Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10
1.1. Клиническая анатомия решетчатого лабиринта 10
1.2. Анатомические особенности перегородки носа и ее клиническое значение 28
1.3. Об анатомии хоан 34
1.4. Анатомические структуры латеральной стенки полости носа и их клиническое значение 35
Глава II. Общая характеристика обследованных больных и методики исследования 42
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 42
2.2. Методы клинического и лабораторного исследований 45
Глава III. Результаты собственных исследований 54
3.1. Варианты развития пазух решетчатой кости, их классификация и клиническое значение 54
3.2. Анатомо-морфологические, функциональные изменения в полости носа при деформациях его перегородки и их клиническое значение 101
3.2.1. Типы деформации перегородки носа 101
3.2. 2. Особенности аэродинамики при деформациях перегородки носа, морфологические изменения в слизистой оболочке полости носа при нарушениях аэродинамики 116
3.2.3. Исследование мукоциллиарной транспортной системы у больных с деформацией перегородки носа 135
3.2.4. Состояние местного иммунитета слизистой оболочки полости носа при деформациях его перегородки 141
3.2.5. Морфологические изменения в слизистой оболочке полости носа при деформации его перегородки 143
3.2.6 Функциональные эндоскопические операции на перегородке носа 160
3.2.7. Передняя активная риноманометрия в оценке функции носового дыхания у больных с деформацией перегородки до операции и в
послеоперационном периоде 172
Глава IV. Синусовый клапан и его физиологическая роль 176
Глава V. Частота вариантов развития эндоназальных анатомических структур 181
Глава VI. Конхобуллит - нозологическая форма синусита 192
Глава VII. Анатомические особенности строения и формы хоан 198
Глава VIII. Использование средней носовой раковины в эндоназальной хирургии 205
Заключение 236
Выводы 248
Практические рекомендации 250
Список литературы
- Анатомические особенности перегородки носа и ее клиническое значение
- Методы клинического и лабораторного исследований
- Анатомо-морфологические, функциональные изменения в полости носа при деформациях его перегородки и их клиническое значение
- Исследование мукоциллиарной транспортной системы у больных с деформацией перегородки носа
Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние десятилетия во всем мире отмечен существенный рост заболеваний носа и околоносовых пазух (ОНП). В общей структуре заболеваемости ЛОР — органов поражения носа и ОНП прочно заняли первое место как по анализу обращаемости в поликлинику, так и в группе больных, проходящих лечение в стационарных условиях (М.СПлужников, Г.В.Лавренова, 1990; Г.А.Фейгин, В.А.Насыров, 1994; А.В.Староха, 1998; К.Г. Апостол иди, 1998; А.С.Лопатин, 1998; Г.З.Пискунов, С.З.Пискунов, 2002, 2006; М.СПлужников, 2005; Mackai J., 1989; Maran А., Lund V., 1990; Rucci Z. et al., 2003; Matyia J., 2005; Toohill R., 2006; Posmck et al., 2007;Sapci et al, 2007).
Анализируя причины высокой заболеваемости слизистой оболочки носа и околоносовых пазух авторы основное внимание обращают на бактериологические, профессиональные, иммунологические, аллергические факторы, способствующие ее поражению (Н.А.Арефьева, 1990; И.В.Отвагин, 1998; В.И.Кошель, 1999; С.М.Пухлик, 2000; С.В.Рязанцев, 2001; С.П.Трофименко, А.Г.Волков, 2001; Р.Д. Карал-Оглы, 2002; Г.А.Гаджимирзаев с соавт., 2002; Mevio Е. et all., 1996., Ogawa Т. et al., 2007; Kim Т. et al., 2007).
По своему анатомическому строению полость носа является наиболее сложно устроенным органом человеческого организма. В исследовании, проведенном B.C. Пискуновым (2002) было установлено, что отдельные эндоназальные анатомические структуры или их комплексы в эмбриональном или постнатальном периодах развиваются аномально, в результате на каком-то этапе жизни сформировавшаяся аномалия может привести к функциональным нарушениям, способствующим развитию патологического процесса в слизистой оболочке носа и ОНП.
