Введение к работе
Актуальность темы. В периоде новорожденности наиболее часто наблюдаются нарушения метаболизма, связанные с повышением билирубина в сыворотке крови (Коровина Н.А., Заплатникова А.Л., 2004; Шабалов Н.П., 2006). Визуальное проявление конъюгационной гипербилирубинемии -желтуха, общей чертой которой является желтушное прокрашивание кожи и слизистых оболочек (Анастасевич Л.А., Симонова Л.В., 2006). К особенностям неонатальных гипербилирубинемии относится то, что они могут быть физиологическими, встречаться у здорового ребенка и в то же время быть проявлением целого ряда заболеваний (Мехрякова И.А., 2005; Дегтярева А.В и соавторы, 2007). Поэтому неонатальную желтуху следует рассматривать как симптом потенциальной опасности (Bezerra J.A., Balisteri W.F., 2001; Володин Н.Н. и соавторы, 2004; Шабалов Н.П., 2006). Диагностика данного состояния как правило не вызывает затруднений, но остается открытым вопрос об объеме консервативной терапии неонатальных желтух. По данным литературы, желтуха в периоде новорожденности является самой частой причиной необоснованного и длительного лечения с использованием инвазивных методов и большого количества лекарственных препаратов, небезразличных для организма новорожденного (Hansen T.W., 2000; Paludetto R. et al.,2002; Коровина H.A., Заплатникова А.Л., 2004; Мехрякова И.А., 2005). В последние годы большая часть неонатальных желтух протекает с высоким уровнем билирубина в сыворотке крови и принимает затяжное течение, нередко переходя границы первого месяца жизни (Левицкая С.К., Елиневская Г.Ф., 1990; Коровина Н.А., Заплатникова А.Л., 2004; Яцык Г.В., Беляева И.А., 2007).
Однако в литературе нет достаточных данных о распространенности и
факторах риска формирования затяжной конъюгационной
гипербилирубинемии у детей, недостаточно широко освещены вопросы влияния данного патологического состояния на нервно - психическое и физическое развитие, нет классификации затяжной конъюгационной гипербилирубинемии по степени тяжести.
Остается открытым вопрос о роли внутриутробного инфицирования герпетическими инфекциями в развитии затяжной конъюгационной гипербилирубинемии. Известно, что желтуха может быть одним из симптомов герпетических инфекций, в частности цитомегаловирусной инфекции и вирус простого герпеса инфекции (Гранитов, В.М. 2001; Вартанян, Р.В., 2002). За последнее время наблюдается явный рост частоты внутриутробных инфекций человека и в частности герпетических, что, с одной стороны, связано с появлением новых, более информативных методов диагностики, расширением спектра изучаемых возбудителей и возрастанием выявляемое данных инфекций (Глинских Н.П., Некрасова Т.С, Порываева А.П., 2001; Белозеров Е.С., Буланьков Ю.И., 2005). С другой стороны, не исключено и истинное увеличение частоты данной патологии, что объясняется возрастанием инфицированности женщин фертильного возраста возбудителями перинатальных инфекций (Белозеров Е.С., Буланьков Ю.И., 2005).
Таким образом, актуальность данного исследования была предопределена вышеизложенными проблемами, а нерешенные вопросы в данной области определили цель и задачи работы.
Цель научного исследования - на основании клинико-лабораторных показателей обосновать тактику ведения новорожденных и детей раннего возраста с затяжной конъюгационной гипербилирубинемией с учетом степени тяжести и характера течения указанных нарушений.
Задачи исследования:
Выявить факторы риска формирования затяжной конъюгационной гипербилирубинемии у новорожденных.
Изучить динамику клинико-биохимических показателей у пациентов в процессе терапии.
Оценить состояние специфического иммунитета к герпетическим инфекциям (цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ), герпес-вирусной инфекции 1 и 2 типов (ВПГИ-1, 2 типов) у пациентов с затяжной конъюгационной гипербилирубинемией.
Изучить показатели нервно-психического и физического развития детей, перенесших затяжную конъюгационную гипербилирубинемию, на первом году жизни.
