Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
- Дескриптивная эпидемиология
- Аналитическая эпидемиология курение
Пассивное курение
Профессиональные факторы
Загрязнение воздуха помещений
Роль аллергических заболеваний
Питание
Молекулярная эпидемиология рака легкого
Глава 2. Материалы и методы 66
Глава 3. Результаты 83
- Влияние курения на риск рака легкого
- Профессиональные факторы
- Влияние на риск рака легкого флюорографических профосмотров
- Загрязнение воздуха в помещениях
- Риск рака легкого в связи с наличием в анамнезе экземы
- Влияние компонентов питания на риск рака легкого
- Молекулярные маркеры экспозиции к табачному дыму и его компонентам
- Влияние генетического полиморфизма на риск рака легкого
Глава 4. Обсуждение 141
Выводы и Заключение 182
Список литературы
- Профессиональные факторы
- Молекулярная эпидемиология рака легкого
- Влияние на риск рака легкого флюорографических профосмотров
- Молекулярные маркеры экспозиции к табачному дыму и его компонентам
Введение к работе
-
-
Актуальность темы
Рак легкого стоит на первом месте в структуре заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей, как в мире, так и в большинстве стран, в том числе и России. В год в мире заболевает около 1,3 миллиона и умирает 1.2 миллиона человек. В России от рака легкого умирают более 40 000 человек. Самые высокие показатели смертности от рака легкого среди мужчин (более 45 на 100 тыс. населения) отмечены в странах восточной и центральной Европы, в том числе и России. Смертность от рака легкого снижается во многих развитых странах, в том числе и России. Однако, несмотря на это, показатели заболеваемости и смертности в России среди мужчин остаются одними из самых высоких. Во многих регионах России смертность от рака легкого у мужчин выше, чем в большинстве стран мира, достигая 60 на 100 тыс. и более. Женская заболеваемость и смертность от рака легкого в России пока еще низка. Однако распространенность привычки курения среди российских женщин растет, что приведет к росту заболеваемости раком легкого.
Известно, что курение является непосредственной причиной 90-95% рака легкого у мужчин и 45-65% рака легкого у женщин. Кумулятивный риск (КР) рака легкого у курящих, т.е. вероятность того, что курильщик в течение жизни (до 75 лет) заболеет раком легкого, равен 15-17%.
В этиологии рака легкого важная роль принадлежит и профессиональным факторам. Необходимо учесть, что злокачественные опухоли профессионального происхождения, особенно если причина установлена, легко поддаются профилактике с помощью соответствующих технологических мероприятий, связанных с удалением из производственного процесса канцерогенных факторов.
Помимо курения и профессиональных экспозиций в генезе рака легкого могут иметь значение такие факторы, как ионизирующее облучение, определенные условия и привычки образа жизни, медицинский анамнез и перенесенные заболевания, а также индивидуальная генетическая предрасположенность.
Выявление и анализ этиологических факторов является `необходимой предпосылкой для успешной профилактики. В настоящее время мы можем говорить об эпидемии рака легкого в России и некоторых стран Восточной и Центральной Европы, ежегодно уносящей десятки тысяч жизней. Необходимо отметить, что популяционная пятилетняя выживаемость больных раком легкого остается практически неизменной в течение двух десятилетий, и не превышает 10-15% в развитых странах. Таким образом, рак легкого можно отнести к социально значимым болезням, вопросы профилактики и лечения которого остаются не решенными.
Известно, что в развитых странах снижение заболеваемости и смертности от рака легкого в основном достигнуто в результате внедрения в практику программы первичной профилактики. Первичная профилактика является наиболее эффективным методом снижения заболеваемости и смертности от рака легкого. Для разработки методов первичной профилактики рака легкого в нашей стране необходимо комплексное изучение факторов окружающей среды и образа жизни, влияющих на риск этого заболевания, а также возможной роли генетической предрасположенности в его этиологии.
1.2. Цель исследования. Основной целью является изучение факторов риска рака легкого в России, а именно:
Курения
а) влияние на риск возраста начала курения
б) возраста отказа от курения
в) длительности курения
г) количества выкуриваемых в день сигарет
Профессиональных факторов
а) профессий
б) занятости в той или иной отрасли производства
в) экспозиции на рабочем месте к конкретным веществам и
факторам
Питания, как фактора модифицирующего риск рака легкого
Медицинского анамнеза (предшествующих заболеваний)
Экспозиции к источникам ионизирующего излучения
Выявление молекулярных маркеров канцерогенных факторов
Разработка мер первичной профилактики рака легкого в России
1.3. Задачи исследования.
