Содержание к диссертации
Введение
Глава №1. Литературный обзор 9-24
Глава № 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования 25-35
Глава № 3. Анализ отдаленных результатов оперативного лечения первичных доброкачественных опухолей грудного и поясничного отделов позвоночника 36-59
3.1 Отдаленные результаты оперативного лечения гемангиомы 37
3.2 Отдаленные результаты оперативного лечения гигантоклеточной опухоли 44
3.3 Отдаленные результаты оперативного лечения остеоидной остеомы...47
3.4 Отдаленные результаты оперативного лечения остеобластомы 52
Глава № 4. Анализ отдаленных результатов оперативного лечения первичных злокачественных опухолей позвоночника грудного и поясничного отделов позвоночника 50-80
4.1 Отдаленные результаты хирургического лечения первичных злокачественных опухолей 61
4.2 Отдаленные результаты первичных злокачественных опухолей позвоночника лечение, которых комбинированное 64
4.3 Отдаленные результаты оперативного лечения миеломы позвоночника 66
4.4 Продолженный рост и рецидивы первичных злокачественных опухолей 70
4.5 Анализ продолжительности жизни в зависимости от распространенности патологического процесса в позвоночнике, в зависимости от объема оперативного вмешательства 71
Глава № 5. Анализ отдаленных результатов оперативного лечения метастатических опухолей грудного и поясничного отделов позвоночника 71-99
5.1 Отдаленные результаты оперативного лечения метастазов высокой степени злокачественности 81
5.2 Отдаленные результаты оперативного лечения метастазов средней степени злокачественности 86
5.3 Отдаленные результаты оперативного лечения метастазов низкой степени злокачественности 89
5.4 Послеоперационная летальность больных с метастазами 95
5.5 Анализ продолжительности жизни в зависимости от объема оперативного вмешательства 97
Заключение 100-109
Выводы 110-111
Указатель литературы 112-132
- Отдаленные результаты оперативного лечения гемангиомы
- Отдаленные результаты оперативного лечения остеобластомы
- Отдаленные результаты хирургического лечения первичных злокачественных опухолей
- Отдаленные результаты оперативного лечения метастазов высокой степени злокачественности
Введение к работе
Актуальность темы.
Хирургия опухолей позвоночника - одна из наиболее актуальных проблем костной патологии. В последние десятилетия достигнуты существенные успехи в разработке методик оперативных вмешательств, способов замещения образующегося дефекта и создания спондилодеза при опухолях позвоночника (Бурдыгин В.Н., 1986, Воронович И.Р., 2002, Зацепин СТ., 2001, Махсон А.Н., 2002, Полищук Н.Е., 1999, Tomita К., 2001). Вместе с тем результаты хирургического лечения мало изучены.
Исследователи в первую очередь оценивают онкологические
результаты - время наступления рецидива, выживаемость (Алиев М.Д.,
2001, Алоан Абас Иман, 1994, Цой Р.С., 1990, King G.O., 1991, Ken Y. Hsu.,
2000). По данным различных авторов продолжительность жизни у больных
с метастазами в позвоночник колеблется в широких пределах от 6 до 38,2
месяца (Воронович И.Р., 2001, Салдун Г.П., 1998, Bauer С. F., 1997, Onimus
М., 1996, Tomita К., 2001). Для пациентов с первичными костными
опухолями, как правило, указывается только общая выживаемость.
Функциональные результаты хирургического вмешательства
рассматриваются в аспекте купирования болевого синдрома и регресса неврологических расстройств (Ардашев И.П., 1997, Томский М.И., 1998, Bessou Р., 1998, Kaweblum М., 1993, Oberberger J., 1999). Однако продолжительность периода компрессии спинного мозга до вмешательства после, которого возможен регресс неврологических расстройств, остается предметом дискуссий. Махсон А.Н. (2002) считает, что операция должна быть выполнена не позднее 10 дней после возникновения параплегии, Tokuhashi Y. (1990) утверждает, что ламинэктомия, выполненная позднее 24 часов после развития спинальных нарушений, исключает возможность клинического эффекта.
В единичных работах обсуждаются вопросы восстановления опороспособности и развития деформаций позвоночника в позднем послеоперационном периоде (Бурдыгин В.Н., 1986, Бурдыгин И. В., 1993, Occonnor M.J., 1992).
