Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Современные сведения об опухолях печени 14
1.2. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография печени с мечеными эритроцитами в дифференциальной диагностике очаговых поражений печени 19
1.3. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография с туморотропными радиофармпрепаратами в диагностике метастатического поражения печени при нейроэндокринных опухолях
1.3.1. Общие сведения о нейроэндокринных опухолях 24
1.3.2. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография с Т-метайодбензилгуанидином 27
1.3.3. Однофотонная эмиссионная компьютерная Томография с п1п-октреотидом 31
1.3.4. Сравнительная оценка возможностей однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с
1-метайодбензилгуанидином и ш1п-октреотидом
при диагностике метастатического поражения печени
у больных нейроэндокринных опухолями 33
1.4. Позитронная эмиссионная томография с F- фтордеокси глюкозой в диагностике опухолевых поражений печени 35
Глава2 Материалы и методы исследования 50
2.1. Характеристика больных и перечень методов исследования 50
2.1.1. Группа больных, обследованных с целью дифференциальной диагностики гемангиом и з
остальных опухолевых поражений печени 50
2.1.2. Группа больных нейроэндокринными опухолями, обследованных с целью оценки распространенности специфического процесса 54
2.1.3. Группа больных злокачественными новообразо ваниями, обследованных с целью диагностики
и оценки эффективности лечения метастатического поражения печени 55
2.1.4. Радионуклидные методики и другие методы, которые использовались для обследования больных 58
2.2. Методика радионуклидного исследования печени с мечеными эритроцитами 58
2.3. Методика радионуклидного исследования с 1231-метайодбензилгуанидином 61
2.4. Методика радионуклидного исследования с П11п-октреотидом 65
2.5. Методика позитронной эмиссионной томографии с 18F- фтордеоксиглюкозой 67
2.6. Расчет эффективности диагностического метода 67
Глава 3 Однофотонная эмиссионная компьютерная томография с мечеными эритроцитами в дифференциальной диагностике опухолевых поражений печени 70
3.1. Разработка радионуклиднои семиотики очаговых поражений печени и критериев дифференциальной диагностики 70
3.2. Оценка чувствительности, специфичности и точности радионуклидного исследования с мечеными эритроцитами при дифференциальной диагностике гемангиом печени 82
Глава 4. Эмиссионная томография с использованием туморотропных радиофармпрепаратов в диагностике метастатического поражения печени 87
4.1. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография с 123І- метайодбензилгуанидином в диагностике метастазов нейроэндоэндокринных опухолей в печень 87
4.2. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография с ш1п-октреотидом в диагностике метастазов карциноидных опухолей в печень 94
4.3. Сравнительный анализ диагностических возможностей однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с " 1-метайодбензилгуанидином и In-октреотидом при диагностике метастатического поражения печени у больных карциноидными опухолями 102
4.4. Позитронная эмиссионная томография 1 Я
с F- фтордеоксиглюкозой в диагностике метастатического поражения печени при злокачественных новообразованиях 106
Глава 5. Значение эмиссионной томографии в комплексной диагностике опухолевых поражений печени 125
5.1. Роль и место однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с мечеными эритроцитами в комплексной
диагностике опухолевых поражений печени 125
5.2 Значение однофотонной эмиссионной компьютерной томо графии с 1-метайод-бензилгуанидином и In-октреотидом в комплексной диагностике метастатического поражения печени у больных карциноидными опухолями 135
5.3. Позитронная эмиссионная томография с 18F- фтордеоксиглюкозой в комплексной лучевой
диагностике метастатического поражения печени у
больных злокачественными новообразованиями 140
Заключение 148
Выводы 171
Практические рекомендации 173
Список литературы
- Однофотонная эмиссионная компьютерная томография с туморотропными радиофармпрепаратами в диагностике метастатического поражения печени при нейроэндокринных опухолях
- Группа больных нейроэндокринными опухолями, обследованных с целью оценки распространенности специфического процесса
- Оценка чувствительности, специфичности и точности радионуклидного исследования с мечеными эритроцитами при дифференциальной диагностике гемангиом печени
- Однофотонная эмиссионная компьютерная томография с ш1п-октреотидом в диагностике метастазов карциноидных опухолей в печень
Введение к работе
Актуальность темы
Диагностика и дифференциальная диагностика опухолевых поражений печени является важной проблемой онкологии. Широкое внедрение ультразвуковой томографии (УЗТ) в практику диспансерного наблюдения за населением привело к значительному повышению выявляемое различных очаговых поражений печени. Первое место по частоте очаговых изменений печени занимает метастатическое поражение (Weiss L., Gilbert Н.А., 1982). Второе место в этом виде патологии занимают гемангиомы, которые к тому же являются самыми распространенными доброкачественными опухолями печени (Гранов A.M., Полысалов В.Н., 1999). Определение природы выявленных очаговых изменений печени имеет большое значение для выбора тактики последующего обследования и лечения пациентов.
