Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы
1.1. Проблема качества жизни пациентов после удаления гортани 14
1.2. Возможности реабилитации голосовой функции после ларингэктомии и их взаимосвязь с дыхательной системой 19
1.3. Особенности физиологии дыхательных путей до- и после ларингэктомии 21
1.4. Клиническое значение оценки функции внешнего дыхания... 25
1.5. Синдром хронической бронхиальной обструкции после ларингэктомии, его профилактика и купирование 29
1.6. Проблемы трахеостомы при использовании голосовых протезов 42
Глава 2 Дыхательная функция у больных до ларингэктомии
2.1. Материалы и методы исследования 46
2.2. Функциональная характеристика дыхательной системы до ларингэктомии 53
Глава 3 Особенности дыхательной системы после ларингэктомии
3.1. Клинические и функциональные аспекты дыхательной системы после ларигэктомии (без ТПШП) 67
3.2. Морфологические особенности дыхательной системы после ларингэктомии 75
Глава 4 Проблемы, связанньш с трахеостомои, и пути их преодоления
4.1. Методики формирование трахеостомы. Особенности трахеостомы при ТПШП 85
4.2. Авторские методики формирования трахеостомы. 87
4.3. Реконструкция стенозированной трахеостомы (принципы, методики) 102
Глава 5 Результаты голосового протезирования
5.1. Ларингэктомия с ТПШП (первичным и отсроченным) 110
5.2. Длительность использования голосовых протезов 118
5.3. Отдаленные результаты ТПШП 120
5.4. Осложнения ТПШП, влияющие на функцию дыхания 122
5.5. Фарингоспазм (диагностика, принципы купирования, миотомия) 141
Глава 6 Микрофлора трахеи и голосовых протезов 156
Глава 7 Использование дыхательных фильтров
7.1. Современные фильтрующие системы (достоинства и недостатки) 174
7.2. Клиническое исследование роли фильтров у больных после ларингэктомии 178
7.3. Оригинальный способ предотвращения дыхательных осложнений у больных с трахеостомой 191
Глава 8 Возможности восстановления речи у больных после ларингофарингэктомии
8.1. Реабилитация голосовой функции после ЛФЭ с пластикой сегментом кишки на микрососудистых анастамозах 195
8.2. Акустический анализ голоса 208
8.3. Применение ТПШП для пациентов с пластикой глотки кожно-мышечными лоскутами 216
Заключение 222
Выводы 234
Практические рекомендации 237
- Особенности физиологии дыхательных путей до- и после ларингэктомии
- Клинические и функциональные аспекты дыхательной системы после ларигэктомии (без ТПШП)
- Реконструкция стенозированной трахеостомы (принципы, методики)
- Фарингоспазм (диагностика, принципы купирования, миотомия)
Введение к работе
Актуальность проблемы
Ежегодно в России регистрируют около 7000 пациентов с впервые выявленным раком гортани. У значительной части из них (60-70 %) опухоль диагностируют в запущенной (III-IV) стадии, когда единственно возможным методом лечения является ларингэктомия (Матякин Е.Г.1990; Ольшанский В.О. 1991; Огольцова Е.С. 1994; Пачес А.И. 1998; Harrison D.et al. 1998).
Эта операция, оправдана с онкологических позиций и способна обеспечить высокие результаты выживаемости. Так 5-летняя выживаемость при комбинированном и комплексном лечении рака III стадии, когда хирургический этап включает ларингэктомию, составляет 68-75 % (П.Г. Битюцкий, 1987; В.О. Ольшанский, 1991; А.И. Пачес, 1997; Чойнзонов Е.Ц., 2007; Medina J. et al.1987; Bransu D. et al, 1989; Cmelak A.J. et al. 2007).
Однако, согласно данным статистики, в течение первого года после установления диагноза рака умирают около 30% больных (Чиссов В.И. и соавт. 2006). При этом высокий показатель смертности в большинстве случаев связан не с отсутствием возможностей излечить больного, а с отказом его от калечащей операции (Лонский В.В. 1988; Кожанов Л.Г 1996; Hagen R. et al. 2000).
