Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Инвазивный аспергиллез у гематологических больных (обзор литературы) 10
1.1. Современные данные о распространенности инвазивного аспергиллеза 10
1.2. Этиология инвазивного аспергиллеза, факторы патогенности возбудителей 12
1.3. Факторы риска развития инвазивного аспергиллеза 14
1.4. Влияние цитостатической и иммуносупрессивной терапии на состояние иммунной системы гематологических пациентов 18
1.5. Иммунопатогенез инвазивного аспергиллеза 20
1.6. Клинические проявления инвазивного аспергиллеза . 28
1.7. Методы и критерии диагностики инвазивного аспергиллеза 31
1.8. Принципы лечения инвазивного аспергиллеза и перспективные направления терапии 39
Глава 2. Материалы и методы исследования 46
2.1. Общая характеристика исследования . 46
2.2. Характеристика обследованных больных 46
2.3. Методы обследования гематологических больных инвазивным аспергиллезом 47
2.3.1. Клинические исследования . 47
2.3.2. Инструментальные методы обследования 47
2.3.3. Серологическое исследование биосубстратов . 48
2.3.4. Микологические и патоморфологические исследования 48
2.4. Иммунологические методы исследования 49
2.5. Критерии диагностики инвазивного аспергиллеза 51
2.6. Статистические методы анализа результатов исследования . 51
Глава 3. Результаты собственных исследований . 55
3.1. Характеристика обследованных больных 55
3.2. Фоновые состояния больных инвазивным аспергиллезом 56
3.3. Лабораторная диагностика инвазивного аспергиллеза у гематологических больных 59
3.4. Клинические проявления инвазивного аспергиллеза 60
3.5. Данные инструментального обследования гематологических больных инвазивным аспергиллезом 62
3.6. Критерии диагностики инвазивного аспергиллеза 63
3.7. Особенности антимикотической терапии гематологических больных инвазивным аспергиллезом 63
3.8. Выживаемость больных инвазивным аспергиллезом, получающих цитостатическую полихимиотерапию и реципиентов алло-ТГСК 65
3.9. Исследование иммунологических показателей у гематологических пациентов с инвазивным аспергиллезом 66
3.9.1. Иммунологические особенности ранней стадии инвазив-ного аспергиллеза у пациентов, получающих цитостатическую ПХТ и реципиентов алло-ТГСК 66
3.9.2. Особенности иммунологических показателей в зависимости от исхода инвазивного аспергиллеза 72
3.9.3. Динамика иммунологических показателей на разных этапах течения инвазивного аспергиллеза . 75
3.9.4. Прогностическое значение иммунологических показателей у больных инвазивным аспергиллезом, получающих цитостати-ческую полихимиотерапию и реципиентов алло-ТГСК 78
3.10. Описание клинического случая . 80
Глава 4. Заключение 89
Выводы 102
Практические рекомендации 103
Перспективы разработки темы . 104
Список сокращений 105
Список литературы
- Влияние цитостатической и иммуносупрессивной терапии на состояние иммунной системы гематологических пациентов
- Методы обследования гематологических больных инвазивным аспергиллезом
- Лабораторная диагностика инвазивного аспергиллеза у гематологических больных
- Выживаемость больных инвазивным аспергиллезом, получающих цитостатическую полихимиотерапию и реципиентов алло-ТГСК
Влияние цитостатической и иммуносупрессивной терапии на состояние иммунной системы гематологических пациентов
Aspergillus spp. впервые описал P.A. Micheli в середине XVIII века, их относят к классу Ascomycetes (филаментирующие аскомицеты). В основу дифференциации аспергиллов на виды положены форма и строение конидий, тип конидиоге-неза, характер пигментации и цвет окраски колоний. Грибы рода Aspergillus – одни из самых распространенных в природе. Они хорошо растут в почве, гниющих растениях, их можно обнаружить во всех видах органических остатков, в различных пищевых продуктах (специи, кофе, чай, фрукты и др.), на домашних растениях [13]. Описана контаминация мицелиальными грибами медицинских инструментов – небулайзеров, аппаратов искусственной вентиляции легких. Местами обитанияAspergillus spp. являются системы вентиляции и водоснабжения, компоненты зданий, в том числе строительная пыль. Согласно эпидемиологическим исследованиям, вспышки ИА наблюдали у иммуноскомпрометированных пациентов в госпиталях, где проводили ремонт помещений и отмечалась повышенная концентрация спор грибов во вдыхаемом воздухе [99]. Конидии грибов могут сохранять жизнеспособность в течение нескольких месяцев. При значительной контаминации воздуха, люди регулярно вдыхают сотни конидий в день. Однако, н е-смотря на постоянный контакт со спорами грибов, примечательно, что у большинства людей они не вызывают заболеваний. Развитие инфекционного процесса наступает, как правило, у лиц с нарушениями иммунной защиты.
