Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Распространенность, этиология и патогенез кистозных синуситов 10
1.2. Морфологическая картина кистозных синуситов 14
1.3. Характер иммунных нарушений при кистозных гайморитах 18
1.4. Клиника и диагностика кист верхнечелюстных пазух 21
1.5. Лечение кистозных гайморитов 27
Глава2. Материалы и методы исследования 33
Глава 3. Результаты клинико-диагностического обследования больных хроническими кистозными синуситами 42
3.1. Особенности анамнеза 42
3.2. Функциональные исследования больных 43
3.3. Результаты эндоскопической диагностики 45
3.4. Результаты лучевой диагностики 50
Глава4. Иммуноморфологическое обследование больных 58
4.1. Характеристика иммунного статуса больных хроническими кистозными синуситами 58
4.2. Результаты морфогистохимических и ультраструктурных исследований кист 62
Глава 5. Лечение больных кистозными синуситами 85
5.1. Лечение больных кистозными синуситами и его ближайшие результаты 85
5.2. Результаты лечения больных хроническими кистозными синуситами в отдаленные сроки 95
Заключение 101
Выводы 113
Практические рекомендации 115
Список литературы 117
- Клиника и диагностика кист верхнечелюстных пазух
- Результаты лучевой диагностики
- Результаты морфогистохимических и ультраструктурных исследований кист
- Результаты лечения больных хроническими кистозными синуситами в отдаленные сроки
Клиника и диагностика кист верхнечелюстных пазух
Диагностический процесс базируется на анамнезе и данных объективных исследований: риноскопического, эндоскопического, рентгенологического, компьютерно-томографического, ЯМР - исследования.
Основной жалобой больных при кистах верхнечелюстных пазух является периодически появляющаяся тупая головная боль, локализующаяся в области лба или верхнечелюстной пазухи, преимущественно в той половине, где находится киста. Значительно реже больные жалуются на боли в области затылка, темени, виска, чувство тяжести в голове. Головные боли встречаются от 80,7% до 67% заболеваний кистозными гайморитами (Исхаки Ю.Б., 1972; Кадымова М.И.,1972; Захарова Г.П.,1995; Извин А.И.,1998; Hadar Т. et al.,1994). В то же время, размеры кисты далеко не всегда корррелируют с выраженностью вызываемой ей симптоматики. Например, бессимптомными могут быть крупные кисты, расположенные в нижних отделах верхнечелюстной пазухи, тогда как небольшая киста, находящаяся на верхней стенке, в области прохождения второй ветви тройничного нерва, часто вызывает головную боль (Лопатин А.С., 1998).
Кроме головной боли у больных с кистами верхнечелюстных пазух может наблюдаться затруднение носового дыхания, которое чаще связано не с наличием самой кисты, а с сопутствующим аллергическим ринитом или структурными аномалиями полости носа (Лопатин А.С.,1998). Отмечаются и такие симптомы, как периодическое опорожнение кистозного содержимого через нос вследствие самопроизвольного вскрытия кисты (Кадымова М.И., 1972; Шелухина Э.М., 1972).
При внешнем осмотре местные изменения, как правило, имеют место при одонтогенных кистах - это ассиметрия лица за счет выпячивания лицевой стенки, твердое небо несколько опущено, кариозные зубы (Кадымова М.И., 1972; Shenoy P. et al., 1988).
Риноскопически при ранних сроках заболевания (до 3 лет) обследование больных обнаружило преобладание признаков хронического катарального и вазомоторного ринита. В то время как при длительных сроках (более 3 лет) преобладали признаки хронического субатрофического и атрофического процессов в слизистой оболочке полости носа (Захарова Г.П.,1993; ИзвинА.И., 1998).
