Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современный взгляд на этиологию, патогенез, диагностику и лечение патологии желудочно-кишечного тракта при пищевой аллергии у детей первых семи лет жизни (обзор литературы) 12
1.1 Клинико-эпидемиологические особенности патологии желудочно-кишечного тракта при пищевой аллергии у детей младших возрастных групп 12
1.2 Возрастные особенности показателей клеточного, гуморального иммунитета и цитокинового профиля у детей с патологией желудочно-кишечного при пищевой аллергии 19
1.3 Актуальные вопросы диагностики и терапии патологии желудочно-кишечного тракта при пищевой аллергии у детей 31
Глава 2.Объем и методы исследования 38
Глава 3. Клиническая характеристика наблюдаемых больных 49
Глава 4. Особенности иммунитета у детей с патологией желудочно-кишечного тракта при пищевой аллергии в разные возрастные периоды 83
4.1. Состояние клеточного иммунитета у обследованных детей 83
4.2. Особенности гуморального иммунитета у детей с патологией желудочно кишечного тракта при пищевой аллергии 93
4.3. Изменение содержания цитокинов в сыворотке крови у детей с патологией желудочно-кишечного тракта при пищевой аллергии в разные возрастные периоды 104
4.4. Роль нарушений микробиоценоза кишечника в развитии патологии желудочно-кишечного тракта при пищевой аллергии у обследованных детей 114
Глава 5. Диагностическая значимость эозинофильного неиротоксина у детей с патологией желудочно-кишечного тракта при пищевой аллергии в разные возрастные периоды 122
Глава 6. Оптимизация терапии патологии желудочно кишечного тракта при пищевой аллергии у детей 136
Заключение 170
Выводы 193
Практические рекомендации 195
Список литературы 196
- Возрастные особенности показателей клеточного, гуморального иммунитета и цитокинового профиля у детей с патологией желудочно-кишечного при пищевой аллергии
- Состояние клеточного иммунитета у обследованных детей
- Роль нарушений микробиоценоза кишечника в развитии патологии желудочно-кишечного тракта при пищевой аллергии у обследованных детей
- Оптимизация терапии патологии желудочно кишечного тракта при пищевой аллергии у детей
Введение к работе
Актуальность
В последние годы отмечается неуклонный рост хронической соматической патологии у детей, среди которой одно из первых мест занимают болезни органов пищеварения (Баранов А.А., Щербаков П.Л., 2008; Мухина Ю.Г., 2009; Сичинава И.В. с соавт., 2011). Исследования свидетельствуют об «омоложении» и утяжелении течения гастроэнтерологических заболеваний у детей уже в младшем возрасте (Баранов А.А., 2007; Зиатдинова Н.В. с соавт., 2011; Рапопорт И.К., 2011).
Характер формирующейся патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) во многом отражает возрастные особенности органов пищеварения и иммунитета у детей (Вельтищев Ю.Е., 2005; Никифорова Е.М., 2011; Лаврова А.Е., 2011; Heyman Martine, 2005). Морфофункциональная незрелость органов пищеварения, несовершенство местной специфической и неспецифической защиты, наличие «критических периодов» развития иммунной системы способствуют повышенному поступлению в организм чужеродных белков с последующим формированием сенсибилизации, что усугубляет течение болезней ЖКТ, особенно в первые годы жизни ребенка (Щеплягина Л.А., 2009; Белоусова Т.В., 2010).
В настоящее время доказано, что в младшем возрасте основное место в генезе заболеваний ЖКТ занимает аллергический фактор (Горюнова М.М. с соавт., 2011; Балаболкин И.И., 2012; Сазанова Н.Е. с соавт., 2013; Christine L.M. et al., 2011). Наблюдается рост распространенности аллергической патологии - в мире до 15-20%, в России до 34% (Ногаллер А.М., 2006; Баранов А.А. с соавт., 2013; Ревякина В.А., 2013; Sampson M.A et al., 2008), при этом частота пищевой аллергии (ПА) среди детей первых лет жизни достигает 6-8% (Балаболкин И.И., 2012; Намазова-Баранова Л.С., 2013; . et al., 2012). ПА рассматривается как многофакторная патология, в возникновении и развитии которой играет роль целый ряд наследственных и средовых причин, что определяет многообразие ее клинических форм, способствует реализации генетически запрограммированной дифференцировки Th0-клеток в Th2-лимфоциты с последующей гиперпродукцией IgЕ (Макарова С.Г., 2008; Балаболкин И.И., 2012; Bartra J. et al., 2007; Prescott S. et al., 2011; Folsgaard N.V. et al., 2011). Известно, что в патогенезе гастроэнтерологических и аллергических заболеваний одно из центральных мест принадлежит изменениям в соотношении Th1/Th2-ответа, баланс которого обусловлен влиянием цитокинов, участвующих в инициации, регуляции воспалительных и иммунных реакций (Кетлинский С.А., 2008; Воробьев А.А., 2011). Однако, литературные данные, посвященные значению Th1 и Th2-цитокинов у детей первых лет жизни с патологией ЖКТ при ПА, отсутствуют.