1. Разработка протокола и выбор методов для изучения различных этиологических факторов рака легкого, как в отдельности, так и их взаимодействия в условиях проведения популяционного эпидемиологического исследования методом случай-контроль в Москве.
2. Выявление потенциальных участников исследования для формирования опытной и контрольной групп с учетом их максимальной репрезентативности общей популяции.
3. Организация проведения интервьюирования всех участников исследования по общей и специальным анкетам для получения индивидуальной информации о респонденте, его образе жизни, профессии, занятости в отрасли производства и экспозиции на рабочем месте к конкретным канцерогенным факторам.
4. Забор образцов крови и опухолевой ткани для дальнейшего молекулярно-генетического анализа.
5. Анализ полученных анкетных и лабораторных данных с использованием современных гигиенических и статистических методов.
1.4. Научная новизна.
Как известно, выявление этиологических факторов заболевания является необходимой предпосылкой для его успешной профилактики. К сожалению, в нашей стране нет ни одного эпидемиологического исследования рака легкого, которое бы отвечало современным требованиям и в котором были бы получены исчерпывающие данные о роли основных факторов риска рака легкого. Ни в одном исследовании, проведенном в России, не произведена количественная оценка (доза-эффект) зависимости риска от интенсивности экспозиции к тем или иным факторам, не подсчитаны популяционные риски (кумулятивный риск, атрибутивный риск) рака легкого, связанного с курением или другими факторами.
Настоящее исследование проведено в рамках международного многоцентрового проекта по изучению факторов риска рака легкого в странах центральной и восточной Европы. Многоцентровые исследования являются принятым инструментом современной эпидемиологии неинфекционных болезней. Главным аргументом в пользу проведения многоцентровых эпидемиологических исследований является возможность изучения больших выборок, большого числа наблюдений (случаев той или иной болезни), которые необходимы для оценки влияния на риск редких явлений, т.е. факторов риска, редко встречающихся в популяции. Многоцентровые исследования обычно проводятся в нескольких популяциях, что дает возможность сравнения (подтверждения или наоборот) полученных результатов в различных группах населения.
Представленное исследование является первым в России популяционным эпидемиологическим исследованием методом случай - контроль рака легкого и одним из немногих в мире исследований методом случай-контроль, в котором изучается роль профессиональных экспозиций в комплексе с курением и другими факторами окружающей среды, генетической предрасположенностью в этиологии рака легкого. Планируется изучить влияния на риск рака легкого различных факторов образа жизни, и в первую очередь курения и питания, профессиональных и других известных и гипотетических факторов риска, а также молекулярных маркеров рака легкого. В исследованиях методом случай-контроль в отличие от ретроспективных когортных исследований влияние профессиональных факторов изучается не в одной индустриальной группе, а в популяции. Причем одновременно можно рассматривать эффект нескольких факторов, и в первую очередь факторов окружающей среды, по которым в дальнейшем при статистическом анализе проводится корректировка. Данный вид исследований позволяет более детально проанализировать каждый изучаемый фактор в отдельности и их взаимодействие, сводя к минимуму возможность так называемого «конфаундинга» (т.е. скрытого влияния на риск других факторов). Один из часто встречающихся недостатков исследований методом случай-контроль – это небольшие размеры опытной и контрольной групп, что может отражаться на достоверности результатов. Количество наблюдений в проведенном исследовании (1200 больных раком легкого и контрольных лиц) позволяет получить статистически достоверные результаты.
В результате проведенного исследования впервые в России произведена количественная оценка (доза-эффект) зависимости риска от интенсивности экспозиции к тем или иным факторам, подсчитаны популяционные риски (кумулятивный риск – вероятность заболеть раком легкого до 75 лет - КР, атрибутивный риск – доля случаев рака легкого, причиной которого является курение - АР) рака легкого, связанного с курением, различными профессиями и другими факторами.
Выбор метода случай-контроль для исследования в совокупности с возможностью изучения больших выборок позволил оценить влияние на риск заболевания редких явлений, т.е. факторов риска, редко встречающихся в популяции. К таким факторам, в нашем исследовании (в нашей популяции), прежде всего, относятся некоторые варианты генетического полиморфизма, а также некоторые профессиональные факторы. При изучении молекулярных маркеров экспозиции к табачному дыму и его составляющим выявлена связь между курением и мутациями в различных генах.