Диагностическая эндоскопия, получившая значительное распространение в последние годы в связи с развитием микрохирургии околоносовых пазух, позволяет: выявить варианты анатомического строения, определить проходимость естественных соустий, контролировать состояние слизистой оболочки пазухи (Пискунов С.З., Харченко ВВ., Пискунов B.C., 2000; Ermens F., Vincent Y., 1984). Только у 9 % пациентов кисты верхнечелюстных пазух не сочетаются с другой патологией носа и околоносовых пазух (Лопатин АС, Нефедов B.C., 2000). При эндоскопическом исследовании полости носа в этой группе больных выявляются различные анатомические особенности и аномалии развития:
а) деформация перегородки носа в виде гребней и шипов, располагающихся впереди выводного отверстия верхнечелюстной пазухи в задней фонтанелле;
б) передний конец средней носовой раковины закрывает вход в средний носовой ход, а ее задний конец развернут в сторону носоглотки;
в) низкий свод носоглотки за счет гипертрофии аденоидной ткани или индивидуальных особенностей ее анатомического строения;
г) недоразвитие задних пазух решетчатой кости, отсутствие сфеноэтмоидального кармана;
д) наличие задней фонтанеллы в медиальной стенке верхнечелюстной пазухи с одним или несколькими соустьями.
Указанные аномалии способствуют нарушению аэродинамики полости носа, направляя основную массу выдыхаемого воздушного потока в просвет околоносовой пазухи и, создавая в ней условия для избыточного воздухообмена, вследствие чего одним из важных повреждающих факторов становится неадекватный функциональным возможностям слизистой оболочки пазухи избыточный воздушный поток (Пискунов Г.З., Пискунов С.3.,2002).
В связи с развитием эндоскопической диагностики различают толстостенные ретенционные кисты слизистой оболочки и тонкостенные ложные кисты с типичным рисунком сосудов behrbohm Н., 1994).
Наиболее простым и доступным методом диагностики кист верхнечелюстных пазух является диагностическая пункция верхнечелюстной пазухи, но она не всегда служит достоверным методом выявления кист. Кистозная жидкость при пункции бывает получена лишь у 19% обследованных (Мишенькин Н.В., 1977; Захарова Г.П., 1993). Нередко, основываясь на характере содержимого кисты, можно предугадать ее морфологическое строение. Окраска и характер осадка ложных и истинных кист отличается: темно-желтый цвет при истинных кистах, светло-желтый при ложных; не выпадает в желе при истинных кистах и выпадает в желе при ложных (Кадымова М.И., 1972; Berg О., Carenfelt С, Sobin А .,1989).
Также в качестве дополнительного метода исследования, особенно в поликлинических условиях, может быть использовано ультразвуковое исследование верхнечелюстных пазух, которое позволяет выявить около 80% кист (Захарова ГЛ., 1993).
Для окончательного решения вопроса решающее значение придают данным рентгенологического исследования и компьютерной томографии.
Рентгенологически ложные и истинные кисты визуализируются чаще в виде одиночного бесструктурного образования полусферической, овальной, шаровидной, реже - неправильной «подушкообразной» формы с четкими, гладкими, резкими контурами, распологающегося чаще в нижних и нижне-латеральных отделах верхнечелюстной пазухи (Захарова Г.П., 1993; Бессонов О.В., 1995; Шеврыгин Б.В., Захарова О,С, Керчев Б.И.,2000).
Для одонтогенных (радикулярных и фолликулярных) кист достаточно частым симптомом в 34,5% наблюдений было сохранение костного ободка вокруг кисты. Важным, но трудно определяемым признаком является непосредственная связь кисты с корнями зубов -наличие дефекта костной ткани в области альвеолярной бухты, примыкающего к верхушке корня пораженного зуба (или к месту удаленного зуба) (Бессонов О.В., 1995).