Учитывая вышеизложенное, актуальным является исследование клинико-иммунологических особенностей патологии ЖКТ при ПА у детей, с учетом функциональных возможностей иммунитета растущего организма, на этапах его становления, особенно в первые годы жизни, с целью разработки персонализированной профилактики и оптимизации терапии данной категории больных.
До настоящего времени диагностика и терапия заболеваний ЖКТ у детей с ПА трудна, в связи с отсутствием специфических клинико-лабораторных маркеров аллергических реакций на пищу, многофакторного характера патогенеза сочетанной патологии (Лусс Л.В., 2009; Балаболкин И.И., 2012; Новик, Г.А., 2013). Актуален поиск максимально щадящих, информативных скрининговых методов исследования и терапии с включением препаратов, обладающих полимодальным действием, особенно у детей первых лет жизни.
Вышеизложенное определило цель настоящего исследования:
совершенствование диагностики и терапии патологии желудочно-кишечного тракта при пищевой аллергии у детей на основании выявленных возрастных клинико-иммунологических особенностей.
Задачи исследования
-
Определить клинические, иммунологические особенности патологии желудочно-кишечного тракта при пищевой аллергии у детей грудного, раннего и дошкольного возраста.
-
Оценить профиль Th1/Th2-зависимых цитокинов, их взаимосвязь с гастроэнтерологической патологией, показателями иммунитета, микробиоценоза кишечника у детей с пищевой аллергией в различные возрастные периоды.
-
Определить изменения содержания эозинофильного нейротоксина в биосредах (кровь, моча, кал) и диагностическую значимость данного теста у детей с патологией желудочно-кишечного тракта при пищевой аллергии.
-
Научно обосновать целесообразность и оценить клинико-иммунологическую эффективность применения комбинированного иммунотропного препарата Кипферон в лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта при пищевой аллергии у детей.
Научная новизна работы
Впервые определены клинические, иммунологические особенности у детей с патологией желудочно-кишечного тракта при пищевой аллергии в различные возрастные периоды.
Установлены антенатальные факторы риска, влияющие на раннее формирование патологии желудочно-кишечного тракта у детей с пищевой аллергией, взаимосвязанные с изменениями иммунологических показателей.
Впервые у данного контингента больных определены возрастные особенности профиля Th1/Th2-зависимых цитокинов, их взаимосвязь с гастроэнтерологической патологией при пищевой аллергии, иммунологическими показателями и нарушениями биоценоза кишечника.
Впервые у детей грудного, раннего и дошкольного возраста с патологией желудочно-кишечного тракта при пищевой аллергии установлены изменения содержания эозинофильного нейротоксина в биосредах, определена их взаимосвязь с клинико-лабораторными показателями.
Впервые патогенетически обоснована и оценена эффективность комплексной терапии заболеваний желудочно-кишечного тракта при пищевой аллергии с включением комбинированного иммунотропного препарата Кипферон у детей первых семи лет жизни.
Практическая значимость работы
Доказана роль неблагоприятных антенатальных факторов риска в раннем формировании патологии желудочно-кишечного тракта у детей с пищевой аллергией, что позволит прогнозировать её ранний дебют, тяжелое течение и разработать этапы первичной профилактики.
Для практического здравоохранения предложен неинвазивный способ диагностики пищевой аллергии у детей с гастроинтестинальными проявлениями в виде синдрома диареи путем определения эозинофильного нейротоксина в моче.
Доказано, что включение препарата Кипферон в комплексную терапию заболеваний желудочно-кишечного тракта при пищевой аллергии у детей повышает эффективность терапии.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Возрастные различия со стороны клеточного и гуморального звеньев иммунитета, цитокинового профиля ассоциированы с особенностями течения гастроэнтерологической патологии при пищевой аллергии у детей первых семи лет жизни.
-
У детей с патологией желудочно-кишечного тракта при пищевой аллергии высокий уровень эозинофильного нейротоксина в биосредах взаимосвязан с возрастом, клинико-иммунологическими особенностями.
-
Включение препарата Кипферон в комплексную терапию заболеваний желудочно-кишечного тракта при пищевой аллергии у детей первых семи лет жизни способствует повышению клинической эффективности лечения, восстановлению показателей иммунитета и микробиоценоза кишечника.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на 11-м Международном медицинском форуме «Современные медицинские технологии на службе охраны здоровья россиян» (г. Н. Новгород, 2010), научно-практической конференции с международным участием «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (г. Казань, 2011), 16-ой Нижегородской сессии молодых ученых (естественнонаучные дисциплины) (г. Н. Новгород, 2011), 12-м Международном медицинском форуме «Модернизация здравоохранения – основа повышения качества и доступности медицинской помощи» (г. Н. Новгород, 2011), Региональной научно-практической конференции педиатров «Здоровые дети – здоровое будущее» Медицинского форума «Неделя детского здоровья-2011» (г. Н. Новгород, 2011), Восемнадцатой Российской Гастроэнтерологической неделе (г. Москва, 2012).