Однако до сегодняшнего дня в литературе недостаточно освещены особенности анатомии решетчатой кости и формирующегося в нем решетчатого лабиринта, функциональное и клиническое значение эндоназальных анатомических структур, являющихся элементами решетчатой кости. Изучение этих вопросов крайне важно для оториноларингологов в связи с внедрением в повседневную практику микроскопической и эндоскопической хирургии; оперирующий врач должен, основываясь на знании функциональной анатомии, детально анализировать эндоназальные анатомические структуры, оценивать их роль в развитии патологических состояний слизистой оболочки носа и ОНП, восстанавливать их правильные взаимоотношения, способствующие устранению патологического процесса.
Цель и задачи исследования. Изучить морфологические особенности, функциональное и клиническое значение анатомических структур, формирующих полость носа для совершенствования диагностики и хирургического лечения заболеваний носа и околоносовых пазух.
Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи:
1) изучить особенности анатомического строения решетчатой кости, варианты развития пазух решетчатой кости, разработать их классификацию;
2) изучить анатомо-морфологические, функциональные изменения в полости носа при деформациях его перегородки, усовершенствовать методики их эндоскопической хирургии;
3) обосновать физиологическую роль синусового клапана;
4) выяснить частоту различных вариантов развития эндоназальных анатомических структур;
5) описать нозологическую форму синусита - конхобуллит;
6) изучить анатомические особенности строения и формы хоан;
7) разработать варианты использования средней носовой раковины в эндоназальной хирургии.
Научная новизна
В выполненной работе впервые на основании анализа компьютерных томограмм черепа дано описание вариантов развития решетчатой кости и формирующихся в ней пазух; впервые описаны некоторые группы клеток, располагающихся в решетчатой кости и проникающие в пограничные с ней кости черепа; разработана классификация пазух решетчатой кости. Определены наиболее часто встречающиеся типы деформации перегородки носа, впервые изучены особенности аэродинамики воздушного потока при ее деформациях, изучены морфологические изменения слизистой оболочки при нарушениях аэродинамики; впервые проведен морфометрический анализ зональных структур слизистой оболочки носа при деформациях перегородки. Впервые описан синусовый клапан и обоснована его физиологическая роль. Выявлена частота различных вариантов развития эндоназальных анатомических структур. Впервые описана нозологическая форма синусита - конхобуллит. Изучены анатомические особенности строения и формы хоан. Впервые разработана методика эндоназальных хирургических вмешательств с использованием средней носовой раковины для лечения назальной ликвореи, носовых кровотечений, антрохоанальных полипов.
Практическая значимость
Результаты исследования углубляют знания по анатомии решетчатого лабиринта, что позволит более точно прогнозировать особенности распространения патологического процесса при поражении различных групп решетчатых пазух. Изучение особенностей аэродинамики воздушного потока и морфологических изменений слизистой оболочки полости носа обосновывает необходимость выполнения определенных хирургических вмешательств на перегородке носа, направленных на восстановление нормальной аэродинамики воздушного потока. Обоснована необходимость щадящего отношения во время выполнения операций на латеральной стенке носа к структурам остиомеатального комплекса, выполняющего роль синусового клапана. Дано описание рентгенологической картины и клинических проявлений самостоятельной нозологической формы синусита - конхобуллита. Разработана эффективная методика хирургического вмешательства с использованием средней носовой раковины для лечения назальной ликвореи, носовых кровотечений, антрохоанальных полипов.
Внедрение в практику
Разработанные методики диагностики и лечения внедрены в практику работы ЛОР-отделений Курской обл. б-цы, Курской гор. б-цы №1, МСЧ №124 Г.Курчатова, Белгородской гор.больницы №2.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на пленарных заседаниях Курского областного научного общества оториноларингологов 27.02.2003г., 27.10.2004г., 25.01.2005г, на Всероссийской конференции г.Самаре 18.06.2003г.; на межобластных конференциях оториноларингологов в г.Курске 28.10.2006г, 12.04.2007г.; на регионарной конференции оториноларингологов в г.Екатеринбурге 28.10.2005г.; в г.Ростове 30.03.2006г.; на конференциях Украинского научного общества оториноларингологов в г.Донецке 23.09.2003, г.Харькове 20.09.2004, в г.Ялта 25.05.2006г.
