Введение к работе
Актуальность проблемы. Рак эндометрия, по данным мировой статистики, занимает лидирующие позиции в структуре онкогинекологической заболеваемости. В 2009 г. в России число больных с впервые в жизни установленным диагнозом составило 19 595 случая. За период с 2004 по 2009 г. абсолютное число вновь выявленных больных раком эндометрия увеличилось на 17,3%. В структуре заболеваемости женщин злокачественными новообразованиями рак эндометрия занимает 2-е ранговое место в возрастной группе 55 – 69 лет и 3-е место в возрастной группе 40 – 54 года [М. И. Давыдов и Е. М. Аксель, 2011г].
Доказана связь заболеваемости раком эндометрия от возраста – она увеличивается в 2-3 раза за каждые 5 лет репродуктивного периода и до 76% больных находится в возрасте 50-60 лет, однако по данным МАИР в 2007 году в России около 5,5% женщинам противоопухолевое лечение по поводу рака эндометрия было проведено до 45 лет.
Больные с метаболическим синдромом в большей степени, чем в популяции в целом, предрасположены к развитию ряда злокачественных новообразований. Распространенность метаболического синдрома у женщин репродуктивного возраста составляет от 65 до 35%, в возрасте старше 60 лет - до 43%. При ожирении с превышением массы на 15 кг риск возникновения рака эндометрия увеличивается в 3 раза, на 25 кг – в 10 раз [Александровский Я.А. и др., 2002; Дедов И.И., 2004; Задионченко В.С. и др., 2005, Берштейн Л.М. и др., 2007; Коломиец Л.А. и др., 2010г].
Диагностика рака эндометрия до настоящего времени остается по-прежнему инвазивной и посимптомной, что вызывает необходимость разработки и внедрения в практику доклинических неинвазивных методов исследования [Новикова Е.Г., Бохман Я.В., 2007г.]. В связи с этим, как неинвазивная технология, большую значимость приобретает ультразвуковой метод исследования [Новикова Е.Г., 2003г., Михайлова Е.А., 2005г., Минько Б.А., 2006г.]. Выполнение допплеровского ультразвукового исследования даёт возможность оценить васкуляризацию опухоли и определить характер её кровотока и за счет использования цифровых диагностических технологий, существенно улучшить качество изображения анализируемых объектов. Однако диагностические возможности метода не до конца изучены и лишены четкой систематизации.
Существующие трудности оценки состояния параметральной клетчатки, визуализации лимфатических узлов, обусловленные малыми размерами в норме и на начальных этапах метастазирования, расположением их в анатомически глубокой области с чрезмерным развитием жировой ткани, как в зонах обследования, так и общего избыточного развития подкожно-жировой клетчатки в результате метаболического синдрома определяет необходимость включения дополнительного метода исследования – СКТ [Максимова Н.А., 2003г., Казаченко В.П., 2005г., Прокоп М., 2007г.].
В свою очередь, сопоставление данных ультразвукового исследования и спиральной компьютерной томографии позволит объективизировать результаты ультрасонографии как субъективного метода исследования, достоверно оценить как местное, так и отдаленное распространение рака эндометрия у больных с метаболическим синдромом.
Гиперпластические процессы в эндометрии как возможная основа для формирования рака эндометрия представляют важную медико-социальную проблему. По мнению некоторых авторов, гиперплазией эндометрия страдают до 50% женщин позднего репродуктивного и перименопаузального периодов. Удельный вес малигнизации гиперпластических процессов колеблется в достаточно широких пределах (20 – 30%) [Харитонова Т.В. 2000, Бохман Я.В. 2002, Коломиец Л.А. с соавт. 2003г., Чепик О.Ф. 2004]. Однако у больных с метаболическим синдромом обнаруживается большое количество выраженной сопутствующей патологии, что ведет к невозможности выполнения оперативного лечения или назначения гормонотерапии.