Ларингэктомия позволяет радикально удалить опухоль, но неизбежно приводит к нарушению голосообразующей, дыхательной и разделительной функций, наносит больному тяжелую психическую травму (Breitbart W. et al., 1989; Dropkin M.J. et al.1999; Поварова И. А. 2002). Следует подчеркнуть, что на сегодняшний день успехи онкологического лечения определяются не только показателем выживаемости, но и качеством жизни.
Восстановление речевой функции традиционно расценивают, как основную задачу реабилитации пациентов без гортани. В последние годы в этом плане достигнуты значительные успехи. Все большее распространение приобретает метод трахеопищеводного шунтирования с протезированием (ТПШП). Существенное улучшение параметров речи, по сравнению с логопедической методикой, достигается за счет мощного потока воздуха из легких (более 3 литров), по сравнению с ограниченным объемом воздуха пищевода, не превышающего 200 мл (Ольшанский В.О., Дворниченко В.В. 2004; Клочихин А.Л., 2004; Tresak L., 1997; Singer M., Bloom E., 1998; Hilgers F.et al, 2004).
Однако, с первых дней после удаления гортани пациенты сталкиваются с другой, не менее актуальной проблемой-изменением механизма дыхания. После удаления гортани происходит разобщение верхних и нижних дыхательных путей. При дыхании через трахеостому сухой, холодный, неочищенный воздух поступает в трахею и бронхи, что вызывает необратимые изменения в эпителии дыхательных путей (Сметанина И.Г.1998; Обухов Н.В. 1993; Шахсуваряна С.Б. 2004; List M.A. et al. 1996; Cmelak A.J. et al. 2007).
Изменения в дыхательной системе после ларингэктомии являются значительным препятствием для восстановления речевой функции у больных с ТПШП. Функция голосового протеза нередко затруднена из-за вязкой мокроты, постоянного откашливания. Образующиеся корки суживают просвет трахеи, препятствуют свободному дыханию и голосообразованию.
Опыт показывает, что после удаления гортани пациентам не удается достичь компенсированного состояния долгие годы. При этом, кроме клинических проявлений синдрома бронхиальной обструкции, в эпителии дыхательных путей происходят необратимые морфологические изменения, повышается риск развития второй раковой опухоли в нижележащих отделах дыхательной системы (Grippe M. 1998; Blom E., Singer M. 1998).
В настоящее время недостаточно изученными остаются клинико-морфологические особенности, происходящие в дыхательных путях после удаления гортани. В литературе имеются лишь единичные работы, содержащие информацию об изменениях в респираторном эпителии и о микрофлоре дыхательных путей после ларингэктомии; недостаточно разработаны методы коррекции этих нарушений, что особенно важно для пациентов с голосовыми протезами. Причем, очевидно, что только медикаментозными воздействиями решить эту проблему невозможно.
Таким образом, назрела настоятельная необходимость в поиске новых подходов к решению проблемы восстановления функций дыхания и голосообразования у больных после ларингэктомии, изучению их взаимного влиянии и дальнейшего усовершенствования. Этим определяется актуальность темы диссертации.
Цель работы:
Целью работы является улучшение результатов лечения больных раком гортани и гортноглотки после ларингэктомии, путем комплексной реабилитации.
Задачи работы:
-
Изучить состояние дыхательной системы у больных раком гортани до ларингэктомии.
-
Изучить функциональные и структурные изменения в дыхательных путях у больных с ТПШП, происходящие в разные сроки после удаления гортани. Оценить взаимосвязь этого метода с функцией дыхания.
-
Оценить непосредственные и отдаленные результаты ТПШП; возможные осложнения, разработать методы их коррекции.
-
Разработать методики формирования трахеостомы, адекватные для ТПШП, как один из основных этапов в реабилитации функции дыхания и голосообразования.
-
Изучить микробную флору трахеи и голосовых протезов. Разработать систему профилактических мероприятий, позволяющую уменьшить количество осложнений со стороны дыхательной системы и продлить срок использования протезов.