По материалам диссертации опубликовано - 30 работ, утверждено 2 рационализаторских предложения (Тампон для задней тампонады, № 1677-05, от 05.12.2005; Метод экспресс-диагностики назальной ликвореи, №1672-05, от 05.12.2005).
На защиту выносятся следующие положения диссертации:
1) классификация пазух решетчатой кости;
2) морфологические изменения в слизистой оболочке полости носа при деформациях его перегородки, методики ограниченной септопластики;
3) синусовый клапан и его физиологическая роль;
4) конхобуллит — самостоятельная нозологическая форма синусита;
5) использование средней носовой раковины в эндоназальной хирургии.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 271 листах машинописного текста, содержит 163 рисунка, 22 таблицы. Состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 135 отечественных и 150 иностранных наименований работ.
Анатомические особенности перегородки носа и ее клиническое значение
Перегородка носа не представляется монолитной единой формацией, поскольку все составляющие ее анатомические элементы (четырехугольный хрящ, премаксиллярная кость, гребень кости верхней челюсти, гребень небной кости, сошник, перпендикулярная пластинка решетчатой кости, две медиальные ножки нижнего латерального хряща) имеют свою собственную биологическую автономию и различаются по своим биологическим особенностям: эластичности, сопротивлению, способности к росту, восстановлению после травмы и т.д. Сложность анатомического строения перегородки носа является главной причиной формирования различных вариантов ее деформаций.
Основными анатомическими образованиями, формирующими перегородку носа, являются сошник, перпендикулярная пластинка решетчатой кости и четырехугольный хрящ.
Сошник (vomer) представляет собой тонкую костную пластинку неправильной четырехугольной формы, постепенно возвышающуюся по направлению спереди назад, формирующуюся на 3 месяце внутриутробного развития. Задний край его ограничивает хоаны медиально. Вверху пластинка сошника разделена и образует два крыла (alae vomeris), между которыми находится средняя борозда. В эту борозду входит rostrum sphenoidale, значительная часть нижней поверхности тела основной кости. Нижний край сошника прилежит к носовому гребню небных отростков верхнечелюстных и небных костей на протяжении от canalis incisivus до задней носовой ости. По обеим поверхностям сошника сзади наперед и сверху вниз проходит по бороздке, в которых лежат п.п. nasopalatini (Scarpae) (В.Шапуров, 1939).
Первоначально формирование сошника происходит в нижней части перегородки, где с обеих сторон образуется по маленькой костной пластинке, которые к третьему месяцу утробной жизни срастаются так, что между ними образуется костная ложбинка. В эту ложбинку ложится хрящ перегородки, из которого в последующем образуется перпендикулярная пластинка решетчатой кости и четырехугольный хрящ.
По мере окостенения перпендикулярная пластинка приближается к сошнику, хрящевая прослойка между ними становится уже, затем обе костные пластинки (перпендикулярная и сошник) срастаются и тогда от ложбинки сошника ничего не остается или он сохраняется до старческого возраста. Если костные пластинки не соединились, оставшийся в ложбинке хрящ, окостеневающий в последующем, обусловливает формирование выступообразных утолщений на сошнике (М.Самойленко, 1913). Сошник в верхней части образует толстый выступ, который, начавшись на месте соединения перпендикулярной пластинки и четырехугольного хряща, тянется косо кзади по направлению к сфеноидальному клюву, где делится на два крыла. Часть сошника, прилегающая к гребню небной кости, очень толста, в то время как остальная часть достаточно тонка, как перпендикулярная пластинка.
