Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
1.1. Определение раннего рака желудка 9
1.2. Морфологический диагноз раннего рака желудка 10
1.3. Естественное течение раннего рака желудка 12
1.4. Методы лечения больных ранним раком желудка 13
1.5. Особенности лимфогенного метастазирования раннего рака желудка 14
1.6. Эндоскопическое лечение больных ранним раком желудка 17
1.7. Хирургическое лечение больных ранним раком желудка 19
1.8. Результаты лечения больных ранним раком желудка 29
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 34
2.2. Морфологические особенности раннего рака желудка 38
2.3. Предоперационное обследование больных 44
2.4. Общая характеристика хирургического метода лечения 45
2.5. Степень радикальности операций при раннем раке желудка 50
2.6. Стадирование раннего рака желудка 51
2.7. Статистическая обработка материала 52
ГЛАВА 3. Анализ частоты и структуры лимфогенного метастазирования раннего рака желудка 53
3.1. Влияние глубины инвазии раннего рака на частоту лимфогенного метастазирования 53
3.2. Частота лимфогенного метастазирования в зависимости от поражения различных отделов желудка 55
3.4. Частота лимфогенного метастазирования при мультицентричном раннем раке 62
3.5. Частота лимфогенного метастазирования раннего рака в зависимости от макроскопического типа опухоли 63
3.5. Частота лимфогенного метастазирования в зависимости от гистологического варианта опухоли 65
3.7. Частота лимфогенного метастазирования в зависимости от морфологической структуры опухоли по классификации Lauren 67
3.8. Частота лимфогенного метастазирования в зависимости от лимфатической или венозной инвазии 68
3.9. Многофакторный анализ 71
Глава 4. Результаты хирургического лечения больных ранним раком желудка 76
4.1. Непосредственные результаты лечения больных ранним раком желудка 76
4.2. Отдаленные результаты лечения больных ранним раком желудка 82
4.3. Выживаемость больных ранним раком желудка в зависимости от объема хирургического лечения 102
4.4. Выживаемость больных ранним раком желудка в зависимости от объема лимфодиссекции 111
4.5. Влияние спленэктомии на выживаемость больных ранним раком желудка 118
4.6. Прогрессирование опухолевого процесса у больных ранним раком желудка 121
4.7. Выбор объема операции при раннем раке желудка 138
Заключение 145
Выводы 158
Список литературы 160
- Особенности лимфогенного метастазирования раннего рака желудка
- Общая характеристика хирургического метода лечения
- Частота лимфогенного метастазирования в зависимости от поражения различных отделов желудка
- Выживаемость больных ранним раком желудка в зависимости от объема хирургического лечения
Введение к работе
Различия во взглядах на рациональный объем оперативного вмешательства при раннем раке желудка обусловливают актуальность изучаемой проблемы.
Некоторые авторы считают, что субтотальная дистальная резекция при раннем раке с локализацией в средней трети желудка является достаточной с онкологических позиций [33, 35, 125, 141].
Другая точка зрения [17, 19, 154] заключается в том, что гастрэктомия, как операция выбора при раннем раке средней трети желудка, является более предпочтительной, обеспечивая профилактику местных рецидивов, особенно при мультицентричном раке, частота которого может достигать 20%.
При раннем раке верхней трети желудка ряд авторов считают субтотальную проксимальную резекцию онкологически адекватной операцией [15, 21, 212]. Их оппоненты, с целью увеличения объема лимфодиссекции или для улучшения функциональных результатов рутинно выполняют гастрэкто-мию[25,53, 61,148, 154].
