Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о функциональных особенностях центральной и мозговой гемодинамики у глубоко недоношенных новорожденных (обзор литературы)
1.1. Особенности адаптации сердечно-сосудистой системы у глубоко недоношенного ребенка
1.2. Особенности адаптации сосудистой системы мозга у глубоко недоношенного ребенка
1.3. Современные методы респираторной терапии
дыхательных нарушений у новорожденных
1.4. Влияние различных видов респираторной терапии на центральную и мозговую гемодинамику
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Дизайн исследования
2.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования
2.3. Методы статистической обработки данных
Глава 3. Результаты собственных исследований: клиническая характеристика и данные лабораторно-инструментальных исследований в течение раннего неонатального периода
3.1. Анализ состояния здоровья и течения беременности у матерей обследованных детей
3.2. Особенности течения неонатального периода у наблюдаемых новорожденных
3.3. Результаты исследования газового состава, кислотно-щелочного состояния крови и показателей гемограммы 57
3.4. Результаты эхокардиографии и состояние центральной гемодинамики у обследованных новорожденных в течение раннего неонатального периода 64
3.5. Результаты нейросонографии и состояние
церебральной гемодинамики у обследованных
новорожденных в течение раннего неонатального периода 75
Глава 4. Результаты собственных исследований: клиническая характеристика и данные лабораторно-инструментальных исследований детей с энмт, достигших пкв 32 недели 87
4.1. Клиническая характеристика и исходы неонатального периода у детей с ЭНМТ, достигших постконцептуального возраста 32 недели 87
4.2. Результаты лабораторно-инструментального обследования новорожденных с ЭНМТ, достигших постконцептуального возраста 32 недели 91
Глава 5. Прогнозирование риска развития внутрижелудочковых кровоизлияний у детей с экстремально низкой массой тела 96
5.1. Способ прогнозирования развития внутрижелудочковых кровоизлияний у недоношенных детей с экстремально низкой массой тела при рождении 96
5.2. Алгоритм выбора метода респираторной терапии у новорожденных с ЭНМТ в раннем неонатальном периоде 102
Заключение 106
Выводы 114
Практические рекомендации 116
Список литературы 1
- Особенности адаптации сосудистой системы мозга у глубоко недоношенного ребенка
- Лабораторные и инструментальные методы исследования
- Результаты исследования газового состава, кислотно-щелочного состояния крови и показателей гемограммы
- Результаты лабораторно-инструментального обследования новорожденных с ЭНМТ, достигших постконцептуального возраста 32 недели
Особенности адаптации сосудистой системы мозга у глубоко недоношенного ребенка
Преждевременные роды до настоящего времени остаются одной из ведущих причин высокой заболеваемости и смертности среди новорожденных детей. В результате достижений в медицинской науке, совершенствования методов терапии и технологий выхаживания маловесных детей, за последние годы удалось достичь значительного увеличения выживаемости и снижения заболеваемости в этой группе пациентов [10, 64, 65, 76, 99, 100, 161, 163]. Дети, рожденные в сроке гестации от 32 до 37 недель, имеют значительно меньше проблем со здоровьем, социальной адаптацией, чем те недоношенные, которые родились в период с 22 по 32 недели беременности [6, 24, 54, 97, 178].