Самым доступным, и потому самым распространенным,
методом исследования печени в настоящее время является УЗТ. Этот
метод обладает высокой чувствительностью, что особенно важно для
скрининговых исследований. Однако УЗТ относится к
субъективным методам исследования, что ставит достоверность диагностического заключения в большую зависимость от опыта и квалификации врача ультразвуковой диагностики (Zheng J.G. et al., 2005).Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) с внутривенным контрастированием позволяет более объективно проводить дифференциалыгую диагностику очаговых поражений печени (Корр A.F., Heuschmid М., Claussen CD., 2002). Однако, классические семиотические признаки интерпретации результатов УЗТ и РКТ, используемые для дифференциальной диагностики опухолевых поражений печени (например, гемангиом и метастазов), встречаются только в половине случаев. Наличие же другой половины, так называемых атипичных наблюдений, значительно снижает специфичность этих методов (Jang H.J. et al., 2003). Магнитно-резонансная томография (MPT) с использованием для внутривенного усиления различных типов контрастных средств
также позволяет проводить дифференциальную диагностику
опухолевых поражений печени (Бахтиозин Р.Ф., 1996, Лукьянченко
А.Б., Медведева Б.М., 2004). Ангиография является информативной
технологией диагностики опухолевых поражений печени. Однако
этот инвазивный метод требует госпитализации пациентов и имеет
ряд противопоказаний (Kuhn М. et al., 1992). УЗТ, РКТ и МРТ
являются общепринятыми анатомо-топографическими методами для
выявления и дифференциации очагового поражения печени. Однако
при интерпретации результатов этих методов используются такие
макроморфологические характеристики исследуемых очагов как
эхогенность, плотность или интенсивность сигнала, а динамика
опухолевого процесса оценивается, в основном, по изменению
размеров и структуры очагов. Этой информации, как правило,
недостаточно для того, чтобы специфично оценить биологическую
природу образований в печени или получить достоверные сведения
об активности опухолевой ткани в метастатических очагах до начала
и в процессе лечения. Поэтому возникает насущная необходимость
привлечения новых диагностических методов, позволяющих
получать уникальные знания о биологических характеристиках
очаговых поражений печени. В этой связи особый интерес вызывают
радионуклидные методики, которые способны осуществлять, так
называемую, «функциональную» визуализацию опухолей печени.
Технология эмиссионной томографии позволяет в трехмерном
пространстве изучать распределение специфических
радиоиндикаторов, характеризующих биологическую природу очаговых поражений печени.
Это в первую очередь касается однофотонной эмиссионной компьютерная томографии (ОФЭКТ) печени с мечеными эритроцитами (МЭ), которая по данным зарубежных авторов обладает высоким потенциалом повышения специфичности дифференциальной диагностики гемангиом от первичных и метастатических опухолей печени (Krause Т. et al., 1993, Middleton M.L.,1996).
Весьма важным направлением радионуклидной диагностики является разработка и внедрение новых технологий с использованием туморотропных радиофармпрепаратов (РФП), позволяющих визуализировать специфические опухолевые очаги в организме больного, в том числе метастазы злокачественных опухолей в печень.
В этом плане чрезвычайно перспективным является использование стремительно развивающегося в последние годы метода позитроннои эмиссионной томографии (ПЭТ) (Endo К., 2006). В зарубежной литературе активно обсуждается вопрос об информативности ПЭТ с |8Р-фтордезоксиглюкозой (ФДГ) при диагностике опухолевых поражений печени (Iwata Y. et al., 2000). Получены обнадеживающие результаты в отношении возможностей ПЭТ с F- ФДГ при диагностике метастатического поражения печени у больных раком толстой кишки, меланомой и раком молочной железы (Chen L.B. et al., 2007, Ghanem N.. et al., 2005, Eubank W.B. et al., 2004). Однако, поскольку 18Р-ФДГ не является универсальным РФП и в диагностическом плане не охватывает все разнообразие злокачественных опухолей, важной проблемой остается разработка методик с использованием других РФП для визуализации метастазов в печень. В частности, для диагностики специфического поражения печени при высокодифференцированных нейроэндокринных опухолях, где ПЭТ с 18Р-ФДГ недостаточно информативна (Adams S. et al., 1998, Rambaldi P.F. et al., 2005), изучаются возможности гамма-сцинтиграфии с 1231-метайодбензилгуанидином (МИБГ) и 1И1п-октреотидом. Использование этих специфических РФП по данным зарубежной литературы (Kaltsas G. et al., 2001, van der Harst E. et al., 2001, Schillaci O. et al., 2003, Dromain С et al., 2005) имеет хорошие перспективы, хотя этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении.