В связи с этим в настоящее время широкое применение для лечения пролиферативных состояний эндометрия получил метод гистероскопической электрохирургической аблации. Применение данной высокоэффективной малоинвазивной эндоскопической операции может расширить показания к органосохраняющему лечению рецидивирующей гиперплазии, атипической гиперплазии и начального рака эндометрия у больных репродуктивного возраста. Кроме того, использование данного вида лечения позволит значительно снизить частоту радикальных оперативных вмешательств у больных с выраженной сопутствующей патологией, в том числе у больных с метаболическим синдромом и, следовательно, избежать осложнений, связанных с оперативным вмешательством и длительным наркозом, обеспечив тем самым более благоприятное течение послеоперационного периода.
Одним из основных факторов удачного исхода эндоскопической операции является этап мониторирования за состоянием органов малого таза в раннем послеоперационном периоде. Определяющим в оценке эффективности аблации эндометрия, несомненно, является морфологическое исследование слизистой оболочки полости матки. Однако гистероскопия с биопсией эндометрии является инвазивной процедурой, проведение которой целесообразно через 6 месяцев после операции. В литературе имеются немногочисленные сведения, посвященные роли ультразвукового исследования органов малого таза в оценке течения послеоперационного периода после электрохирургической аблации эндометрия и нет четкого алгоритма оценки эффективности проведенного лечения, сроков динамического наблюдения за больными в послеоперационном периоде, что является весьма актуальным особенно у больных с выраженной сопутствующей патологией для выявления осложнений и своевременного назначения лечебно-профилактических мероприятий.
Цель исследования
Оценка роли комплексного применения ультрасонографии и мультиспиральной компьютерной томографии в выявлении рака эндометрия у больных с метаболическим синдромом и изучение ультразвуковых особенностей течения послеоперационного периода на этапах органосохраняющего лечения.
Задачи исследования
-
Систематизировать ультразвуковые и компьютерно-томографические признаки местного распространения и отдаленного метастазирования рака эндометрия у больных с метаболическим синдромом.
-
Сопоставить ультразвуковые и компьютерно-томографические признаки рака эндометрия с результатами оперативных вмешательств и данными морфологических исследований.
-
Оценить диагностическую эффективность комплексного использования ультразвукового исследования и спиральной компьютерной томографии в выявлении распространенности рака эндометрия.
-
Определить сроки проведения динамического ультразвукового исследования на этапах органосохраняющего лечения у больных с пролиферативными процессами и раком эндометрия с метаболическим синдромом для выявления осложнений и оценки эффективности аблации эндометрия.
Научная новизна
Впервые сопоставлены данные ультрасонографии, спиральной компьютерной томографии с результатами оперативного вмешательства и морфологических исследований в диагностике рака эндометрия у больных с метаболическим синдромом.
Суммированы и сопоставлены диагностические признаки, выявленные при комплексном лучевом исследовании, характеризующие местное распространение рака эндометрия у больных с метаболическим синдромом. Ультразвуковые критерии – наличие в полости матки объемного образования с нечеткими и неровными контурами, неоднородной структурой с артериальным кровотоком со сниженным индексом резистентности и пульсационным индексом; компьютерно-томографические – расширенная полость матки с неоднородным контрастируемым гиподенсным содержимым.
Уточнены ультразвуковые критерии инвазии рака эндометрия в миометрий – толщина опухоли более 1,5±0,4 см; объем более 11,4±4,3 см; наличие прерывистого и неровного контура гипоэхогенного ободка, эндометриального кровотока с ИР=0,42±0,05 и ПИ=0,77±0,09; цветовых локусов на границе опухоль/миометрий.
Определены сонографические критерии распространения рака эндометрия на цервикальный канал (протяженность опухоли более 51 мм, объем опухоли более 15,1 см); инвазии в строму шейки матки (изменение структуры шейки матки в виде понижения эхогенности ее ткани, визуализация опухоли на уровне внутреннего зева и ниже, регистрация кровотока по контуру опухоли на уровне или ниже уровня внутреннего маточного зева).
Показана приоритетность спиральной компьютерной томографии в определении опухолевой инвазии в параметральную клетчатку и в выявлении метастатического поражения лимфатических узлов у больных раком эндометрия с метаболическим синдромом с ИМТ > 35.