Преждевременные роды часто напрямую связаны с состоянием здоровья беременной женщины. Тяжелые экстрагенитальные заболевания, осложнения беременности, перинатально значимые инфекции матери являются основными причинами невынашивания [16, 69, 97, 175]. Одной из главных причин преждевременных родов является внутриутробная инфекция [16, 33, 89, 158]. Организм женщины отвечает на инфицирование изгнанием плода до момента развития специфического воспалительного процесса [4, 16]. Недоношенный ребенок может родиться без явных признаков инфекции, но будет иметь проблемы, связанные с незрелостью, и, прежде всего, с незавершенным созреванием системы сурфактанта, что приводит к развитию тяжелых дыхательных нарушений [78, 91, 100, 173]. В большинстве случаев органы и системы недоношенного новорожденного являются не только незрелыми по отношению к гестационному возрасту, но еще и патологически измененными. Это служит основой для формирования различных патологических состояний как в раннем возрасте, так и в течение всей жизни, в результате нарушается качество жизни таких пациентов [28, 68, 88, 141, 162]. Частота преждевременных родов (от 22 до 37 недель беременности) в последние годы во всем мире составляет в среднем 15%, в развитых странах – 5 10% [35, 97, 99, 161, 163]. В России ежегодно рождается около 100 тысяч недоношенных детей, что составляет 6-8% от общего числа новорожденных [72]. По данным Национального Центра Статистики Здоровья (NCHS) 2005г., в Соединенных Штатах Америки в последние годы увеличивается число преждевременных рождений за счет поздних преждевременных родов (34-37 недель беременности). Частота ранних преждевременных родов (менее 32 недель) последние 15 лет практически не меняется и составляет 1,9-2,0% [156, 175]. Применение вспомогательных репродуктивных технологий – экстракорпорального оплодотворения и подсадки эмбриона, ИКСИ (Intra Cytoplasmic Sperm Injection) – также способствует увеличению доли детей с ЭНМТ [125].
Исходы у недоношенных детей определяются не только глубокой незрелостью, но и тем, насколько своевременно и адекватно им оказывалась реанимационная помощь и проводилась интенсивная терапия. В отечественной литературе результаты катамнестического наблюдения и анализ особенностей развития и состояния здоровья детей, рожденных на 22-27 неделях беременности, представлены немногочисленными работами [7, 10, 11, 99, 101].
Несмотря на то, что лечение и выхаживание глубоко недоношенных детей построено на общих принципах неонатологии и интенсивной терапии, новорожденных с ЭНМТ выделяют в отдельную категорию пациентов с учетом специфичности круга проблем и осложнений, обусловленных глубокой степенью морфофункциональной незрелости [62, 69, 74, 85, 164]. Сердечно-сосудистая система недоношенного новорождённого является не только физиологически незрелой, но и несёт на себе последствия гипоксического воздействия тех факторов, которые спровоцировали преждевременное окончание беременности. Мишенью хронической гипоксемии является эндотелий сосудов всех органов [23, 67, 98, 122]. Незрелость у недоношенного ребенка анатомических структур легких, системы сурфактанта и созревающей одновременно с ней (в третьем триместре беременности) антиоксидантной системы легких, играет роль в избыточном растяжении дыхательных путей и предрасполагает к баротравме и повреждению кислородом при проведении таким детям респираторной терапии [9, 36, 73, 89, 91, 116]. Степень выраженности дефицита сурфактанта тем выше, чем меньше гестационный возраст ребенка при рождении [49, 61, 91, 100, 116, 130, 173, 178]. На тяжесть и частоту респираторного дистресс-синдрома (РДС) влияют методы его пренатальной профилактики. Сурфактант начинает вырабатываться у плода альвеолоцитами II типа с 20-24-й недели внутриутробного развития. Дефицит сурфактанта приводит к спадению альвеол, формированию ателектазов, вследствие чего снижается на 25-35% от нормального легочный комплайнс, уменьшаются функциональная остаточная емкость, дыхательный объем и жизненная емкость легких [91, 100, 106, 114]. После проведения курса антенатального применения стероидной терапии уменьшается частота развития тяжелых форм РДС и внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК), неонатальная смертность и заболеваемость снижаются более чем на 40-50% [6, 32, 78, 92, 147, 152].
Анализ состояния здоровья глубоко недоношенных детей, причин их инвалидизации и летальности показал, что одно из ведущих мест в структуре заболеваемости занимает органическая патология ЦНС, обусловленная перенесенной тяжелой ишемией головного мозга и внутрижелудочковыми кровоизлияниями [6, 7, 11, 13, 15, 64, 65, 82, 83, 111, 125, 154, 177]. Многочисленными наблюдениями доказано, что примерно у 50% детей этой категории формируется долговременная неврологическая патология, развиваются хронические болезни, задержка психомоторного развития [6, 13, 15, 86, 101, 117, 125, 152, 154, 161, 163].