Когда обычные методы рентгеновского исследования не решают вопрос о сущности затемнения пазух, применяется метод рентгенографии путем введения контрастного вещества. С этой целью чаще всего применяют йодолипол, а также верографин, йодамид, урографин, омнипак, в которые для повышения вязкости добавляется синтетический полимер. На прямой контрастной рентгенограмме киста отчетливо изображается в виде округлого образования с четкими контурами на фоне обычно неизмененного просвета пазухи, если контрастное вещество попадает в полость кисты. В тех случаях, когда контрастное вещество не попадает в полость кисты, последняя определяется в виде дефекта наполнения самой пазухи (Исхаки Ю.Б.,1972; Фирсов Е.Ф. и соавт , 1994).
Традиционные методики рентгенологической диагностики поражений околоносовых пазух обеспечивают получение информативного диагностического изображения, однако схожесть рентгенологической картины различных по природе заболеваний, сложность интерпретации теней, особенно при многообразии анатомических вариантов строения ЛОР - органов, затрудняет, а иногда и искажает их истинное состояние (Дайняк Л.Б., 1982; Захаров А.А., 1987; Благовещенская Н.С.,1988; Коссовой А.Л.,1987). Другим недостатком традиционных рентгенологических методик, ограничивающим их информативность в распознавании патологии ЛОР-органов, является невозможность визуализации всего комплекса мягких тканей в скрытых участках, особенно на границах анатомических областей (Благовещенская Н.С.,1985,1992; Коссовой А.Л.,1987; Ковачев В.И. и соавт., 1990; Кузнецов СВ., НакатисЯ.А.,1994).
Результаты лучевой диагностики
Компьютерная томография околоносовых пазух была включена нами в обязательный комплекс предоперационного обследования.
Целями данного исследования являются:
-диагностика локализации, распространенности и характера патологического процесса в пазухах;
-уточнение индивидуальных особенностей строения полости носа и околоносовых пазух.
На компьютерных томограммах больных, подлежащих хирургическому лечению, кисты околоносовых пазух определялись как округлой формы образования с четкими, ровными контурами. Плотность кист варьировала в широких пределах и зависела как от вида кисты, характера ее содержимого, так и от марки компьютерного томографа.
Плотность ложных кист (томограф Somatom AR.Star) составляла от 10 до 70 ед.Н; (томограф Somatom AR.HP-S) от 20 до 66 ед.Н. Плотность истинных кист (Somatom AR.Star) от 2 до 70 ед.Н; (Somatom AR.HP-S) от 4 до 50 ед.Н.
Приведенные данные демонстрируют значительную разницу в показателях максимальной и минимальной плотности, отражающей состояние наиболее плотных и жидкостных структур (Таб. З.4.1.).
В тех случаях когда кисты околоносовых пазух сочетались с антрохоанальными полипами, и полипозная ткань заполняла пазуху, выявить кисту при компьютерной томографии было не всегда возможно, так как по плотности она не отличается от остальной ткани. Однако в этой ситуации компьютерная томография позволяет нам четко установить исходное место роста полипа.
Одонтогенные кисты в наших исследованиях встречались в 3 случаях: две радикулярные с наличием характерного дефекта костной ткани в области альвеолярной бухты, костного ободка вокруг кисты (Рис.5) и одна фолликулярная киста с наличием сверхкомплектного ретинированного зуба.
Литературные данные указывают на редкость оссифицирующихся кист верхнечелюстных пазух (Пискунов С.З., Гришин О.Н.,1999). В наших наблюдениях выявлена оссифицирующаяся киста плотностью 50-100 ед.Н. (Рис.6).
Анализ компьютерных томограмм околоносовых пазух позволил выявить анатомические варианты строения и аномалии развития, которые могут играть решающую роль в формировании кист: деформации перегородки носа, преимущественно средних и задних отделов, аномалии строения крючковидных отростков или решетчатых булл, буллы средних и верхних носовых раковин, пневматизация в области vomer, гипертрофии нижних носовых раковин, гипоплазии верхнечелюстных пазух, многокамерные околоносовые пазухи. Из сопутствующих заболеваний, выявленных томографически, встречались экссудативные формы гайморитов, фронтитов (Рис.7, 8, 9).