Цель работы
Повышение эффективности диагностики опухолевых
поражений печени путем разработки и изучения диагностических возможностей эмиссионной томографии печени и определения роли этого метода в комплексном обследовании больных с очаговыми изменениями печени.
Задачи исследования
1. Разработать радионуклидную семиотику гемангиом и других
опухолевых поражений печени при ОФЭКТ с МЭ.
2. Оценить эффективность ОФЭКТ печени с МЭ при
дифференциальной диагностике опухолевых поражений печени.
Определить роль и место ОФЭКТ печени с МЭ в комплексном алгоритме обследования больных с опухолевыми поражениями печени.
Изучить эффективность ОФЭКТ с I - МИБГ при диагностике метастазов в печень у больных хромаффинными опухолями.
Оценить эффективность ОФЭКТ с 1231 - МИБГ при диагностике метастазов в печень у больных карциноидными опухолями
6. Определить эффективность ОФЭКТ с |П1п-октреотидом при
диагностике метастазов в печень у больных карциноидными
опухолями.
I'M
7. Провести сравнительную оценку возможностей ОФЭКТ с " I -
МИБГ и '"іп-октреотидом при диагностике метастатического
поражения печени у больных карциноидными опухолями.
8. Изучить эффективность ПЭТ с 18Р-ФДГ при диагностике
метастатического поражения печени.
9. Определить роль ПЭТ с 18Р-ФДГ в алгоритме комплексной
диагностики метастатического поражения печени.
Научная новизна
Автором впервые с использованием отечественных РФП разработаны и применены в клинической практике методы ОФЭКТ печени с МЭ для дифференциальной диагностики опухолевых поражений печени, и гамма-сцинтиграфии с 1231 - МИБГ и 1п1п-октреотидом для диагностики нейроэндокринных опухолей. Впервые на большом клиническом материале (450 больных) в сопоставлении с результатами анатомо-топографических методов установлены возможности метода ОФЭКТ печени с МЭ в диагностике гемангиом печени, и проведена сравнительная оценка эффективности методов гамма-сцинтиграфии с 231 - МИБГ и ' In-октреотидом в диагностике метастатического поражения печени у больных нейроэндокринными опухолями. Впервые на репрезентативной группе исследований показана эффективность ПЭТ с 18Р-ФДГ при диагностике метастатического поражения печени. В работе дано научное обоснование целесообразности использования радионуклидного метода в комплексной диагностике опухолевых поражений печени.
Практическая значимость
Дифференциальная диагностика опухолевых поражений печени основана на информации о морфологической структуре и степени васкуляризации этих образований. При комплексном обследовании больных с применением современных методов лучевой диагностики радионуклидные методики вносят уникальный вклад в уточнение природы и степени васкуляризации выявленных очагов в печени. Полученные результаты позволяют усовершенствовать диагностический алгоритм при обследовании больных с очаговыми изменениями печени. Разработанная методика ОФЭКТ печени с мечеными эритроцитами является высокоинформативным и не дорогостоящим инструментом для дифференциальной диагностики гемангиом от других опухолевых поражений печени, что позволяет уже на амбулаторном этапе обследования установить правильный диагноз. Это значительно снижает количество необоснованных биопсий печени, которые к тому же при гемангиомах могут быть опасны для здоровья пациентов, а также сокращает использование дорогостоящих (МРТ) и инвазивных (ангиография) методов исследования. Разработка и использование радионуклидных методик с туморотропными РФП (ОФЭКТ с 1231-МИБГ и ш1п-октреотидом, ПЭТ с F - ФДГ) способствуют получению точной и объективной информации о распространенности опухолевого процесса у онкологических больных, в частности о специфическом поражении печени. Это обеспечивает адекватный выбор вида и объема лечебных мероприятий и в конечном итоге повышает эффективность лечения.