Все это затрудняет обоснование показаний к хирургическому вмешательству и выбор методики операции. Исследователи используют различные подходы в определении показаний и противопоказаний. Бурдыгин В.Н. (1986) выделял группы заболеваний, подлежащих оперативному лечению. Томский М.И. (1998) описывает показания для разных видов операций. В ряде работ особое внимание уделяется распространенности патологического процесса в позвоночном столбе. С учетом распространенности патологического процесса созданы классификации, на основании которых выполняется тот или иной вид вмешательства (Полищук Н.Е., 1999, Weinsttein J.N. 1998, Tomita К., 2001). Tokuhashi Y. (1990), Tomita К., (2001) предложили прогностические шкалы для обоснования методики операции
В связи с тем, что основная масса публикаций основана на анализе результатов одного или нескольких клинических наблюдений, то на сегодняшний момент мы имеем далеко не полное представление об исходах хирургического лечения больных с опухолями позвоночника.
Несомненно, что достоверные данные об эффективности той или иной методики оперативного вмешательства могут быть получены при изучении отдаленных результатов, как с онкологической, так и с ортопедической точки зрения (Андрианов В.Л., 1977, Бурдыгин В.Н., 1986).
Все выше изложенное свидетельствует об актуальности избранной темы диссертации.
Цель работы:
изучить отдаленные результаты оперативного лечения больных с опухолями грудного и поясничного отделов позвоночника, определить факторы, влияющие на исход оперативного вмешательства, и на основании полученных данных предложить рекомендации по тактике хирургического лечения.
Поставленная цель определила следующие задачи:
С помощью лучевых методов диагностики оценить в динамике отдаленные результаты оперативного лечения больных с опухолями грудного и поясничного отдела позвоночника.
Проанализировать ортопедические и онкологические результаты хирургического лечения больных с первичными костными опухолями, метастатическими поражениями грудного и поясничного отделов позвоночника в зависимости от:
нозологической принадлежности опухоли,
распространенности патологического процесса в позвоночнике,
методики операции.
Дать оценку эффективности оперативных методик при различных видах опухолей.
Выявить факторы, влияющие на отдаленные результаты оперативного лечения.
Материал и методы исследования:
Работа основана на изучении отдаленных результатов оперативного лечения больных с опухолями грудного и поясничного отделов позвоночника, пролеченных в отделении костной патологии взрослых ЦИТО им. Н.Н. Приорова (заведующий отделением доктор мед. наук Балберкин А.В.) за период с 1986 по 2001 годы. Оперировано 133
пациента, 72 с поражением грудного, 61 с поражением поясничного отделов позвоночника.
В работе использованы следующие методы исследования: клинический, рентгенологический, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ангиографический, лабораторной диагностики, статистический, морфологический.
Научная новизна исследования:
Установлено, что раннее, радикальное оперативное вмешательство при доброкачественных опухолях позвоночника обеспечивает хорошие и отличные результаты оперативного лечения. Удовлетворительные результаты являются следствием большой распространенности патологического процесса и тяжелых неврологических расстройств, имевших место до операции.
Показано, что операцией выбора для больных с первично-злокачественными опухолями является тотальная или субтотальная спондилэктомия. Средняя продолжительность жизни у пациентов, перенесших ламинэктомии и краевые резекции, составила 63,0+32,5 месяца, а у больных, перенесших субтотальную и тотальную спондилэктомии 80,8+46,3 месяца. Рецидивы и продолженный рост опухоли выявлены практически у 90% больных, которым выполнялись ламинэктомии и краевые резекции.
Выявлено, что больным с метастазами и наличием мягкотканного компонента, вовлечением в патологический процесс нескольких позвонков выполнение абластичного оперативного вмешательства не возможно. Операцией выбора в этих случаях является декомпрессивная ламинэктомия со стабилизацией позвоночника.
Практическая значимость:
Выполненная работа поможет выбрать хирургическую тактику в отношении больных с опухолями позвоночника. То есть, в конкретных клинических случаях решить вопрос о возможности оперативного вмешательства, определить его объем, выбрать методику для замещения образовавшегося дефекта, вид стабилизации позвоночника. Все это повысит эффективность хирургического лечения больных с опухолями и опухолеподобными заболеваниями позвоночника.
Положения, выносимые на защиту:
У больных с первично-злокачественными опухолями операция краевой резекции неэффективна.
У больных с метастазами при наличии мягкотканного компонента, поражении нескольких позвонков, операцией выбора является декомпрессивная ламинэктомия со стабилизацией, выполненная с паллиативной целью.
