Введение к работе
Актуальность темы. Рак молочной железы (РМЖ) - одна из важных проблем клинической онкологии. Ежегодно в мире регистрируют более 1млн новых случаев РМЖ. При этом заболеваемость постоянно растет как в России, так и за рубежом на 1-2% в год. В России в 2005 году было выявлено 49 548 новых случаев заболевания, что составляет примерно пятую часть (19,8%) всех опухолей у женщин, а число смертей от данной патологии составило 22830 (17,3%). Больные РМЖ, состоящие на учете в онкологических учреждениях России в 2010г, представляют самую большую группу (18,1%) [Чиссов В.И., 2011г].
Основным методом лечения больных РМЖ является удаление части или всей ткани молочной железы с опухолью и выполнением подмышечной, подлопаточной и подключичной лимфаденэктомии.
Однако большей части больных РМЖ выполняется хирургическое лечение в объеме мастэктомии по Маддену. По статистическим данным в Российской Федерации в 2010 году выполнено 25346 модифицированных мастэктомий (ММЭ) по Маддену. У значительной части больных выявляется II-III стадия заболевания, которая является показанием к ММЭ по Маддену. Полное удаление молочной железы бывает необходимо при неблагоприятном фоне ткани молочной железы вне зоны опухоли, наличии множественных диффузно-расположенных микрокальцинатов, размере опухоли более 2,5см в диаметре, особенно при малых размерах молочной железы, при центральном расположении опухоли в молочной железе и при наследственной форме РМЖ, а также при местно-распространенной форме заболевания (выраженном лимфогенном метастазировании).
Учитывая, что радикальная мастэктомия и радикальная резекция молочной железы сопровождается удалением жировой клетчатки и регионарных лимфатических узлов (подмышечных, подключичных и подлопаточных), данный вид операций в послеоперационном периоде осложняется длительной лимфореей. Чем тщательнее и радикальнее хирург выполняет подмышечно-подключино-подлопаточную лимфаденэктомию, тем длительнее и обильнее лимфорея у пациенток [Amit Agrawal, 2006].
Различные авторы докладывают о частоте развития длительной лимфорее после ММЭ по Маддену у 25%-81% оперированных больных [Holter K., 2002]. Значительное накопление жидкости отслаивает кожные лоскуты от грудной клетки, вызывая дискомфорт у пациентов и увеличивая пребывание пациентов в стационаре, в связи с необходимостью длительного дренирования подмышечной области и выполнением многократных аспираций.
Несколько работ указывают, что такие осложнения радикальной мастэктомии, как некрозы краев раны, лимфедема верхней конечности, длительное заживление раны, контрактура верхней конечности и инфекционные осложнения развиваются в присутствии длительной и обильной лимфореи [Bohm D., 2012]. Кроме того, длительная лимфорея мешает своевременному проведению специального лечения (химиотерапии или лучевой терапии) больным в послеоперационном периоде, увеличивает экономическую нагрузку на лечебно-профилактическое учреждение в связи с длительным пребыванием больных.
Проблема длительной и обильной лимфореи после ММЭ по Маддену остается нерешенной. Множество методов профилактики лимфореи подчеркивает тот факт, что оптимальные способы в настоящее время отсутствуют. В литературе практически отсутствуют данные по использованию сочетания нескольких методов профилактики лимфореи, например, сочетание ультразвуковой лимфаденэктомии и миопластики или распыления фибринового клея и миопластики. Все вышеописанное послужило поводом для выполнения собственного научного исследования.
Цель исследования: Разработать и внедрить в клиническую практику оптимальное сочетание интраоперационных методов профилактики длительной лимфореи у больных раком молочной железы после мастэктомии по Маддену.
Задачи исследования:
-
Изучить влияние антропометрических параметров, клинико- морфологических характеристик опухоли (стадия TNM, проведение НеоАПХТ, гистологический тип опухоли, положительный рецепторный статус, количество метастатических лимфатических узлов), а также уровня общего белка, альбумина плазмы и факторов свертывающей системы крови на продолжительность и объем лимфореи у больных раком молочной железы после мастэктомии по Маддену.