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Рентгенологическое исследование легких проводили при помощи рентгенологического аппарата TMX R+ (США). Всем детям проводилась нейросонография (НСГ) и эхокардиография (ЭхоКГ). Указанные исследования проведены лично автором. Нейросонография с цветовой и импульсной допплерографией сосудов головного мозга проводилась на аппаратах LOGIQ e (GE Medical Sistems (China) Co., LTD) и PHILIPS HD 15 («Филипс Ультрасаунд, Инк.», США), датчиком S8-3 по стандартной методике [26, 146, 169]. Особое внимание уделялось изучению кровотока в бассейне ВСА и её ветви в связи с тем, что ВСА – это ветвь общей сонной артерии, а её ветвь ПМА является источником кровоснабжения перивентрикулярных зон, сосудистых сплетений, герминативного матрикса. Полученные при исследовании данные сравнивались с нормативными значениями мозгового кровотока. Оценивались допплерометрические показатели в динамике индивидуально у каждого ребенка. Анализируя индекс резистентности, использовались следующие критерии его значений: ИР 0,55 – вазопаралич, 0,55 ИР 0,63 – вазопарез, ИР 0,83 – вазоспазм [6, 110]. Эхокардиографическое исследование проводилось параллельно с НСГ. Эхо-КГ проводилось на ультразвуковых аппаратах LOGIQ e (GE Medical Sistems (China) Co., LTD) и PHILIPS HD 15 («Филипс Ультрасаунд, Инк.», США) с возможностью цветного картирования и допплерографией в М- и B- режимах с использованием секторного датчика с фазированной решеткой S8-3 (с частотой 8-3 МГц) и конвексного датчика С6-3 (с частотой 6-3 МГц). Глубина фокусировки датчика 5см, максимальный угол сканирования 90 [119, 168]. Исследование выполнялось по стандартной методике [20, 119, 120, 168].
В своих исследованиях мы отдали предпочтение изучению параметров левого желудочка (ЛЖ) как наиболее доступного для измерений. Расположение правого желудочка у новорожденных преимущественно за грудиной, его форма в виде пирамиды с треугольным основанием и повышенная трабекулярность стенок создают трудности для оптимальной комплексной оценки [27]. При локации сердца в парастернальной позиции по длинной оси левого желудочка с одновременной записью в М-режиме измеряли следующие показатели:
При наличии функционирующего артериального протока (ФАП) определялась его гемодинамическая значимость [53, 84]. Исследование диастолической функции ЛЖ осуществляли посредством импульсно-волновой графической допплеровской оценки, позволяющей визуализировать изменения скорости трансмитрального потока. Исследование проводили в четырехкамерном сечении. Контрольный объем устанавливали на уровне верхушек створок митрального клапана. Кривая скорости трансмитрального потока имеет два пика: пик Е – высокоскоростной, соответствует фазе быстрого раннего наполнения желудочков, пик А – низкоскоростной, соответствует фазе сокращения предсердия. Однако большая частота сердечных сокращений, характерная для глубоко недоношенных новорожденных, особенно находящихся в состоянии гиповолемии, не позволила нам объективно и корректно интерпретировать полученные данные. В большинстве случаев пики Е и А «сливались» между собой. Поэтому диастолическую функцию миокарда левого желудочка мы оценивали по времени изоволюмического расслабления (ВИР).