-
Усовершенствовать хирургические методики восстановления голоса после ЛЭ; разработать методику предотвращения и купирования фарингоспазма с целью улучшения качества речи.
-
Изучить возможность восстановления голосовой функции у больных после ларингофарингэктомии.
Научная новизна
В проведенном исследовании в плане реабилитации голосовой функции после ЛЭ предложены или усовершенствованы следующие методики: отсроченного протезирования, миотомии констрикторов глотки (первичная и отсроченная); варианты формирования трахеостом, оптимальные для использования голосовых протезов. Впервые в России описана методика восстановления голоса после ларингофарингэктомии (ЛФЭ) с пластикой сегментом тощей кишки, и изучен механизм формирования голоса у пациентов без гортани и глотки (с резецированным шейным отделом пищевода). Эти методики защищены 8 патентами РФ и позволяют значительно улучшить качество жизни безгортанных больных.
Детально описаны осложнения голосового протезирования и разработаны способы их коррекции. Оценены отдаленные результаты ТПШП; изучена взаимосвязь протезов с функцией дыхания после удаления гортани.
В работе проведена сравнительная характеристика микрофлоры трахеи и голосовых протезов; изучены изменения, происходящие на протезах под влиянием микробных агентов. Разработана система мероприятий, позволяющая увеличить срок службы протезов и избежать ряда серьезных осложнений со стороны дыхательной системы.
При помощи акустических тестов и спектрального анализа голоса доказаны преимущества трахеопищеводного шунтирования с протезированием (ТПШП), по сравнению с логопедической методикой и использованием «электрогортани». Эффективность предложенной методики –96,4%. Разработанные методики внедрены в клиническую практику в 20 регионах РФ.
В плане реабилитации функции дыхания после ЛЭ: изучены патологические клинико-морфологические особенности в дыхательной системе, возникающие до ларингэктомии, а так же происходящие в различные сроки после удаления гортани.
Разрабатан новый вариант воздействия на состояние дыхательной системы у больных после ларингэктомии, включающий медикаментозный компонент, а так же использование дыхательных фильтров. В результате использования комплекса этих мероприятий уменьшаются симптомы бронхиальной обструкции, что опосредованно влияет и на результаты восстановления речи.
Научно-практическая значимость работы
В настоящей работе исследованы возможности голосовой и дыхательной реабилитации больных после ларингэктомии и ларингофарингэктомии. Предложены оригинальные методики, позволяющие восстановить речь хорошего качества у пациентов без гортани и существенно улучшить качество жизни этих людей, ранее обреченных на инвалидность. В работе комплексно изложены клинические, методологические, фонаторные и социальные аспекты этой проблемы. Разработанные методики окажут существенную помощь специалистам, занимающимся лечением больных раком гортани и гортаноглотки.
Апробация работы:
Материалы диссертации доложены на VII и XI Российском онкологическом конгрессах (Москва 2003; 2007) на III съезде онкологов и радиологов стран СНГ(Минск, 2004); на IV съезде онкологов и радиологов стран СНГ (Баку, 2006); на II научно-практической конференции онкологов системы ФМБА России (Москва, 2006); на XXI Международной ассамблее академии отоларингоологов и хирургов опухолей головы и шеи (Мисхор, 2007); на VI Российской научной конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2007); на международной конференции по онкохирургии (г.Краснодар, 2008).
Публикации: По теме диссертации опубликовано 55 печатных работы (из них 53 статьи, методических пособий- 1, монография в соавторстве -1). Получены 8 патентов РФ на изобретения.
Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 266 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 33 таблицы, 85 рисунков,7 схем. Список литературы включает 130 отечественных и 132 иностранных источника.
Особенности физиологии дыхательных путей до- и после ларингэктомии
Как известно, к верхним дыхательным путям относятся: полость носа, придаточные пазухи носа, носоглотка, ротовая часть глотки и гортань.