Внедрение результатов работы
Результаты диссертационной работы внедрены в клиниках ФГБУ «ННИИДГ» Минздрава России, ГБУЗ Нижегородской области «Вознесенская ЦРБ», ГБУЗ Свердловской области «Областная детская клиническая больница №1», ГБУЗ Владимирской области «Детская больница округа Муром». Основные положения диссертации используются при обучении ординаторов, аспирантов, на Республиканских курсах усовершенствования врачей на базе ФГБУ «ННИИДГ» Минздрава России. По материалам диссертации опубликовано: 12 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, включенных в «Перечень периодических научных изданий, рекомендуемых для публикации научных работ, отражающих основное научное содержание кандидатских диссертаций»; одно практическое руководство для врачей (г. Н. Новгород, 2011).
Объем и структура диссертации
Возрастные особенности показателей клеточного, гуморального иммунитета и цитокинового профиля у детей с патологией желудочно-кишечного при пищевой аллергии
Значительную роль в развитии заболеваний органов пищеварения при пищевой аллергии играют нарушения иммунной системы, которая обеспечивает защиту организма и участвует в процессе регенерации поврежденных тканей [5, 40, 102, 212].
Различные антигены в избытке попадают в организм через естественные пути, в том числе через желудочно-кишечный тракт, являющийся важным органом иммунитета. Иммунокомпетентная (лимфоидная) ткань желудочно-кишечного тракта представлена в нем как организованными структурами (пейеровы бляшки, аппендикс, миндалины, лимфатические узлы), так и отдельными клеточными элементами [34]. Врожденный иммунитет (естественный, наследственный, иннантный) наиболее древний и консервативный механизм защиты от патогенов, обеспечивается факторами естественной резистентности. Основным внешним защитным барьером, предотвращающим проникновение микроорганизмов в организм человека, являются кожа и слизистые оболочки. Примордиальный защитный комплекс «узнай и разрушай» охватывает клетки, способные уничтожать «внешних агрессоров», такие как моноциты, макрофаги, нейтрофилы, дендритные клетки (DC), и субпопуляцию лимфоцитов - естественных киллеров (NK). Также в перечень факторов неспецифической защиты входит интерферон [41, 67, 86, 88, 89]. Организм человека обладает огромным набором средств специфической иммунной защиты, ее осуществление требует участия весьма тонких механизмов. Специфический (приобретенный, адаптивный) иммунный ответ, формируется при специфическом взаимодействии клеток иммунной системы (В- и Т-лимфоцитов) с антигеном, в результате чего появляются антитела и лимфоциты, направленно, адекватно распознающие данный антиген и, в норме, нейтрализующие его потенциально вредное воздействие на организм. Все антитела представлены основными классами иммуноглобулинов - IgE, IgA, IgM, IgG, IgD, которые в биологических жидкостях отражают состояние гуморального иммунитета [41, 170, 173, 198].
Для понимания функциональных возможностей иммунитета растущего организма важно знать физиологию его становления, развитие ребенка в онтогенезе происходит в соответствии со свойственной ему стратегией генома, т.е. совокупностью и особенностями реализации генетической информации [154, 190]. Становление иммунной реактивности представляет собой нелинейный процесс, некоррелирующий с антропологическими или функциональными характеристиками подрастающего организма [22].
Одна из важнейших биологических особенностей растущего организма заключается в наличии «критических периодов развития», когда диапазон адаптационных реакций ограничивается, а чувствительность организма к экзогенным воздействиям повышается [55, 197].
Термин «критические периоды развития» введен русским эмбриологом П.Г. Светловым для характеристики тех фаз внутриутробной жизни, когда эмбрион и плод особенно чувствительны к повреждающим экзогенным влияниям, формированию врожденных пороков развития или внутриутробной гипотрофии. Однако критические периоды существуют и в постнатальном развитии ребенка и определяются особым состоянием иммунной системы, ЦНС, обмена веществ и энергии. В критические периоды организм детей оказывается в неустойчивом состоянии, подвергаясь более высокому риску развития пограничных и патологических состояний при воздействии неадекватных его возможностям или патогенных раздражителей (аллергены, инфекционные агенты, ксенобиотики и др.) [22, 190].
При формировании и становлении иммунной системы в онтогенезе Ю.Е. Вельтищев (1989) предлагает выделять «критические» периоды развития иммунологической реактивности, которые не всегда совпадают с периодами развития ребенка, принятыми в педиатрии. В 1978 году J.B. Solomon указал на наличие «верстовых столбов», характерных для развития иммунной системы ребенка внеутробно:
1 -ый «критический» период — это период новорожденное
2-ой «критический» период - 3-6 месяцев жизни ребенка
3-ий «критический» период - второй год жизни детей
4-ый «критический» период - 4-6 года жизни
5-ый «критический» период - подростковый возраст (12-18 лет).