Крайне редко встречаются кисты клиновидных пазух (ДобротинВ.Е.,2001). Однако результаты компьютерной томографии дают возможность диагностировать кисты, расположенные как в передних, так и в задних околоносовых пазухах. Мы наблюдали трех больных с кистозными образованиями клиновидной пазухи, причем в одном из случаев киста клиновидной пазухи сочеталась с кистой верхнечелюстной пазухи с одноименной стороны (Рис.10, 11).
С помощью компьютерных томоірамм на дооперационном этапе возможно точно определить локализацию кисты, от чего зависит дальнейший выбор операционного доступа. При анализе томограмм кисты верхнечелюстных пазух располагаются на нижней стенке-в 83,3%, на латеральной стенке - 7,4%, медиальной стенке -5,6%, задней стенке -2,8%, верхней стенке-0,9% (Рис.12, 13).
Таким образом, в результате проведенных исследований установлено, что при комплексной диагностике компьютерная томография является наиболее информативным методом диагностики хронических кистозных синуситов, позволяющим на дооперационном этапе оценить характер процесса и спланировать объем предстоящей операции, а также эффективно провести контроль в динамике в послеоперационном периоде
Результаты морфогистохимических и ультраструктурных исследований кист
Для морфологического исследования нами был применен комплекс современных гистологических, гистохимических, ультраструктурных л иммуногистохимических методов с последующим морфометрическим шализом.
Были изучены 90 ложных и 10 истинных кист, полученных во время операций от 100 больных.
Истинные кисты. Стенка их представлена рыхлой волокнистой соединительной тканью, выстланной с обеих сторон однослойным многорядным мерцательным эпителием. Внутренняя поверхность кисты, как правило, содержит либо менее высокие клетки цилиндрического эпителия, либо вообще выстлана кубическими клеточными элементами (Рис. 14). Толщина стенки истинных кист колеблется в широких пределах, что определяется соединительнотканным субэпителиальньш слоем, который может быть выражен незначительно и занимать площадь равную эпителиальной выстилке, либо напротив, превышать ее в несколько раз.
Иммуногистохимически в эпителии выявляются пан-цитокератины и эпителиальный мембранный антиген (ЭМА). Причем последний обнаруживается не во всех случаях и, преимущественно, в базальной части эпителия. Клеточные элементы расположены на базальной мембране, которая четко контурируется МКАТ к коллагену IV типа (Рис.15). Следует отметить, что в истинных кистах мы не встретили существенных изменений базальной мембраны в виде утолщений, фрагментации и т.п.
Во всех случаях в эпителиальном пласте встречаются бокаловидные клетки: от единичных клеточных элементов до больших гиперплазированных групп, правда наблюдаемых лишь в отдельных случаях Из других изменений эпителиальной выстилки можно отметить ее десквамацию, плоскоклеточную метаплазию и полипозные разрастания (Рис 16) При этом обращает на себя внимание увеличение Ki-67 (+) пролиферирующих элементов при гиперплазии с увеличением числа бокаловидных клеток, при метаплазии эпителия в многослойный плоский, а также в полипозных структурах
Ультраструктура эпителиальных клеток соответствует их функциональному состоянию (наличие секреторных гранул в бокаловидных клетках и т п) и, в целом, не имеет в истинных кистах существенных отличий от нормальной слизистой околоносовых пазух
Собственная пластинка слизистой оболочки истинных кист представлена беспорядочно расположенными соединительнотканными волокнами с сосудами микроциркуляторного русла и клеточными элементами, из которых только фиброциты и фибробласты являются стабильным компонентом с диффузным расположением. Число и локализация других клеток широко варьирует - от единичных клеточных форм до выраженных инфильтратов. Здесь встречаются лимфоциты (преобладающая популяция), плазматические клетки, моноцитарно-макрофагальные элементы, эозинофилы, нейтрофилы и тучные клетки.