Инфицирование обычно происходит при ингаляции конидий Aspergillus spp. с вдыхаемым воздухом. Малый размер спор (2,5-3 мкм) способствует проникновению возбудителя в альвеолы. Другие пути инфицирования (пищевой, попадание возбудителя в организм при травмах, ожогах и пр.) имеют меньшее значение. От человека к человеку любые формы аспергиллеза не передаются. Известно 38 видов Aspergillus, вызывающих заболевания у людей. Основными возбудителями инвазивного аспергиллеза являются A. fumigatus (70–90%), A. flavus (10–15%) и A. niger (2-6%), другие (A. terreus, A. nidulans и пр.) встречаются реже. Определение вида возбудителя ИА имеет важное клиническое значение в связи с их различной чувствительностью к антимикотикам. Например A. terreus и A. nidulans отличаются низкой чувствительностью к амфотерицину В (АмфВ) [2,8]. Кроме того, за последнее десятилетие появились штаммы A. fumigatus, устойчивые к действию азольных антимикотиков. Исследования показали, что частота встречаемости полирезистентных штаммов может достигать 5-11% [92]. Следовательно, выделение культуры возбудителя при посеве биосубстратов, полученных от больных ИА, важно для определения чувствительности к антимикотическим препаратам.
Aspergillus spp. имеют ряд особенностей, способствующих выживанию гриба в организме хозяина и его распространению в тканях и органах. К таким факторам патогенности относят их способность к росту при температуре 370С, наличие адгезионных молекул, способствующих фиксации клеток гриба на тканях хозяина, продукцию различных ферментов (фосфолипаз, протеаз) и токсинов (афла-токсина, фумагиллина и п р.), оказывающих повреждающее действие на ткани. Для Aspergillus spp. характерна выраженная ангиоинвазивность, что при развитии инфекции приводит к формированию инфаркта и некроза окружающих тканей с последующей гематогенной диссеминацией [89]. Некоторые виды Aspergillus способны ингибировать функцию компонентов иммунной системы. Например, A. fu-migatus продуцирует каталазу, маннитол и меланин, которые нейтрализуют окислительные продукты фагоцитов и сдерживают «респираторный взрыв», препятствуя за счет этого киллингу конидий гриба фагоцитами [32]. Некоторые штаммы A. fumigatus продуцируют глиотоксин - иммуносупрессивный микотоксин, который вызывает апоптоз антигенпредставляющих клеток и ингибирует фактор ядерной транскрипции NF-kB. В результате нарушается функция нейтрофилов и макрофагов: блокируется фагоцитоз и транскрипция медиаторов воспаления. В экспериментах показано, что штаммы A. fumigatus, которые не производят глио-токсин, обладают меньшей вирулентностью [89].
При нарушениях врожденного и адаптивного иммунного ответа Aspergillus spp. становятся патогенными и способны вызывать тяжелые инвазивные инфек 14 ции у иммуноскомпрометированных больных. Наибольшему риску возникновения ИА подвержены пациенты со злокачественными новообразованиями системы крови, реципиенты трансплантатов кроветворных стволовых клеток , а также больные, получающие длительную кортикостероидную или иммуносупрессивную терапию. Развитие ИА не только увеличивает стоимость лечения, но и затрудняет терапию фонового заболевания в связи с риском лекарственных взаимодействий.
Анализ факторов риска позволяет выявить пациентов с высокой вероятностью развития ИА, способствует ранней диагностике и своевременному началу антимикотической терапии.