Первый критический период характеризуется тем, что иммунная система ребенка подавлена. Иммунитет имеет пассивный характер и обеспечивается материнскими антителами. Система фагоцитоза не развита. Новорожденный проявляет слабую резистентность к условно-патогенной, гноеродной, грамотрицательной флоре. Характерна склонность к генерализации микробно-воспалительных процессов, к септическим состояниям. Очень высока чувствительность ребенка к вирусным инфекциям, против которых он не защищен материнскими антителами. Примерно на 5-е сутки жизни осуществляется первый перекрест в формуле белой крови и устанавливается абсолютное и относительное преобладание лимфоцитов [22, 63, 154, 155, 190].
Второй критический период (с 1 до 4-6 месяцев) - характеризуется ослаблением пассивного иммунитета в связи с катаболизмом материнских антител. В то же время собственная иммунная система находится в состоянии супрессии. Определяется функциональный дисбаланс Т-лимфоцитов, расхождение фенотипов и функции этих клеток, так супрессорную функцию выполняют не только CD8+, но и CD4+ - клетки, лимфоциты с двойными маркерами CD4+/CD8+, нулевые супрессоры. На В-клетках экспрессированны типичные антигены CD 19+, CD20+, CD23+, CD26+, но лишь ограниченное их число способно к синтезу иммуноглобулинов, в основном IgM, без образования иммунной памяти. В этот период резко нарастает частота пищевой аллергии, маскируя у детей атопические проявления. Недостаточность системы местного иммунитета проявляется повторными кожными заболеваниями, ОРВИ, кишечными инфекциями и дисбактериозом. Дебютируют многие наследственные болезни [116, 154, 155,190].
Третий период (2-й год жизни) - значительно расширяются контакты ребенка с внешним миром (свобода передвижения, социализация). Сохраняется первичный иммунный ответ (синтез IgM) на многие антигены. Вместе с тем, начинается переключение иммунных реакций на образование антител класса IgG, появляются субклассы IgGl и IgG3. Супрессорная направленность иммунной системы сменяется преобладанием хелперной функции. Местная резистентность в этот период еще не развита. Становятся более четкими признаки иммунодиатезов (атопический, лимфатический, аутоаллергический). Дети остаются чувствительными к вирусным и микробным инфекциям [154, 155, 190].
Четвертый критический период (4-6 год жизни) отмечается второй перекрест в содержании форменных элементов крови, а концентрация IgG и IgM достигает уровня взрослых, однако уровень IgA в крови еще не достигает окончательных значений, система местного иммунитета завершает свое развитие у большинства детей к 7 годам. Содержание IgE в плазме крови отличается максимальным уровнем в сравнении с другими возрастными периодами. При этом уровень сывороточного IgA остается ниже нормы. Это нередко рассматривается как фактор риска формирования многих хронических заболеваний полигенной природы. Данный возрастной период характеризуется высокой частотой атопических, паразитарных, иммунокомплексных заболеваний, поздним проявлением иммунодефицитов. У ряда детей формируются хронические заболевания полигенной природы [17, 34, 190].
Пятый критический период приходится на 12-13 лет у девочек и 14-15 лет - у мальчиков. На фоне повышения секреции половых стероидов уменьшается объем лимфоидных органов. Секреция половых гормонов ведет к подавлению клеточного звена иммунитета и стимуляции гуморальной защиты. Содержание IgE в крови снижается. После некоторого спада отмечается подъем частоты хронических воспалительных, а также аутоиммунных и лимфопролиферативных заболеваний. Тяжесть атопических болезней (бронхиальная астма и др.) у многих детей временно ослабевает, но они могут рецидивировать в молодом возрасте [17, 34, 190].
Состояние клеточного иммунитета у обследованных детей
Иммунологические механизмы лежат в основе развития многих заболеваний, в том числе гастроэнтерологических и аллергических. Особенно актуально исследование иммунологического статуса на этапах его становления.
У наблюдаемых пациентов оценивалось состояние клеточного иммунитета: Т-хелперов (CD4+), Т-цитотоксические лимфоциты (CD8+), естественных киллеров (CD16+CD56+) и В-лимфоцитов (CD19+).
Результаты иммунологических параметров сравнивали с нормативными показателями, разработанными сотрудниками ФГБУ «ННИИДГ» [183] и с общепринятыми возрастными нормами лаборатории клеточного и гуморального иммунитета Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины (ВЦЭРМ) МЧС РФ (таблица 4.1.1) [39, 71].
Учитывая вариабельность иммунологических показателей и влияние возрастных изменений гемограммы на средние абсолютные количества лимфоцитов, для выявления особенностей клеточного звена иммунитета у детей мы определяли частоту соотношения основных клеточных субпопуляций в относительных значениях (в процентах от нормы).
