Введение к работе
Актуальность проблемы. На протяжении многих лет рак желудка стойко удерживает лидирующую позицию в структуре онкологической заболеваемости населения Российской Федерации и является причиной значительного процента летальности в онкологии (Денисов Л. Е. и соавт., 1997; Клименков А. А. и соавт., 1988; Чиссов В. И. и соавт., 1998).
Современные достижения хирургии и анестезиологии позволили у значительного числа пациентов выполнять обширные операции без увеличения послеоперационной летальности. Однако это не оказало существенного влияния на отдалённые результаты лечения: в целом 5-летний срок переживают 37 - 55% из числа перенесших так называемую радикальную операцию (Голдобенко Г. В. и соавт., 1999; Клименков А. А. и соавт., 1988; Напалков Н. П., 1989; Сигал М. 3., Ахметзянов Ф. Ш., 1987; Чиссов В. И., Авербах А. М., 1999; Akoh J. A., Macintyre I. М. С, 1992; Boddie A. W. ct а!.. 1989; Douglass Н. О., 1989; Lawrence W., Horsley J. S., 1996). Основная причина неудач - генерализация заболевания. Вместе с й..м, но данным многих исследований, у 20-50% больных развиваются местно-регионарные рецидивы (Чиссов В. И., 1989; Guzel Z. et al., Haugstvedt Т. К. et al., 1993; Kelsen D. P., 1996; Landry J. et al., 1990; Regine W. F. et al., 1992; Shchepotin I. et al., 1995). Это обстоятельство послужило поводом к использованию дополнительного локо-регионарного воздействия, каким является лучевая терапия.
Сегодня мнение о целесообразности комбинированного метода лечения рака желудка находит всё больше сторонников. Накопленный к настоящему времени, хоть и небольшой, клинический опыт позволяет говорить об его эффективности в виде заметного снижения частоты рецидивов, удлинения безрецидивного периода и увеличения продолжительности жизни пациентов, страдавших раком желудка (Бердов и соавт., 1997; Вашакмадзе Л. А. и соавт., 1996; Голдобенко Г. В. и соавт., 1999; Зуй В. С. соавт., 1997; Калашников А. Р. и соавт., 1996; Надвикова Е. А. и соавт., 1997; Скоропад В. Ю. и соавт., 1998; Хворостенко М. И., 1995; Чиссов В. И. и соавт., 1997 и др.).
Однако, несомненно, эффективность любого метода определяется
не только онкологическими результатами. Всегда следует отдавать
себе отчёт в том, какой ценой они достигаются. В данном случае
нельзя пренебрегать известным негативным влиянием
ионизирующего излучения на окружающие опухоль здоровые ткани.
Последнее может повлечь за собой увеличение частоты и тяжести
интра - и послеоперационных осложнений и, соответственно,
повышение послеоперационной летальности. Если это
предположение подтвердиться, то целесообразность
комбинированного лечения рака желудка потребует новых серьёзных доказательств.
Частота и структура осложнений, сопровождающих различные виды оперативных вмешательств по поводу рака желудка, хорошо изучены и многократно описаны (Бондарь Г. В. и соавт., 1993; Вагнер Е. А. и соавт., 1999; Войновский Е. А. и соавт., 1996; Давыдов М. И. и соавт., 1997; Касаткин В. Ф. и соавт., 1999; Клименков А. А. и соавт., 1988; Куликов Е. П. и соавт., 1996; Маят В. С. и соавт., 1975; Милонов О. Б. и соавт., 1990; Петерсон Б. Е.,
1980; Сигал М. 3., Ахметзянов Ф. Ш., 1991; Шалимов А. А., Саенко В. Ф., 1987 и др.). Сообщения об осложнениях комбинированного лечения немногочисленны и чаще носят описательный характер. В то же время, поскольку возрастает число больных раком желудка, подвергшихся комбинированному лечению, расширяется география использования метода, увеличивается число новых клиник, включающихся в исследование, чрезвычайно важно изучить особенности интра - и послеоперационного периода у таких пациентов.
Цель исследования: повышение эффективности
комбинированного лечения больных раком желудка за счёт изучения особенностей оперативных вмешательств после предоперационной лучевой терапии, частоты, структуры и характера течения интра - и послеоперационных осложнений и разработки методов их лечения и профилактики.
С учётом цели исследования необходимо было решить следующие задачи:
-
Изучить особенности хирургического вмешательства в группе больных, оперированных после предоперационного облучения.