Результаты исследования могут быть использованы специалистами в области лучевой диагностики, гепатологами, хирургами и онкологами в их практической, научной и преподавательской работе.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику работы лаборатории радиоизотопной диагностики РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. Разработанная методика ОФЭКТ печени с мечеными эритроцитами используется в практике работы других лабораторий радионуклидной диагностики в городе Москве (Центральный
госпиталь ФСБ РФ) и многих городах России (Санкт- Петербург, Брянск, Уфа, Екатеринбург, Иркутск, Томск, Улан-удэ и др.). Результаты анализа материалов по применению ПЭТ с F-ФДГ для диагностики метастатического поражения печени у онкологических больных используются в практической работе ПЭТ-центра и ПЭТ-отделений Управления делами Президента РФ.
Материалы диссертации используются при преподавании на кафедрах ММА, РГМУ и РМА ПО.
Апробация диссертации
Основные положения и выводы диссертационной работы были доложены на совместной научной конференции отдела лучевой диагностики и рентгенохирургических методов лечения, хирургического отделения опухолей печени и поджелудочной железы, хирургического отделения диагностики опухолей, отделения химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей, отделения химиотерапии, отделения клинической фармакологии и химиотерапии НИИ Клинической онкологии, кафедры лучевой диагностики, лучевой терапии и медицинской физики РМАПО 7 октября 2008 года.
Материалы диссертации представлены и обсуждены на секции радионуклид ной диагностики Московского общества радиологов (2003, 2008), Европейской школе по онкологии «Лучевая диагностика и интервенционная радиология» (2000, 2002, 2004, 2006, 2008), на 1-ом (Москва), 3-ем (Минск) и 4-ом (Баку) Съездах онкологов стран СНГ (1996, 2004, 2006), 1-ом Съезде Российского общества ядерной медицины (Дубна, 1997), на Невских радиологических форумах «Из будущего в настоящее» (Санкт-Петербург 2003) и «Наука - клинике» (Санкт-Петербург 2005), II Евразийском конгрессе по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика - 2005» (Москва, 2005), на III научно-практической конференции врачей онкологов Федерального медико-биологического агентства «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии в системе ФМБА России» (Москва, 2008).
Публикации
Результаты диссертации полностью отражены в 31 опубликованной работе в отечественных сборниках и журналах.
Структура и объем работы
Однофотонная эмиссионная компьютерная томография с туморотропными радиофармпрепаратами в диагностике метастатического поражения печени при нейроэндокринных опухолях
Опухоли печени являются одной из важных проблем онкологии. Несмотря на то, что в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения России в 2004 году опухоли печени занимали 18 место (6570 заболевших) среди 42 учтенных нозологических форм, в структуре смертности от злокачественных новообразований в том же году опухоли печени занимали уже 8 место (8170 умерших) [8]. Кроме того, наиболее часто метастазируют в печень именно те злокачественные опухоли, которые лидируют в структуре заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований (рак легкого, желудка, ободочной и прямой кишок, поджелудочной и молочной желез) [8]. Более того, статистика злокачественных новообразований не учитывает довольно часто встречающиеся доброкачественные опухоли печени (особенно гемангиомы), которые требуют пристального внимания на этапе дифференциальной диагностики с первичными и вторичными злокачественными опухолями печени [3].
Согласно гистологической классификации опухолей пищеварительной системы, изданной Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) в 2000 году, опухоли печени подразделяются на первичные и вторичные (метастатические) опухолевые поражения [263]. По этой классификации первичные опухоли печени разделены на две основные группы: эпителиальные и неэпителиальные опухоли, которые в свою очередь могут быть как доброкачественными, так и злокачественными. Из доброкачественных эпителиальных опухолей печени наиболее часто встречаются гепатоцеллюлярная аденома (ГЦА) и фокальная нодулярная гиперплазия (ФНГ). К наиболее распространенным злокачественным эпителиальным опухолям печени относятся гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК), внутрипеченочная холангиокарцинома и гепатобластома. Кроме того, по классификации ВОЗ выделяются, так называемые, предраковые поражения печени, развивающиеся обычно на фоне цирроза. К ним относятся аденоматозная гиперплазия (диспластические узелки) и фокальная печеночноклеточная дисплазия (крупно-и мелкоклеточная дисплазия). Отдельно, как доброкачественная опухоль, классифицируется узловая регенеративная гиперплазия, ассоциированная с ацинарной атрофией вследствие окклюзии портальной сосудистой системы печени [263]. Что касается неэпителиальных опухолей печени, то среди доброкачественных новообразований этой группы наиболее типичным представителем является гемангиома, а среди злокачественных опухолей — ангиосаркома печени [263].