Нос является важнейшим звеном респираторной системы, где воздух согревается, увлажняется и очищается, а так же обеспечивается функция обоняния. При прохождении потока воздуха через нос, скорость его достигает 12-18 м/сек. За, счет турбулентности и работы мерцательного эпителия происходит фильтрация частиц размером до ЗОмкм (Drake-Lee, 1997). Сопротивление потоку воздуха в полости носа больше, чем в полости рта. Этим объясняется переход на ротовое дыхание при больших физических нагрузках. Нос и носоглотка хорошо кровоснабжаются и обеспечивают функцию согревания воздуха. Даже при дыхании на холоде на уровне карины трахеи температура воздуха остается всегда постоянной 34-35 С, а влажность 90-100%. Дальнейшее согревание воздуха происходит на уровне нижних дыхательных путей, в результате чего в альвеолах температура достигает уже 37 С. При выдохе теряется относительно небольшая часть тепла и влаги. В течение дня в процессе дыхания человек обычно теряет около 350 ккал тепла и 450-500 мл воды (Walker F., Merrill М., 1961, Ackerstaff А. 2004). По данным ряда авторов, величина сопротивления верхних дыхательных путей составляет 40-64% от общего сопротивления дыхательного тракта (Кузнецова В.К., Любимов Г.А, 1994; Зильбер АЛ. 1996; М. Grppi et al. 1997). Если проанализировать участие верхних (ВДП) и нижних дыхательных путей (НДП) в формировании аэродинамического сопротивления, то окажется, что во время нормального носового дыхания при вдохе на сопротивление в полости носа приходится 53,7% общего сопротивления, на гортань - 13,5%, на нижележащие дыхательные пути - 28,76 %. Во время выдоха носовое сопротивление составляет - 38,34%, гортани - 13,02%, а нижних дыхательных путей - 48,65% (Grppi М. et al. 1997; Воробьева З.В. 2002).
На долю внутригрудных ДП (грудная часть трахеи и бронхи) - приходится около 20% общего сопротивления. Причем половина его падают на бронхиолы диаметром менее 2 мм. Хотя площадь поперечного сечения каждого из периферических воздухоносных путей (ВП) мала, их огромное количество дает большую площадь общего поперечного сечения и меньшее сопротивление.
В естественных условиях слизистая оболочка верхних дыхательных путей обладает совершенными механизмами защиты от неблагоприятных воздействий внешней среды. Большое влияние на состояние нижних дыхательных путей оказывают рефлекторные влияния, исходящие из зон полости рта, носа, глотки и гортани (Фисенко В.П., Чичкова Н.В. 2006; Haitman F. 1986; Gosens R., Bos I. 2005). Дыхательные рефлексы (кашель, чихание и бронхоконстрикция) обеспечивают удаление микроорганизмов и пылевых частиц с поверхности респираторного эпителия. Эпителий носа и гортани выполняет функцию химического и биологического барьеров.
Важным защитным фактором является секретируемая бокаловидными клетками слизь, в состав которой входят, обладающие антибактериальной активностью лизоцим, лактоферрин, секреторный IgA (Чучалин А.Г. 2004; Кобылянский В.И. 2006; Шмелев Е.И., 2006, Grippe М. 1997; Barnes PJ. 2005; Racke К. 2004; Rogers D. 2005;Cell B.R. 2007).
Эпителий слизистой оболочки воздухоносных путей является псевдомногорядным. Кроме реснитчатых клеток в нем имеются высокодифференцированные бокаловидные и щеточные, а так же вставочные и переходные клетки, имеющие признаки секреторных и реснитчатых, и наименее дифференцированные базальные клетки (Кобылянский В.И.,. Гамаль Е.А 2006). В норме соотношение реснитчатых и бокаловидных клеток соответствует примерно 5:1, тогда как при хроническом воспалении в воздухоносных путях происходит перераспределение в сторону последних, что характеризуется увеличением бронхиального секрета и изменением его физических свойств (Чучалин А.Г. 2005; Coultas D.et al. 2004).