Все вышеперечисленные, как известные, так и потенциальные факторы, влияющие на риск рака легкого, были впервые комплексно изучены и проанализированы в России на примере Москвы в рамках крупного аналитического эпидемиологического исследования. Полученные результаты, являясь новаторскими в области изучения эпидемиологии и этиологии злокачественных опухолей в России, представляют значительный теоретический и практический интерес.
1.5. Практическая значимость работы.
Исследование позволило выявить основные этиологические факторы рака легкого в России и получить данные о частоте и вкладе основных факторов риска рака легкого в российской популяции. Полученные результаты позволят разработать и внедрить в практику здравоохранения эффективные меры первичной профилактики рака легкого, направленные на устранение или уменьшение влияния выявленных канцерогенных воздействий. Таким образом, может быть достигнуто снижение заболеваемости и смертности от рака легкого в России.
1.6. Положения, выносимые на защиту
1. Рак легкого является злокачественной опухолью, в этиологии которого важную роль играют факторы образа жизни и окружающей среды, а также генетическая предрасположенность (генетический полиморфизм).
2. Курение является основной причиной рака легкого. Показатели относительно риска, атрибутивного риска и кумулятивного риска рака легкого, связанного с курением зависят от интенсивности курения (длительности и количества выкуриваемых в день сигарет). Отказ от курения приводит к постепенному снижению риска рака легкого.
3. На риск рака легкого могут влиять профессия, занятость в той или иной отрасли производства и контакт на рабочем месте с конкретными химическими веществами и факторами.
4. Доминирующая роль курения в этиологии рака легкого подтверждается нашим наблюдением, указывающим на то, что у некурящих мужчин риск рака легкого повышен только у рабочих, контактирующих с парами и пылью цветных металлов, кремнием и органическими растворителями.
5. Повышенная заболеваемость раком легкого у рабочих боен, мясников, работников производств по переработке мяса и у работников животноводства, имеющих контакт с живыми животными, предполагает возможную роль вирусов в этиологии рака легкого.
6. Частые рентгенологические (флюорографические) обследования органов грудной клетки могут привести к повышению риска рака легкого.
7. Риск рака легкого может зависеть от других факторов окружающей среды и образа жизни, а именно: загрязнения воздуха помещений и особенностей питания.
8. Механизм канцерогенеза в легком у курящих и некурящих индивидов, скорее всего, различен. В процесс канцерогенеза у курящих и некурящих людей вовлечены разные соматические гены.
9. На риск рака легкого влияет полиморфизм некоторых генов, а именно GSTM1 и GSTT, CHEK2. Для рака легкого, опухоли, в этиологии которой курение играет доминирующую роль, генетический полиморфизм является фактором, модифицирующим эффект курения.
1.7. Апробация работы.
Основные положения диссертационной работы были представлены на III Съезде онкологов и радиологов СНГ (Минск 25-28 мая, 2004), в материалах IV съезда онкологов и радиологов СНГ (Баку, 1-3 октября 2006), V съезда онкологов и радиологов стран СНГ (Ташкент, май 2008).
В завершенном виде доклад по диссертационной работе прошел предварительную экспертизу на совместной научной конференции отделения эпидемиологии опухолей, отдела эпидемиологии и профилактики опухолей, отделения по внедрению и оценке эффективности методов профилактики опухолей, отдела эпидемиологии и профилактики опухолей, лаборатории канцерогенных веществ НИИ канцерогенеза РОНЦ им. Блохина РАМН и Централизованного научно-организационного отдела НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, состоявшейся 11 марта 2011 г.
1.8. Научные публикации по теме диссертации.
По теме диссертации опубликовано 25 работ: в рецензируемых российских и зарубежных журналах опубликовано 19 статей, 6 – тезисы в материалах съездов онкологов и радиологов СНГ.
1.9. Структура и объем диссертации.