Объем и структура работы:
Материал диссертации изложен на 132 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка литературы, иллюстрирована 28 рисунками, 16 таблицами, 5 диаграммами. Библиографический указатель содержит 167 работ, в том числе 80 зарубежных.
Отдаленные результаты оперативного лечения гемангиомы
Хирургическое удаление доброкачественных опухолей позвоночника в большинстве случаев приводит к полному излечению. В современной литературе широко обсуждаются вопросы операционных доступов, методов замещения, образующегося дефекта, создания спондилодеза при доброкачественных опухолях (46). Однако, отдаленные результаты оперативного лечения и, особенно, в неспециализированных отделениях не всегда оказываются удовлетворительными. Это можно объяснить следующими обстоятельствами. Любая опухоль позвоночника, в том числе доброкачественная расценивается, как местно агрессивный процесс, который может привести к компрессионному спинальному синдрому и в некоторых случаях к необратимым осложнениям. Диагностика первичных опухолей позвоночника трудна из-за отсутствия специфических клинических симптомов и характерных рентгенологических признаков (57). Следствием этого является поздняя госпитализация в специализированное отделение, назначение противопоказанного лечения. При этом в отечественной и зарубежной литературе мало работ, касающихся изучения отдаленных результатов хирургического лечения доброкачественных опухолей позвоночника. Мы поставили перед собой цель выявить факторы, влияющие на исход оперативного вмешательства при данной патологии.
Гемангиома выявлена у 10 больных. Длительность заболевания составляла от 4 месяцев до 8 лет. Развитию полной клинической картины предшествовал период локального болевого синдрома у 7 пациентов, 3 указывали на травму как причину заболевания. Трое оперированы до поступления в ЦИТО (нейрохирургическом и ортопедических стационарах). Данным больным выполнялись неадекватные оперативные вмешательства (декомпрессивная ламинэктомия), что привело к продолженному росту опухоли.
Laredo I.D. (1990) выделяет бессимптомные, симптоматические и компрессирующие гемангиомы. У всех наших пациентов были компрессирующие гемангиомы. В трех случаях они вызывали корешковый болевой синдром, в трех случаях неглубокий парез с возможностью ходьбы, в четырех случаях выраженный компрессионный спинальный синдром с невозможностью самостоятельного передвижения и нарушением функции тазовых органов. Отмечено, что клинико-неврологическое состояние больных прооперированных до ЦИТО было тяжелое в одном случае и крайне тяжелое в 2 случаях с явлениями кахексии, обширными пролежнями, парапарезом, нарушением функции тазовых органов. Гемангиома локализовалась в грудном отделе позвоночника у 9, в поясничном у 1 больного.
На рентгенограммах определялся очаг деструкции сетчатого или мелкоячеистого характера. У 6 больных он локализовался в теле позвонка, у 3 - в теле и дуге позвонка, у 1 - в поперечном отростке и корне дуги позвонка. Патологический перелом был выявлен у 6 больных, при этом тело позвонка приобретало клиновидную форму.
Показаниями к операции являлись интенсивные боли и нарастающие неврологические расстройства. В ЦИТО выполнено 13 оперативных вмешательств, 10 при первой госпитализации и 3 во время последующих госпитализаций по поводу рецидивов.
Объем оперативного вмешательства определялся распространенностью и локализацией патологических изменений в позвоночнике. Операции выполнялись из заднебокового доступа с костотрансверзэктомиеи, трансверзэктомией. При первой госпитализации в 6 случаях выполнялась декомпрессивная ламинэктомия, костотрансверзэктомия, резекция тела позвонка, аутопластика дефекта. В одном случае (поражении поперечного отростка) - резекция поперечного отростка с основанием корня дуги позвонка. В остальных трех случаях, которые впоследствии привели к рецидиву опухоли, выполнялись вмешательства меньшего объема -ламинэктомия с костотрансверзэктомиеи и минимальной резекцией задней поверхности тела позвонка. Операции заканчивалась созданием спондилодеза кортикальными трансплантатами. При гистологическом исследовании операционного материала во всех случаях выявлено строение кавернозной гемангиомы.