Слизистое покрытие бронхов состоит из двух слоев: внутреннего жидкого (золь), где реснички совершают взмах; и наружного вязкого (гель), с которым они взаимодействуют. Внутренний слой (перициарный) содержит в основном компоненты плазмы крови, включая электролиты. Наружный слой слизистого покрытия образован в основном кислыми гликопротеинами и ДНК. В исследованиях, проводимых с использованием электронной микроскопии, доказано, что эти слои не смешиваются между собой, обеспечивая очищение дыхательных путей. В норме объем, выделяемой за сутки слизи, составляет 100-150 мл. У больных после удаления гортани и отключения верхних дыхательных путей слизеобразование увеличивается в 10-20 раз (Wiles F. et al., 1991; Thurlbek W.1996; Mirco Т. 1999; Rogers D. 2005; Cell B.R. 2007).
Функциональное единство верхних и нижних дыхательных путей не только в анатомо-физиологическом, но и функциональном отношении подчеркивается в работах многих отечественных ученых (Тарасов Д.И. 1985, Плужников М.С. и соавт.1989, Харченко В.П. и соавт., 2006; Заболотный Д.И. и соавт. 2007; Кирасирова Е.А. и соавт. 2008).
Ряд авторов изучали состояние дыхательной системы у пациентов после трахеотомии, выполненной по различным поводам, не связанным с опухолью (травмы, рубцовые стенозы и т.д.). Они выявляли, что даже при сохраненной гортани и дыхании через трахеостому возникают необратимые изменения со стороны эпителия трахеи и бронхов. При изучении морфологических процессов происходящих в дыхательных путях после трахеотомии, они указывают на наличие явлений дисплазии эпителия, вплоть до плоскоклеточной метаплазии (Черемисина О.В. и соавт. 2000; Griffith Т.Е., Friedberg S.A. 1964; Ackerstaff A. et al. 1998; ListM.A. 2004).
Для того, чтобы компенсировать возросшее сопротивление на нижние дыхательные пути после наложения трахеостомы, начинается интенсивная выработка слизи клетками бронхиального эпителия, воспалительные изменения с обильным выделением мокроты, образованием корок. В результате замыкается порочный круг, и формируется хроническая обструктивная болезнь легких, сопровождающаяся развитием дыхательной недостаточности (Кокосов А.Н., 2002; Кобылянский В.И.,2006; I. Annesi, F. Kauffman, 1986; М. Robinson, 1996; Terrell JE, Fisher, 1998).
Клинические и функциональные аспекты дыхательной системы после ларигэктомии (без ТПШП)
В результате ларингэктомии в большинстве случаев удается излечить больного от опухоли. Однако, вследствие нарушения механизма дыхания и проблем, связанных с отсутствием звучной речи значительно именяется весь образ жизни пациента, а нередко и его социальный статус (Balm A. et al. 2000;HarariP. 2005).
При этом большинство работ отечественных и зарубежных ученых посвящены реабилитации только фонаторной функции (Кожанов Л.Г.1996; Пушкарев А.Л. и соавт 2000; Дворниченко В.В. 2004; Поварова И. А., 2002; Аржаненкова Л.С. и соавт. 2007). В тоже время следует отметить, что голосовая и дыхательная система находятся в неразрывной анатомической и функциональной связи друг с другом, и успешность применения любых методик восстановления речи напрямую зависит от функциональных возможностей дыхания.
Проблема восстановления дыхательной функции у больных после ларингэктомии в нашей стране не решена, а работ, посвященных этой тематике практически нет (Vokes Е. 1993; Morris J. 1994; Hilgers F., Ackerstaff A. 1999).
Этим была продиктована необходимость изучения функционального состояния дыхательной системы у пациентов после ларингэктомии.
Для этого мы оценили симптомы, характеризующие состояние дыхательной системы, у 67 больных в различные сроки после ларингэктомии. По аналогии с дооперационным подходом, мы использовали опросник международной ассоциации хирургов опухолей головы и шеи и Европейского противоракового союза опросник (EORTC QLQ-C30, IFOS), позволяющий оценить качество жизни после удаления гортани. Сведения приведены в таблице 6. Как видно из таблицы, большинство больных продолжали страдать от респираторных проблем в течении длительного времени после операции (более 2 лет), причем компенсировать их удавалось лишь частично.