Результаты лабораторных исследований в работе представлены в единицах международной системы (СИ). Статистическая обработка полученных результатов выполнена с использованием программного пакета Microsoft Excel, «Statistica 7.0» с предварительной оценкой нормальности распределения. При проверке вида распределения по критерию Колмогорова-Смирнова большинство исследуемых показателей имели распределение, отличающееся от нормального. При нормальном распределении признака данные приводились в виде средней величины (М) и стандартного отклонения (s). Уровень значимости отличий исследуемых групп определялся критерием Стьюдента (t –критерий), t-критерий использовался для проверки гипотезы о равенстве генеральных средних двух независимых, несвязанных выборок (так называемый двухвыборочный t 41 критерий). Различия средних значений считались статистически достоверными при уровне значимости р 0,05. В случае множественных сравнений использовали поправку Бонферрони (различия считались статистически значимыми, если уровень значимости не превышал 0,017) [29]. В случаях, когда распределение отличалось от нормального, для оценки достоверности различий между количественными признаками использовали критерий Манна-Уитни, проводили интерквартильный анализ с вычислением медианы. Анализ качественных признаков проводили с помощью критерия .и точного критерия Фишера. Исследование взаимосвязи между параметрами проводили с помощью корреляционного анализа с вычислением коэффициентов корреляции Спирмена (г). Результаты считали достоверными при уровне значимости р 0,01. Корреляционные зависимости были распределены по силе связи: сильная (r=1-0,80), умеренная (r=0,79-0,60) и слабая (r 0,60) [87].
Для построения диагностирующего правила по предложенной выборке были привлечены математические методы пошагового, дискриминантного анализа, реализованные в пакете прикладных программ «Statistica 7.0», с помощью которых было разработано оригинальное решающее правило прогноза развития внутрижелудочковых кровоизлияний у экстремально недоношенных детей в раннем неонатальном периоде. На этапе обучения для построения линейной дискриминантной функции по обучающей выборке (31 история болезни) были использованы наиболее информативные признаки в количестве 27, к которым относились антропометрические, анамнестические, эхокардиографические, допплерографические показатели и показатели инструментальных методов исследования на 1-е, 3-и и 7-е сутки жизни.
Результаты исследования газового состава, кислотно-щелочного состояния крови и показателей гемограммы
Ранний неонатальный период является переходным от внутриутробного периода к постнатальной жизни. Глубоко недоношенные дети являются наиболее уязвимой категорией пациентов и подвержены срыву адаптационных процессов с формированием патологических состояний. Для углубленного исследования постнатальной адаптации сердца и выявления связей между видом проводимой респираторной терапии и изменениями основных показателей центральной гемодинамики у детей с ЭНМТ было проведено эхокардиографическое (ЭхоКГ) исследование на 1-е, 3-и и 7-е сутки жизни. Систолическую функцию сердца оценивали по линейным (конечно-систолический размер – КСР, конечно-диастолический размер – КДР) и объемным (конечно-систолический объем – КСО, конечно-диастолический объем – КДО, ударный объем - УО) показателям левого желудочка (ЛЖ), фракции изгнания (ФИ) и фракции укорочения (ФУ) ЛЖ. Диастолическую функцию ЛЖ оценивали с помощью импульсной допплер-эхокардиографии трансмитрального кровотока, определяя максимальную скорость раннего (пик Е) и позднего (пик А) наполнения ЛЖ, время изоволюмического расслабления (ВИР). Средние значения основных эхокардиографических показателей сердечной деятельности на первые сутки жизни у исследуемых детей представлены в таблице 15.
Из представленных в таблице данных видно, что значения конечно систолических параметров левого желудочка у детей 1-й и 2-й подгрупп достоверно не отличались Но получены достоверные отличия по таким показателям, как КДР, КДО, УО и минутный объем кровообращения (МОК): у детей, находящихся на ВЧО ИВЛ, эти значения достоверно ниже, чем у детей, находящихся на традиционных методах ИВЛ (р 0,05), что свидетельствует о нарушении сократительной функции левого желудочка. Фракция укорочения и фракция изгнания у детей на ВЧО ИВЛ были незначительно ниже, чем у детей, находящихся на ИВЛ традиционными методами. Вероятно, это обусловлено включением компенсаторно-приспособительных механизмов, направленных на поддержание адекватной перфузии тканей в условиях спазма периферических сосудов и высокого общего периферического сосудистого сопротивления, развившегося в результате влияния гипоксии.