Определение границ хирургического вмешательства на путях лимфоот-тока при раннем раке желудка является предметом острой дискуссии. Некоторые авторы [28] считают, что только D2 лимфодиссекция, даже у больных с интактными лимфоузлами, обеспечивает радикализм вмешательства. Другая точка зрения заключается в том, что D2 лимфодиссекция улучшает выживаемость больных только при наличии лимфогенных метастазов [122, 150]. Третьей точки зрения придерживаются авторы, не получившие достоверных различий выживаемости при D1 и D2 лимфодиссекции у больных с интактными лимфоузлами или при наличии перигастральных метастазов [42, 55, 135, 214]. По мнению этих авторов, ЛД D1 в большинстве случаев обеспечивает должный радикализм вмешательства.
Немаловажным аспектом проблемы является вопрос о спленэктомии, хотя большинство авторов считают ее при раннем раке желудка необосно-
ванной, в связи с ничтожно низкой частотой метастазирования в лимфатические узлы ворот селезенки и более высоким риском послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений [52, 77, 101, 109, 215].
Несмотря на многочисленные работы, посвященные хирургическому лечению больных ранним раком желудка, большинство из них базируется на изучении стандартно принятых в онкологии 5-летних результатов [9, 17, 19, 34, 59, 70, 73, 108, 114, 135, 173, 216]. Пятилетние результаты не могут рассматриваться при раннем раке желудка как главный аргумент эффективности лечения. Во-первых, более 50% больных ранним раком желудка переживают 5 летний срок и без лечения [49, 198, 199, 207], во-вторых, от 30 до 60% рецидивов раннего рака желудка возникают в сроки от 5 до 10 лет наблюдения [55, 206].
Аспекты рецидивов заболевания у больных ранним раком желудка после радикального хирургического лечения недостаточно освещены в литературе, что связано с высокой выживаемостью в целом при раннем раке и относительно низкой частотой прогрессирования. Опубликованы единичные исследования, посвященные закономерностям прогрессирования раннего рака желудка [12, 64, 108, 159, 163, 203, 206]. Главным образом, эти работы основаны на изучении морфологических факторов риска рецидивов, и не отражают возможностей различного объема резекции желудка и лимфодиссекции в их профилактике.
Все вышеперечисленное позволяет считать проблему актуальной и свидетельствует о необходимости ее дальнейшего изучения.
7 Цель исследования
Улучшение результатов хирургического лечения больных ранним раком желудка.
Задачи исследования
Исследовать частоту, закономерности и основные факторы риска лимфогенного метастазирования раннего рака желудка.
Изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных ранним раком желудка.
Определить оптимальный объем резекции желудка и лимфодиссек-ции в зависимости от локализации и распространенности опухоли.
Определить роль спленэктомии в хирургическом лечении раннего рака желудка.
Научная новизна
На основании анализа закономерностей лимфогенного метастазирования разработана программа индивидуального прогнозирования риска возникновения лимфогенных метастазов.
Изучены отдаленные результаты лечения на основании анализа 5-й 10-летней выживаемости и закономерностей прогрессирования опухоли.
Разработано правило, позволяющее прогнозировать риск прогрессирования заболевания после хирургического лечения больных РРЖ.
Изучена роль хирургического метода в профилактике локорегионарных рецидивов у больных ранним раком желудка.
Оптимизирован выбор объема резекции желудка в зависимости от локализации опухоли и числа поражений.
На основании анализа закономерностей лимфогенного метастазирования и отдаленных результатов лечения оптимизирован выбор объема лимфо-диссекции в зависимости от критерия N (pN0/pN+).
Практическая значимость
Настоящее исследование позволяет стандартизировать стратегию хирургического лечения больных ранним раком желудка.
Определены значимые факторы риска лимфогенного метастазирования, на основании которых возможен дооперационный отбор больных, которые могут быть оперированы с меньшим объемом лимфодиссекции и резекции желудка без ущерба для радикальности.
Определены показания и даны рекомендации к выполнению дисталь-ной субтотальной резекции при раннем раке средней трети желудка и муль-тицентричном характере роста.
Сформулированы показания к D1 и D2 лимфодиссекции.