Перпендикулярная пластинка решетчатой кости (lamina perpendicularis ossis ethmoidalis) образует верхнюю часть перегородки носа. Она отходит от продырявленной пластинки сверху, спереди примыкает к лобной кости и к внутренней поверхности носовых костей, а сзади и снизу соединяется с верхним краем сошника. Ее верхний край вдается в полость черепа в виде приподнятого спереди гребешка (crista galli), к которому прикрепляется серповидный отросток твердой мозговой оболочки. Передний край этого отростка стоит перпендикулярно и снабжен бороздкой. Коротким отростком (processus alaris), ограничивающим его внизу с обеих сторон, он прилегает к foramen caecum лобной кости, замыкая его сзади. В верхней части laminae perpendicularis имеется несколько бороздок и каналов для прохождения ветвей обонятельного нерва (fila olfactoria) (М.Самойленко, 1913).
Окостенение перпендикулярной пластинки начинанается от crista galli на шестом месяце жизни и идет сверху вниз. Уже к первому году жизни перпендикулярная пластинка представляется низким выступообразным придатком решетчатой пластинки и только к третьему году она окостеневает. Иногда окостенение ее затягивается до пятого года и тогда между сошником и перпендикулярной пластинкой находится очень широкий хрящевой остаток. К шести годам соединение ее с сошником заканчивается.
Перпендикулярная пластинка в законченном формировании имеет пятиугольную форму. Она состоит из двух пластинок, неодинаково удаленных друг от друга, между которыми находится губчатое вещество. Это обстоятельство может быть причиной формирования деформаций перегородки.
В передненижнем отделе перегородки носа, там, где кончается сошник, имеется рудиментарный Якобсонов орган. Он представляет собой небольшой слепой открытый кпереди канал, идущий по перегородке наклонно вперед. На медиальной стенке канала заложен обонятельный эпителий, на латеральной -многорядный цилиндрический мерцательный. Канал окружен большим количеством ацинозных слизистых желез, имеет также лимфатические узелки, небольшие кавернозные пространства и гладкие мышечные пучки вокруг себя. Впереди и выше Якобсонова органа имеется сеть мелких сосудов, разрыв которых часто служит причиной носовых кровотечений - это так называемое Киссельбахово место (locus Kiesselbachii).
Методы клинического и лабораторного исследований
В соответствии с задачами исследования нами была разработана тематическая карта заполняемая на каждого больного, в которую вносились паспортные данные, жалобы, анамнез заболевания, результаты объективного исследования, риноскопическая картина для каждой половины носа, данные специального функционального, клинического и лабораторного исследований.
Помимо передней и задней риноскопии всем пациентам проводилось эндоскопическое исследование полости носа с помощью ригидных эндоскопов с оптикой 0, 30, 70 в день поступления больного в отделение, в операционной и в послеоперационном периоде. Перед введением эндоскопа в полость носа производилась адренализация слизистой оболочки, а затем поверхность ее орошалась 10% раствором лидокаина. Результаты эндоскопического осмотра записывались на видеокассету или диск DVD.
Подавляющее число больных поступало в клиническое отделение с рентгенограммами околоносовых пазух. В тех случаях, когда у больного при клиническом обследовании выявлялись признаки синусита, мы выполняли обзорную рентгенографию околоносовых пазух в носоподбородочной и боковой проекциях на рентгенаппарате ЭДР в вертикальном положении больного у стойки с отсеивающей решеткой, так как в случае наличия жидкости в этом положении она образует горизонтальный уровень и легко может быть выявлена.
Компьютерная томография выполнялась на аппарате 3-го поколения Somatom фирмы Сименс. Технические условия выполнения исследования: напряжение на трубке - 125 кВ, среднее арифметическое импульсного рентгеновского излучения - 500 мАс, время сканирования - 7 с, матрица реконструкции - 256 х 256. С 2005 года компьютерное исследование проводилось на двухсрезовом спиральном рентгеновском компьютерном томографе Hi Speed Nxi фирмы J.E. Технические условия выполнения исследования: напряжение на трубку 120 kV, сила тока 150 тА, толщина среза — 3 мм, время сканирования — 0,8 с, плоскость сканирования - параллельно инфраорбитомеатальной линии (аксиальная проекция), - перпендикулярно инфраорбитомеатальной линии (коронарная проекция).