Исходя из коэффициента сердечного индекса, можно сделать вывод, что у детей, находящихся на ВЧО ИВЛ, в первые сутки жизни имел место гипокинетический тип кровообращения (СИ=2,36±0,77), а у детей, находящихся на ИВЛ традиционными методами - эукинетический тип кровообращения (СИ=3,16±1,4) (р=0,005).
Отражением диастолической функции является процесс наполнения сердца в диастолу. Известно, что при воздействии гипоксии расстройство диастолической функции сердца появляется раньше нарушения систолической функции [79, 108, 114]. Диастолическая функция левого желудочка, то есть способность расслабляться, определяется «жесткостью» миокарда и способностью ЛЖ принять в себя необходимый объем крови из левого предсердия. Основным показателем диастолической функции сердца является время изоволюмического расслабления (ВИР) миокарда - время между окончанием кровотока в выносящем тракте левого желудочка и началом кровотока в его приносящем тракте. ВИР левого желудочка у детей на ВЧО ИВЛ ниже значений, полученных у младенцев на традиционной ИВЛ (р 0,001), что свидетельствует о более быстром пассивном наполнении левого желудочка и прекращении его наполнения за счет нарастания в нем диастолического давления. Данное изменение свидетельствует о незавершенности диастолы у детей на ВЧО ИВЛ. При нарушенной диастолической функции давление в ЛЖ выше, чем в норме, поэтому скорость наполнения ЛЖ и объем поступающей крови меньше, чем в норме.
По показателям артериального давления и частоты сердечных сокращений достоверной разницы между детьми 1-й и 2-й подгрупп, не получено.
Таким образом, в первые сутки жизни у детей с крайней степенью незрелости, находящихся на ВЧО ИВЛ, происходит угнетение как диастолической, так и систолической функции сердца с исходом в гипокинетический тип кровообращения. У детей, находящихся на традиционных вариантах ИВЛ, достоверных данных за нарушение диастолической функции миокарда не получено, а его систолическая функция не нарушена, что позволяет сохранить эукинетический тип центральной гемодинамики.
В контрольной группе детей все показатели сердечной деятельности были достоверно выше, что объясняется большим гестационным возрастом этих детей, соответственно, и большей массой, более зрелой сердечно-сосудистой системой, а так же лучшим исходным состоянием при рождении.
К третьим суткам жизни изменения центральной гемодинамики в обеих подгруппах глубоко недоношенных детей были аналогичны. Независимо от вида проводимой ИВЛ, несколько улучшалась сократительная функция сердца: конечно-систолические параметры имели тенденцию к уменьшению, возрастали ударный объем сердца, фракции изгнания и укорочения (р 0,05). Однако конечно-диастолические значения оставались на прежнем уровне и в группе детей, которым проводилась ВЧО ИВЛ, были достоверно ниже.
Примечание: p1 - достоверность различий между 1 и 2 подгруппами, p2 - достоверность различий между 1 подгруппой и группой сравнения, р3 - достоверность различий между 2 подгруппой и группой сравнения.
На фоне некоторого улучшения показателей систолической функции миокарда, в обеих подгруппах детей с ЭНМТ нарастали нарушения диастолической функции. Время изоволюмического расслабления миокарда левого желудочка увеличивалось, миокарду требовалось больше времени для расслабления. В эту фазу аортальный и митральный клапан закрыты. Однако давление в ЛЖ снижалось недостаточно (низкие линейные и объемные диастолические показатели ЛЖ), поэтому градиент давления между левым желудочком и левым предсердием меньше, чем необходимо для осуществления нормальной фазы быстрого раннего наполнения ЛЖ. Вследствие чего объем поступающей крови в ЛЖ меньше, чем в норме, а фаза медленного наполнения ЛЖ практически отсутствует. Мы сравнили некоторые показатели сократительной функции миокарда внутри подгрупп на 1-е и 3-и сутки жизни (таблица 17).