Определена роль спленэктомии в хирургическом лечении больных ранним раком желудка.
Определены значимые клинико-морфологические факторы, позволяющие оценить риск прогрессирования опухолевого процесса после хирургического лечения.
Апробация диссертации
Состоялась 21 октября 2008 года на совместной научно-практической конференции с участием торако-абдоминального отдела, патологоанатомиче-ского отдела, хирургического отделения диагностики опухолей НИИ КО, кафедры онкологии ММА им. И.М. Сеченова.
Результаты исследования доложены на 550 заседании Московского онкологического общества.
Положения, выносимые на защиту
Возможность определения риска лимфогенного метастазирования на дооперационном этапе.
Правомочность дистальной субтотальной резекции при раннем раке средней трети желудка и мультицентричном характере роста.
Выполнение D2 лимфодиссекции при наличии факторов риска лимфогенного метастазирования позволяет улучшить отдаленные результаты лечения.
Особенности лимфогенного метастазирования раннего рака желудка
Существуют два основных метода лечения больных ранним раком желудка: хирургический метод, используемый в большинстве клиник мира и метод эндоскопической резекции, используемый в основном в Японии и единичных клиниках Запада [115]. Наиболее распространенными эндоскопическими методами являются эндоскопическая резекция слизистой (ЭРС) и эндоскопическая резекция с диссекцией подслизистого слоя (ЭСД). К хирургическим методам относят традиционные вмешательства: субтотальную дистальную резекцию желудка, субтотальную проксимальную резекцию желудка, гастрэктомию и функционально-сберегающие операции [17]: дистальную резекцию желудка с сохранением привратника, сегментарную (клиновидную) резекцию, вагус-сохранную проксимальную резекцию желудка.
Длительное время концепция стандартных радикальных резекций и га-стрэктомий с 02-лимфодиссекцией, предложенная японскими онкологами, считалась золотым стандартом в лечении больных не только распространенным, но и ранним раком желудка [27, 120, 147]. В настоящее время традиционные вмешательства остаются основными методами лечения в западных клиниках, так как позволяют достичь удовлетворительных отдаленных результатов, японскими же учеными активно внедряются методы органосо-хранного лечения, позволяющие решить еще одну важную проблему в онкологии — проблему качества жизни [85]. По мнению Maruyama К. [119], современной концепцией в хирургии раннего рака желудка является «переход от традиционных операций к органосохранным вмешательствам, обеспечивающим лучшее качество жизни».
Так как органосохранные операции подразумевают уменьшение объема лимфодиссекции и резекции желудка [114], возможность их применения обусловлена, во-первых, частотой метастазирования РРЖ — 3-20% [31, 33, 62, 66, 68, 89, 100, 116, 184, 205], во-вторых, современными методами диагностики, позволяющими с точностью более 90% определить ранний рак до операции. Лимфогенное метастазирование при раннем раке желудка абсолютным большинством авторов расценивается как главный прогностический критерий [22, 76, 98, 114, 174, 178, 204]. Пятилетняя выживаемость в группе больных с пораженными лимфатическими узлами не превышает 70%, в то время как в группе без лимфогенных метастазов достигает 90% и более [59, 114, 164, 176, 165, 174].
Традиционно, лимфогенная распространенность рака желудка (критерий N), оценивается двумя TNM-классификациями — Японской Ассоциации по изучению рака желудка [80] и Международного Противоракового союза [185]. Согласно первой лимфатические коллекторы желудка разделены на три этапа метастазирования (N1, N2, N3) в зависимости от локализации первичной опухоли. Особенностью раннего рака желудка является редкость поражения лимфоузлов второго этапа метастазирования (N2). В подавляющем большинстве случаев (85-95%) метастазы выявляются в лимфоузлах первого этапа (N1), и с частотой 5-15% — в лимфоузлах второго (N2) этапа [31, 42, 116, 135, 188]. Метастазирование в лимфоузлы третьего этапа (N3) наблюдается казуистически редко— 0,1-3,3% [73, 78, 143, 146, 190].