В нашей работе проведено исследование клеточного иммунитета у наблюдаемых больных с учетом возрастных особенностей. Из таблицы 4.1.2 видно, что у детей первого года жизни (I группа) значительно чаще, чем в других двух группах регистрировалось нормальное количество Т-хелперов (CD4+) - у 65% (19 из 29) пациентов (рІ П=0,03, р1 Ш=0,003). Повышенное количество клеток с фенотипическими маркерами CD4+ достоверно чаще отмечалось у детей П - 55% (21 из 38) (р=0,007) и III групп - 65% (37 из 57) (р=0,003), чем у детей I группы - 21% (6 из 29).
Полученные нами результаты можно объяснить тем, что у ребенка на первом году жизни имеют место определенные особенности функционирования иммунной системы так, в частности, клеточный иммунитет сформирован достаточно, имеет высокий процент Т-клеток, но функциональная активность этих клеток становится достаточной лишь к году, Т-клетки имеют незрелый фенотип. Отмечается сочетание недостаточности Т-хелперного фактора с повышенным содержанием в крови лимфоцитов-супрессоров, что может усугублять течение ПА [22, 154, 155].
При анализе клинических проявлений ПА и особенностей течения ХГД у больных раннего и дошкольного возраста установлена их взаимосвязь с высокими показателями Т-хелперов (CD4+). Так, достоверно чаще повышенное содержание клеток с фенотипическими маркерами CD4+ отмечалось при гастроинтестинальных проявлениях ПА в виде запоров во II группе - 93% (13 из 14) (р=0,02) и при обострении ХГД у детей III группы - 73% (27 из 37) (р=0,02) (рисунок 4.1.1)
Полученные данные подтверждены результатами корреляционного анализа: у пациентов II группы повышенное количество лимфоцитов с маркерами CD4+ было связано с гастроинтестинальными проявлениями пищевой аллергии в виде синдрома запоров (R=0,4, р=0,005), в III группе с периодом обострения хронического гастродуоденита (R=0,4, р=0,005).
Исследование относительного содержания Т-супрессоров (CD8+) показало, что нормальное количество Т-цитотоксических лимфоцитов
достоверно чаще отмечалось у пациентов первого года жизни - 45% (13 из 29), чем в раннем - 18% (7 из 38) (р=0,005) и дошкольном возрасте - 16% (9 из 57) (р=0,02), где количество С08+лимфоцитов чаще было снижено - 79% (30 из 38) (р=0,005) и 82% (47 из 57) (р=0,0007), соответственно (таблица 4.1.2).
При анализе особенностей клинических проявлений ПА и ХГД только у обследованных II и III групп было установлено, что сниженное содержание Т-супрессоров (CD8+) значительно чаще наблюдалось при тяжелом течении АД у детей раннего возраста - 75% (9 из 12) (р=0,01) и у всех пациентов дошкольного возраста в период обострения ХГД (р=0,01) (рисунок 4.1.2), что было подтверждено результатами корреляционного анализа. Так, сниженное количество С08+лимфоцитов во II группе было взаимосвязано с тяжелым непрерывно-рецидивирующим течением АД (у=0,6, р=0,03), в III группе с более легким течением АД (R=0,3, р=0,02), но с обострением хронического дуоденита/гастродуоденита (R=0,5, р=0,03)
Полученные результаты свидетельствуют о снижении количества клеток с киллерной активностью в периферической крови, что может быть обусловлено миграцией этих клеток в очаг аллергического воспаления (СО ЖКТ и кожа) и объясняют изменения «шокового органа» в дошкольном возрасте, которым является ЖКТ [41, 75, 125, 153, 176, 215, 247].
Дисбаланс в субпопуляциях Т-лимфоцитов проявился увеличением иммунорегуляторного индекса CD4+/CD8+y большинства пациентов II - 79% (30 из 38) и III групп - 77% (44 из 57), что было достоверно чаще, чем у детей грудного возраста (р=0,0005, р=0,0003, соответственно). В I группе нормальные значения индекса отмечались у половины детей, что достоверно чаще, чем во II - 13% (5 из 38) (р=0,0005) и III группах- 19% (11 из 57) (р=0,001) (таблица 4.1.2).
Аналогичная направленность была отмечена при исследовании относительного содержания естественных киллеров (CD16+CD56+) у детей в зависимости от возраста. Отмечено, что практически у половины наблюдаемых I группы отмечался нормальный уровень NK-клеток (р=0,04). Повышенное количество NK-клеток, достоверно чаще регистрировалось у детей II - 68% (26 из 38) и III групп - 58% (33 из 57), чем в I группе - 34% (10 из 32) (р=0,007, р=0,04, соответственно) (таблица 4.1.2).
Следует отметить, что в I группе неизмененное содержание С016+С056+лимфоцитов чаще регистрировалось у детей с ранней манифестацией ПА, протекающей в виде синдрома диареи с кровью в стуле -77% (10 из 17) (р=0,01) и тяжелым течением АД - 75% (9 из 12) (р=0,03). Во II группе повышенный уровень NK-клеток отмечался чаще при тяжелом течении АД - 83% (10 из 12) (р=0,04) (рисунок 4.1.3).