К основным факторам риска развития ИА относят нейтропению 0,5 109/л в течение 10 дней в период диагностики или в предыдущие 60 дней; реакцию «трансплантат против хозяина» у реципиентов алло-ТГСК; длительное (более 3-х недель) использование высоких доз ГКС (более 0,3 мг/кг/сутки в пересчете на преднизолон); недавнее или текущее использование иммуносупрессивных препаратов (таких как ингибиторы кальциневрина - циклоспорин, такролимус и т.д.); синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД); первичные иммунодефициты (хроническая гранулематозная болезнь, тяжелый комбинированный иммунодефицит) [38, 82, 145].
У гематологических больных прогрессия основного заболевания, возникновение или реактивация цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ) не только являются дополнительными факторами риска развития микотических осложнений, но и в значительной степени определяют исход инвазивного аспергиллеза. Кроме того, препараты, применяемые для лечения ЦМВ, способны усиливать нейтропению и усугублять иммуносупрессию, ухудшая прогноз ИА [87, 124].
На развитие аспергиллезной инфекции могут влиять и некоторые другие факторы, связанные как с особенностями пациента (возраст, предшествующие заболевания легких, почечная недостаточность, наличие сахарного диабета), так и с воздействием внешней среды (отсутствие в палатах HEPA фильтров, обеспечивающих высокую очистку воздуха, проживание в помещениях, пораженных микро-мицетами, а также повышенное содержание в воздухе количества конидий Asper-gillus spp., связанное с ремонтом помещений) [10]. Следует отметить, что у гематологических пациентов вероятность развития ИА в течение периодов иммуносу-прессии повышается при колонизации дыхательных путей Aspergillus spp.
Многоцентровые клинические испытания показали, что онкогематологиче-ские заболевания и алло-ТГСК являются наиболее частыми предрасполагающими факторами ИА и составляют около 90% всех фоновых состояний [62]. По последним данным международных исследований наиболее высокий риск возникновения ИА отмечали у больных ОМЛ (18%) и реципиентов алло-ТГСК (9%) [69].
Клинические исследования показали, что у 60-68% больных острым лейкозом ИА развивается на фоне нейтропении после первой линии химиотерапии (индукции ремиссии), у 36% пациентов - в периоды последующих курсов ПХТ и при рецидивах лейкоза [83, 107, 128]. Известно, что у пациентов с нейтропенией риск развития инфекции в течение первых 3-х недель агранулоцитоза возрастает ежедневно на 1%, увеличиваясь в дальнейшем до 4%, а при продолжительности агра-нулоцитоза более 30 суток вероятность возникновения ИА достигает 70%. Эффективность антифунгальной терапии и исход заболевания в значительной степени зависит от выраженности и длительности нейтропении [82, 119]. В экспериментах показано, что у животных с выраженной нейтропенией для аспергиллез-ной инфекции были характерны быстрый рост гиф с прорастанием в окружающие ткани, а также развитие кровотечения и тромбозов при отсутствии в очаге поражения выраженных воспалительных инфильтратов. В дальнейшем, на фоне с охраняющегося агранулоцитоза, происходила гематогенная диссеминация, обусловленная ангиоинвазией. Для животных без нейтропении ангиоинвазия и кровотечение не являлись характерными, преимущественно отмечали воспаление и некроз тканей [61, 152].
Методы обследования гематологических больных инвазивным аспергиллезом
Для решения задач поставленных в работе, использовали регистр больных ИА в Санкт-Петербурге, который включает 510 пациентов с «доказанным» или «вероятным» ИА в возрасте от 7 месяцев до 83 лет, находившихся на лечении в различных отделениях 14 многопрофильных стационаров Санкт-Петербурга в период с 1998 по 2014 гг. Среди них 450 гематологических пациентов, из них детей - 83 (18%, медиана возраста 12±4,8 лет), взрослых – 367 (82%, медиана возраста 37,5±15,6 лет), мужчин – 58%, женщин – 42%.
В исследование включили 367 взрослых гематологических пациентов с ИА в возрасте от 18 до 78 лет, медиана - 41,8 (2855); мужчин – 56%, женщин – 44%. В ходе исследования больных разделили на две группы. В I группу включили 255 (69%) пациентов, у которых ИА развился после цитостатической ПХТ, возрастом от 18 до 78 лет, медиана – 48 (3358); мужчин - 141 (55%), женщин - 114 (45%). Во II группу вошли 112 (31%) реципиентов алло-ТГСК, возраст от 18 до 60 лет, медиана – 29 (2144); мужчин - 66 (59%), женщин - 46 (41%). Контрольная группа включала 32 практически здоровых человека, из них мужчин – 17, женщин – 15; возраст – 18 - 49 лет, медиана - 29 (21,032,0). 2.3. Методы обследования гематологических больных инвазивным аспергиллезом
Обследование больных ИА включало сбор анамнестических данных (первые симптомы заболевания, предшествующая терапия, динамика развития). И с-пользовали клинические, лабораторные, инструментальные методы диагностики, патоморфологические исследования. Проводили статистическую обработку р е-зультатов.