Профессиональные факторы
Рак легкого стоит на первом месте в структуре заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей, как в мире, так и в большинстве стран, в том числе и России. В год в мире заболевает около 1,3 миллиона и умирает 1.2 миллиона человек. Мужчины болеют раком легкого значительно чаще, чем женщины. По данным статистического справочника МАИР «Рак на пяти, континентах» (IARC, 2008) самая высокая заболеваемость раком легкого ( 60) среди мужчин зарегистрирована у афроамериканцев в США (68,0), местного населения (гавайцев) на гавайских островах (68,5). Заболеваемость очень высока в странах Восточной и Центральной Европы: в Чехии (65,0), Эстонии (66,0), Беларуси (65,0), в Шотландии (61,0). Достаточно высокие показатели регистрируются в странах Юго-Восточной Азии, в Китае (Гонконг - 58,0) и Японии (Нагасаки - 46,0). Самые высокие показатели заболеваемости среди женщин зарегистрированы среди белых (36,0) и черных (33,4) американок, местного населения и белых на Гавайских островах (46,0 и 33, 3 соответственно), китаянок в Гонконге (23,4). В Европе высокая заболеваемость отмечена в Шотландии (35,0), Исландии (31,3), Дании (31,6), Германии и Италии (20,0), Польше (19,2) (Cancer Incidence in Five Continents, 2008) (Табл. 1)
География смертности от рака легкого среди женщин несколько иная. Наиболее высока смертность в Шотландии (30,0), Исландии (25,2) США (25,1), Венгрии (22,3), Нидерландах (20,4), Великобритании (19,0). Средние показатели зарегистрированы в большинстве европейских стран, в некоторых странах Азии и Южной Америки. Низкие показатели смертности (ниже 8 на 100 тыс. населения) отмечены в странах Восточной Европы: Румынии (8,5), Словакии (8,0), России (5,5) и в странах центральной Азии и. Южной Америки : Японии (8,0), Чили (7,7), Мексике (4,6) (WHO) (Табл. 2). Таблица 2
России, выше, чем где-либо в мире. Самые высокие показатели заболеваемости среди мужчин (более 80,0) отмечены в республике Алтай (81,0), Еврейской автономной области (81,0), Магаданской (81,0) и Сахалинской (79,0) областях, самые низкие - на Северном Кавказе: Северной Осетии (39,0), Карачаево-Черкесской Республике (36,0). Среди женщин высокая заболеваемость отмечается в Дальневосточном округе: в Чукотском автономном округе (44,0), республике Саха (21,0), самые низкие - в Северной Осетии (4,0) и Республике Адыгея (5,0).
Показатели смертности от рака легкого у мужчин в большинстве регионов России превышают самые высокие показатели ( 45) в мире. Самая высокая ( 60) и высокая ( 45) смертность зарегистрирована в 23 и 44 из 80 административных регионов России соответственно. Смертность от рака легкого у женщин значительно ниже, чем у мужчин, но в некоторых регионах она выше (Республика Саха, Магаданская и Сахалинская области) (Таблица. 3 и 4) (Чиссов и соавт, 2009). Таблица З
Великобритании смертность достигла пика в конце 70-х годов (75,0 на 100 000 населения), а затем начала снижаться. В США смертность достигла максимума (70,0 на 100 000 населения) в 1990 году, затем также начала снижаться (рис. 1). Смертность снижается в России и Польше, а в Венгрии -стране с самыми высокими показателями, смертность стабилизировалась. В России показатель смертности среди мужчин был самым высоким (73,0) в 1992г, а затем начал снижаться, и в 2001 он был равен 60,9 (рис.2). В Венгрии максимальный показатель смертности (86,5) был зарегистрирован в 1998г, после чего наметилась стабилизация процесса (рис. 2).
Молекулярная эпидемиология рака легкого
Необходимо отметить, что курильщики, привыкшие к сигаретам без фильтра, начав курить сигареты с фильтром, часто увеличивают количество выкуриваемых сигарет (Augustine et al, 1989). То же самое можно сказать и о тех, кто ранее курил сигареты с высоким уровнем содержанием никотина. Заменив их сигаретами с низким содержанием никотина; курильщики компенсируют недостаток этого вещества, увеличивая количество выкуриваемых сигарет, частоту и глубину затяжек, что сразу же отражается на риске рака легкого в сторону повышения (Wilcox et al, 1988).
До середины 80-х годов уровни смолы и никотина в табачном дыме сигарет и папирос, производимых и потребляемых в Советском Союзе, были очень высокими. Концентрация смолы в советских сигаретах № папиросах варьировала в пределах 25-38 мг на сигарету, а никотина 2.5-3,5 на сигарету (Заридзе и соавт, 1989). Однако, в результате Рекомендаций, принятых на международной конференции «Курение - основная угроза здоровью» (Zaridze & Peto, 1986), в 1988 году Санэпиднадзором Министерства Здравоохранения СССР были приняты первые ПДУ по содержанию в табачном дыме смолы и никотина, которые для смолы составляли 19 мг/сиг, а для никотина 1,8 мг/сиг. Для того времени эти ПДУ были революционными. Снижение уровней смолы в сигаретах, потребляемых в России, привело к наблюдаемому в нашей стране с середины- 90-х годов прошлого столетия снижению смертности от рака легкого.