Полученные данные подтверждены результатами корреляционного анализа - в I группе неизмененное содержание CD 16+ С056+лимфоцитов было взаимосвязано с ранней манифестацией ПА, протекающей в виде синдрома диареи с кровью в стуле (R=0,7, р=0,001). Отмечены возрастные особенности между относительным содержанием естественных киллеров и тяжелым течением АД, так у детей грудного возраста неизмененное количество С016+С056+лимфоцитов было взаимосвязано с непрерывно-рецидивирующим течением АД (у=0,7, р=0,002), во II группе повышенный уровень NK-клеток коррелировал с тяжелым течением АД (R=0,4, р=0,02), что так же могло подтверждать участие этих лимфоидных клеток в развитии аллергических реакций у детей старше года [139].
У детей III группы взаимосвязей между относительным количеством NK (CD16+CD56+) и клиническими особенностями течения ПА и ХГД не выявлено.
Результаты исследования В-лимфоцитов (CD19+) в периферической крови представлены в таблице 4.1.2. Отмечено, что практически у всех детей грудного возраста содержание В-лимфоцитов было в пределах возрастной нормы - 94% (28 из 29), что достоверно чаще, чем во II - 53% (20 из 38) (р=0,0002) и III группах - 33% (19 из 57) (р=0,00001). У больных раннего и дошкольного возраста значительно чаще, чем в I группе, отмечалось снижение относительного количества С019+лимфоцитов: во II группе у 37% (14 из 38) (р =0,0002), в III группе - у 49% (28 из 57) (р=0,0001). При этом, только у пациентов 4-7 лет сниженное число В-лимфоцитов чаще регистрировалось при тяжелом течении АД (SCORAD 40 баллов), чем при легком или среднетяжелом - 95% (18 из 19) (р=0,03), (R=0,5, р=0,02) (рисунок 4.1.4). Что вероятно обусловлено избыточной трансформацией в плазматические клетки, синтезирующие IgE, особенно при тяжелых формах АД [103, 104, 143, 174].
Роль нарушений микробиоценоза кишечника в развитии патологии желудочно-кишечного тракта при пищевой аллергии у обследованных детей
При попадании чужеродного агента бактериальной или вирусной природы в ослабленный организм человека нарушаются нормальные биологические взаимодействия между микро- и макроорганизмом. Возникшая дискоординация гомеостатических и иммунных связей между нормальной микрофлорой и условно-патогенными микробами, населяющими желудочно-кишечный тракт, приводит к попаданию антигена в лимфоидную ткань слизистой оболочки ЖКТ, в результате чего запускаются процессы пролиферации Т-лимфоцитов и продукция ими широкого спектра цитокинов [130, 171].
Известно, что одним из важнейших неспецифических защитных факторов желудочно-кишечного тракта является нормальная кишечная микрофлора, находящаяся в тесной функциональной взаимосвязи с другими специфическими и неспецифическими звеньями защиты [282].
Особый интерес представляет иммуномодулирующий эффект микрофлоры кишечника, который реализуется за счет активации фагоцитарной активности макрофагов, моноцитов, гранулоцитов, стимуляции пролиферации плазматических клеток, повышения уровня IgA, индукции интерферонов и цитокинов [26, 169, 175]. Микрофлора активно взаимодействует с клетками иммунной системы ЖКТ, определяя их дифференцировку, играет ключевую роль в индукции пищевой толерантности, влияя на баланс в системе Thl/Th2 [45].
В нашем исследовании установлено, что большинство обследованных -85% (116 из 137) имели дисбиотические нарушения в кишечнике (таблица 4.4.1).
Учитывая такую высокую частоту встречаемости дисбиотических нарушений, был проведен анализ взаимосвязей между нарушениями микробиоценоза кишечника и клинико-анамнестическими данными у наблюдаемых больных в зависимости от возраста.
Установлено, что дефицит бифидобактерий достоверно чаще отмечался у детей I группы, чем в III группе - 56% (18 из 32) (р=0,02). Во II группе дефицит представителей постоянной микрофлоры регистрировался практически у половины пациентов - 44% (18 из 41) (рисунок 4.4.1).
Исследование взаимосвязей дефицита облигатной флоры с клиническими характеристиками течения заболеваний у обследованных детей показало, что у детей I группы низкое содержание бифидобактерий достоверно чаще отмечалось при обострении АД - 71% (17 из 24) (р=0,03) (R=0,4, р=0,02). (рисунок 4.4.2).
Из добавочной микрофлоры у детей наблюдаемых групп чаще высевался золотистый стафилококк. При этом, у детей грудного возраста грамположительные кокки выделялись в четыре раза чаще, чем во II (р=0,00001) и III группах (р=0,00001) (рисунок 4.4.3).
При анализе взаимосвязей между повышенным содержанием золотистого стафилококка, по данным микробиологического исследования кала, и клиническими особенностями АД установлено, что только у детей II группы повышенное количество золотистого стафилококка чаще отмечалось при тяжелом непрерывно-рецидивирующем течении АД - 42% (5 из 12) (р=0,01), (R=0,4, р=0,04) (рисунок 4.4.4).