-
Оценить влияние комбинации ультразвуковой лимфаденэктомии и миопластики подмышечной области после выполнении мастэктомии по Маддену на продолжительность и объем лимфореи в послеоперационном периоде.
-
Установить влияние комбинации распыления фибринового клея и миопластики подмышечной области после выполнения мастэктомии по Маддену на продолжительность и объем лимфореи в послеоперационном периоде.
-
Определить влияние комбинации интраоперационных методов профилактики лимфореи на частоту послеоперационных осложнений, развитие контрактуры верхней конечности и лимфедемы.
-
Выявить достоинства и недостатки комбинации интраоперационных методов профилактики лимфореи.
Научная новизна исследования:
Доказана эффективность комбинации интраоперационных способов профилактики длительной лимфореи (ультразвуковая лимфаденэктомия и миопластика, распыление фибринового клея и миопластика) у больных раком молочной железы после мастэктомии по Маддену.
Доказано отсутствие влияния уровня белков плазмы крови, факторов свертывающей системы крови, клинико-морфологических характеристик опухоли, сопутствующей патологии на продолжительность и объем лимфореи.
Выявлена зависимость между высоким индексом массы тела и продолжительностью и объемом лимфореи.
Комбинация ультразвуковой лимфаденэктомии и миопластики имеет клинические преимущества в профилактике лимфореи по сравнению с комбинацией фибринового клея и миопластики.
Преимуществом комбинации интраоперационных способов профилактики лимфореи является простота выполнения и эффективное снижение продолжительности и объема лимфореи.
Использование комбинации интраоперационных способов профилактики лимфореи является безопасным в отношении развития ранних послеоперационных осложнений, а также развития контрактуры верхней конечности и лимфедемы.
Практическая значимость исследования:
У больных раком молочной железы при выполнении мастэктомии по Маддену применение ультразвуковой лимфаденэктомии и миопластики подмышечной области позволяет более эффективно уменьшить продолжительность и объем лимфореи лимфореи по сравнению с применением только миопластики подмышечной области. Применение сочетания распыления фибринового клея и миопластики подмышечной области позволяет менее эффективно снизить продолжительность и объем длительной лимфореи по сравнению с сочетанием ультразвуковой лимфаденэктомии и миопластики подмышечной области. Применение ультразвуковой лимфаденэктомии и распыления фибринового клея в комбинации с миопластикой не приводит к увеличению частоты ранних послеоперационных осложнений, а также к развитию контрактуры верхней конечности и лимфедемы.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Изучение факторов, приводящих к длительной и обильной лимфорее, показало повышение продолжительности и объема лимфореи с увеличением индекса массы тела.
-
Уровень белков плазмы, факторов свертывающей системы крови, клинико-морфологические характеристики опухоли, а также сопутствующая патология не влияют на продолжительность и объем лимфореи.
-
Сочетание как ультразвуковой лимфаденэктомии и миопластики, так и распыление фибринового клея и миопластики подмышечной области эффективно снижает объем лимфореи по сравнению с применением только миопластики подмышечной области.
Апробация работы:
Основные положения работы доложены и обсуждены:
на маммологической школе РНЦРР Минздрава РФ, г. Москва, 22-26 октября 2012г; на объединенной научно-практической конференции сотрудников хирургического отдела, отдела лучевой терапии и комбинированных методов лечения РНЦРР Минздрава РФ, г. Москва, 21 января 2013г.
Апробация диссертации состоялась 11.03.2013 г. на заседании ученого совета ФГБУ РНЦРР МЗ РФ.
Внедрение полученных результатов:
Научные положения, выводы и практические рекомендации, содержащиеся в данной работе, применяются в клинической практике в хирургических отделениях ФГБУ РНЦРР, используются при обучении студентов лечебного факультета кафедры онкологии и рентгенорадиологии медицинского факультета РУДН.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 3 научные работы в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав, отображающих результаты проведенного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 166 источников, 40 –отечественных и 126 – зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 11 рисунками, 16 таблицами и 15 диаграммами.