Снижение в сигаретном дыме уровня смолы привело к снижению содержания бенз(а)пирена и других полициклических ароматических углеводородов (ПАУ). В то же время в дыме современных сигарет больше табакопецифических нитрозоаминов (ТСНА), таких, как, например ННК. Высказывается предположение, что снижение в сигаретах уровней ПАУ и повышение TCHG привело к тому, что доминирующей гистологической формой рака легкого стала аденокарцирома (Gray et al, 2000, Герасименко и соавт, 2007).
Отказ от курения приводит к постепенному снижению риска рака легкого. ОР рака легкого имеет тенденцию к снижению по мере увеличения срока, прошедшего после отказа от курения (по сравнению, с людьми-. продолжающими? курить); приближаясь к показателям ОЕк тех, кто- никогда1 не курил. Прослеживания; Британских врачей; ветеранов войн; США ш когорты: мужчин Американским!; противораковым обществом показали": четкое снижение риска-ракашегкого с увеличением срока, прошедшего после прекращения курения. Тем не менее; было высказано предположение; что бывшие курильщики все же: никогда не достигнут риска, характерного для некурящих (IARC, 1986). Подданным. Пето (Peto etal, 2000) кумулятивный риск рака легкогоу- бывших курильщиков,. бросивших, курить в: 50-летнем-возрасте, равен: 6%, у бросивших курить в 60-летнем возрасте - 10%,:а у продолжающих курить.- 15%. Кумулятивный риск рака легкого у никогда не куривших - менее; 1 %. В США1 и Великобритании,- где привычкас куренияуже не так:популярна; основная доля случаев заболевания раком: легкого-приходится среди бывших курильщиков (Doll et al, 1994)..
Вшервых работах по изучению роли курения в этиологии рака легкого объектом исследования,, как правило, были мужчины. Практически-во всех странах привычка курения начала распространяться в первую очередь среди мужчин; что естественно:сказалось на огромной разнице вшоказателях риска рака легкого между мужчинами; и женщинами; днако, через несколько десятилетий во многих, странах, в том числе и в США, резко возросло число курящих женщин, что в свою очередь не могло не отразиться на показателях риска, которые стали подобны тем, что характерны для мужчин - курильщиков. Так, в результате 4-х летнего прослеживания (1982-1986гг) когорты, насчитывающей 600000 жительниц США, было показано, что ОР рака легкого для курящих женщин равен 12.7, а для тех, кто курит в день более 30 сигарет, он достигал 20 (Garfinkel & Stellman 1988). Аналогичные результаты были получены в Великобритании при изучении женщин-врачей: показатели ОР рака легкого среди курящих-женщин были схожи с показателями, зарегистрированными среди мужчин, а курение более-25 сигарет в день, повышало риск в 30 раз (Doll et al, 1980).
Смертность от рака легкого в. когорте некурящих- женщині Американского противоракового общества (Hammond, 1966) составляла 7.0 , а среди когда-либо куривших женщин она была равна 16.0. В-когорте Британских врачей - женщин показатель смертности1 среди никогда не куривших был также равен 7.0, затем он резко возрастал с учетом увеличения количества выкуренных сигарет в день и достигал 23 у женщин, куривших более 20 сигарет в день (Dolbet al, 1980). Аналогичные тенденции-в заболеваемости и смертности от рака легкого среди курящих женщин были отмечены и в ряде других исследований, в частности-в Японии (Hirayama, 1990).
Заболеваемость раком легкого среди женщин в России еще невелика ввиду того, что они начали курить значительно позже, чем мужчины. В 1985 году в России- курили не более 5% женщин среднего и пожилого возраста. Это значительно ниже распространенности курения среди мужчин соответствующего возраста, среди которых процент курящих на тот момент был равен 55-60 %. Однако уже в 2000 году распространенность курения среди женщин выросла до 15-20%. Как известно; для реализации эффекта. канцерогенного воздействия требуется 20-25 - летний латентный период. Несомненно, что рост количества курящих женщин в нашей стране приведет к росту заболеваемости и смертности от рака этого органа. В настоящее время частота курения среди молодых женщин в России уже зо достигла достаточно высоких цифр. Согласно опросам населения в различных регионах России 20-30% женщин в возрасте 25-35 лет курят (Заридзе, 2009, Zaridze, 2004,).