Поскольку, бактерии, населяющие толстый кишечник участвуют в реализации иммунологических защитных механизмов [163, 164]. Иммуномодулирующий эффект кишечной микрофлоры обусловлен влиянием на дифференцировку Т-супрессоров в пейеровых бляшках. Так же известно, что кишечная микрофлора играет активную роль в индукции пищевой толерантности к пищевым аллергенам, в основе которой лежит баланс в системе Thl/Th2. В нашем исследовании проведен анализ взаимосвязей между повышенным содержанием условно-патогенной микрофлоры и содержанием изучаемых цитокинов.
Так, у детей первого года жизни повышенное содержание золотистого стафилококка было сопряжено со сниженной продукцией IFN-y (у=0,7, р=0,02), а во II группе с повышенным уровнем IL-4 в крови (R=0,6, р=0,04). Полученные результаты, очевидно, связаны с тем, что внеклеточные бактерии, к которым относится St.aureus, активируют ТЪ2-ответ, который ведет к антителообразованию, способствуя активации гуморального звена иммунитета [64,72, 175].
В результате элиминации индигенных микроорганизмов экологические ниши заселяются представителями условно-патогенной аэробной флоры -грибов рода Candida и бактериями рода клебсиелла [45].
Установлено, что грибы рода Candida достоверно чаще высевались у детей I и II групп - у 31% (10 из 32) (р=0,001) и 22% (9 из 41) (р=0,01), соответственно (рисунок 4.4.5).
При анализе взаимосвязей дисбиотических нарушений кишечника, обусловленных повышенным содержанием грибов рода Candida, с особенностями проявления ПА и течения ХГД у детей наблюдаемых групп достоверных различий выявлено не было.
Поскольку грибы рода Candida влияют на дифференцировку ThO лимфоцитов, в нашей работе проведен анализ взаимосвязей между наличием грибов рода Candida и показателями клеточного, гуморального иммунитета, изучаемыми цитокинами.
Так у детей I группы выявлена прямая зависимость между наличием грибов рода Candida в кале с низким уровнем IgA (у=0,5, р=0,02), но с повышенным содержанием IFN-y в сыворотке крови (у=0,6, р=0,02); в III группе наличие УПМ было взаимосвязано с повышенным количеством NK-клеток (R=0,3; р=0,04). Во второй группе выделение грибов рода Candida было прямо взаимосвязано с низким содержанием IL-4 в крови (у=0,7, р=0,04). Таким образом, иммунная защита при грибковой инфекции, вероятно, реализуется главным образом через активацию ТЫ-ответа. Известно, что кандида в кишечнике меняет свою дрожжевую форму на грибковую. В этой форме она продуцирует субстанции, проникающие сквозь слизистую оболочку ЖКТ. Это приводит к повышению проницаемости кишечной стенки, снижению местной защиты, и как следствие усугубляет сенсибилизацию организма [64, 85, 191].
В результате бактериологического исследования кала, повышенное количество бактерий рода клебсиелла достоверно чаще выделялись у детей первого года жизни - 31% (10 из 32),чем у дошкольников (р=0,003) - во II группе клебсиеллы выявлялись у каждого пятого ребенка (рисунок 4.4.6).
Оптимизация терапии патологии желудочно кишечного тракта при пищевой аллергии у детей
Результаты нашего исследования показали важную роль в формировании патологии желудочно-кишечного тракта, такого распространенного у детей грудного, раннего и дошкольного возраста фактора, как аллергический. Установили значение в развитии гастроэнтерологической патологии изменений в системе клеточного, гуморального иммунитета, цитокинового профиля и дисбиотических нарушений кишечника, что необходимо учитывать при определении лечебной тактики.
Таким образом, одним из наиболее важных направлений терапии следует считать мероприятия, ориентированные на укрепление иммунных и неиммунных компонентов защиты, что будет способствовать повышению барьерной функции ЖКТ. При этом лечение должно обеспечить восстановление специфических и неспецифических защитных факторов пищеварительной системы, нормализацию в организме цитокинового баланса и состояния эубиоза, обеспечивающего колонизационную резистентность, что будет способствовать уменьшению антигенной нагрузки, снижению проницаемости слизистой оболочки ЖКТ [164, 169, 191].
Учитывая, что именно у больных первых семи лет жизни преобладает сочетанная гастроэнтерологическая патология, требуется особый подход к врачебной тактике и поиску средств, оказывающих многоплановое и модулирующее влияние на различные звенья патогенеза и являющихся наиболее щадящими по сравнению с традиционными лекарственными средствами.
В связи с вышеизложенным в терапию больных с патологией ЖКТ при ПА был включен препарат Кипферон, обладающий иммуномодулирующим, полимодальным действием.
