Введение к работе
Актуальность проблемы
Вопросы клинического течения рака вульвы, планирование хирургического и комбинированного лечения в зависимости от основных прогностических факторов заболевания остаются наименее изученными в современной онкогинекологии. Рак вульвы является визуально доступной формой рака, но, несмотря на это более 50% пациентов поступают в специализированное лечебное учреждение с распространёнными формами заболевания, когда в опухолевый процесс вовлекаются уретра, влагалище, анус, имеются метастазы в пахово-бедренных и тазовых лимфатических узлах. Исследованиями Cianci S. et al. (1988), Orlandi С. et al. (1988), Iacobellis G. et al. (1990), Garsia Iglesias A. et al. (1994), Schnurch H.G., Kuppers V. (1996) показано, что в последнее время имеется отчётливая тенденция к увеличению заболеваемости внутриэпители-альными неоплазиями и инвазивным раком вульвы с одновременным увеличением удельного веса молодых пациентов. Анализ литературы последних 15 лет показал, что общая кумулятивная пятилетняя выживаемость колеблется от 31,7% (Kaya S. et al., 1991) до 62%) (Monaghan J.M., 1989). Эти показатели соответствуют цифрам, приводимыми другими авторами занимавшимися лечением рака вульвы последние 50 лет. Вряд ли можно ожидать быстрого улучшения ситуации, учитывая, что последний симпозиум посвященный проблеме рака вульвы проходил в 1986 году в городе Тбилиси. Последняя монография Я.В.Бохмана и др. "Злокачественные опухоли вульвы", где довольно подробно рассматриваются вопросы хирургического лечения рака вульвы, издана так же в 1986 году.
По мнению большинства авторов наиболее эффективным методом лечения рака вульвы является хирургический, используемый самостоя-
тельно и в плане комбинированной терапии (Монаган Д.М., 1999; Кузнецов В.В. с соавт., 2000; Гробель О.В., 2000; Homesley H.D., 1995; De Frenza N., Falgo G., 1996). Операцией выбора считается вульвэктомия и двусторонняя пахово-бедренная лимфаденэктомия. Однако нередко опухоль вульвы локализуется в непосредственной близости с рядом расположенными анатомическими структурами (уретра, влагалище, анус) или переходит на них. В данной ситуации отказ от резекции этих анатомических образований делает шансы на выздоровление у пациента весьма сомнительными. Роль комбинированных оперативных вмешательств в современной литературе освещена недостаточно и нередко базируется на единичных наблюдениях.
Вульвэктомия является калечащей операцией и сопровождается рядом серьёзных недостатков. Заживление раны идёт длительно, вторичным натяжением, с образованием грубых рубцов, приводящих к функциональным нарушениям и грубым косметическим дефектам (Бох-ман Я.В. и др., 1986; Монаган Д.М., 1999; Schultz Willibrord СМ. et al. 1990; Matorras R. et al., 1991; Helm C.W., Shingleton H.M., 1992; Balat O. et al., 2000). He менее актуальными являются вопросы, связанные с развитием поздних послеоперационных осложнений вследствие грубого рубцевания тканей. Тянущие боли в области промежности, периодически возникающие трещины, дизурические расстройства, диспареуния заставляют больную неоднократно обращаться за медицинской помощью. Консервативные мероприятия, как правило, оказываются малоэффективными, а вопросы хирургической коррекции негативных последствий первичного оперативного вмешательства в литературе не рассматриваются. Особенно сложным вопросом является лечение распространённых форм и рецидивов заболевания, когда имеется инфильтрация уретры, влагалища, ануса. Радикальное иссечение в ряде ситуаций сопровождается образованием обширного раневого дефекта, закрытие
которого невозможно без использования методик реконструктивно-пластической хирургии. В отечественной литературе отсутствует информация о реконструктивно-пластических операциях при злокачественных опухолях вульвы. В зарубежных источниках информации имеются немногочисленные сведения о пластике раневых дефектов после вульвэктомии, и в настоящее время идёт обсуждение об эффективности и целесообразности той или иной методики операции.