Курение трубки и сигар также является причиной развития рака легкого, однако, показатели ОР, как правило, ниже, чем при курении сигарет. По-даннымкогортного исследования, проведенного Американским Противораковым? Обществом среди ветеранов США (Hammond & Horn, 1958, McLaughlin et al; 1995) риск рака легкого» у курильщиков трубки5 и сигар был повышен почти в два.раза, а среди»британских врачей1 показатель риска достигал семи (Doll et al», 1994).
Как известно, при1 курении трубки и сигар курильщик или вообще не затягивается или затягивается меньше, чем при курении сигарет. Показано, что величина риска рака легкого среди курильщиков сигар и трубки зависит от привычки затягиваться, т.е. чем глубже затяжка, тем выше риск (Lubur et al, 1984, IARC, 2002, Thun & Henley, 2006). Тем не менее, в некоторых скандинавских странах, где курение трубки и сигар распространено так же, как и курение сигарет, риск рака легкого, связанный с курением трубки и сигар, даже превышает риск от курения сигарет (Carstenen et al, 1988).
Влияние на риск рака легкого флюорографических профосмотров
Наиболее ярким примером канцерогенспецифических молекулярных маркеров являются различия в характере мутаций р53 в разных опухолях, которые, скорее всего, отражают действия канцерогенов с различным механизмом действия. Например, тип мутации р53 в гепатоцеллюлярном раке в регионах с высокой инфицированностью» вирусом гепатита В4, специфичен для опухолей, этиологически связанных с вирусом гепатита В , и отличается от типа мутаций в опухолях с другой, этиологией, например, развившихся на фоне алкогольного цирроза. Как известно, инактивация, белка р53 является наиболее универсальным молекулярным изменением: в; опухолях человека. Ряд эпидемиологических исследований; проведенных ранее, показал, что мутации в гене р53 обнаруживаются почти у 50% больных раком легкого (Hollstein et al,. 1991, Greenblatt et al, 1994). Мутации, характерные для рака легкого, обычно определяются уровнем экспозиции к табачному дыму, и гораздо чаще встречаются у курящих, по сравнению с теми, кто никогда не курил (Husgafvel-Pursiainen et al; 2000). Несколько лет назад в 6 европейских странах, в том числе и в. России, было проведено мультицентровое исследование, в котором изучалась связь, пассивного курения с риском развития рака легкого, в котором изучалась, частота мутаций р53 в зависимости от экспозиции к табачному дыму. Мутации в р53 встречались в три раза чаще (ОР-2.9; 95%ДИ =1.2-7.2) у курильщиков по сравнению с никогда не курившими-. Среди никогда не куривших пассивных курильщиков мутации р53 встречались в 2 раза чаще; чем среди некурящих, которые, к тому же, отрицали эпизоды; пассивного курения в течение жизни (HusgafVel-Pursiainen et al, 2000).
Єпектр мутаций, характерный для рака-легкого, представленный в базе данных р53, созданной в МАИР, достаточно широк и насчитывает 1 648 мутаций, при первичном раке легкого, включая 738 мутаций у пациентов с имеющейся информацией о курении. Так, например, в опухолях курящих больных в 30% случаев встречаются трансверсии- (G:C — Т:А), в то время как у никогда не куривших этот тип мутации был отмечен лишь у 13 %. Трансверсии в гене р53 характерны для кодонов 157, 158, 245, 248, 273 rwww.p53.iarc.fr/index.html Hainaut et al, 1998).
Важным направлением молекулярной эпидемиологии является изучение роли генетического полиморфизма в этиологии «спонтанных» опухолей человека, а также выявление влияния на риск этих опухолей взаимодействия наследственной предрасположенности и факторов окружающей среды.
Большинство опухолей человека развиваются в результате комбинированного эффекта, взаимодействия эндогенных (наследственных) и экзогенных факторов (факторов образа жизни и окружающей среды). Поэтому, для адекватного анализа1 и правильной оценки результатов молекулярного исследования необходимо получение индивидуальной информации об экзогенных факторах, влияющих на риск развития рака (Garcia-Closas et al, 2006, Rothmans et al, 2003).