Иммуногистохимический анализ позволяет более точно идентифицировать все клеточные элементы и судить об их функциональном состоянии (Таб. 4.2.1). Видно, что преобладают CD45RO, CD3 (+) Т-клетки-28,4+/-4,31%, а количество CD 45RA (+), CD 20 (+) и CD 79о( (+) В-клеток составляет 15,7+/-1,32%, причем часть из них (4,8+/-0,94%) находится в состоянии активации, что определяется по экспрессии CD 138-антигена. В тех случаях, где встречаются CD 138 (+) элементы соответственно больше и клеток - антителопродуцентов. В среднем число плазмоцитов в истинных кистах составляет 10,5+/-0,96, причем большинство из них (7,4+/-1,00%) вырабатывают Ig А.
Моноцитарно-макрофагальная система представлена CD 68 (+) клетками - 10,6+/-0,89%, а число гранулоцитов, содержащих миелопероксидазу, колеблется от 1,3+/-0,29% (нейтрофилы) до 3,2+/-0,34% (эозинофилы) Процент тучных клеток составляет - 1,4+/-0,10, причем данные клеточные элементы в состоянии дегрануляции находятся редко. Следует отметить, что в истинных кистах количество интраэпителиальных клеток и, что особенно важно, Т-лимфоцитов - незначительно.
Ультраструктурный анализ не выявил, за исключением отдельных наблюдений, изменений функционального состояния клеток собственной пластинки слизистой оболочки истинных кист. Состояние кровеносного микроциркуляторного русла также в целом соответствовало нормальной слизистой оболочке околоносовых пазух.
Ложные кисты Отличаются от истинных отсутствием многослойного эпителия на внутренней поверхности и по строению, несколько условно, делятся на два варианта (Кадымова МИ, 1972) отечный и склеротический, что определяется состоянием подслизистого слоя (Рис 17,18).
Наружная стенка ложной кисты аналогично истинной выстлана однослойным многорядным мерцательным эпителием, который, однако, содержит большее количество бокаловидных клеток (Рис 19) Так же как и в истинных кистах эпителий может быть подвержен метаплазии (Рис 20) или пролиферации с образованием полипозных структур Экспрессия цитокератинов и ЭМА в ложных кистах не имеет каких-либо особенностей по сравнению с истинными В то же время, здесь несколько выше пролиферативная активность эпителиоцитов, что определяется МКАТ против К.1-6" Кроме того, в ряде случаев, выявляются изменения базальной мембраны, при выявлении коллагена IV типа часто можно видеть ее неравномерное окрашивание, утолщение, фрагментацию и расщепление (Рис.21).
Внутренняя стенка ложных кист, согласно М И Кадымовой (1972) состоит из вытянутых эндотелиальных клеток (Рис 22), лимфангиэктатического, как утверждает автор, происхождения. Однако, И.С.Гурьев и А.А.Должиков (2002) совершенно справедливо указывают, что, поскольку эндотелиоподобная выстилка обнаруживается не во всех кистах, то в данном участке могут преобладать соединительнотканные элементы. Проведенный нами иммуногистохимический анализ выявил в клетках внутренней поверхности ложных кист экспрессию коллагена IV типа, виментина, CD 31 и CD 34- антигенов, а также содержание Ig А. Следует отметить, что чаще всего здесь выявяется коллаген-IV, тогда как МКАТ против других антигенов иногда давали негативную реакцию. Подобный иммуногистохимический фенотип может быть характерен как для эндотелия, так и для фибробластических элементов, а также клеток, обладающих фагоцитарной функцией.
Строение и клеточный состав собственной пластинки слизистой, по сравнению с истинными кистами, имеет некоторые особенности, что, прежде всего, касается функционального состояния клеток. Следует отметить, что отличия обнаруживаются преимущественно иммуногистохимическим методом, зачастую в комплексе с электронной микроскопией. Рутинные окраски практически неинформативны - они позволяют выявить только нейтрофильную и эозинофильную реакции, которые могут проявляться в виде выраженных инфильтратов (Рис. 23,24).