Клинические исследования включали сбор жалоб, объективный осмотр, общеклинические лабораторные исследования: клинический анализ крови с определением количества лейкоцитов, нейтрофилов и лимфоцитов. Абсолютной лим-фоцитопенией считали снижение абсолютного количества лимфоцитов крови менее 1,0109/л, значимой нейтропенией считали снижение абсолютного количества нейтрофилов крови менее 0,5109/л.
Пациентам проводили компьютерную томографию (КТ) органов грудной полости в режиме высокого разрешения, по показаниям - КТ придаточных пазух носа, органов брюшной полости и забрюшинного пространства, пункцию придаточных пазух носа, МРТ головного мозга, ультразвуковую диагностику и эхокар-диографию. При легочной локализации инфекционного процесса выполняли фиб-робронхоскопию с забором БАЛ для дальнейшего серологического и микологического исследований. По показаниям выполняли плевральную и люмбальную пункции, пункцию околоносовых придаточных пазух, биопсию тканей. 2.3.3. Серологическое исследование биосубстратов
Содержание галактоманнана в сыворотке крови и БАЛ определяли имму-ноферментным методом с использованием специфической диагностической тест-системы PLATELIA Aspergillus (BIO–RAD Laboratories, США). Наличие галак-томаннана оценивали в спектрофотометре путем сравнения оптической плотности исследуемого материала и контрольного образца, содержащего 1 нг/мл галакто-маннана. Диагностически значимым считали индекс выше «0,5» в сыворотке крови и СМЖ, выше «1,0» в БАЛ.
Микологические методы диагностики ИА включали микроскопию и посев биосубстратов. Из образцов биосубстратов (мокрота, БАЛ, отделяемое из придаточных пазух носа (ППН) и др.) готовили препараты с добавлением флуоресцирующего маркера (калькофлуор белый). Просматривали окрашенный препарат в люминесцентном микроскопе при увеличении 100х и 400х, отмечая наличие сеп-тированного мицелия, дихотомически ветвящегося под углом 450. Посев патологического материала выполняли на чашки Петри со специальной средой (агаризо-ванная среда Сабуро, содержащая хлорамфеникол (40 мг/л), затем инкубировали в течение 10 дней при +37С и +28С. Ежедневно просматривая, отмечали наличие роста грибов в посевах. Идентификацию Aspergillus spp. проводили по морфологическим и физиологическим свойствам в соответствии с определителями грибов [65].
В случаях когда идентификация вида Aspergillus классическим способом была затруднена, применяли метод MALDIOF (матрично-активированная л а-зерная десорбционно/ионизационная времяпролетная масс-спектрометрия), основанный на определении масс-спектра грибов с помощью прибора «Autoflex Speed» (Bruker, Германия). Анализ полученных масс-спектров проводили путем сравнения с масс-спектрами базы данных MALDI Biotyper. Идентификацию криптических видов Aspergillus проводили методом ДНК-секвенирования согласно рекомендациям Института Клинических и Лабораторных стандартов США (Clinical and Laboratory Standards Institute (SLSI)). Идентификация основывалась на определении нуклеотидной последовательности ITS и фрагментов гена бета-тубулина рибосомальной ДНК. Секвенирование ДНК выполняли по методу Сэнджера на генетическом анализаторе ABI Prizm 3500 (Applied Bisystems, США). Все несоответствия между фенотипической и молеку-лярно-генетической идентификациями были проверены повторным секвенирова-нием.
Для оценки функциональной активности нейтрофилов, обусловленной кис-лородзависимыми механизмами, использовали спонтанную и индуцированную зимозаном («Sigma») реакцию восстановления нитросинего тетразолия (НСТ), позволяющую определить образование супероксидного анион-радикала. При восстановлении НСТ в ходе реакции, диформазан выпадал в клетке в виде нерастворимых синих гранул. Число содержащих эти гранулы нейтрофилов выражали в процентах. Разница между показателями активированного и спонтанного тестов, характеризовала резерв функциональной активности фагоцитирующих клеток.