Классическим примером отдаленного лимфогенного метастазирования раннего рака желудка является исследование Isozaki Н. [73]. Отдаленные лимфогенные метастазы были выявлены у 5 больных из 601 (0,8%). Из них у двух глубина инвазии опухоли соответствовала слизистому слою, у трех — подслизистому. У двух больных с локализацией опухоли в средней трети желудка метастазы были обнаружены в лимфоузлах по ходу верхней брыжеечной вены, у одного (при раке средней и нижней трети) — в лимфоузлах гепа-тодуоденальной связки, у двух (при раке средней трети желудка) — в пара-аортальных лимфатических узлах. У всех больных с отдаленными лимфоген-ными метастазами также наблюдалось поражение лимфатических узлов уровня N1 и N2. Пятилетняя выживаемость при N3 составила 20%, при N2 — 76,9%.
Согласно международной классификации [185], критерий N определяется числом пораженных лимфатических узлов. При раннем раке число метастазов редко превышает 6, и также соответствует индексу N1 [63, 184].
Дифференциация больных ранним раком желудка по риску лимфоген-ного метастазирования на дооперационном этапе имеет определяющее значение при планировании того или иного метода лечения, особенно органосо-хранных вмешательств [102, ПО]. Вероятность лимфогенного метастазирования оценивается на основании морфологических факторов риска.
Одним из основных факторов риска лимфогенного метастазирования раннего рака желудка является глубина опухолевой инвазии (М, SM). При инвазии слизистого слоя частота метастазирования составляет 0-9%, при инвазии подслизистого — от 10 до 24% [18, 19, 27, 51, 55, 70, 79, 89, 114, 135, 143, 154, 205, 211]. Наиболее высокая частота лимфогенного метастазирования раннего рака с подслизистои инвазией представлена в исследованиях Degiuli М.[42] и Haruta Н. [57] и составляет 29%.
Отмечена прямая зависимость частоты метастазирования подслизистого рака от степени опухолевой пенетрации подслизистого слоя желудка [51, 57, 113, 152]. Например, в исследовании Suzuki S. (2001) [191] на основании анализа 317 случаев подслизистого рака было установлено, что при уровне инвазии первой половины подслизистого слоя (SM1) частота метастазирования составляет 1,5%, при инвазии второй половины (SM2) — возрастает до 24,3%. У 4% больных с инвазией SM2 локализация метастазов соответствовала уровню N2.
Весомым фактором риска является размер опухоли [65]. В исследованиях Gotoda Т. (2000) [51] и Seto Y. (2001) [172] метастазы с частотой 1,1% и 1,4% обнаруживались при внутрислизистом раке размерами менее 1,0 см. При размерах превышающих 3,0 см частота метастазирования составила 4,9% при внутрислизистом и 23,3% при подслизистом раке [51].
Частота метастазирования коррелирует и со степенью дифференциров-ки опухоли, возрастая при низкодифференцированных и недифференцированных гистологических вариантах [42, 98, 172, 205]. В исследовании Gotoda Т. [51] частота метастазирования внутрислизистого рака высокой степени дифференцировки составила 0,4%, низкой степени дифференцировки — 4,2% (р 0,001).