Анализ компьютерных томограмм позволяет сделать заключение, что больший объем информации удается получить при проведении исследования в аксиальной проекции, так как в полость среза одновременно попадают ячейки решетчатого лабиринта, клиновидные и верхнечелюстные пазухи, структуры полости носа.
Ранее в сомнительных случаях мы использовали методику контрастирования пазух с помощью контрастных веществ на полимерной основе. Использование компьютерной томографии позволило нам исключить необходимость контрастирования околоносовых пазух. Однако в связи с тем, что при тугом заполнении пораженной пазухи экссудатом на компьютерной томограмме невозможно точно установить границу между содержимым пазухи и слизистой оболочки, в некоторых случаях для оценки состояния слизистой оболочки КТ верхнечелюстных и лобных пазух осуществлялась после их контрастирования. Приготовление контрастного вещества осуществлялось следующим образом. Порошок используемого полимера (71 г поливинилового спирта) заливали 930 мл дистиллированной водой и растворяли при нагревании на водяной бане при температуре 70С, фильтровали в стерильный флакон нейтрального стекла, закрывали металлическим колпачком и стерилизовали при температуре 120С. После охлаждения в асептических условиях добавляли 20 мл йодамида-380 через фильтр, перемешивали, закрывали герметической крышкой и хранили в прохладном, защищенном от света месте. Полученный таким образом рентгенконтрастный препарат имел концентрацию йода 8 мг/мл, что является оптимальным для КТ-диагностики заболеваний околоносовых пазух (И.С. Пискунов, 2001).
Состояние мукоцилиарной транспортной системы слизистой оболочки носа оценивалось нами с помощью полимерной растворимой пленки, содержащей метиленовый синий и сахарин (С.З. Пискунов, Ф.Н. Завьялов, Л.Н. Ерофеева, 1995). Использование двух индикаторов — вкусового (сахарин) и визуального (метиленовый синий) позволяет дать оценку одновременно транспортной, выделительной и всасывательной функций.
Достоинство метиленового синего как индикатора заключается в его способности всасываться слизистой оболочкой. Интенсивность его всасывания зависит от количества выделяемого секрета в месте расположения полимерной пленки и от длительности контакта красителя со слизистой оболочкой. Растворенный метиленовый синий окрашивает не только секрет, но и поверхность слизистой, по которой переместилась подкрашенная слизь. Последующий визуальный контроль позволяет определить «дорогу», по которой осуществлялось передвижение подкрашенной слизи.
Методика исследования: кусочек плёнки размерами 1 х 0,5 см укладывался на верхнюю поверхность нижней носовой раковины перпендикулярно к её продольной оси, отступая от переднего края на 1 - 1,5 см. Второй кусочек плёнки такого же размера укладывался на перегородке носа напротив первого перпендикулярно дну полости носа. Третий кусочек плёнки размерами 0,5 х 0,5 см укладывался на передний конец средней носовой раковины. Пациента просили сообщить, когда он почувствует ощущение сладкого вкуса во рту. Ощущение субъективного вкусового индикатора (сахарина) информировало нас о времени, за которое слизь достигала носоглотки. Через 10 -12 минут после нанесения плёнки проводилось исследование полости носа эндоскопом Хопкинса.
Анатомо-морфологические, функциональные изменения в полости носа при деформациях его перегородки и их клиническое значение
По нашему мнению, необходимо различать термины искривление перегородки носа и её деформации. Искривление перегородки означает отклонение ее в ту или иную сторону от срединного положения, что чаще всего наблюдается при травматических повреждениях. Деформации означают изменение в каком-то одном или нескольких отделах перегородки, сохраняющей срединное положение. В число обследованных нами пациентов (всего 115 человек) включались лица, у которых в анамнезе отсутствовали указания на травму носа и при эндоскопическом исследовании констатировалось срединное расположение костного и хрящевого отделов перегородки, в различных участках которых определялись деформации, ведущие к нарушению носового дыхания. Кроме нарушения дыхательной функции некоторые пациенты жаловались на головную боль, нарушение сна, быструю утомляемость, слизистые выделения из носа, снижение работоспособности, необходимость частого применения сосудосуживающих препаратов (табл. 7). Лица с отягощенным аллергологическим анамнезом не включались в число обследуемых.