-
В сравнительном аспекте изучить чисі.-.л и ир^ь'нру ;>mi|.j -и послеоперационных осложнений при комбинированном и хирургическом лечении и их зависимость от характера оперативного вмешательства.
-
Выявить особенности клинического течения осложнений при комбинированном лечении.
-
Сравнить показатели частоты и причин летальности при хирургическом и комбинированном лечении и сопоставить их с характером и тяжестью осложнений.
-
Разработать методы лечения и способы профилактики осложнений при комбинированном лечении.
-
Обосновать целесообразность и возможность кооперации хирургического стационара городской больницы с онкологическим учреждением для обеспечения адекватного лечения больных раком желудка.
-
Разработать документы, регламентирующие задачи и функции участников такой кооперации. Изучить возможность осуществления этапов комбинированного лечения в разных лечебных учреждениях.
Научная новизна исследования. В результате сравнительного анализа частоты и структуры интра - и послеоперационных осложнений при комбинированном и хирургическом лечении установлено, что по этим критериям достоверных различий между группами нет. В обеих превалируют гнойно-воспалительные осложнения, среди которых наиболее часты перитонит и несостоятельность анастомозов. При комбинированном лечении эти осложнения протекают тяжелее и чаще заканчиваются летальным исходом. Внутрибрюшные абсцессы и панкреатиты достоверно реже развиваются после предоперационного облучения, что можно объяснить соответственно бактерицидным и ингибирующим внешнесекреторную функцию поджелудочной железы действием ионизирующего излучения.
Впервые микроскопически изучено состояние пограничной с опухолью нормальной слизистой желудка, входившей в зону облучения, в сроки через 12-20 дней после его завершения. Отсутствие в эти сроки лучевых повреждений слизистой оболочки, во-первых, объясняет сравнимую либо меньшую частоту осложнений в группе комбинированного лечения, во-вторых,
открывает перспективы для совершенствования обоих компонентов комбинированного метода: увеличение суммарной дозы, сокращение сроков предоперационного интервала и изменение техники наложения анастомоза. В частности, при комбинированном лечении предложена и внедрена оригинальная методика «триангуляции» при формировании анастомозов, позволившая повысить механическую прочность и улучшить функциональные результаты накладываемых соустий, что привело к достоверному снижению частоты анастомозитов в основной группе.
Для обеспечения адекватного лечения больных раком желудка в городском хирургическом стационаре обоснована целесообразность кооперации научного и практического учреждений при условии соблюдения обоими единых принципиальных и методических подходов (первичная и уточняющая диагностика, показания к предоперационному облучению, дифференцированный выбор вида и объёма оперативных вмешательств, интерпретация морфологических данных).
Разработан протокол, точно регламентирующий задачи и функции участников исследования, обеспечивающий высокую гарантию качества комбинированного лечения больных раком желудка.
Показана возможность на основе единой идеологии и правильной организации потока больных осуществления этапов комбинированного лечения в разных лечебных учреждениях и воспроизводимость метода в городской больнице.
Практическая значимость. Разработаны методические и организационные основы кооперации городского хирургического стационара и научно-исследовательского онкологического института, позволившие внедрить в практику последние научные
достижения в области комбинированного лечения больных раком желудка.
Единая идеология и правильная организация потока больных обеспечили высокую гарантию качества комбинированного лечения при условии выполнения его компонентов в разных учреждениях.
Продемонстрирована полная воспроизводимость метода в городском хирургическом стационаре, что будет способствовать тиражированию комбинированного лечения больных раком желудка в масштабах страны.
Предложенная методика наложения анастомозов при комбинированном лечении также заслуживает широкого внедрения в практику, так как повышает механическую прочность накладываемых соустий и обеспечивает профилактику анастомозитов.
Внедрение в практику. Результаты исследования свидетельствуют об оправданности применения предоперационной лучевой терапии в комбинированном лечении больных раком желудка по критерию осложнений. Они используются в лечебной и педагогической работе кафедры хирургии Учебно-научного центра Медицинского центра Управления делами Президента РФ, кафедры онкологии ФППО ММА им. П. А. Сеченова и в городской клинической больнице №51.
Апробация работы. Основные положения диссертации и результаты проведённых исследований были доложены на совместном научном заседании отделений патоморфологии, абдоминальной онкологии, отделения лучевой терапии и отделения лучевых методов диагностики МНИОИ им. П. А. Герцена, а также на кафедре хирургии Учебно-научного центра Медицинского центра Управления делами Президента РФ, кафедре онкологии ФППО
ММА им. И. М. Сеченова, конференции молодых учёных ФППО ММА им. И. М. Сеченова 1997-98г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 120 источников.