Результаты лабораторно-инструментального обследования новорожденных с ЭНМТ, достигших постконцептуального возраста 32 недели
Диастолическая скорость кровотока во внутренней сонной артерии на первые сутки жизни составила 0,07м/с, средняя частота сердечных сокращений – 146 уд. в мин, среднее артериальное давление – 32 мм рт.ст. По формуле определили значение прогностического индекса: = (1,55 1) + (26,46 0,07) + (-0,05 146) + (0,1 32) + 1,38=0,68, что больше 0 и свидетельствует о низком риске развития ВЖК.
Состояние ребенка с рождения оценивалось как очень тяжелое за счет перенесенной гипоксии, течения респираторного дистресс-синдрома на фоне глубокой незрелости, в связи с чем новорожденный находился на высокочастотной искусственной вентиляции легких (ВЧ ИВЛ) в течение трех суток. Общая продолжительность ИВЛ составила 14 суток, респираторной поддержки методом BNCPAP 5 суток. Данных за наличие у ребенка ВЖК по результатам нейросонографии получено не было. В возрасте 3 месяцев 16 дней ребенок в удовлетворительном состоянии был выписан домой с массой тела 2190г.
Пример 3. Новорожденный К-ко (история болезни № 51542), родился от второй беременности, первых родов. Беременность осложнилась преэклампсией тяжелой степени, хронической фетоплацентарной недостаточностью, маловодием. Ребенок родился в сроке гестации 27 недель в тяжелом состоянии, массой 850г, длиной 30см, с оценкой по шкале Апгар 5/5 баллов. Диастолическая скорость кровотока во внутренней сонной артерии на первые сутки жизни составила 0,03м/с, средняя частота сердечных сокращений – 137 уд. в мин, среднее артериальное давление– 28 мм рт.ст. По формуле определили значение прогностического индекса: =(1,55 0)+(26,46 0,03) + (-0,05 137) + (0,1 28) + 1,38= - 1,87, что меньше 0 и свидетельствует о высоком риске развития ВЖК. Состояние ребенка с рождения оценивалось как очень тяжелое за счет перенесенной гипоксии, течения респираторного дистресс - синдрома на фоне 101 глубокой незрелости, в связи с чем новорожденный находился на высокочастотной искусственной вентиляции легких (ВЧ ИВЛ) в течение двух суток. Общая продолжительность ИВЛ составила 17 суток, респираторной поддержки методом BNCPAP 4 суток. По данным нейросонографии у ребенка диагностировано ВЖК I степени на первые сутки жизни, которое увеличилось до ВЖК II степени на третьи сутки. В возрасте 2 месяца 27 дней ребенок был выписан домой под наблюдение врача-невролога с массой тела 2610г с диагнозом: Ишемически-геморрагическое поражение ЦНС тяжелой степени, нижний спастический парапарез.
Пример 4. Новорожденный Г-ин (история болезни № 51054), родился от второй беременности, вторых родов. Беременность осложнилась преэклампсией тяжелой степени, хронической фетоплацентарной недостаточностью. Ребенок родился в сроке гестации 27 недель в очень тяжелом состоянии, массой 560г, длиной 32см, с оценкой по шкале Апгар 1/5 баллов.
Диастолическая скорость кровотока во внутренней сонной артерии на первые сутки жизни составила 0,02м/с, средняя частота сердечных сокращений – 136 уд. в мин, среднее артериальное давление– 28 мм рт.ст. По формуле определили значение прогностического индекса: =(1,55 0) + (26,46 0,02) + (-0,05 136) + (0,1 28) + 1,38= - 2,09, что меньше 0 и свидетельствует о высоком риске развития ВЖК.
Состояние ребенка с рождения оценивалось как очень тяжелое за счет течения респираторного дистресс-синдрома и внутриутробного инфицирования на фоне глубокой незрелости, в связи с чем новорожденный находился на высокочастотной искусственной вентиляции легких (ВЧ ИВЛ) в течение 10 суток. Общая продолжительность ИВЛ составила 42 суток. По данным нейросонографии у ребенка диагностировано ВЖК III степени уже на первые сутки жизни, в дальнейшем сформировалась постгеморрагическая окклюзионная гидроцефалия, ребенок умер вследствие прогрессирующей полиорганной недостаточности в возрасте 42 суток.