Вид деформации перегородки устанавливался на основании эндоскопического обследования полости носа. Попытки классифицировать виды деформации ведутся с начала истории ринологии. М. Самойленко (1913) выделял 8 групп поражения перегородки: 1) искривление; 2) образование на ней выступов или хребтов; 3) утолщение перегородки; 4) искривление перегородки вместе с выступами и утолщениями; 5) переломы перегородки; 6) вывихи; 7) язвенные процессы на ней; 8) воспалительные процессы на перегородке.
Последняя, наиболее известная в настоящее время, классификация была предложена Mladina R., Bastaic L. (1997), в которой выделяется семь типов деформации перегородки. Первые четыре типа связаны с изменением позиции переднего края хряща перегородки, пятый и шестой характеризуют искривление перегородки, параллельные твердому небу, седьмой тип представляет комбинации вышеуказанных и имеет широкие варианты.
Практические врачи в своей работе для характеристики наблюдаемых деформаций обычно используют четыре термина: искривление, шип, гребень, утолщение с указанием места их локализации.
По нашему мнению, вариантов деформации перегородки неограниченное множество, что представляет собой сложность для создания четкой научно-аргументированной классификации.
На основании анализа эндоскопической картины перегородки носа у больных, в анамнезе которых отсутствуют указания на травматические повреждения, нами отмечены следующие основные типы ее деформации.
I тип (10,4 %). Вывих каудального края четырехугольного хряща из костного желобка премаксиллы, что приводит к различной степени выраженности сужению носового клапана. Носовой клапан - треугольное щелевидное пространство между каудальным краем верхнего латерального хряща и перегородкой носа. Между верхним латеральным хрящом и перегородкой носа располагается угол носового клапана, который в норме равен 10-15. Проверенные нами исследования подтвердили, что воздушный поток, пройдя носовой клапан, закручивается в спираль (B.C. Пискунов 2000). Возникающая при этом центробежная сила приводит к оседанию на слизистой оболочке передних отделов полости носа основной массы взвешенных в воздухе пылевых частиц и микроорганизмов.
Изменение просвета носового клапана приводит к повышению носового сопротивления, нарушению носового дыхания. Кроме того, деформируется носовой клапан не только на более суженной стороне, но и в противоположной половине носа, где он за счет увеличения угла носового клапана приобретает более овальную форму. В связи с этим из-за отсутствия или малой кривизны траектории при прохождении воздушного потока через носовой клапан не возникает центробежного ускорения и взвешенные в воздухе пылевые частицы и микроорганизмы получают возможность проникать глубже в полость носа, нижележащие дыхательные пути.
Исследование мукоциллиарной транспортной системы у больных с деформацией перегородки носа
Защита слизистой оболочки осуществляется мощным комплексом иммуно-гомеостатических механизмов, действующих локально. К числу таких механизмов относят, прежде всего, специфический гуморальный компонент мукозального иммунитета - секреторный иммуноглобулин A (slgA).
К основным функциям секреторного иммуноглобулина А относятся ингибирование способности вирусов и бактерий к адгезии на поверхности эпителиального пласта. В меньшей степени slgA усиливает фагоцитоз патогенов и еще слабее активирует каскад белков комплимента, которые обеспечивают деструкцию и уничтожение патогена. Секреторный иммуноглобулин А устойчив к действию протеолитических ферментов, количество которых резко увеличивается при воспалении, участвует в образовании защитного чехла на поверхности эпителиального покрова, предохраняющего его от повреждения. Концентрация s IgA даже при нормальном состоянии слизистой оболочки крайне вариабельна в течении суток, связана с приемом пищи, экологическим влиянием, гормональным фоном и эмоциональным состоянием индивидуума (О.Ф.Мельников, Д.И.Заболотный,2003). В настоящее время доказано, что только определенный уровень slgA обеспечивает в условиях нормы защиту слизистых оболочек.