В раннем послеоперационном периоде достигнут анальгезирующий эффект у всех больных. У больных с глубокими парезами отмечено улучшение трофики и заживление пролежней на фоне консервативной терапии. В позднем послеоперационном периоде из 3 пациентов с корешковым синдромом 2 отметили полное прекращение болевого синдрома, одного беспокоили боли, требующие приема НПВС 1-2 раза в неделю. Двое больных, поступивших с явлениями не глубокого пареза, могли передвигаться без дополнительных средств опоры, один с тростью. У 4 больных с клиникой глубоких парезов не было достигнуто улучшения в неврологическом статусе, что можно объяснить длительностью существования расстройств (от 3 до 8 месяцев) и явлениями тяжелого компрессионного синдрома спинного мозга при поступлении. Деформации позвоночника выявлены у 4 больных (Рисунок 2). Причем данные больные оперированы неоднократно по поводу продолженного роста и рецидивов.
Отдаленные результаты оперативного лечения остеобластомы
Остеобластома выявлена у 6 больных. Длительность заболевания до госпитализации в ЦИТО составляла от 5 до 6 лет. С диагнозом остеобластома поступил 1 больной, в остальных случаях пациенты длительное время лечились по поводу остеохондроза позвоночника. Трое затем прооперированны в других лечебных учреждениях с диагнозами остеоидная остеома, гигантоклеточная опухоль, остеобластома. Судя по выпискам, выполнялись ламинэктомии с частичным удалением опухоли.
При поступлении больные жаловались на локальные боли в позвоночнике, незначительно стихающие после приема аналгетиков, у всех пациентов диагностирован корешковый болевой синдром, по поводу чего двое были вынуждены длительное время принимать наркотические анальгетики. Поражение поясничного отдела позвоночника выявлено у 5, грудного у 1 больного.
В ЦИТО выполнено 8 оперативных вмешательств. При первичной госпитализации выполнены 6 оперативных вмешательств: ламинэктомия, трансверзэктомия, резекция тела, задний спондилодез кортикальными трансплантатами в 2 случаях, гемиламинэктомия, трансверзэктомия, резекция тела, аутопластика, задний спондилодез кортикальными трансплантатами - 1, гемиламинэктомия, костотрансверзэктомия, резекция тела - 1, резекция дужки с поперечным отростком - 1, резекция дужки - 1. При морфологическом исследовании операционного материала у 5 пациентов выявлено строение доброкачественной остеобластомы. У одной пациентки вследствие повторных вмешательств доброкачественная остеобластома трансформировалась сначала в злокачественную остеобластому, а затем в остеобластический вариант остеогенной саркомы. Это клиническое наблюдение лишний раз указывает на необходимость обследования и лечения, больных с опухолями позвоночника в специализированных отделениях. В данном случае специалисты отделения костной патологии вынуждены были выполнять оперативное вмешательство на фоне продолженного роста опухоли. Это в немалой степени способствовало ухудшению результата операции, как с онкологической, так и с функциональной точек зрения.
В качестве примера приводим клиническое наблюдение больной ПаМ., 42 лет (И/Б № 295/98) госпитализирована в отделение костной патологии с диагнозом остеоидная остеома D7, состояние после оперативного вмешательства, продолженный рост опухоли. Предъявляла жалобы на интенсивные постоянные боли в грудном отделе позвоночника. Из анамнеза заболевания известно, что пациентка перенесла операцию в нейрохирургическом отделении ОКБ, где по поводу предполагаемой остеоидной остеомы, была произведена декомпрессивная ламинэктомия на уровнях D6.8. В послеоперационном периоде боли возобновились, что явилось причиной госпитализации. В ЦИТО. В отделении костной патологии больная обследована. При продольной рентгеновской томографии определялся очаг деструкции в области тела D7, послеоперационный дефект дуг D6.8 (Рисунок 7). При дальнейшем обследовании больше данных было за остеобластому.
Больная оперирована повторно, произведена костотрансверзэктомия справа на уровне D7, частичная резекция тела Д7 с опухолью. Морфологическое заключение остеобластома. Выписана в удовлетворительном состоянии, в последующем боли не беспокоили, ходила без корсета и дополнительных средств опоры, занималась прежней работой. Через год после вмешательства в ЦИТО при повторном осмотре выявлен рецидив опухоли. По данным лучевых методов исследования выявлена деструкция в правых отделах тела D7 остеолитического характера без четких контуров с переходом на дужку. Оперирована повторно, выполнена расширенная ламинэктомия на уровнях D6.8 костотранзверзэктомия на этих же уровнях, резекция заднебоковых отделов тел D6.7 с опухолью справа, замещение дефекта аутотрансплантатом (дополнительно фиксирован 2 винтами), задний спондилодез кортикальными трансплантатами (Рисунок 76). При анализе отдаленных результатов позднего послеоперационного периода у больных с остеобластомой выявлено, что 2 пациентов боли не беспокоят, 4 вынуждены принимать аналгекики от 1 до 5 раз в неделю. Деформация позвоночника выявлена у 2. Профессионально реабилитированы 2, занимаются домашним хозяйством 4. Реабилитационное лечение в позднем послеоперационном периоде получал один больной. Функциональный результат оценен отлично у 1 пациента, хорошо у 2, удовлетворительно у 3.