Киллерную активность нейтрофилов изучали с использованием референтного штамма Candida albicans. Киллинг оценивали числом жизнеспособных клеток гриба, высвобожденных из нейтрофилов, на 100 дрожжевых форм, выраженном в процентах (%).
Продукцию ИФН-, ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-17, ФНО-, Г-КСФ определяли с помощью коммерческих иммуноферментных тест-систем («Цитокин», «Вектор-Бест», Россия) в супернатантах клеток крови после 24-часовой индукции фитоге-магглютинином. Чувствительность метода при использовании тест-систем 5-30 пг/мл. Иммунологические исследования проводили в НИЛ иммунологии и аллергологии (зав. лаб. – к.м.н. Фролова Е.В.; к.м.н., н.с. Учеваткина А.Е.; н.с. Филиппова Л.В.).
Лабораторная диагностика инвазивного аспергиллеза у гематологических больных
При анализе фоновых заболеваний выявили, что что ИА развивается преимущественно у пациентов с острым миелоидным лейкозом, который составил 33% в обеих группах. Однако, у реципиентов алло-ТГСК чаще встречался острый лимфобластный лейкоз – 29%, миелодиспластический синдром – 10% и хронический миелоидный лейкоз – 9%, а среди получающих ПХТ пациентов было больше больных лимфомами (неходжкинская лимфома – 18%, лимфома Ходжкина – 13%) и множественной миеломой - 7% (таблица 2). Таблица 2 – Фоновые состояния гематологических больных инвазивным аспергиллезом.
Множественная миелома 7% 17 3% 3 Апластическая анемия 1% 2 3% 4 Другие гемобластозы 3% 8 1% 1 В единичных случаях фоновыми состояниями были апластическая анемия и прочие гемобластозы.
Пациенты I группы получали цитостатическую ПХТ по различным протоколам (Hyper-CVAD+R, COALL-92, ALL 2009, HAD, 7+3, FLAG и пр.). Интервал после последнего курса ПХТ до развития ИА составил от 5 до 56 дней (медиана – 23,5). Пациентам II группы проводили алло -ТГСК: неродственную – 59%, ро д-ственную - 26%, гаплоидентичную - 15%. Интервал после трансплантации до возникновения ИА варьировал от 4 до 300 дней (медиана – 51,0). РТПХ развилась у 86% больных, гипофункция трансплантата - 6%. В раннем посттрансплантационном периоде (до 100-го дня) ИА возник у 67% реципиентов алло-ТГСК. В период, предшествующий развитию ИА, длительный ( 10 суток) агранулоцитоз выявили у 79% vs 84% (p=0,03) лимфоцитопению определили у 56% vs 62% (p=0,01). Применение системных ГКС, в том числе в составе курсов цитоста-тической или иммуносупрессивной терапии отмечали в 49% vs 57% случаев (p=0,04) (таблица 3).
Таблица 3- Факторы риска пациентов с инвазивным аспергиллезом. Факторы риска ПХТп=255 Алло-ТГСК п=112 Р-уровеньзначимостиразличий нейтропения 0,5х10 /л 79% 84% 0,03 медиана (дни) 14 (11-К20) 17 (14-К21,5) 0,02 лимфоцитопения 1,0х10 /л 56% 62% 0,01 медиана (дни) 14 (12-К21) 16 (12-К21) 0,006 реакция «трансплантат против хозяина» - 86% 0,00 предшествующее применение глюкокортикостероидов 49% 57% 0,04 Выявлено, что у больных после алло-ТГСК ИА развивался на фоне более выраженной иммуносупрессии: в данной группе пациентов в период, предшествующий развитию ИА, достоверно чаще выявляли длительную нейтропению (p=0,03) и лимфоцитопению (p=0,01). Отчасти это может быть обусловлено тем, что у данной группы больных в терапии чаще применяли ГКС (p=0,04), обладающие выраженным иммуносупрессивным действием.