Несколько чаще, чем в стенке истинных кист, обнаруживаются тучные клетки, что выявляется при окраске толуидиновым синим (Рис.25). Ультраструктурный анализ показывает выраженную дегрануляцию этих клеточных элементов (Рис. 26).
В целом иммуногистохимический метод, выявляющий гранулоциты комплексно при помощи МКАТ к миелопероксидазе, показывает определенное увеличение этих элементов в стенках ложных кист (Рис.27). Причем видно, что гранулоциты усиленно поступают из кровеносного мичроциркуляторного русла, судя по краевому стоянию в просвете сосудов и периваскулярному расположению.
Преобладающей популяцией в собственной пластинке слизистой оболочки ложных кист являются лимфоциты. По экспрессии CD 45RO, CD3 антигена видно, что большинство из них (25,3+/-3,21%) представлено Т-клеткэ "ч. Причем нет статистически достоверных различий по сравнению с истинными кистами. В то же время в отличие от последних, Т-лимфоциты здесь часто инфильтрируют эпителиальный слой (Рис. 28).
Результаты лечения больных хроническими кистозными синуситами в отдаленные сроки
По истечении 6 месяцев и года после проведенного лечения у 80 больных хроническими кистозными синуситами были изучены его результаты. Учитывались жалобы пациентов, данные эндоскопического осмотра полости носа и компьютерной томографии, иммунологические показатели.
Контрольный осмотр через 6 месяцев после операции показал, что возврат клинической симптоматики в виде жалоб на периодически возникающее затруднение носового дыхания и слизистые выделения из носа имел место у 16% (8 чел.) больных из 1-й группы, у 33,3% (10 чел.) больных из 2-й группы.
Результаты эндоскопического обследования свидетельствовали о том, что у 84% (42 чел.) пациентов 1-й группы и у 63,4% (19 чел.) пациентов 2-й группы слизистая оболочка носа была розового цвета с гладкой ровной поверхностью, у 16% (8 чел.) пациентов 1-й группы и у 36,6% (11 чел.) пациентов 2-й группы нижние носовые раковины были застойно гиперемированы, отечны, имелась умеренная гиперсекреция слизи.
Компьютерно-томографический контроль показал на полное отсутствие рецидивов возникновения кисты (Рис. 41).
В более отдаленные сроки (через год) после проведенного лечения жалобы сохранялись у 16% (8 чел.) больных 1-й группы, 40% (12 чел.) больных 2-й группы. Нормальная эндоскопическая картина полости носа наблюдалась у 78% (39 чел.) пациентов 1-й группы и у 60% (18 чел.) пациентов 2-й группы.
При проведении компьютерной томографии у 5 человек (16,6%) из 2-й группы отмечен рецидив ложных кист, причем из них у двух пациентов киста появилась с противоположной стороны (Рис. 42). У больных из 1-й группы при обследовании рецидивов не выявлено (Таб. 5.2.1.).
Через год после проведенного лечения у больных 1-й группы были проведены иммунологические исследования (Таб. 5.2.2.).
Как видно из таблицы 5.2.2., нормализация показателей иммунного статуса у больных 1-ой группы удерживается в пределах 1 года, что свидетельствует о положительном влиянии ксимедона на иммунологические параметры.
На основании исследования отдаленных результатов лечения больных хроническими кистозными синуситами можно сделать вывод о том, что наиболее стойкий эффект наблюдается в 1-й группе больных, подвергшихся комплексной терапии.
![Клинико-иммунологическая характеристика и особенности хирургического лечения детей с холестеатомно-деструктивными отитами [Электронный ресурс]](/i/i/4434/186947.png "Клинико-иммунологическая характеристика и особенности хирургического лечения детей с холестеатомно-деструктивными отитами [Электронный ресурс] Власова Галина Владимировна")