Исследования в области эпидемиологии рака показали, что причиной возникновения 90—95% злокачественных опухолей являются канцерогенные факторы окружающей среды и образа жизни (курение, инфекционные агенты, экзогенные и эндогенные гормоны, репродуктивные факторы, избыточный вес, низкая физическая активность, профессиональные канцерогены, ультрафиолетовое и ионизирующее излучение, потребление алкогольных напитков и т.д.) (Заридзе, 2007). . Соответственно, подавляющее большинство опухолей человека не являются наследственными. Исключение составляют редкие генетические синдромы. Идентифицированы гены, врожденные мутации которых приводят к развитию наследственных и семейных форм злокачественных опухолей. К таким генам относятся ген ретинобластомы {Rb), р53, BRCA1, BRCA2, ген аденоматозного полипоза толстой кишки (АРС), ген неполипозного врожденного рака толстой кишки (HMLH1), ген нейрофиброматоза (NF1) и др. (Копнин, 2004, Caporaso, 2006).
Риск развития рака у людей с врожденными мутациями очень велик, а в ряде случаев вероятность развития рака достигает 90 - 100%. Однако, частота встречаемости самого этого явления, т.е. наличия врожденных мутаций, крайне редка (не чаще 1-5 случаев на 10 000 живорожденных младенцев): Соответственно низка и доля- злокачественных опухолей, этиологически связанных с подобными генетическими событиями-(Заридзе, 2008, Caporaso, 2006, Garcia-Closas et al, 2006).
Определение роли генетического полиморфизма в этиологии «спорадических» (ненаследственных) опухолей человека, влияния на риск развития этих опухолей взаимосвязи наследственной предрасположенности и факторов окружающей среды является важным направлением онкологи. Прогресс в этой, области знаний приведет к идентификации индивидуального риска развития рака, основанного на оценке генетического полиморфизма и экспозиции к канцерогенным факторам окружающей среды и образа жизни (Заридзе, 2009).
Изучению влияния генетического. полиморфизма на риск развития рака у человека посвящено огромное количество работ. Однако результаты большинства этих исследований в дальнейшем не подтверждаются. Как известно, репликация (воспроизводство) результатов является главным показателем того, что обнаруженная связь (эффект) отражает интересующий-нас биологический процесс. Противоречивость результатов этих работ можно объяснить неадекватностью эпидемиологического метода, и в первую очередь малым числом наблюдений и неправильным выбором контрольной группы. Во многих работах не учитывалась информация о факторах окружающей среды и образа жизни пробандов (Заридзе, 2008, Caporaso; 2006, Garcia-Closas et al, 2006, Marchini et al, 2004, Rothmans et al, 2004).
Молекулярные маркеры экспозиции к табачному дыму и его компонентам
Нами было организовано и проведено обучение сотрудников, которые в дальнейшем занимались идентификацией участников исследования, выполняли функции интервьюеров, координировали работу персонала клиник, где происходил набор больных. Обучение проводилось в отделе эпидемиологии и профилактики опухолей НИИ канцерогенеза РОНЦ РАМН им Н.Н.Блохина и включало следующие этапы:
1. Общая информация и подготовка к проведению исследования. Первый этап исследования заключался в ознакомлении двух интервьюеров, которые являлись сотрудниками отдела эпидемиологии и профилактики опухолей, с целью исследования, его организацией и временным графиком: С ними были обсуждены этические аспекты эпидемиологического исследования и правила соблюдения необходимой конфиденциальности. Важным моментом проведения подобного исследования является уровень образования и владение методиками проведения исследования выбранных интервьюеров, их степень коммуникабельности. В период подготовки интервьюеры были представлены руководству и персоналу клиник и отделений, где планировалось проведение исследования, ознакомлены с правилами работы в палатах, операционных, процедурных, отделениях патоморфологии, архиве.
Для анализа полученной информации, характеризующей трудовую деятельность каждого участника исследования и оценки профессиональной экспозиции к различным веществам, присутствующим на рабочих местах, нами были приглашены для5 участия в работе два независимых высококвалифицированных в области промышленной гигиены эксперта. Эксперты имеют большой опыт работы, хорошо осведомлены как о производствах, находящихся в зоне проведения исследования, так и об-аналогичных производствах, расположенных в других регионах, имеют доступ к архивным материалам и специальной литературе.
2. Руководство по проведению опроса. Интервьюеры были ознакомлены с общими правилами проведения опросов по анкетам, установлена средняя продолжительность беседы, были предусмотрены возможные вопросы со стороны потенциальных участников исследования, рассмотрены варианты ответов на них. Также обсуждались правила поведения с родственниками больных и медицинским персоналом.