Инфекционные осложнения чаще возникали у реципиентов алло-ТГСК: сопутствующую или недавно перенесенную лабораторно подтвержденную бактериальную и/или вирусную инфекцию выявили у 45% vs 37% пациентов (р=0,02). Наиболее частыми осложнениями были сепсис и цитомегаловирусная инфекция. 3.3. Лабораторная диагностика инвазивного аспергиллеза у гематологических больных
Для диагностики ИА определяли наличие ГМ в сыворотке крови , БАЛ и ликворе: положительный результат получен у 80% и 82% обследуемых, соответственно; достоверных различий между пациентами, получающими ПХТ и реципиентами алло-ТГСК выявлено не было (таблица 4).
Микологическое исследование включало микроскопию и посев патологического материала из очагов поражения. При прямой микроскопии мокроты, БАЛ, аспиратов из придаточных пазух носа и других биосубстратов наличие нитей сеп-тированного мицелия, делящегося под острым углом отмечали у 20 и 16% больных, соответственно (таблица 5).
Аутопсия 1 6 При посеве различных биосубстратов (БАЛ и/или промывные воды ППН) Aspergillus spp. были выделены в 34% и 32% случаев.
Для идентификации возбудителя использовали классический культурал ь-ный метод и молекулярные методы диагностики: MALDIOF и ДНК-секвенирование. При использовании разных методов получены сходные результаты. Наиболее частым возбудителем в обеих груп пах были A. fumigatus – 49% и 37%, A. niger – 32% и 35%, реже - A. flavus – 18% и 26%, соответственно; в единичных случаях выделяли редкие виды: A.versicolor, A. ustus и A. calidoustus (таблица 6).
Клинические варианты ИА не отличались у больных, получающих ПХТ и реципиентов алло-ТГСК. Основной локализацией патологического процесса были легкие (изолированное поражение или в сочетании с другими локализациями) -97% и 98%, соответственно. Экстрапульмональный аспергиллез с вовлечением центральной нервной системы (ЦНС) диагностировали в 3% и 5% случаев; поражение придаточных пазух носа (ППН) наблюдали у 5% пациентов обеих групп. Изолированное поражение кишечника было у одного пациента, получающего ПХТ. Поражение двух и более органов было выявлено у 6% и 10% больных, однако достоверных различий в частоте развития диссеминации инфекционного процесса получено не было (таблица 7). бронхообструктивный синдром 11 4 7 6 При поражении легких наиболее частыми симптомами были кашель (58% и 56%), одышка (47% и 52%); всего 8% больны х обеих групп предъявляли жалобы на кровохарканье, в редких случаях клиническими проявлениями были боли в грудной клетке (4% и 5%) и бронхообструктивный синдром (4% и 6%).
Для выявления очагов поражения больным исследуемых групп проводили КТ легких в режиме высокого разрешения, КТ придаточных пазух носа, по показаниям - магнитно-резонансную томографию, рентгенографию, эхокардиографию, ультразвуковое исследование.
Как о тмечалось выше, наиболее частым клиническим вариантом в обеих группах было поражение легких. При проведении КТ легких в большинстве случаев определяли неспецифические КТ признаки: инфильтративные или очаговые процессы в одном или обоих легких (таблица 9).
Диагноз ИА устанавливали на основании критериев, предложенных European Organization for Research and Treatment of Cancer/Mycoses Study Group, 2008.
У пациентов, получающих ПХТ, «вероятный» ИА диагностировали в 94% случаев, «доказанный»–6%. У реципиентов алло-ТГСК «вероятный» ИА диагностировали в 92% случаев, «доказанный» ИА установили у 8% пациентов, из них в 6% случаев диагноз был подтвержден при аутопсии.
После установления диагноза ИА все пациенты получали антимикотиче-скую терапию. Анализ данных показал, что основным антимикотическим препаратом, применяемым в качестве стартовой терапии ИА был вориконазол (68% vs 87%), однако его достоверно чаще применяли у реципиентов алло-ТГСК (р=0,004). В ПХТ-группе чаще использовали амфотерицин В (р=0,003) и итрако-назол (р=0,0004). Итраконазол использовали при стабилизации инфекционного процесса, однако его применение у реципиентов алло -ТГСК было ограничено вследствие сохраняющейся иммуносупрессии и высокого риска прогрессии или рецидива ИА. Каспофунгин чаще применяли у реципиентов алло-ТГСК (р=0,02), как правило – при неэффективности стартовой терапии. Комбинированную терапию чаще проводили у реципиентов алло-ТГСК (р=0,0007), что было обусловлено прогрессированием ИА на фоне РТПХ и сохраняющейся иммуносупрессивной терапии. Длительность применения антимикотических препаратов зависела от локализации и распространенности инфекционного процесса, а также от особен 64 ностей течения фонового заболевания, выраженности проявлений РТПХ и, соответственно, продолжительности иммуносупрессивной терапии. Таким образом, лечение было более длительным у реципиентов алло-ТГСК (р=0,002) (таблица 10).