Общая характеристика хирургического метода лечения
Объем лимфодиссекции, критерий «D», оценивался в зависимости от удаления определенных групп лимфоузлов, согласно классификации JGCA 1998 года [80]: DO — неполная диссекция лимфоузлов уровня N1 D1 — диссекция всех лимфоузлов уровня N1 D2 — диссекция всех лимфоузлов уровня N1 и N2 D3 — диссекция всех лимфоузлов уровня N1, N2 и N3 Согласно данной классификации только иссечение всех без исключения лимфоузлов, соответствующих лимфатическим коллекторам N1 и N2, определяемых локализаций опухоли в желудке, позволяет расценивать операцию как «D2». Если объем лимфодиссекции не отвечает критерию «D2», то такие пациенты должны быть отнесены в группу лимфодиссекции «D1». В нашем исследовании D2 лимфодиссекцию выполнили 162 больным (41,1%), D1 — 230 (58,4%). Двум больным, оперированным в объеме клиновидной резекции, лимфодиссекция не выполнялась (DO — 0,5%), в связи с чем, при анализе эффективности лимфодиссекции данные больные не учитывались. Лимфодиссекция «D3» при раннем раке желудка никому их наших пациентов не выполнялась. Соотношение объема резекции желудка и объема лимфодиссекции представлено в таблице 10. У больных, которым выполнили дистальную или проксимальную субтотальную резекцию желудка, объем лимфодиссекции чаще соответствовал D1: 73,4% и 57,9%) D1; 26,6% и 42,1% D2. У больных, оперированных в объеме гастрэктомии, чаще выполнялась лимфодиссекция D2 — 56,5%. Больший удельный вес ЛД D1 при дистальной или проксимальной субтотальной резекции объясняется включением в исследование более раннего по времени клинического материала (1990-1995 гг.), а не тактическими соображениями. Внутрислизистый рак у больных, оперированных в объеме ЛД D2, составил 45,7% (74 из 162), подслизистый — 54,3% (88 из 162). У больных, оперированных в объеме ЛД D1, внутрислизистый рак диагностирован в 52,6% наблюдений (121 из 230), подслизистый — в 47,4% (109 из 230). Клиновидная резекция желудка в 1 наблюдении выполнена при внутрислизи-стом, в другом — при подслизистом раке. 2.4.3. Количественная характеристика D2 лимфодиссекции Количественный анализ D2 лимфодиссекции основан на проспективном исследовании операционного материала у 50 больных ранним раком желудка, у которых вырезка и маркировка лимфатических узлов выполнялась непосредственно хирургом. Детальная количественная характеристика D2 лимфодиссекции у больных ранним раком желудка представлена в таблице 11. Среднее число иссеченных лимфатических узлов при D2 лимфодиссекции составило 31±12,8, что отвечает количественным требованиям, предъявляемым к D2 лимфодиссекции. По мнению J.R. Siewert [181], общее число удаляемых при ЛД D2 лимфоузлов должно быть не менее 26. Среднее количество иссеченных лимфоузлов при дСРЖ и лимфодиссекции D2 составило 22,9±8,6, при чрезбрюшинной гастрэктомии — 30,7±12,4, при чресплевральной гастрэктомии — 35,7±15,7. При чресплев-ральной проксимальной резекции желудка среднее число иссеченных лимфоузлов составило 28,8±8,9. Из 394 оперированных по поводу раннего рака желудка больных, спле-нэктомию выполнили 124 (31,4%), по принципиальным соображениям — 116 (29,4%) (все больные оперированы в объеме гастрэктомии и проксимальной резекции). Восьми больным (6,5%), оперированным в объеме дСРЖ селезенка удалена в связи с ее ятрогенным повреждением. При этом оставшуюся часть желудка не удаляли, так как отсутствовали ее ишемические нарушения. При гастрэктомии селезенку удалили в 57,6% случаев (106 из 184 больных), при субтотальной проксимальной резекции — в 52,6%) (10 из 19 больных). При локализации опухоли в верхней трети желудка удельный вес спле-нэктомии составил 60,0% (в 30 из 50 наблюдений): 20 больных оперированы в объеме гастрэктомии и 10 — в объеме пСРЖ. При локализации опухоли в средней трети желудка спленэктомия выполнена 63 из 152 больных (41,4%): все 63 пациента оперированы в объеме гастрэктомии. При раннем раке нижней трети желудка спленэктомию выполнили 21 из 189 больных (11,1%), во всех наблюдениях объем резекции желудка заключался в гастрэктомии.