Впервые для своевременного выявления возможных осложнений и определения эффективности органосохранного лечения определены оптимальные сроки проведения ультразвукового мониторинга органов малого таза после электрохирургической аблации эндометрия у больных с пролиферативными процессами и раком эндометрия с метаболическим синдромом: 3-и сутки выявление гематометры, 7-е или 12-е – для диагностирования развития гнойно-воспалительных заболеваний матки и придатков (в зависимости от наличия хронических воспалительных заболеваний органов малого таза в анамнезе) и 45-е – для оценки эффективности проведенной аблации эндометрия.
Практическая значимость
На основании проведенного исследования показана необходимость комплексного лучевого обследования больных раком эндометрия с метаболическим синдромом с ИМТ > 35, включающего выполнение стандартного ультразвукового исследования, допплеровского картирования, импульсной допплерометрии и мультиспиральной компьютерной томографии с целью оценки распространенности опухолевого процесса.
Выделенные ультразвуковые и компьютерно-томографические критерии местного распространения и отдаленного метастазирования рака эндометрия имеют большое значение для адекватного планирования объема оперативного вмешательства.
Выполнение на дооперационном этапе спиральной компьютерной томографии у больных раком эндометрия с метаболическим синдромом ИМТ > 35 позволяет выявить инфильтрацию параметральной клетчатки и метастатическое поражение лимфатического аппарата.
Комплексное ультразвуковое исследование органов малого таза после проведения электрохирургической аблации эндометрия у больных с пролиферативными процессами и раком эндометрия на фоне метаболического синдрома на 3-и, 7-е, 12-е и 45-е сутки послеоперационного периода позволяет своевременно диагностировать гематометру, развитие гнойно-воспалительных заболеваний матки и придатков, оценить эффективность проведенного органосохранного лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Комплексное ультразвуковое исследование в режиме «реального времени» с допплерографической оценкой качественных и количественных параметров кровотока в эндометрии позволяет дооперационно оценить инвазию в миометрий (диагностическая точность 88,3%), выявить распространение на цервикальный канал (диагностическая точность 93,9%) и строму шейки матки (диагностическая точность 97,3%).
2. Использование спиральной компьютерной томографии при раке эндометрия у больных с метаболическим синдромом с ИМТ > 35 дают возможность определить инфильтрацию параметральной клетчатки (чувствительность 87,5%; специфичность 99,0%; диагностическая точность 98,2%), выявить метастатическое поражение лимфатического аппарата (чувствительность 93,8%; специфичность 95,9% и диагностическая точность 95,6%).
3. Ультразвуковой мониторинг после электрохирургической аблации эндометрия у больных с пролиферативными процессами и раком эндометрия с метаболическим синдромом позволяет на 3-и сутки вывить гематометру, на 7-е без хронических воспалительных заболеваний органов малого таза и на 12-е при наличии хронических воспалительных заболеваний органов малого таза в анамнезе – гнойно-воспалительные заболевания матки и придатков, на 45-е сутки оценить эффективность аблации эндометрия.
Апробация работы
Основные положения и результаты научных исследований доложены на областной научно-практической конференции «Новые технологии в профилактике и диагностике гинекологического рака» (г. Томск 2009 г.), V региональной конференции молодых ученых-онкологов им. Академика Н.В. Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (г. Томск 2010 г.), Международном онкологическом научно-образовательном форуме «Oнкохирургия-2010» «В будущее через новые технологии» (г. Москва, 2010 г.), областной научно-практической конференции «Новые технологии в профилактике и диагностике гинекологического рака», I съезде врачей лучевой диагностики сибирского федерального округа «Достижения, перспективы и основные направления развития лучевой диагностики в Сибири» (г. Новосибирск 2011 г.), VI региональной конференции молодых ученых-онкологов им. Академика Н.В. Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (г. Томск 2011 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них работ, опубликованных в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определённых ВАК – 4, остальные - в трудах зарубежных, Российских и региональных конференций.
Получена приоритетная справка на изобретение «Способ диагностики послеоперационных осложнений у больных с пролиферативными процессами после аблации эндометрия» №2012107081. от 27.02.2012г.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 30 рисунками. Список цитированной литературы включает 253 источника, из них 151 отечественных и 102 зарубежных авторов.