Основным прогностическим фактором, влияющим на выживаемость больных, является метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов (Бохман Я.В. и др., 1990; Сидоренко Ю.С., Неродо Г.А., 1997; Homesley H.D., 1994; Velden Jacobus van der et al., 1995; Schwarz R., 1996). При оперативном лечении нередко предлагается какая-либо единая методика оперативного вмешательства, применяемая тем или иным автором как при локализованных, так и при распространённых формах заболевания. Удаление пахово-бедренных и особенно тазовых лимфатических узлов не является безобидной процедурой и сопровождается большим числом ранних и отсроченных послеоперационных осложнений приводящих к инвалидизации пациента. В свою очередь неадекватное удаление лимфатического коллектора не позволяет надеяться на успешное лечение. В литературе мало внимания уделяется прогностическим факторам, влияющим на частоту поражения регионарных лимфатических узлов, отсутствуют чёткие показания к объёму лимфаденэктомии с учётом распространённости опухолевого процесса.
Рак вульвы относится к числу злокачественных новообразований с выраженной склонностью к локо-регионарному рецидиву заболевания. Частота рецидивов рака вульвы колеблется в широких пределах и по литературным сведениям составляет от 10 до 50% (Чкуасели Г.Т., 1990; Чернова Л.Ф., 2000; Wienold J. et al., 1991; Gadducci A. et al., 1993). В ли-
тературе мало внимания уделено возможным причинам возникновения ранних и поздних рецидивов заболевания, практически отсутствуют сведения о рецидивах после комбинированных оперативных вмешательств. Нет четких показаний к оперативному и комбинированному лечению в зависимости от распространённости процесса и ранее полученного лечения.
Всё сказанное позволило считать данную проблему актуальной и признать целесообразным её дальнейшее изучение.
Цель исследования
Целью настоящей работы является улучшение отдалённых, функциональных и косметических результатов лечения больных раком вульвы путём разработки наиболее рациональных вариантов лечения с применением комбинированных и реконструктивно-пластических оперативных вмешательств.
Задачи исследования
-
Разработать варианты комбинированных и реконструктивно-пластических оперативных вмешательств при лечении рака наружных половых органов у женщин.
-
Определить показания к комбинированным и реконструктивно-пластическим операциям на основании изучения непосредственных и отдалённых результатов лечения рака вульвы с учётом основных прогностических факторов заболевания.
-
Разработать модификации лимфаденэктомии при раке вульвы и уточнить показания к каждому варианту оперативного вмешательства в зависимости от основных прогностических факторов заболевания с учётом непосредственных и отдалённых результатов лечения.
4. Изучить особенности рецидивирования рака вульвы и возможные причины их развития. Оценить эффективность различных методов лечения рецидивов заболевания.
Научная новизна работы
Впервые для лечения больных раком вульвы разработаны и широко использованы различные варианты комбинированных и реконструк-тивно-пластических операций, как для самостоятельного лечения, так и в плане комбинированной терапии. Изучена структура ранних и отсроченных послеоперационных осложнений при использовании комбинированных и реконструктивно-пластических операций, разработаны и предложены мероприятия по их предупреждению. Оценены непосредственные и отдалённые результаты лечения рака вульвы, разработаны показания к различным вариантам комбинированных и реконструктивно-пластических операций на первичном очаге.
Разработаны модификации оперативных вмешательств при удалении пахово-бедренных и тазовых лимфатических узлов при раке наружных половых органов. С учетом отдалённых, функциональных и косметических результатов определены показания к каждому варианту оперативного лечения на регионарном лимфатическом коллекторе.
Впервые на большом числе наблюдений изучены возможные причины возникновения рецидивов рака вульвы. Предложены варианты комбинированных и реконструктивно-пластических операций. Оценены непосредственные и отдалённые результаты хирургического и комбинированного лечения рецидивов рака вульвы.