Проведенным нами иммунологическим исследованием установлено снижение содержания секреторного IgA в слизистом отделяемом полости носа при деформации его перегородки (табл. 11).
Из таблицы 11 видно, что концентрация slgA в половине носа, суженной деформированной перегородкой, в 3,1 раза ниже, чем в норме. Уровень slgA так же снижен и в противоположной половине носа, то есть более широкой.
Таким образом, деформации перегородки носа приводят к снижению количества slgA в носовом секрете.
Подобное снимжение секреторного JgA, по мнению ведущих исследователей, способствует повышению частоты развития воспалительных заболеваний слизистой оболочки (В.П.Быкова, 1995; Brandtzaeg . Р., 1995).
Лизоцим - фактор неспецифической защиты организма — является муколитическим ферментом, который гидролизует гликозидные связи в гликозаминогликанах, протеогликанах (П.Г.Старожук, И.В.Сафарова, В.В.Еричев, 2000). Природный субстрат лизоцима - полисахариды клеточной стенки бактерий (О.В.Бухарин, Н.В.Васильев, 1974; А.П.Левицкий с соавт., 1991) . Расщепляя полисахариды плазматических мембран бактериальной клетки, лизоцим является одним из механизмов защиты от патогенных грамположительных бактерий, участвует в иммунохимических реакциях, процессах регенерации и заживления ран, в трофике костной ткани. Лизоцим присутствует у человека практически во всех органах и тканях.
При исследовании активности лизоцима у больных с деформацией перегородки носа нами обнаружено снижение активности лизоцима в слизистом отделяемом полости носа (табл. 12).
Из таблицы видно, что активность лизоцима в носовом секрете на стороне деформации перегородки носа снижена почти в 2 раза, по сравнению с нормой. Так же определяется снижение активности лизоцима на противоположной стороне носа.
Следовательно, деформированная перегородка носа вызывает угнетение факторов мукозального иммунитета слизистой оболочки, снижает активность лизоцима в носовом секрете так же снижается.
Морфологические изменения в слизистой оболочке полости носа при деформациях его перегородки, проявляющиеся метаплазией плоского эпителия на переднем конце средней носовой раковины, были отмечены Mladina R., Bastaic Z. (1997). Из 7 описанных ими типов деформации изменения отмечались только при третьем типе, локализующемся на границе костного и хрящевого отделов перегородки. По их мнению, это объясняется топографической близостью искривленной перегородки со средней носовой раковиной и высокой скоростью воздушного потока, что является причиной травматизации слизистой оболочки.
Нами проведено исследование морфологических особенностей слизистой оболочки полости носа при деформациях его перегородки у 27 больных. В число обследованных были включены больные в возрасте от 25 до 40 лет, которые жаловались на затруднение носового дыхания продолжительностью от 5 до 15 лет, периодически в период обострения ринита длительно пользовались сосудосуживающими каплями. Кусочки слизистой оболочки брались микрощипцами из симметричных участков перегородки на стороне деформации и контрлатеральной стороне, в области переднего и заднего концов нижних и средних носовых раковин во время выполнения хирургического вмешательства.
При патогистологическом исследовании выявлено, что общая картина слизистой оболочки изученных зон характеризуется различным сочетанием воспалительных, склеротических изменений, перестройки железистого аппарата, кровеносных сосудов и нарушений кровообращения. Общим также является мозаичность изменений, как по их качеству, так и степени выраженности.
Покровный эпителий перегородки носа на стороне искривления характеризуется различной степенью выраженности дистрофией с формированием очагов десквамации. Наряду с этим выявляются участки гиперплазии эпителия, преимущественно за счет бокаловидных клеток, с увеличением степени его псевдостратификации, деформации его контуров с формированием полиповидных выпячиваний (рис. 86 а,б).
Очагово обнаруживаются явления плоскоклеточной метаплазии. Базальная мембрана большей частью гомогенная, гиалинизированного вида, имеет неравномерную толщину, в местах истончения утрачивается визуально различимая граница от собственной пластинки.