Гепатоцеллюлярная аденома состоит из гепатоцитоподобных клеток, выстроенных в форме пластины толщиной в одну или две клетки и разделенных синусоидными капиллярами. Опухоль кровоснабжается артериями и венами, портальный тракт отсутствует. Внутри ГЦА могут быть кровоизлияния, инфаркты, фиброз и печеночная пурпура (наличие в печени полостей, наполненных кровью). Из этиологических факторов возникновения этой опухоли рассматриваются прием пероральных контрацептивов и анаболических стероидов. Опухоль редко сочетается с циррозом печени [263].
Типичная ФНГ состоит из центрального звездообразного рубца, окруженного паренхиматозными узлами. Кровоснабжение опухоли артериальное, с разветвлением одной крупной артерии на несколько мелких ветвей, портальные сосуды не развиты. Существует телеангиэктатический тип ФНГ печени, характеризующийся значительно расширенными синусоидными капиллярами, занимающих иногда до четверти объема опухоли [263].
Гепатоцеллюлярная карцинома является самой распространенной первичной карциномой печени. Из этиологических факторов развития этой опухоли особо учитываются цирроз печени, гепатиты В (HBV) и С (HCV), алкоголь и афлотоксин Bj (AF Bi). Морфологические варианты ГЦК представлены следующими типами: 1) трабекулярный (опухолевые клетки расположены вдоль хорд различной толщины, при значительном расширении псевдосинусоидальных пространств выделяют пелиоидный или пурпуроподобный подтип); 2) псевдожелезистый и ацинозный (содержат в себе расширенные структуры, напоминающие жёлчные канальцы); 3) компактный (резко суженные псевдосинусоидальные пространства придают опухоли солидную структуру); 4) скиррозный (характеризуется выраженным фиброзом вдоль сосудистых пространств и различной степенью атрофии опухолевых трабекул). Кроме того, ГЦК имеет 4 степени дифференцировки (высоко -, умеренно -, низкодифференцированная карцинома и злокачественная прогрессия). В особую форму выделена фиброламеллярная ГЦК, выявляемая в молодом возрасте, не связанная с циррозом печени и характеризующаяся выраженными эозинофильными грануляциями [263].
Внутрипеченочная холангиокарцинома возникает из эпителия внутрипеченочных желчных протоков. Основными этиологическими факторами развития этой опухоли являются паразитарные инфекции желчных протоков, желчекаменная болезнь, первичный склерозирующий холангит, билиарные мальформации и другие. Самым распространенным морфологическим вариантом этой опухоли является аденокарцинома [263].
Гепатобластома - злокачественная эмбриональная опухоль печени, которая поражает преимущественно детей (только 3% пациентов имеют возраст, превышающий 15 лет). Эта опухоль имеет чрезвычайно вариабельное гистологическое строение. В ее состав, наряду с эпителиальными компонентами (фетальный и эмбриональный), могут входить мезенхимальный, тератоидный, низкодифференцированный мелкоклеточный компоненты и др. [263].
Группа больных нейроэндокринными опухолями, обследованных с целью оценки распространенности специфического процесса
У 445 больных с очаговыми поражениями печени было выполнено 445 РИ печени с мечеными эритроцитами. Распределение больных НЭО по видам выполненных РИ было представлено следующим образом: из 57 больных карциноидными опухолями и НЭР поджелудочной железы у 35 пациентов было выполнено 37 РИ с І-МИБГ, а у 22 больных проведено 25 РИ с м1Ьі-октреотидом (всего 62 РИ). У 37 пациентов с феохромоцитомой и параганглиомой было выполнено 37 РИ с 1231-МИБГ. ПЭТ выполнена у 168 больных, которым произведено 191 исследование. ПЭТ проводилась на базе ПЭТ-лабораторий Центральной Клинической больницы и Больницы №1 Медицинского Центра УДП РФ.
Всем пациентам в ходе комплексного обследования, кроме изучаемых РИ, выполнялись УЗИ, РКТ и МРТ различных областей тела пациентов с целью определения размеров и локализации опухолевых очагов.
Методика радионуклидного исследования печени с мечеными эритроцитами Подготовка пациентов. Специальной подготовки перед исследованием не требуется. Радиофармпрепарат и лучевая нагрузка на пациента. Для выполнения радионуклидного исследования печени с мечеными эритроцитами использовались отечественные радиофармпрепараты. Для получения 99тТс-пертехнетата примерялся генератор ГТ-2, производства ГУЛ ФЭИ (г. Обнинск, Калужская область). тТс-пертехнетат вводился внутривенно активностью 740,0 МБк. В качестве набора к генератору использовался отечественный «Пирфотех», содержащий в своем составе наибольшее количество солей олова. Один флакон «Пирфотеха» перед внутривенным введением растворялся в 5,0 мл физиологического раствора.
