Введение к работе
Актуальность проблемы
Среди опухолей мочеполовой системы рак почки занимает третье место после новообразований предстательной железы и мочевого пузыря, а по смертности находится на первом месте. Отмечавшаяся в последние годы в России тенденция к постоянному увеличению числа больных раком почки сохраняется и в настоящее время. За последнее десятилетие в России количество заболевших возросло на 37,6% и в абсолютном исчислении составило 18723 в 2010 году. В Самарской области эти показатели составили 29,4% и 447 больных соответственно. Стандартизованный показатель заболеваемости населения России злокачественными опухолями почки – 7,64 на 100000 (В.И. Чиссов, И.Г. Русаков, Б.Я. Алексеев 2012 г.). Преимущественный возраст больных от 40 до 70 лет.
Рак почки разделяется на локализованный (Т1-2N0M0) - 50-55%, местно-распространенный (Т3-4N0-1M0) - 20-25%, метастатический (ТхNхM1) – 15-20%, а также в отдельную группу выделяют местно-распространенный рак почки, осложненный опухолевым венозным тромбозом (Т3в-сN0-1M0) – 4-10% (В.И. Чиссов 2009г., М.И. Давыдов 2010г.). По данным И.Г. Русакова и Б.Я. Алексеева за 2008г. пятилетняя выживаемость у больных локализованным раком почки составила - 75-95%, местно-распространенным раком почки – 20-50%, осложненным опухолевым венозным тромбозом - 40-60%, метастатическим – 0-5 %.
Повышение эффективности лечения больных местно-распространенным раком почки – актуальная проблема.
Хирургическое вмешательство является единственным эффективным методом лечения больных, страдающих раком почки. До последнего времени стандартом хирургического лечения местно-распространенного рака почки была признана радикальная нефрэктомия из лапаротомного доступа.
С 1999 г. в России применяется лапароскопический доступ в лечении больных раком почки. Согласно последним клиническим рекомендациям лапароскопическая нефрэктомия, наряду с лапароскопической и открытой резекцией почки, являются методами выбора радикального хирургического лечения локализованного рака почки. В некоторых исследованиях упоминается о том, что продолжительность лапароскопической нефрэктомии, выполняемой опытным специалистом, сопоставима с продолжительностью нефрэктомии через лапаротомный доступ (Э.А. Галлямов 2008г.). Благодаря применению лапароскопического доступа появляется возможность снизить травматичность оперативного пособия, улучшить косметический результат, ускорить и облегчить для больного период реабилитации.
В настоящее время в литературе имеются упоминания о возможности применения лапароскопического доступа при хирургическом лечении больных местно-распространенным раком почки. Показания к выполнению лапароскопической нефрэктомии больным местно-распространенным раком почки четко не сформулированы. Поэтому целесообразно изучить результаты лапароскопических нефрэктомий в хирургическом лечении больных местно-распространенным раком почки в сравнении с результатами нефрэктомий из лапаротомного доступа.
Таким образом, совершенствование хирургического метода лечения распространенного рака почки, определение показаний для лапароскопической нефрэктомии представляется актуальным и своевременным.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения больных местно-распространённым раком почки за счет выполнения лапароскопической нефрэктомии.
Задачи исследования
-
Проанализировать частоту интраоперационных, послеоперационных осложнений и периода реабилитации лапароскопической и лапаротомной нефрэктомии у больных местно-распространённым раком почки.
-
Провести анализ показателей качества жизни больных местно-распространённым раком почки после выполнения лапароскопической и лапаротомной нефрэктомии.
-
Разработать технические приемы, позволяющие оптимизировать выполнение лапароскопической нефрэктомии у больных раком почки.
-
Оценить отдаленные результаты хирургического лечения больных местно-распространенным раком почки в стадии T3aN0M0.
-
Определить показания к нефрэктомии из лапароскопического и лапаротомного доступа у больных местно-распространённым раком почки.
Научная новизна
Впервые в нашей стране оценена возможность применения лапароскопической нефрэктомии в хирургическом лечении больных местно-распространённым раком почки.
Предложен технический прием, облегчающий выполнение лапароскопической левосторонней нефрэктомии.
Разработаны показания к нефрэктомии лапароскопическим и лапаротомным доступом в хирургическом лечении больных местно-распространённым раком почки.
Практическая значимость
Определены показания для выполнения лапароскопической нефрэктомии больным местно-распространенным раком почки. Оптимизирована техника лапароскопического вмешательства. Доказана целесообразность предварительной мобилизации панкреато-лиенального комплекса перед лапароскопической нефрэктомией для улучшения визуализации и радикального удаления околопочечной клетчатки. Оценены возможности различных диагностических методов при раке почки. Предложены показания к радикальным операциям при местно-распространенном раке почки.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Радикальная нефрэктомии из лапароскопического доступа является методом выбора хирургического лечения больных местно-распространённым раком почки в стадии Т3аN0M0. Применение лапароскопического доступа при выполнении радикальной нефрэктомии больным местно-распространенным раком почки в стадии T3аN0M0 не ухудшает отдаленных результатов.
-
Выполнение лапароскопической нефрэктомии больным местно-распространённым раком почки позволяет сократить продолжительность операции и объём кровопотери. При этом период реабилитации объективно короче и субъективно легче для больных, косметический эффект лучше. Частота интраоперационных и послеоперационных осложнений сопоставима при лапароскопическом и лапаротомном доступе и не зависит от вида доступа.
-
Мобилизация панкреато-лиенального комплекса при выполнении лапароскопической левосторонней нефрэктомии улучшает визуализицию и облегчает мобилизацию верхнего полюса левой почки с паранефральной клетчаткой.
Апробация работы
Результаты исследования доложены на конференции «Актуальные вопросы онкоурологии» (Нижний Новгород, 2012), конференции РООУ в Приволжском Федеральном округе (Самара, 2012), ежегодной научно-практической конференции «Новые технологии в онкологии» (Самара, 2012), заседании Самарского областного общества онкологов (Самара, 2012).
Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр онкологии, урологии ГОБУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России 11.01.2013г. и на межотделенческой клинической конференции ФГБУ «МНИОИ Минздрава России 14.05.2013 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них - 2 статьи в центральной печати в журналах, рецензируемых ВАК РФ, получен 1 патент на полезную модель.
Объем и структура диссертации
![Комплексный подход к лечению больных диссеминированным раком почки [Электронный ресурс]](/i/i/4288/199133.png "Комплексный подход к лечению больных диссеминированным раком почки [Электронный ресурс] Шевчук Ирина Мусаевна")