Интервьюерам были предложены различные варианты поведения как при.нежелании пациента отвечать на вопросы вообще, так и нашекоторые из них. В последнем случае задача интервьюера состояла в том, чтобы каю можно подробнее получить ответы больного на самые важные вопросы-(вопросы о курении и об основной трудовой деятельности). Перед проведением самостоятельного координатору исследования необходимо было провести несколько показательных интервью с разными категориями больных.
3. Проведение опроса по анкете, касающейся общих вопросов и образа жизни. Данная анкета имеет четкую структуру, состоит из 9-ти подразделов. Опрашивающий должен быть ориентирован на получение максимально точных и полных ответов на биографические вопросы, а также на вопросы об основных привычках образа жизни. При отказе от ответа следует сделать соответствующую пометку или попытаться при помощи дополнительных вопросов получить ответ. В редких случаях допустимы "пропущенные значения", причем это распространяется и на другие разделы анкеты.
4.Проведение опроса по анкете, касающейся профессиональной деятельности. Обучающий, курс по данному разделу проводился участвующими в исследовании экспертами-гигиенистами. В их задачу входило на основании собственных знаний; а таюке опыта, полученного в результате подготовки, проведенной МАИР, обучить координатора и интервьюеров правильному подходу к сбору информации, касающейся профессиональной деятельности. Целью профессиональных анкет является получение точного описания каждой работы для выявления возможного присутствия на рабочих местах веществ, представляющих канцерогенную опасность. Во время опроса необходимо полное понимание интервьюером смысла задаваемых вопросов- и получаемых ответов. Интервьюеры, проводящие опрос пациентов, должны быть хорошо ориентированы в производственных процессах, знать список веществ, присутствующих на каждом oпpeдeлeннoмJ этапе производства и на рабочих местах. Регулярный контакт интервьюеров, с экспертами-гигиенистами на протяжении всего периода проведения исследования позволил обеспечить постоянный контроль за качеством проведения опроса и адекватной интерпретации полученных данных. Набор опытной группы: Основные критерии1 для включения больных в опытную группу были следующие:
Набор опытной группы, происходил на базе двух крупных онкологических клиник Москвы: отделений торакальной онкологии- НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ РАМН им. Н.Н.Блохина и Московского Государственного Онкологического Диспансера (МГОД). Для формирования, опытной группы.проводилась по возможности максимальная идентификация всех больных с диагнозом "рак легкого", впервые поступающих на лечение в торакальные отделения РОНЦ и МГОД. Идентификация потенциальных участников исследования осуществлялась интервьюерами непосредственно в клиниках на основании предварительного диагноза, указанного в историях болезни. Если же в дальнейшем диагноз, поставленный при поступлении, не подтверждался, данный участник из исследования исключался. Основанием для подтверждения диагноза рака легкого являлись результаты гистологического исследования, а в случае его отсутствия — цитологического исследования.
За период проведения исследования нами было идентифицировано 690 больных с предварительным диагнозом «рак легкого». Из. них было проинтервьюировано 663 человека, т.к. к моменту проведения опроса 27 человек из группы, потенциальных1 участников исследования по разным причинам отказались или1 по каким-либо причинам, не смогли войти в состав опытной группы (отказ - 20 человек, тяжелое общее состояние - 7 человек).
Из 663 проинтервьюированных больных в исследование было включено 600 больных (22 больных из РОНЦ им. Н.Н.Блохина и 578 больных из МГОД). У 63 пациентов-диагноз рака легкого в дальнейшем не подтвердился:
Набор контрольной группы. Подбор потенциальных участников исследования, которые должны были быть включены в контрольную группу, проводился с учетом соблюдения половозрастного соответствия с членами опытной группы. Возрастной диапазон не должен был превышать +/- 3 года. Для каждого больного с диагнозом «рак легкого» подбиралась соответствующая «пара». Максимальный временной интервал между опросом и забором крови у членов опытной и контрольной групп был не более5 3 месяцев, а при? возможности - 1 месяц. Набор контрольной группы проходил по похожей схеме с опытной группой Bi крупных городских клинических больницах, расположенных в различных районах г. Москвы. Клиники, в которых происходил набор опытной и контрольной групп, выбирался с расчетом максимального охвата населения города для создания картины наибольшей репрезентативности.
Наша контрольная группа представляла собой госпитальную контрольную группу. Она состояла из пациентов выбранных нами городских клинических больниц, у которых при поступлении в лечебное учреждение отсутствовал диагноз злокачественной опухоли.
Похожие диссертации на Факторы риска рака легкого в России: результаты эпидемиологического исследования методом случай-контроль
-