Эффективная доза на взрослого пациента составляла 6,3 мЗв [203]. Аппаратура. Исследования выполнялись на двухдетекторном эмиссионном томографе Е.САМ (Siemens). Использовались низкоэнергетические коллиматоры общего назначения. Детекторы устанавливались параллельно друг другу. Аппарат настраивался на энергетический пик 140,0 Кэв. Обработка результатов исследований осуществлялась на специализированной станции ICON (Siemens).
Методика мечения эритроцитов. Применялась методика in vivo мечения эритроцитов путем двух последовательных внутривенных введений. При первой инъекции вводился растворенный в физиологическом растворе «Пирфотех». Через 20 мин вводился шТс-пертехнетат. В результате этой процедуры получается меченый пул крови, стабильный в течение 3-4 часов.
Методика радинуклидной ангиографии (ангиофаза исследования). Перед вторым внутривенным введением пациент укладывался между детекторами эмиссионного томографа, которые располагались над областью печени в передней и задней проекции. Выбор положения детекторов осуществлялся в зависимости от локализации очагов в печени, установленной по данным РКТ или МРТ. При необходимости могут быть использованы боковые проекции (правая, левая) или различные варианты косых проекций. Сбор информации начинался сразу после болюсного введения 99тТс-пертехнетата (стартовая кнопка включалась в момент снятия жгута). Динамическое исследование производилось в течение 1 мин со скоростью 1 кадр в 1 секунду. Интепретация результатов заключалась в покадровой и суммарной оценке артерио-капиллярного кровотока в области очагового поражения печени по сравнению с окружающей паренхимой органа. При множественном очаговом поражении печени, учитывая ограниченное пространственное разрешения гамма-томографов, кровоток оценивался только в очагах, имеющих размеры более 2,5 см. Классическим ангиосцинтиграфическим признаком венозной гемангиомы являлась «немая» зона (пониженное накопление РФП) в области очага в печени в артерио-капиллярную фазу кровотока (1-ая минута). Капиллярные гемангиомы и богато васкуляризированные метастазы в эту фазу исследования визуализировались как «горячие» очаги (повышенное накопление РФП).
Методика эмиссионной томографии печени с меченными эритроцитами. Через 30 минут — 1 час после введения тТс-пертехнетата пациент укладывался между детекторами эмиссионного томографа и выполнялось томографическое исследование по элипсоидной траектории. Каждый детектор за 32 шага проходил траекторию 180 с экспозицией на каждую проекцию 40 сек. Обработка результатов заключалась в реконструкции трансаксиальных, сагиттальных и корональных срезов. Экспертная оценка производилась путем динамического трехпроекционного анализа томографических срезов в сравнении с РК или MP томограммами. Интерпретация полученных данных заключалась в изучении распределения меченой крови в области печени с учетом результатов анатомо-топографических методов о локализации очагов. Если констатировалось повышенное накопление меченой крови в известном очаге по сравнению с окружающей паренхимой печени, то давалось заключение о сосудистой природе исследуемого очага, что соответствовало его принадлежности к гемангиоме печени. При отсутствии повышенной аккумуляции или при пониженном содержании меченой крови в проекции очага в печени, последний расценивался как «несосудистое» образование.
Оценка чувствительности, специфичности и точности радионуклидного исследования с мечеными эритроцитами при дифференциальной диагностике гемангиом печени
Как следует из данных табл. 14 более половины (5 из 9) ИП результатов были получены при исследовании больных карциноидом тонкой кишки. В этой группе больных был получен только один ЛО результат, обусловленный малым размером солитарного метастаза в печень (0,7 см). ЛО результаты преобладали в группе больных карциноидом поджелудочной железы. Также малоинформативной ОФЭКТ с " І-МИБГ оказалась при диагностике метастазов в печень у больных с карциноидами 12-ти перстной кишки и желудка. У пациента с карциноидом легкого метастазы в печень, которые на момент РИ являлись единственным проявлением заболевания (метастазы из НПО), были успешно визуализированы. При этом в процессе сцинтиграфии с " І-МИБГ был выявлен и первичный очаг в легком. Единственный ИП результат в группе больных карциноидом поджелудочной железы был получен у пациентки, у которой кроме метастазов в печень были визуализированы также метастазы в медиастинальные лимфоузлы. В группе больных с печеночными метастазами из НПО только в одном наблюдении ЛО результат был обусловлен малыми размерами очагов (до 2 см). Остальные результаты разделились поровну: 2 ИП и 2 ЛО.
