рассеянном склерозе.
-
Оценить информативность и наиболее эффективные диагностические программы оптической когерентной томографии в диагностике рассеянного склероза.
-
Определить возможности использования диффузионной тензорной магнитно-резонансной трактографии у больных с рассеянным склерозом.
-
Уточнить патоморфолого-клинические параллели при рассеянном склерозе с обоснованием и подтверждением использования диагностических методов.
Научная новизна
Впервые в России доказана информативность использования оптической когерентной томографии для оценки степени выраженности нейроде-генеративного процесса в зрительном нерве при PC, предложены эффективные диагностические программы и возможность их применения для динамического наблюдения за течением демиелинизирующего процесса.
Впервые установлена диагностическая и патогенетическая значимость исследования зрительных трактов с помощью количественной диффузионной тензорной магнитно-резонансной трактографии при PC.
Сопоставлена диагностическая информативность традиционных субъективных и объективных, электрофизиологических, нейровизуализацион-ных и более новых диагностических методов, предложен диагностический комплекс обследования зрительной системы при постановке диагноза рассеянного склероза и динамического наблюдения за пациентами.
Выявлено, что при длительности рассеянного склероза более 5 лет независимо от манифестации оптического неврита степень функционального и морфологического поражения зрительной системы становится аналогичной как у пациентов с рассеянным склерозом, перенесшим оптический неврит.
Разработана математическая модель достоверности вовлечения зрительного анализатора в демиелинизирующий процесс.
Практическая значимость работы
Сформулированы рекомендации по исследованию органа зрения у пациентов с рассеянным склерозом. Доказана возможность применения оптической когерентной томографии в диагностике и последующем мониторинге состояния зрительной системы, и выраженности нейродегенератив-ного процесса в центральной нервной системе у пациентов с рассеянным склерозом.
Комплексное обследование с использованием широкого спектра высокотехнологичных методов диагностики, включающих оценку центральных полей зрения по компьютерной программе, контрастной чувствительности, оптическую когерентную томографию, зрительные вызванные потенциалы, существенно повысило точность и достоверность диагноза на ранних стадиях заболевания, что позволяет рекомендовать более широкое включение этих методов в стандартный комплекс обследования пациентов с рассеянным склерозом.
В стандартную лучевую диагностику наряду с МРТ предложено включать диффузионную тензорную магнитно-резонансная трактографию, которая позволяет визуализировать зрительные тракты и осуществлять количественную и пространственную оценку степени повреждения их на всем протяжении.
Основные положения, выносимые на защиту
-
При рассеянном склерозе современные методы обследования зрительного анализатора позволяют выявить в 90-95% его патологию, независимо от наличия или отсутствия жалоб на снижение зрения и перенесенного оптического неврита в анамнезе.
-
Наиболее информативными офтальмологическими методами при рассеянном склерозе, позволяющими зафиксировать не только ранние функциональные и морфологические изменения, но и выявить их динами-
ку по мере развития заболевания являются: визоконтрастометрия, низкоконтрастный бинокулярный тест Слоана, зрительные вызванные потенциалы и оптическая когерентная томография.
3. Патоморфологические исследования хиазмы и зрительных нервов выявили в них не только воспаление, миелинопатию и аксонопатию, а также патогномоничные изменения сосудов, что обосновывает необходимость применения соответствующих объективных методов диагностики, таких как оценку толщины слоя нервных волокон сетчатки и макулярного объема методом оптической когерентной томографии, зрительные вызванные потенциалы, ультразвуковую допплерографию сосудов, диффузионную тензорную магнитно-резонансная трактографию.
Апробация работы и внедрение ее результатов
Основные результаты исследований представлены на IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006), VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007), научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы рассеянного склероза: теория и практика» (Казань, 2010) и областной научно-практической конференции «Новые технологии в современной медицине» (Приозерск, 2010). Апробация работы проведена на научном заседании кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии им СМ. Кирова (30 августа, 2010).
Разработанная в ходе диссертационной работы тактика офтальмологического обследования используется в диагностическом процессе и при мониторинге эффективности лечения больных с PC в клиниках нервных болезней и офтальмологии Военно-медицинской академии им СМ. Кирова.
Публикации
По теме диссертационного исследования опубликовано 11 печатных работ, в т.ч. две в журналах, рекомендованных ВАК; оформлено 1 рационализаторское предложение.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 226 страницах, иллюстрирована 40 рисунками, 24 таблицами и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Список литературы содержит 146 отечественных и 188 иностранных авторов.