Выживаемость больных инвазивным аспергиллезом, получающих цитостатическую полихимиотерапию и реципиентов алло-ТГСК
Инвазивный аспергиллез возникает преимущественно у пациентов с имму-нодефицитными состояниями и наиболее часто осложняет течение гематологических заболеваний. Риск возникновения ИА наиболее высок у больных острым лейкозом в периоды постцитостатической нейтропении и реципиентов алло-ТГСК. У гематологических пациентов ИА составляет от 60% до 82% среди всех инвазивных микозов [98, 20]. Летальность при ИА остается высокой, несмотря на раннюю диагностику и адекватную антифунгальную терапию, и при различных клинических вариантах ИА достигает от 30% до 95%. Наиболее высокая летальность отмечается при диссеминации процесса и поражении центральной нервной системы [50, 172]. Кроме того, известными прогностически неблагоприятными факторами для гематологических больных являются рецидивы фонового заболевания и сохраняющиеся периоды нейтропении при продолжении ятрогенной им-муносупрессии [2, 160].
Мы провели проспективное многоцентровое исследование факторов риска, этиологии, основных клинических признаков, применяемых методов диагностики и лечения, а также иммунологических особенностей инвазивного аспергиллеза у гематологических пациентов. По данным нашего регистра гематологические пациенты составляют 88% (n=450) среди всех больных ИА.
Особенность включенных в исследование пациентов с ИА в том, что при лечении фонового гематологического заболевания у них применяли комбинации цитостатических препаратов, алло-ТГСК, иммуносупрессивную терапию различной продолжительности. Совокупное влияние этих факторов на иммунологические параметры, течение и прогноз ИА у гематологических больных не изучено. Это позволило нам разделить исследуемых больных на две группы, в зависимости от выраженности ятрогенной иммуносупрессии: пациенты I группы получали различные курсы ПХТ, во II группу вошли реципиенты алло-ТГСК. Данные регистра включают более 200 показателей: пол, возраст, фоновые заболевания, факторы риска, клинические проявления, локализацию микотической инфекции, изменения на КТ и МРТ, результаты серологических и микологических исследований биосубстратов, сведения об антимикотической терапии и ан-тифунгальной профилактике, иммунологические показатели в различные периоды ИА (начало заболевания, разгар, ремиссия), выживаемость.
Мы сравнили полученные нами результаты с данными подобных исследований, проведенных в других странах [5,10,144].
Демографические показатели оказались сходными. Анализ фоновых заболеваний выявил, что ИА наиболее часто развивается у пациентов с острым лейкозом, среди них преобладали больные ОМЛ – 33%. Среди гематологических больных ИА по данным нашего регистра реципиенты алло-ТКСК составили 31%, по данным других исследователей - от 19 до 29%. Наше исследование показало, что ИА чаще развивается в раннем посттрансплантационном периоде (до 100-го дня) -67%, в то время как по данным других исследователей (O. Lortholary et al., 2011) у 68% больных ИА развился в позднем посттрансплантационном периоде. Возникновение микотической инфекции у реципиентов алло-ТГСК связано, как правило, с развитием острой РТПХ или нейтропенией, индуцированной интенсивной х и-миотерапией в предтрансплантационном периоде.
Анализ факторов риска показал, что у реципиентов алло-ТГСК чаще выявляли нейтропению и лимфоцитопению (р=0,03 и 0,01), отличающиеся большей продолжительностью (p=0,02 и p=0,006, соответственно). Данный факт можно объяснить тем, что в период, предшествующий возникновению ИА, у реципиентов алло -ТГСК достоверно чаще приме няли ГКС-терапию (р=0,04) и микотиче-ская инфекция развивалась в этой группе больных на фоне более значимой имму-носупрессии. Бактериальные (сепсис) и вирусные (цитомегаловирус) осложнения также чаще наблюдали у реципиентов алло-ТГСК, что обусловлено выраженным иммунодефицитом.