Частота лимфогенного метастазирования в зависимости от поражения различных отделов желудка
Анализ лимфогенного метастазирования в зависимости от поражения различных отделов желудка проведен в общей группе больных ранним раком, а также отдельно в группах больных внутрислизистым и подслизистым раком. Мультицентричный рак с локализацией опухолевых очагов в различных отделах желудка отмечался только в 4 наблюдениях, что является недостаточным для получения репрезентативных результатов, в связи с чем, эта группа больных исключена из проводимого анализа.
Достоверных различий в частоте метастазирования раннего рака в зависимости от пораженных отделов желудка нами не получено. При раннем раке нижней трети желудка общая частота метастазирования составила 10,6% (20 из 188), средней трети — 13,8% (21 из 152), верхней трети — 12,0% (6 из 50), (х2=0,8 df=2 р 0,05).
В таблице 14 представлена частота метастазирования в каждую из групп лимфоузлов в зависимости от пораженных отделов. Согласно полученным данным, наиболее часто при любой локализации раннего рака отмечалось поражение лимфоузлов малой кривизны желудка (3 группа). Метаста-зирование в лимфатические коллекторы уровня N2 отмечено только при локализации опухоли в средней и верхней трети. При раке средней трети метастазы в экстраперигастральных лимфоузлах выявлены у 2 больных (1,3%): в одном случае в 7 и 9 группе, в другом только в 7. При раке верхней трети метастазы в экстраперигастральных лимфоузлах также выявлены у 2 больных (4,0%): в обоих наблюдениях в 7 группе. Следует отметить, что ни в одном из наших наблюдений не отмечалось случаев метастазирования в лимфоузлы ворот селезенки (10 группа) и селезеночной артерии (11 группа). Общая частота метастазирования в лимфоузлы уровня N2 раннего рака верхней трети желудка была достоверно выше частоты метастазирования раннего рака нижней трети (4,0% и 0%, р 0,01) и не отличалась от частоты метастазирования рака средней трети желудка (4,0% и 1,3%, р=0,24).
Среднее число метастазов при локализации опухоли в нижней трети желудка составило 2,0±1,2, при локализации в средней трети — 2,3±1,8, в верхней трети — 2,7±2,3. Достоверные различия не получены (р 0,05), что указывает на отсутствие зависимости числа пораженных лимфоузлов от локализации опухоли. Анализ частоты лимфогенного метастазирования в зависимости от пораженных отделов желудка, проведенный отдельно для внутрислизистого и подслизистого рака, представлен в таблице 15. в средней трети желудка (8,8% при внутрислизистом и 19,2% при подслизи-стом раке). Различия не являются статистически достоверными. При раннем раке верхней трети желудка значимым фактором, оказавшим влияние на частоту лимфогенного метастазирования, оказался переход опухоли на пищевод (рис. 12). Частота лимфогенного метастазирования в группе больных ранним раком верхней трети желудка без перехода на пищевод составила 2,7% (1 из 37), в то время как в группе с переходом на пищевод 38,5% (5 из 13). Различия являются статистически достоверными (р=0,003). Следует отметить, что у одного больного ранним раком верхней трети желудка с переходом на пищевод и наличием лимфогенных метастазов глубина инвазии опухоли ограничивалась слизистым слоем, у остальных 4 больных отмечалось прорастание в подслизистый слой. Ни в одном случае, где размеры раннего рака не превышали 1,0 см, мы не обнаружили лимфогенных метастазов. При размерах опухоли 1,1—2,0 см частота метастазирования составила 9,7%, 2,1-3,0 см — 10,4%, 3,1 ,0 см — 13,9%. Резкое увеличение частоты лимфогенного метастазирования отмечено в нашем исследовании при размерах опухоли более 4,0 см, а при размерах более 6,0 см у каждого второго больного были выявлены регионарные лим-фогенные метастазы. В связи с влиянием фактора «размер опухоли» на риск лимфогенного метастазирования проведен более подробный анализ с использованием критерия х2 (табл. 17). Достоверность различий выявлена при любом размере опухоли, но наиболее высокой она оказалась при размерах опухоли меньше или больше 4,0 см (х2=22,6), то есть именно при данном размере риск лимфогенного метастазирования возрастает существенно. Таким образом, из таблицы 17 следует, что опухоли, не превышающие в размерах 1,0 см, не обладают метастатическим потенциалом. В группах больных с опухолью 1,0 до 4,0 см частота метастазирования колебалась от 6% до 8,9%, причем метастазы локализовались только в лимфатических узлах уровня N1. Метастазирование в лимфатические узлы уровня N2 отмечено только при размерах опухоли более 4,0 см, также при этом размере значительно возрастала и частота метастазирования в лимфатические узлы уровня N1. В связи со значимым влиянием на риск лимфогенного метастазирования в лимфоузлы уровня N2 размер опухоли более 4 см может считаться аргументом в пользу D2 лимфодиссекции у больных ранним раком желудка.