Важно подчеркнуть, что все пациенты и их родственники на первый план после удаления гортани выдвигали именно проблемы психосоциального характера (чувство постоянной усталости, депрессию, бессонницу, проблемы с работой и социальными контактами), то есть указывали на значительное снижение «качества жизни». Через 2 года к работе вернулись только 47 % больных, остальные считали себя инвалидами, были «прикованы к дому», стеснялись находиться в обществе.
Последовательность дыхательных маневров при этом жестко не регламентировалась. Сначала после максимально глубокого вдоха больной выполнял форсированный выдох. Затем после 2-3 спокойных вдохов -максимально глубокий спокойный выдох (до отказа), чтобы определить жизненную емкость легких. Для соединения больного с аппаратом нами была применена силиконовая гофрированная трубка оригинальной конструкции длиной 35 см. Один ее конец закрепляли на липком основании вокруг трахеостомы, а другой подключали к аппарату.
Анализируя показатели ФВД у больных сразу после лечения, мы выявили снижение ОФВ1 и ОФВ/ЖЕЛ, что характерно для обструктивного варианта нарушений. Кроме того, кривая поток объем имела куполообразную форму, а в норме она приближена к треугольной. Данные о ФВД у больных приведены в таблице 7.
Как видно из данных таблицы, удаление гортани и хорошая санация трахео-бронхиального дерева способствовала улучшению ФВД в послеоперационном периоде. Однако, и после ларингэктомии сохранялись обструктивные процессы в дахательных путях: отмечалось снижение объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), индекса Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛ), пиковой объемной скорости выдоха (ДОС). Это связано с наличием большого количества мокроты сразу после операции, невозможностью быстрой перестройки организма на дыхание через трахеостому. Длительное время (не менее полугода) после удаления гортани пациенты страдают от большого количества корок и вязкой мокроты. У всех больных после ларингэктомии имеются признаки ХОБЛ, выраженные в разной степени. Распределение больных через 1 год по степени обструкции дыхательных путей представлено в таблице 8.
Реконструкция стенозированной трахеостомы (принципы, методики)
Через 8 месяцев в январе 2002 г больной обратился в нашу клинику с желанием восстановить голос. При осмотре выявлено сужение трахеостомы до 1,0 на 0,8 см. Проба с инссуфляцией воздуха в пищевод подтвердила тсутствие фарингоспазма, звучную фонацию и возможность протезирования. Операцию проводили под эндотрахеальным наркозом. Выполнен разрез кожи в виде полукруга в области передней и боковых стенок трахеостомы
Кожа отсепарована книзу, обнажены передне-боковые поверхности трех полуколец трахеи. Сформированы два треугольных лоскута. Сооответственно «2» и «10» часам рассечены боковые стенки трахеи на глубину двух полуколец. Иссечена пре- и паратрахеальная клетчатка-сформировано ложе для трахеи. В разрезы трахеи вшиты два кожных лоскута, закончена реконструкция трахеостомы.
На следующем этапе проведено отсроченное голосовое протезирование по оригинальной методике с использованием силиконовой трубки в качестве протектора глотки (методика описана ранее). В ближайшее время после операции в области трахеостомы возник выраженный отек тканей: трахеальный фланец протеза погрузился в шунт, в трахеостоме виднелась только направительная полоска. Была назначена противовоспалительная и противоотечная терапия. Через 5 дней отек спал, протез с помощью зажима был подтянут кпереди и установлен в трахестоме в правильном положении. Направительную полоску срезали. Больной заговорил громким голосом, закрывая трахеостому пальцем.
При осмотре через 1 год-трахеостома широкая. Больной не пользуется трахеотрубкой. Речь свободная, громкая, разборчивая. Пациент работает диспетчером. Опыт показывает, что даже при настойчивой просьбе больного «вернуть ему голос» в первую очередь следует хорошо оценить состояние трахеотомы, а лишь затем приступить к восстановлению голосовой функции. Это стало в нашей практике аксиомой. Причем, особенно актуальна она при отсроченном протезировании. Нередко пациенты бывают ранее оперированы в других лечебных учреждениях, когда вопрос о восстановлении голоса вообще не стоял. С целью демонстрации нестандартной ситуации, возникшей при протезировании приводим следующее наблюдение.