Кипферон представляет собой композицию из комплексного иммуноглобулинового препарата (КИП) 60 мг, интерферона человеческого рекомбинантного альфа 2Ь 500 тыс. ME и кондитерского жира, используемого в качестве наполнителя, разрешен Фармкомитетом Российской Федерации для использования у новорожденных детей (регистрационное удостоверение Р№ 000126/01, фармстатья ФСП 42-0137-0365-05).
Для того чтобы оценить эффективность препарата Кипферон в лечении функциональных и органических поражений органов пищеварения при ПА у детей грудного, раннего и дошкольного возраста были выделены 2 группы.
Пациенты основой группы (п=20) наряду с базисной терапией получали per rectum суппозитории Кипферон, в соответствии с прилагаемой инструкцией: на первом году жизни - по 1 свече один раз в первой половине дня, с 1 до 3-х лет - по 1 суппозиторию два раза в день, после 3-х лет по 1 суппозиторию три раза в день. Длительность курса составила 10 дней.
Кипферон дети получали в соответствии с протоколом применения при информированном согласии родителей, зафиксированном в истории болезни. Протокол исследования, информированное согласие родителей, дозы и сроки применения препарата одобрены на заседании локального Этического комитета ФГУ «Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии» (протокол № 13 от 16 декабря 2008 года).
Больные группы сравнения (п=20) получали только общепринятую стандартизованную терапию (гипоаллергенная диета, энтеросорбенты, Н1-антигистаминные средства, пищеварительные ферменты, желчегонные препараты, слабительные или противодиарейные средства, пробиотики, местная терапия мазями).
Группы формировались методом простой рандомизации. Исследование было проспективным, наблюдательным, сравнительным, контролируемым.
Оценка эффективности проводимого лечения у пациентов осуществлялась на основании клинической картины и результатов лабораторных тестов: иммунограммы сыворотки крови, изучаемых цитокинов (IL-4 и IFN-y) и качественного состава микробной флоры до и после лечения.
В наблюдаемых группах отсутствовали различия по возрасту, полу, частоте выявления заболеваний и функциональных нарушений органов пищеварения, клинических форм пищевой аллергии и изменений кишечной микрофлоры (таблицы 6.1, 6.2, 6.3).
Оценка клинических проявлений заболеваний и функциональных нарушений у наблюдаемых детей показала более высокую эффективность комплекса лечения с включением Кипферона (рисунок 6.1).
Так, купирование болевого абдоминального синдрома регистрировалось существенно раньше у детей на фоне терапии Кипфероном, чем в группе сравнения, соответственно на 5 и 11 день (р=0,001) (рисунок 6.1).
На фоне введения Кипферона значительно раньше происходило уменьшение аллергических проявлений на коже. В клинической картине заболевания обращало на себя внимание то, что уменьшение кожного зуда у детей, получавших Кипферон, отмечалось уже на 5 день. В то время как у детей в группе сравнения аналогичная положительная динамика зарегистрирована только на 8 день (р=0,004). Объективным подтверждением вышеизложенного было уменьшение высыпаний, сухости, экскориаций и гиперемии на коже у детей к 6 дню при введении Кипферона и к 12 дню - в группе сравнения (р=0,001) (рисунок 6.1).
Выявлено, что у всех детей проводимая терапия к окончанию курса дала четкие положительные изменения по сравнению с исходными показателями в виде улучшения общего самочувствия, значительного уменьшения или ликвидации болевого, диспепсического синдромов и кожных проявлений ПА.
Так, у всех пациентов основной и у 90% (18 из 20) больных группы сравнения отсутствовали жалобы на боли в животе (р=0,001, р=0,02) (таблица 6.4). При пальпации эпигастрия и пилородуоденальной области болезненность не определялась у всех детей, получавших Кипферон и у 90% (18 из 20) пациентов, находившихся на базисном лечении (р=0,0002, р=0,001). Однако, диспепсические проявления, а именно, тошнота, изжога, отрыжка и рвота купировались соответственно у 95% (19 из 20) детей, получивших в комплексной терапии Кипферон, что было значительно чаще по сравнению с исходными данными (р=0,0003) (таблица 6.5) и отчетливо меньше - в 65% (13 из 20) случаев в группе сравнения (р=0,02). Сниженный аппетит после терапии сохранялся в основной группе только у одного ребенка, что достоверно реже чем в группе сравнения (р=0,04).
Нарушение стула, а именно, запоры и диарея купировались соответственно у 100 (20 из 20) и 95% (19 из 20) детей, получивших в комплексной терапии Кипферон, что было значительно чаще по сравнению с исходными данными (р=0,001, р=0,001) (таблица 6.4) и значительно чаще, чем в группе сравнения - 75% (15 из 20) и 70% (14 из 20) (р=0,003; р=0,004).
Только в основной группе у всех пациентов отмечалось отсутствие кожных проявлений ПА после окончания курса Кипферона, у пациентов, находившихся на базисном лечении кожные высыпания сохранялись у 25% (5 из 20), что достоверно чаще, чем в основной группе (р=0,03).