Выживаемость больных ранним раком желудка в зависимости от объема хирургического лечения
После операций R1 4 из 6 больных умерли от прогрессирования опухолевого процесса в сроки от 10 до 40 месяцев. У всех 4 были найдены метастазы в регионарных лимфатических узлах, а опухолевые клетки обнаружены по проксимальной линии резекции. Из них двое оперированы в объеме дСРЖ по поводу раннего рака средней трети желудка (продолженный рост выявлен через 8 и 33 месяца) и двое — в объеме чресплевральной проксимальной резекции и гастрэктомии по поводу кардиоэзофагеального раннего рака (продолженный рост выявлен через 3 и 17 месяцев).
Оставшиеся двое из 6 пациентов живы без признаков прогрессирования через 5 и 9 лет соответственно. Метастазов в лимфатических узлах у этих пациентов найдено не было, а клетки опухоли были обнаружены по дистальной линии резекции (двенадцатиперстная кишка).
Таким образом, R1 операции можно считать прогностическим фактором при раннем раке желудка.
В анализируемую группу включены только радикально оперированные больные без пациентов с первично-множественной злокачественной опухолью. Дистальная субтотальная резекция желудка выполнена 172 пациентам, проксимальная субтотальная резекция — 16, гастрэктомия — 171. Клиновидные резекции желудка и экстирпация оставшейся части рассматриваются нами отдельно. Общая выживаемость в зависимости от объема резекции желудка Лучшие результаты получены в группе больных, оперированных в объеме дСРЖ: 3-летняя выживаемость составила 91,6±2,2%, 5-летняя — 87,4±2,6%, 10-летняя — 80,8±3,6%. У больных, оперированных в объеме гастрэктомии, 3-летняя выживаемость составила 91,7±2,2%, 5-летняя — 87,8±2,7%, 10-летняя — 69,6±5,1%. Различия между кривыми статистически достоверны (%2=2,1 df=l р=0,04 log-rank test). Следует отметить, что расхождение кривых выживаемости отмечается в интервале 5-10 лет наблюдения, в то время как 5-летние результаты одинаковы в обеих группах. Различия обусловлены большей летальностью от неопухолевых заболеваний у больных после гастрэктомии. Всего в отдаленные сроки после дСРЖ умерло 25 из 172 (14,5%) больных: от прогрессирования опухоли в сроки от 9 до 67 месяцев — 10 (5,8%), от неопухолевой патологии — 12 больных (7,0%). В интервале 5-10 лет от неопухолевых заболеваний умерло 8 (4,7%) больных. У трех пациентов причина смерти неизвестна. После ГЭ в отдаленные сроки из 171 пациента умерло 33 (19,3%): от прогрессирования опухоли в сроки от 48 до 128 месяцев — 3 (1,8%), от неопухолевой патологии — 27 (15,8%), в интервале 5-10 лет — 17 больных (9,9%). У трех пациентов причина смерти неизвестна. После пСРЖ результаты лечения оказались самыми плохими: 3-летняя выживаемость составила 72,6±13,9%, 5-летняя — 51,9±15,9%, 10-летняя — 17,3±15,1%, медиана — 60,9 месяцев. Сравнение кривых выживаемости продемонстрировало достоверные различия с группой больных, оперированных в объеме