Больному Р. (и/б №6167/03) 59 лет в Санкт-Петербурге в 1999 г по поводу рака гортани IV ст. была выполнена ларингэктомия. В 2003 г пациент самостоятельно обратился в МГОБ № 62 с просьбой восстановить голос. При обследовании данных за рецидив и метастазы не было выявлено, признаков фарингоспазма так же не определялось. Трахеостома была около 1,0 см в Д, довольно глубокая, с нависающими боковыми стенками в виде валиков, но визуально вполне приемлемая для протезирования. 26.04.2003 г больному под наркозом в глотку была введена специальная интубационная трубка. Конец ее пальпаторно с трудом удалось определить на уровне стомы. Попытка перфорации задней стенки трахеи и передней стенки пищевода удалась лишь с 3 попытки. Ткани в этой зоне были представлены рубцом каменистой плотности. Из-за недостаточно широкой трахеостомы любые манипуляции в ней были крайне затруднительны. Когда фистула была создана и проводник проведен в полость рта, мы попытались провести протез ретроградно через трахеопищеводный шунт, но не смогли. Он оторвался от проводника и упал в желудок. Пришлось прибегнуть к помощи эндоскопистов (протез достали), но и повторные попытки его проведения через шунт не увенчались успехом. Голосовой протез, закрепленный на проводнике, не проходил через рубцовые ткани в зоне фистулы. Было принято решение о необходимости переоформления трахеостомы: рубцовые ткани вокруг стомы были широко иссечены, трахея мобилизована и вытянута вверх на лигатурах -держалках. Выкроены треугольные кожные лоскуты по описанной методике и вшиты в боковые надрезы трахеи. Задняя стенка трахеостомы была растянута в стороны в виде плоской площадки. При помощи троакара мы вновь сформировали трахео-пищеводную фистулу, уже в другом месте (примерно на 2 см ниже первоначального положения), и свободно установили в ней голосовой протез. Направительную полоску протеза не срезали, ожидая выраженный отек и воспаление в области шунта. Учитывая травматичность операции и возможность ранения пищевода, мы установили больному носопищеводный зонд. Операция длилась 3 часа,. вместо обычных 15-20 минут! В послеоперационном периоде проводилась противовоспалительная и антибактериальная терапия. Больной свободно заговорил через 10 дней после снятия швов и удаления зонда.
Таким образом, для-формирования плоской бесканюльной трахеостомы необходимо, во-первых, предотвратить ее сужение. Это достигается различными методами - рассечением трахеи в горизонтальном направлении, сохранением хрящевого каркаса, вшиванием треугольных лоскутов и т.д. Во-вторых, необходима надежная фиксация трахеи в области рукоятки грудины, что позволяет избежать втяжения кожи в виде воронки и деформацию окружающих тканей. Плоскую форму трахеостоме удается придать за счет иссечение претрахеальнои клетчатки и пересечению медиальных ножек ірудинно-ключично-сосцевидньїх мышц.
Фарингоспазм (диагностика, принципы купирования, миотомия)
В 1996 г с целью предотвращения фарингоспазма. Е. Blom, М. Singer, R. Hamaker предложили методику нейрэктомии. С этой целью они пересекали верхний гортанный нерв на уровне верхней щитовидной артерии. Однако, эта процедура так же не дала ожидаемого результата, так как верхний гортанный нерв иннервирует преимущественно средний констриктор глотки и в большинстве случаев имеет разветвленный ход, т.е. состоит из 3-5 ветвей, которые бывает трудно обнаружить. Для более стабильного выделения нервов требуется применение сложной методики миографии. Но даже в случае пересечения этого нерва возможен фарингоспазм за счет нижнего или верхнего констрикторов глотки.
Н. Hoffman, Т. McCulloch в 1992 г предложили методику введения в глоточное сплетение бутулинического нейротоксина т.е. «химическую нейротомию». Эта методика отличается дороговизной, а так же не позволяет ввести химическое вещество во все нервные стволики. Продолжительность действия токсина ограничена 6 месяцами. При прошествии этого срока токсин разлагается и процедуру нужно повторять. Наиболее надежным методом купирования фарингоспазма является миотомия констрикторов глотки. Техника этой операции различна при первичном и отсроченном протезировании.