Таким образом, при изучении отдаленных результатов хирургического лечения установлено, что при планировании оперативного вмешательства необходимо учитывать множество факторов: локализация и распространенность опухоли, способность к рецидивированию и озлакочествлению. При размерах очага более 15 мм, наличии неврологической симптоматики следует выполнять более широкую резекцию тела и дуги позвонка для предупреждения рецидива и продолженного роста опухоли.
Таким образом диагностика первичных опухолей позвоночника трудна из-за отсутствия специфических клинических симптомов и характерных рентгенологических признаков. Следствием этого является поздняя госпитализация больных в специализированное отделение, назначение противопоказанного лечения. Как отмечалось выше, 90% наших больных поступили с ошибочными диагнозами, более 70% получали физиотерапевтическое лечение. При обследовании выявлены запущенные деструктивные процессы позвоночника, у 10 больных диагностирован патологический перелом тела позвонка, у 12 был поражен дугоотростчатый комплекс, у 10 - тело позвонка, у 8 - тело и дугооотросчатый комплекс, у 2 в процесс были вовлечены смежные позвонки. Распространенный патологический процесс приводил к неврологическим расстройствам. Компрессия спинного мозга и его корешков имелась у 30 (93,75%) больных: у 16 определялся корешковый болевой синдром, у 4 - парез и у 10 - параплегия нижних конечностей. Это значительно ухудшало отдаленные результаты хирургического лечения.
Из 32 пациентов 8, оперированы ранее в других лечебных учреждениях, были произведены неадекватные хирургические вмешательства, поэтому повторные операции выполнялись в тяжелых условиях, на фоне продолженного роста опухоли, рубцового процесса, при измененных анатомических ориентирах. У 4 из этих пациентов, поступивших с параплегией нижних конечностей, в позднем послеоперационном периоде полного регресса неврологических расстройств не отмечается, в настоящее время они передвигаются только в инвалидном кресле. Функциональный результат оценен как хороший у 2 больных, как удовлетворительный - у 6.
Отдаленные результаты хирургического лечения первичных злокачественных опухолей
Группа пациентов с первичными злокачественными опухолями методом выбора лечения, которых является хирургическое вмешательство, включала следующие нозологические единицы: хондросаркома: высокой степени зрелости - 1, средней степени зрелости - 1; первично злокачественная гигантоклеточная опухоль - 1; злокачественная нейролеммома - 2; хорд ома - 5. Длительность заболевания составляла от 6 месяцев до 3 лет. Из анамнеза заболевания стало известно, что 4 получали физиотерапевтическое лечение, 3 оперированы в других клиниках, причем двум больным с неверными диагнозами, предполагалось выполнять удаление грыжи межпозвоночного диска и опухоль забрюшинного пространства.
При поступлении у 7 больных выявлен корешковый болевой синдром, у 1 нижний парапарез с возможностью передвижения, у 2 нижняя параплегия с нарушением функции тазовых органов. По данным лучевых методов исследования в 3 случаях патологический очаг располагался в теле позвонка и корне дуги, в 4 случаях поражал соседние позвонки, в 2 случаях выявлялся паравертебральный мягкотканный компонент, в 1 случае интраканальный мягкотканный компонент опухоли.
Все оперативные вмешательства выполнялись из заднего доступа. Троим больным с хордомой произведены декомпрессивные ламинэктомии с созданием заднего спондилодеза, в данном случае вмешательства носили паллиативный характер, были направлены на устранение компрессии спинного мозга и его дериватов. Выполнение радикального вмешательства было невозможно, так как опухоль распространялась на несколько позвонков (3 и более). Основная цель операций была достигнута, прекращение изнуряющего болевого синдрома. Но продолжительность жизни была наименьшей 7 мес, 1 год 3 месяца, 2 года. В 7 случаях оперативное вмешательство преследовало своей целью радикальное удаление опухоли и продление жизни. 4 больным выполнены ляминэктомия, костотрансверзэктомия (трансверзэктомия), частичная резекция тела позвонка. 3 больным ляминэктомия, трансверзэктомия, субтотальная резекция тела позвонка.