Обосновать тактику ведения и дифференцированные подходы терапии с учетом степени тяжести и варианта течения затяжной конъюгационной гипербилирубинемии у новорожденных и детей раннего возраста. Научная новизна исследования:
Впервые на основании анализа причин и факторов возникновения неонатальной гипербилирубинемии определены прогностические критерии формирования затяжной конъюгационной гипербилирубинемии у новорожденных.
Впервые на основе изучения динамики клинико-биохимических показателей определены степени тяжести (легкая, среднетяжелая и тяжелая) и варианты течения (доброкачественное, волнообразное и резистентное) затяжной конъюгационной гипербилирубинемии.
Установлен вклад затяжной конъюгационной гипербилирубинемии средней и тяжелой степени, волнообразного и резистентного вариантов течения в формирование нарушений нервно-психического развития детей на первом году жизни.
Обоснована тактика ведения и предложены дифференцированные программы лечения новорожденных и детей раннего возраста в зависимости от степени тяжести и варианта течения затяжной конъюгационной гипербилирубинемии, а также с учетом инфицированности новорожденных герпетическими инфекциями (ЦМВИ, ВПГИ-1, 2 типов).
Практическая значимость работы
1. С целью прогнозирования возникновения затяжной конъюгационной гипербилирубинемии у новорожденных детей разработана прогностическая шкала, включающая анализ факторов риска, данных клинического и инструментального исследования.
Определены клинико-биохимические критерии степени тяжести и вариантов течения затяжной конъюгационной гипербилирубинемии с целью оптимизации тактики ведения пациентов.
Установлена роль ЦМВИ и ВПГИ-1,2 типов в развитии затяжной конъюгационной гипербилирубинемии у новорожденных при внутриутробном инфицировании. При проведении дифференциальной диагностики патологических вариантов желтух у новорожденных необходимо учитывать высокую вероятность инфицирования ребенка герпетическими инфекциями.
Обоснован необходимый объем терапии больных в зависимости от степени тяжести и варианта течения затяжной конъюгационной гипербилирубинемии, а также с учетом инфицированности новорожденных герпетическими инфекциями (ЦМВИ, ВПГИ-1, 2 типов).
Положения, выносимые на защиту:
1. Анализ факторов риска позволяет прогнозировать формирование
затяжной конъюгационной гипербилирубинемии в раннем неонатальном
периоде.
2. На основании динамики клинико-биохимических показателей
определены три степени тяжести: легкая, среднетяжелая и тяжелая, а также три
варианта течения: доброкачественное, волнообразное и резистентное течение
затяжной конъюгационной гипербилирубинемии.
3. Внутриутробное инфицирование плода герпетическими вирусами
(ЦМВИ, ВПГИ-1, 2 типов) может приводить к формированию не только явных,
клинически манифестных форм инфекции, но и к формированию
субклинических вариантов течения, среди которых обнаруживается затяжной
характер течения конъюгационной гипербилирубинемии.
4. Сопоставление клинико-биохимических данных, результатов
инструментального обследования позволило оптимизировать и обосновать
тактику ведения пациентов.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы МЛПУ «Детская городская поликлиника №1», МЛПУ «Детская городская поликлиника №39», МЛПУ «Детская городская клиническая больница №1» г. Нижнего Новгорода. Результаты исследования используются в образовательном процессе на кафедре госпитальной педиатрии Нижегородской государственной медицинской академии.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании общества неонатологов, (Нижний Новгород, 2009); на XI международном медицинском форуме «Современные медицинские технологии на службе охраны здоровья россиян», (Нижний Новгород, 2010); на III Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням, (Москва, 2011); на XII Международном медицинском форуме «Модернизация здравоохранения -основа повышения качества и доступности медицинской помощи», (Нижний Новгород, 2011); на заседании кафедры госпитальной педиатрии Нижегородской государственной медицинской академии (Нижний Новгород, 2011).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Структура и объём диссертации
Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объёмом в 148 машинописных страниц и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, в котором содержится 186 источников, в том числе 131 работа отечественных и 55 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 18 рисунками, 22 таблицами. Материал диссертации получен, обработан и проанализирован автором лично.