Алгоритм выбора метода респираторной терапии у новорожденных с ЭНМТ в раннем неонатальном периоде
На основе математически выведенной прогностической формулы, а так же в связи с доказанным наличием зависимости мозгового кровотока от состояния центральной гемодинамики и зависимости состояния центральной гемодинамики от вида проводимой искусственной вентиляции легких у новорожденных с ЭНМТ, с целью снижения частоты и тяжести внутрижелудочковых кровоизлияний нами предложен алгоритм выбора метода респираторной терапии у новорожденных с ЭНМТ в раннем неонатальном периоде.
Выявление тех или иных изменений помогает определить ведущее направление корригирующих мероприятий, предупредить формирование органической патологии центральной нервной системы.
Лечение детей с гемодинамическими проблемами должно быть направлено на первичный патогенетический фактор (гиповолемия, недостаточность сердечной мышцы, нарушение регуляции тонуса сосудов или, чаще всего, комбинации факторов). Адекватную перфузию мозга обеспечивают такие внешние факторы, как объем циркулирующей крови, системное артериальное давление, сердечный выброс.
Рождение ребенка с ЭНМТ, нуждающегося в проведении ИВЛ Начало ИВЛ традиционными методами Интенсивная терапия и обследование (по протоколу) Измерение АД и диастолической скорости кровотока во внутренней сонной артерии Расчет прогноза ВЖК по решающему правилу =(1,55НМПК)+(26,46Гдиаст.)+(-0,05ЧСС)+(0,1АДср.)+1,38 Низкий риск ВЖК при Высокий риск ВЖК при ВЧО ИВЛ Предпочтительнее традиционная ИВЛ «Жесткие» параметры ИВЛ, потребность в повышенных концентрациях кислорода, высокий риск баротравмы При формировании спонтанного дыхания - переход на неинвазивный вариант респираторной поддержки (BN СРАР). Рис. 3 Алгоритм выбора метода респираторной терапии у новорожденных с ЭНМТ в раннем неонатальном периоде.
При рождении недоношенного ребенка с ЭНМТ, нуждающегося в проведении ИВЛ, респираторную терапию следует начинать с традиционных методов ИВЛ.
Интенсивная терапия и обследование ребенка в полном объеме, согласно разработанным протоколам ведения детей с ЭНМТ.
После проведения инструментального обследования (измерение АД, нейросонографическое исследование с допплерографией сосудов головного мозга), проводится расчет прогноза ВЖК по решающему правилу.
При высоком риске развития ВЖК продолжить проведение ИВЛ традиционными методами, так как при этом в меньшей степени угнетается диастолическая функция сердца. Мозговой кровоток, пассивно следующий за центральным, характеризуется меньшими скоростными показателями и большими индексами резистентности в первые трое суток жизни, то есть перфузия мозговой ткани снижена, меньше кровенаполнение сосудов мозга, соответственно, уменьшается риск возникновения ВЖК и/или его тяжесть. При низком риске развития ВЖК возможен выбор лечащим врачом того или иного метода ИВЛ, исходя из тяжести состояния больного, срока гестации. При клинических и/или рентгенологических признаках тяжелого РДС рекомендуется перевод ребенка на высокочастотную ИВЛ.
При ужесточении параметров традиционной ИВЛ, когда не удается адекватно корригировать нарушения газообмена и существует высокий риск баротравмы, необходим перевод ребенка на ВЧО ИВЛ независимо от состояния центральной гемодинамики (критерии «жестких» параметров ИВЛ для детей с ЭНМТ: МАР 8-10 см вод.ст., РIР 20 см вод.ст., Fi О2 0,6-0,8).
При увеличении риска развития ВЖК после перерасчета решающей формулы (через сутки), либо при наличии положительной динамики со стороны легочной патологии у детей, находящихся на ВЧО ИВЛ, рекомендуется перевод на традиционную ИВЛ.