При анализе позднего послеоперационного периода выявлено, что из 2 больных с глубокими парезами смог передвигаться с дополнительными средствами опоры один больной. Пациент с неглубоким парезом впоследствии ходил при помощи костылей. Больные с корешковым болевым синдромом (7) отметили прекращение болевого синдрома, либо отметили значительное снижение его интенсивности. Профессиональная реабилитация достигнута у 2 больных, 6 могли выполнять домашнюю работу, 2 нуждались в уходе. Таким образом, хороший функциональный результат получен у 5 больных, удовлетворительный у 3, неудовлетворительный у 2. Продолжительность жизни на момент исследования представлена в диаграмме 1 (серые столбцы соответствуют пациентам, погибшим на момент исследования).
Отдельно рассматривали группу больных, умерших в стационаре после оперативного вмешательства: хондросаркома: высокой степени зрелости — 1, средней степени зрелости - 1, вторичная (на фоне экзостозной хондродисплазии) - 1; злокачественная гигантоклеточная опухоль - 3; нейролеммома - 2; злокачественная нейрофиброма - 2.
Данные больные имели высокий риск развития послеоперационных осложнений, что в первую очередь было связано с длительным течением заболевания до госпитализации в ЦИТО, и как следствие наличием компрессионного спинального синдрома. 7 больных не могли самостоятельно передвигаться, 3 передвигались только с использованием дополнительных средств опоры.
По данным лучевых методов исследования определялся распространенный деструктивный процесс в позвоночном столбе. У 6 с наличием паравертебрального мягкотканного компонента, у 4 с вовлечением в патологический процесс соседних позвонков. Наряду с поражением паравертебральных мягких тканей у 7 пациентов в процесс были вовлечены другие органы окружающие позвоночный столб. В трех случаях опухоль распространялась в средостение и плотно прилежала к органам составляющим его. У 2 поражалась плевра, что потребовало выполнения резекции большого участков последней с ушиванием дефекта. У двух выявлен тесный контакт мягкотканного компонента с нижней полой веной.
Недооценка данных дополнительных методов исследования являлась причиной расширения показаний к операции
Это клиническое наблюдение является примером недооценки данных дополнительных методов исследования, что привело к расширению показаний к операции. Считаем, что в случае тесного контакта мягкотканого компонента с нижней полой веной и прорастание опухоли в средостение необходимо было использовать альтернативные методы лечения, такие как лучевая терапия, эмболизация патологических сосудов опухоли.
По-прежнему остается проблемой операционная кровопотеря у больных с опухолями позвоночника. В исследуемой группе она составляла от 1500 до 5800 мл (в среднем 3400+1250 мл.). Основными источниками кровотечения являлись мощная сеть патологических сосудов опухоли и губчатая костная ткань позвонков. Возникавшее кровотечение носило диффузный характер и трудно поддавалось контролю.
При анализе причин смертности выявлено, что первое место среди причин смертности занимали так называемые гемические осложнения: гиповолемический шок, геморрагический шок, синдром массивной гемотрансфузии (6 из 10 больных).
У трех пациентов в результате значительной операционной кровопотери развились такие патологические состояния, как гиповолемический шок, геморрагический шок, синдром массивной гемотрансфузии. Стоит так же отметить, что операционная кровопотеря составляла, в среднем 3380 мл. У двух в послеоперационном периоде развились следующие патологические состояния - спинальный шок; «травматический шок», шоковое легкое, шоковая почка. Двое погибли от распространенной тромбоэмболии легочной артерии. У двоих диагностирован сепсис, один больной погиб на фоне острой сердечной недостаточности.
Отдаленные результаты оперативного лечения метастазов высокой степени злокачественности
Высокая степень злокачественности метастазов выявлена у 13 больных с диагнозами: метастаз рака без первичного выявленного очага -11, метастаз рака легкого - 2, метастаз меланомы кожи - 2, метастаз рака сигмовидной кишки - 1. Длительность заболевания оставляла от месяца до года. 10 больных получали лечение по поводу предполагаемого остеохондроза позвоночника, причем у 3 из них после процедур мануальной терапии возник парез нижних конечностей. Одна пациентка за 16 месяцев до госпитализации перенесла паллиативную резекцию толстой кишки, получала химиотерапию по поводу рака сигмовидной кишки.