Клинические признаки ИА у гематологических па циентов были неспецифичными и зависели от локализации и распространенности инфекционного про 91 цесса. В нашем исследовании наиболее частым клиническим проявлением была лихорадка - 71-74%. Другие клинические симптомы наблюдали реже: кашель (58 и 56%), одышка (47% и 52%). Всего 8% больных обеих групп предъявляли жалобы на кровохарканье, в редких случаях клиническими проявлениями были боли в грудной клетке (4% и 5%) и бронхообструктивный синдром (4% и 6%). Немногочисленность проявлений инфекционного синдрома у г ематологических больных ИА обусловлена иммуносупрессивной терапией, включающей ГКС, как как при этом значительно угнетается продукция провоспалительных цитокинов [71].
Наши результаты свидетельствуют, что наиболее часто при ИА развивается поражение легких, реже диагностировали поражение ППН, ЦНС и других органов, а также диссеминацию процесса. По данным нашего регистра легочная локализация (изолированное поражение или в сочетании с другими локализациями) у гематологических больных составила 97-98%. Другие исследователи получили сходные результаты, например среди пациентов с ОМЛ по данным исследования, проведенного в Италии (L. Pagano et al., 2010), поражение легких развивалось у 90% обследуемых.
КТ является обязательным методом диагностики ИА, однако следует подчеркнуть, что в большинстве случаев мы выявляли неспецифические КТ – признаки. У большинства пациентов обнаруживали инфильтративный (53 и 37%) или очаговый процесс (25 и 55%) в одном или обеих легких. Из специфических признаков грибкового поражения легких чаще всего выявляли симптом «матового стекла» - 20-22% и симптом «ореола» (4-11%). По данным проспективного многоцентрового исследования (O. Lortholary et al., 2011) симптом «ореола» у пациентов с гемобластозами выявляли в 9-15% случаев. Относительно редким КТ-признаком был симптом «серпа», выявленный у 8% пациентов. Этот признак относят к «поздним» проявлениям ИА. У гематологических пациентов данный симптом выявляют в период восстановления количества и функциональной а к-тивности нейтрофилов, что происходит, как правило, в начале третьей недели заболевания. В нашем случае у большинства пациентов ИА диагностирован до окончания периода агранулоцитоза, что объясняет низкую частоту выявления симтома «серпа».
Крайне редким клиническим вариантом ИА является изолированное поражение кишечника. Клинические признаки при данной локализации неспецифичны и свидетельствуют о развитии перитонита, диагностика затруднена из-за невозможности применения инвазивных методов исследования. Для успешного лечения необходимо сочетание хирургического лечения (резекция пораженного органа) и адекватная антимикотическая терапия. В представленном клиническом случае быстрое восстановление иммунологических показателей и, соответственно, э ф-фективный иммунный ответ на грибковую инфекцию, являлись благоприятными прогностическими факторами благоприятного исхода ИА.
В соответствии с критериями EORTC/MSG, 2008 г. в нашем исследовании «вероятный» ИА диагностировали у 94 и 92%, «доказанный» у 6 и 8% больных, соответственно. Невысокий процент «доказанных» случаев объясняется тем, что получение материала для микологического подтверждения диагноза часто з а-труднено в связи с тяжелым состоянием пациентов и высоким риском возникновения осложнений в ходе применения инвазивных методов диагностики. Поэтому основными в клинической практике остаются серологический (тест на галакто-маннан) и микологический (микроскопия и посев) методы.
Известно, что ранняя диагностика способствует успешному лечению ИА. Мы впервые показали, что применение бронхоскопии для ранней диагностики ИА достоверно улучшает показатели общей выживаемости гематологических бол ь-ных ИА (р=0,003). При серологическом исследовании БАЛ тест на галактоман-нан был положителен у 32% получающих ПХТ пациентов и 42% реципиентов ал-ло-ТГСК. При микроскопии и посеве биосубстратов положительные результаты наблюдали реже: Aspergillus spp. были выделены из БАЛ в 34 и 32% случаев, соответственно; при прямой микроскопии только в 20 и 16% образцов обнаружили нити септированного мицелия, делящегося под острым углом.