Таким образом, из 22 РИ только в 2-х наблюдениях ЛО результаты были обусловлены малыми размерами метастазов. В остальных случаях размеры очагов в печени превышали 2,5-3,0 см и характер полученных результатов полностью зависел от локализации первичной карциноидной опухоли. По полученным данным можно заключить, что ОФЭКТ с ,231-МИБГ является эффективным методом диагностики метастазов в печень карциноидов тонкой кишки. С другой стороны этот метод низкоэффективен для диагностики вторичного поражения печени при карциноидах поджелудочной железы, 12-ти перстной кишки и желудка.
Необходимо отметить, что на нашем материале только у 5 из 20 пациентов с карциноидными опухолями были выполнены иммуногистохимические исследования биопсийного материала. Но даже при таком немногочисленном количестве наблюдений прослеживается тенденция зависимости характера результатов ОФЭКТ с "І-МИБГ от уровней тканевых маркеров биологической активности карциноидных опухолей. Так у этих 5 больных при всех трех ЛО результатах индекс пролиферации (Кі-67) был 2%, а при двух ИП результатах 2%. Это свидетельствует о зависимости эффективности РИ с І-МИБГ от степени дифференцировки карциноидных опухолей. Другими словами, чем более дифференцирована карциноидная опухоль, тем выше эффективность ОФЭКТ с І-МИБГ в выявлении метастатического поражения печени.
Наши результаты убедительно иллюстрируются следующими клиническими примерами. Клинический пример: Больная Б., 51 год, диагноз: злокачественный карциноид поджелудочной железы, метастазы в печень. Больная поступила в РОНЦ РАМН по поводу множественного очагового поражения печени. При комплексном обследовании был установлен диагноз опухоли поджелудочной железы с метастазами в обе доли печени. При ОФЭКТ с І-МИБГ повышенного накопления РФП в опухолевых узлах в печени (рис.13) и поджелудочной железы выявлено не было. При цитологическом исследовании пунктата из очага в печени было установлено наличие метастатической опухоли, вероятнее всего нейроэндокринной природы. Больной выполнена паллиативная операция: левосторонняя гемигепатэктомия, биопсия узла поджелудочной железы, дистальная субтотальная резекция желудка. При гистологическом исследовании удаленных препаратов: в поджелудочной железе - разрастания злокачественного карциноида, в печени - метастазы злокачественного карциноида. При иммуногистохимическом исследовании индекс пролиферации (Ki-67) составлял 5%. Таким образом, при исследовании с І-МИБГ не удалось визуализировать (и тем самым констатировать нейроэндокринную природу) опухолевых поражений поджелудочной железы и печени при умеренно дифференцированном карциноиде, имеющим Ki-67 — 5% (G2 по VI редакции TNM классификации).
Больная Ф., 51 год, диагноз: карциноид тонкой кишки, метастазы в печень. Больная в течение 4-х лет страдала множественным очаговым поражением печени (расцененном по месту жительства как жировой гепатоз) и симптомами карциноидного синдрома (расцененными как климактерические проявления). Поступила в РОНЦ РАМН для уточнения диагноза. При комплексном обследовании подтвердилось множественное метастатическое поражение печени. При цитологическом исследовании пунктата из печени были выявлены клетки карциноида. При ОФЭКТ с 1231-МИБГ были визуализированы наиболее крупные очаги в печени (рис.14), что подтверждало их принадлежность к нейроэндокринной природе. Функциональная активность опухолевых субстратов проявлялась в повышении уровня серотонина в сыворотке крови - 2169,3 нг/мл. При ревизии брюшной полости во время операции, кроме констатации наличия множественных опухолевых узлов в обеих долях печени, была выявлена первичная опухоль в подвздошной кишке (1,5 см в диаметре). Больной выполнена правосторонняя гемигепатэктомия, резекция участка подвздошной кишки. Гистологическое исследование удаленных препаратов: в стенке кишки и ткани печени разрастания мелко- и круглоклеточной опухоли, которая более всего соответствует нейроэндокринной злокачественной опухоли, для уточнения диагноза рекомендуется иммуногистохимическое исследование. Последнее выявило иммунофенотип опухолевых клеток, соответствующий злокачественному карциноиду, и индекс пролиферации Ki-67 - 1-2%.