При обследовании у 6 больных диагностирован корешковый болевой синдром, у 2 парез верхних конечностей, у 2 парез нижних конечностей с возможностью передвижения, у 3 парез нижних конечностей с невозможностью передвижения.
По данным лучевых методов диагностики - в 7 случаях выявлен паравертебральный мягкотканный компонент опухоли, в 5 случаях в патологический процесс были вовлечены соседние позвонки, в 1 случае определялось многоуровневое поражение позвоночника.
При проведении предоперационного обследования у 2 больных выявлен рак легкого. 3 больных были подготовлены к операции с дифференциальным диагнозом между первичной злокачественной опухолью и метастатическим поражением, 1 с диагнозом метастаз рака сигмовидной кишки. У остальных 7 пациентов диагностировано метастатическое поражение позвоночника без первичного выявленного очага.
Показаниями к оперативному лечению служили интенсивный болевой синдром, который не купировался даже большими дозами наркотических анальгетиков (4-8 инъекций в сутки), прогрессирование неврологических расстройств. Все пациенты были подробно информированы о возможных исходах и настаивали на проведении операции.
Оперативные вмешательства осуществлялись из заднебокового доступа, заканчивались созданием спондилодеза кортикальными трансплантатами. В одном случае выполнена декомпрессивная ламинэктомия, в остальных 12 случаях предпринимались попытки абластичного удаления патологического очага: с резекцией тела одного позвонка у 6 больных, с резекцией тел 2 позвонков у 2 больных, с удалением тела позвонка у 3 больных, с удалением тел 2 позвонков у 1 больного (рис 10). При морфологическом исследовании операционного материала у 2 больных выявлены метастазы плоскоклеточного рака, у 10 метастазы аденокарциномы, у 1 метастаз меланомы.
Все больные в раннем послеоперационном периоде отметили отсутствие болей. Положительная динамика в неврологическом статусе выявлена у 3 больных, у 9 не наступило улучшения, у 1 выявлена отрицательная динамика.
В раннем послеоперационном периоде возникли следующие осложнения. У больной с периферическим раком легкого возникло нагноение в области операции, не смотря на ревизию и дренирование раны, активную антибактериальную терапию развился сепсис, на фоне которого больная умерла в другом лечебном учреждении. У одного больного потребовалось выполнение ревизии области операции по поводу миграции аутотрансплантата и ухудшения в неврологическом статусе. К моменту исследования все пациенты умерли. Продолжительность жизни составляла от 2,25 до 13 месяцев, в среднем 5,6+2,8 месяца (Диаграмма 4).
При анализе позднего послеоперационного периода выявлены следующие особенности. Неудовлетворительные исходы отмечены у больных с предоперационно выявленным первичным очагом (периферический рак, центральный рак легких) и у больных с метастазами других локализаций (печень; кости, печень). Уже в раннем послеоперационном периоде определялась выраженная отрицательная динамика со стороны первичного очага, метастазов других локализаций. Так больные с раком легкого были консультированы онкологом и ввиду тяжести общего состояния, значительных размеров первичного очага оперативное лечение и химиотерапия им были противопоказаны. У пациента с метастазами в кости и печень в раннем послеоперационном периоде диагностированы новые метастазы в затылочные, шейные и подчелюстные лимфоузлы (диагноз подтвержден морфологически). У больной с метастатическим очагом в печени отмечено увеличение его размеров
Судьба 9 остальных пациентов была следующей. В позднем послеоперационном периоде 5 больных могли передвигаться самостоятельно или с помощью дополнительных средств опоры, были способны к самообслуживанию. 4 - не могли самостоятельно передвигаться, не были способны к самообслуживанию, в скором времени после выписки данных больных стали беспокоить интенсивные боли, и потребовалось повторное назначение наркотических анальгетиков.
Таким образом, при изучении результатов оперативного лечения больных с метастазами высокой степени злокачественности выявлено, что в большинстве случаев получены неудовлетворительные результаты. С учетом данных современной литературы считаем, что это в первую очередь связано с необоснованным увеличением объема операции, так как показанными здесь были декомпрессивно-стабизириующие операции с целью прекращения бельевого синдрома, борьбы с компрессионным спинальным синдромом.