Практическая значимость
Широкое внедрение в практику комбинированных операций позволило более широко иссекать первичный очаг, а, следовательно,
уменьшить число пациентов с неизлеченностью процесса и рецидивами заболевания. Одномоментная пластика образовавшихся обширных раневых дефектов позволила оперировать больных, которые ранее по распространённости опухолевого процесса считались неоперабельными, добиться лучшего заживления, сокращения сроков пребывания в стационаре и хороших функциональных и косметических результатов после калечащих операций.
Внедрение в практику различных модификаций пахово-бедренной и подвздошной лимфаденэктомии и определения показаний к ним с учётом основных прогностических факторов позволило более разумно подходить к выбору наиболее оптимального варианта оперативного вмешательства на регионарном лимфатическом коллекторе. Существенно уменьшилась частота ранних и отсроченных послеоперационных осложнений, улучшились функциональные и косметические результаты после лимфаденэктомии.
Применение комбинированных и реконструктивно-пластических операций для лечения больных с рецидивами рака вульвы позволило радикально удалять опухолевый очаг, добиваться высоких отдалённых результатов в сочетании с хорошими функциональными и косметическими результатами.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы внедрены в практику МНИОИ им. П.А.Герцена, Челябинского областного онкологического центра, Челябинского городского онкологического диспансера, Челябинской государственной медицинской академии, Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Комбинированные операции позволяют добиться лучших результатов лечения, как при самостоятельном лечении, так и в плане комбинированной терапии рака вульвы.
-
Реконструктивно-пластические оперативные вмешательства обеспечивают уменьшение частоты ранних и поздних послеоперационных осложнений, улучшают функциональные и косметические результаты лечения.
-
Применение предложенных методик лимфаденэктомии не только обеспечивает радикальное удаление регионарного лимфатического коллектора, но и позволяет добиться лучших функциональных и косметических результатов лечения.
-
Комбинированные и реконструктивно-пластические операции, применяемые при лечении рецидивов рака вульвы, улучшают выживаемость пациентов и сочетаются с хорошими функциональными и косметическими результатами.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на международной медицинской конференции "Новые технологии в медицине" (Трёхгорный, 1996); на межрегиональном симпозиуме "Органосохраняющая и реконструк-тивно-пластическая хирургия в онкологии" (Челябинск, 1997); на межрегиональной конференции "Лечение гормонпродуцирующих опухолей" (Магнитогорск, 1997); на межрегиональной практической конференции молодых учёных "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии" (Москва, 1998); на IV межрегиональной научно-практической конференции врачей патологоанатомов Урала, Сибири, и Алтайского края (Омск, 1998); на V Всероссийском съезде онкологов "Высокие технологии в онкологии" (Казань, 2000); на заседании научно-
го онкологического общества (Челябинск 2000, 2001); на VIII Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов "Рентгенорадиология XXI века, проблемы и надежды..." (Москва, 2001); на V ежегодной Российской онкологической конференции (Москва, 2001); на научно-практической конференции "Гинекологические и онкологические аспекты постменопаузы" (Москва, 2001); на юбилейной онкологической конференции "Онкология" (Тюмень, 2001).
Апробация диссертации состоялась 06.02.02 г. на расширенном совместном заседании кафедр онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии, акушерства и гинекологии № 2 Челябинской государственной медицинской академии, кафедры онкологии и радиологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования и сотрудников Челябинского областного онкологического центра.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 24 научные работы. Имеется положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение «Способ хирургического лечения метастатического поражения пахово-бедренных и подвздошных лимфатических узлов».
Объём и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Изложена на 286 стр. машинописного текста. Работа иллюстрирована 35 рисунками и содержит 25 таблиц. Указатель литературы содержит 348 источников отечественных и зарубежных авторов.