Однофотонная эмиссионная компьютерная томография с ш1п-октреотидом в диагностике метастазов карциноидных опухолей в печень
Как видно из табл. 16 при ОФЭКТ с І-МИБГ, выполненной с целью диагностики метастазов в печень у больных карциноидами было получено 62% (13 из 21) ЛО результатов, когда при ОФЭКТ с 1П1п-октреотидом - только 27% (3 из 11). Это свидетельствует о большей эффективности последнего метода. Такой вывод обусловливается тем, что при ОФЭКТ с ш1п-октреотидом, по сравнению с ОФЭКТ с 1231-МИБГ, становится возможным диагностировать метастазы в печень у больных карциноидамп поджелудочной железы, 12-ти перстной кишки и желудка.
В нашем исследовании было 5 пациентов, которым были выполнены оба сравниваемых метода. Сопоставление результатов ОФЭКТ с І-МИБГ и ОФЭКТ с 1и1п-октреотидом, полученных у одного и того же больного карциноидом, также свидетельствовало о преимуществе последнего метода. Один из таких примеров иллюстрируется следующим клиническим наблюдением.
Больная М., 48 лет, диагноз: злокачественный карциноид хвоста поджелудочной железы, метастазы в обе доли печени. В апреле 1999 года был проведен 1-й этап оперативного лечения по поводу карциноида хвоста поджелудочной железы и билобарных метастазов в печень в объеме дистальной субтотальной резекции поджелудочной железы, резекции левой доли печени, резекции левого надпочечника, спленэктомии. В июле 1999 года больной была проведена первая ОФЭКТ с "І-МИБГ, при которой не удалось визуализировать метастазы карциноида поджелудочной железы в печень. В ноябре 1999 года был реализован 2-й этап хирургического лечения в объеме правосторонней гемигепатэктомии. При контрольном обследовании мае 2002 года вновь выявлены метастазы в печень и в левый надпочечник. На этом этапе была выполнена вторая ОФЭКТ с "І-МИБГ, при которой опять не удалось визуализировать метастазы в печень и левый надпочечник. По этому поводу больной была выполнена атипичная резекция печени и эпинефроэктомия слева. В сентябре 2004 года диагностирован рецидив опухоли в поджелудочной железе, метастатическое поражение первого сегмента печени, забрюшинных лимфатических узлов, лимфоузлов гепатодуоденальной связки, корня
104 брыжейки тонкой кишки, лимфоузлов по ходу верхней брыжеечной артерии. Произведено иссечение всех опухолевых очагов, резекция первого сегмента печени. В послеоперационном периоде выполнена химиоэмболизация печеночной артерии (липоидол + гемзар). При контрольном обследовании в ноябре 2005 года в печени выявлено 3 метастатических очага (цитобиопсия узла в печени: карциноид) и рецидив опухоли в оставшейся части поджелудочной железы. Больной произведена суперселективная катетеризация левой печеночной артерии и в неё введена химиоэмболизирующая смесь (гемзар + липоидол + омнипак). При контрольной РКТ отмечается интенсивное накопление смеси в очаговых образованиях печени. В последующем больная получала а-интерферон и кселоду. При очередном обследования в апреле 2006 года по данным РКТ была констатирована отрицательная динамика в отношении метастатических узлов в печени (рис. 21а, 22а) и подтвержден рецидив опухоли в поджелудочной железе (рис. 23а). В это же время была выполнена третья ОФЭКТ с І-МИБГ, результаты которой по-прежнему были ложно отрицательными (рис.216). В апреле 2006 года впервые в России на базе РОНЦ РАМН начались клинические испытания отечественного 1111п— октреотида и больной была выполнена ОФЭКТ с этим РФП. Результаты этого исследования оправдали наши ожидания: нам впервые удалось визуализировать рецидив карциноида поджелудочной железы с метастазами в печень (рис.22б,23б).
Представленное клиническое наблюдение наглядно продемонстрировало явные преимущества ОФЭКТ с 1 п-октреотидом по сравнению с ОФЭКТ с 1231-МИБГ для диагностики метастатического поражения печени у больной рецидивирующим злокачественным карциноидом поджелудочной железы.
![Лапароскопическая визуальная и ультразвуковая диагностика опухолевого поражения печени [Электронный ресурс]](/i/i/4596/209928.png "Лапароскопическая визуальная и ультразвуковая диагностика опухолевого поражения печени [Электронный ресурс] Черкес Леонид Викторович")