дСРЖ (%2=3,1 df=l р 0,01 log-rank test) и ГЭ (х2=2,4 dfM р 0,05 log-rank test). Различия обусловлены не только большей частотой прогрессирования при раннем раке верхней трети желудка, но и большей частотой летальности от неопухолевых заболеваний. Из 16 анализируемых больных умерло 7: двое — от прогрессирования через 19,4 и 29,6 месяцев, четверо — от неопухолевой патологии в сроки от 8 до 84 месяцев, у одного больного причина смерти неизвестна. Безрецидивная выживаемость в зависимости от объема резекции желудка практически не отличалась от общей и представлена в таблице 38. Из 172 больных, оперированных в объеме дистальной субтотальной резекции желудка, у 138 локализация опухоли была ограничена нижней третью желудка, и у 33 опухоль локализовалась в средней трети. Средние размеры опухоли в двух группах статистически не отличались: при раке нижней трети желудка — 2,7±1,6 см (интервал от 0,5 до 7,0 см), при раке средней трети — 2,4±1,5 см (интервал от 0,5 до 7,0 см), р=0,28. Общая выживаемость больных ранним раком после дистальной субтотальной резекции желудка в зависимости от локализации опухоли представлена на рисунке 107 При локализации опухоли в нижней трети желудка 3-летняя общая выживаемость составила 91,8±2,4%, 5-летняя — 88,4±2,8%, 10-летняя — 81,7±3,9%. При локализации опухоли в средней трети желудка отдаленные результаты оказались хуже, но различия не достоверны: 3-летняя выживаемость — 90,5±5,2%, 5-летняя — 82,6±7,1%, 10-летняя — 75,7±9,3% (х2=0,7 dfM р=0,49 log-rank test). Таким образом, нами не получены различия в выживаемости при дСРЖ, выполненной по поводу раннего рака нижней и средней трети желудка, однако целесообразность этой операции при раке средней трети с учетом частоты рецидивов будет рассмотрена в разделе выбор объема операции при раннем раке желудка. Из 171 больного, которому выполнена гастрэктомия, у 35 локализация опухоли ограничивалась нижней третью желудка, у 106 — опухоль локализовалась в средней трети и у 28 — в верхней трети желудка. Средний размер опухоли при локализации в нижней трети составил 2,7±1,4 см (интервал от 0,5 до 5,5 см), при локализации в средней трети — 2,8±1,4 (интервал от 0,3 до 7,0 см), в верхней трети — 2,4±1,6 см (интервал от 0,3 до 7,0 см). Различия статистически не достоверны (р 0,05). Кривые общей выживаемости больных РРЖ, перенесших гастрэкто-мию, в зависимости от локализации опухоли представлены на рисунке 31. При локализации опухоли в нижней трети желудка 3-летняя выживаемость составила 90,4±5,3%, 5-летняя — 90,4±5,3%, 10-летняя — 69,7±13,7%. При локализации опухоли в средней трети желудка 3-летняя выживаемость составила 91,8±2,8%, 5-летняя — 86,9±3,6%, 10-летняя — 70,4±6,1%. При раннем раке верхней трети желудка 3-летняя выживаемость составила 92,6±5,1%, 5-летняя — 88,4±6,3%, 10-летняя — 67,1±12,3%. Различия статистически не достоверны (х2=1,6 df=2 р=0,43 log-rank test).