Методика выполнения миотомии при отсроченном протезировании была предложенная E.Blom, М. Singer (1990): в начале операции под наркозом в глотку больного вводят жесткий эзофагоскоп, используя его в качестве протектора задней стенки глотки и стента, а затем на нем рассекают волокна констрикторов. Для проведения этой операции требуется тотальная релаксация больного, переразгибание его шеи, что затруднено и даже опасно при выраженном остеохондрозе и других патологических состояниях позвоночника. Так же проблематично применение этой методики при тризме и /или патологии полости рта. Указанный авторами процент травматизации стенки пищевода, перерастянутой на жестком аппарате, достигает 38-40%. Приняв во внимание все выше перечисленные трудности, мы существенно упростили методику, оставив прежним смысл ее проведения (патент на изобретение РФ № 2197902 от 10.02.2003 В.О. Ольшанский, Е.Н. Новожилова, А.Ж. Хотеев).
В нашей практике вместо металлического эзофагоскопа мы используем специальную интубационную термолабильную трубку, № 8-Ю из силиконизированного поливинилхлорида с закругленным дистальным концом. Предварительно разогрев ее в воде до температуры 37-40 С (для придания ей эластичности), мы вводим трубку в пищевод и устанавливаем ее дистальный конец на уровне трахеостомы. Она позволяет точно дифференцировать глотку и шейный отдел пищевода. При этом возможно проводить операцию под внутривенным наркозом, не требуется переразгибание шеи больного, а травматичность процедуры значительно снижается.
Продольный разрез кожи длиной около 10 см мы выполняем по переднему краю левой m. stemoclaidomastoideus (так как с этой стороны легче доступ к пищеводу) от подчелюстной зоны до уровня трахеостомы.
Затем постепенно углубляем его до предпозвоночной фасции. Сосудисто-нервный пучок шеи отводим латерально, а глотку взятуя на зажимы, ротируем вправо. По задне-боковой линии паравертебрально постепенно достигаем слоя констрикторов глотки, которые располагаются по типу черепицы и переплетаются между собой. По этой линии производим рассечение сжимателей глотки до подслизистого слоя от уровня основания языка до входа в пищевод.
Этот этап операции требует осторожности, так как в данной зоне всегда выражен рубцовый процесс и существует опасность сквозного ранения стенки глотки или пищевода. Риск ранения глотки существенно увеличивается, если больному на область шеи была проведена лучевая терапия в большой дозе (60-70 Гр). По данным E.Blom et al. (1998) даже в руках опытных хирургов это осложнение встречается довольно часто (в 25-35 % случаев).
В случае ранения дефект мы ушиваем атравматической иглой и устанавливаем носопищеводный зонд. Рану на шее дренируем вакуум-дренажем в течение 2-3 дней. Зонд удаляем через 7-10 дней (в зависимости от размера ушитого дефекта и состояния больного). При массивных послеоперационных рубцах и значительном истончении стенки глотки мы так же рекомендуем профилактически воспользоваться зондом в течение 3-4 дней, так как в первые дни после миотомии во время рвоты или кашля возможен разрыв стенки глотки (пищевода), с чем мы однократно встретились в нашей практике. После удаления зонда больные начинают говорить без признаков фарингоспазма.
Для иллюстрации эффективности миотомии приводим следующий пример: Больной Б., 54 лет (и/б № 742/06) в марте 2005 г была выполнена ларингэктбмия по поводу рака гортани ст.Ш (T3N0M0) в другом лечебном учреждении и там же отсроченно установлен голосовой протез. Однако, больная не смогла разговаривать, несмотря на наличие протеза. Пациентка самостоятельно обратилась в нашу больницу. При проведении инссуфляционного теста были выявлены признаки фарингоспазма: фонации не было, весь воздух уходил из пищевода не в глотку, а в желудок.
