Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Оценка необходимости совершенствования преподавания токсикологии в всенно-мэдицинских институтах и их обоснование. 15
1.1. Распространенность острых отравлений, их причины, структура и летальность 19
1.2. Характеристика отравлений гри ликвидации химических и радиационных аварий и катастроф 31
1.3. Особенности педагогического процесса в высшей школе в условиях личностно ориентированного обучения 37
1.4. Взаимосвязь некоторых личностных показателей обучаемых с успешностью обучения 49
1.5. Диагностика индивидуальных и личностных особенностей обучаемых 53
Вывода по главе 1 55
Глава 2. Объекты и методы проводимых исследований 58
2.1. Объекты исследований 58
2.2. Анализ структуры острых отравлений химической этиологии в отдельных воинских частях различных регионов страны 60
2.3. Определение дефектов диагностики и оказания неотложной медицинской помощи при острых отравлениях на долгоспитальном этапе 62
2.4. Метод определения дефицита знаний войсковых врачей и врачей-интернов - слушателей 7 курса 63
2.5. Анализ учебно-программной документации 65
2.6. Метод оценки успеваемости слушателей 66
2.7. Методы програм!*1рованного контроля знаний слушателей 67
2.8. Метод самооценки знаний обучаемых 69
2.9. Метод определения долговременного запоминания учебного материала 70
2.10. Педагогические методы исследования 71
2.11.Методы статистической обработки результатов ис
следования 72
Выводы по главе 2 72
Глава 3. Авторская модель раздела токсикологии дидактической программы по «Военной токсикологии, радиологии и медицинской защите» и ее обоснование. 74
3.1. Структура острых отравлений в отдельных воинских частях различных регионов страны 74
3.2. Дефекты диагностики и оказания неотложней медицинской помощи при острых отравлениях 82
3.3. Определение дефицита знаний по каждому кругу вопросов токсикологии среди войсковых врачей и врачей-интернов 86
3.4. Анализ учебно-програьмной документации 91
3.5. Обоснование необходимости включения в раздел токсикологии учебной программы по «Военной токсикологии, радиологии и медицинской защите» новых, актуальных тем 93
3.6. Проект авторской модели раздела токсикологии дидактической программы по «Военной токсикологии, радиологии и медицинской зашите» 104
Выводы по главе 3 118
Глава 4. Личностно ориентированный подход к обучению - основа подготовки высококвалифицированных специалистов 122
4.1 Образование и нравственность 122
4.2 Образование и творчество 126
4.3 Планирование проведения занятий с конкретными учебнымл группами и слушателями 134
4.4. Развивакщэе обучение - основа подготовки твор
чески міколяших специалистов 145
4.5 Четырехэтапная методика проведения занятий по токсикологии на основе личностно ориентированного подхода к обучению и индивидуальных показателей психики 154
4.6 Эффективность обучения токсикологии помощью инновационной методики 171
4.7 Самооценка знаний слушателей 179
Выводы по главе 4 182
Заключение 187
Выводы 198
Практические рекомендации 200
- Распространенность острых отравлений, их причины, структура и летальность
- Анализ структуры острых отравлений химической этиологии в отдельных воинских частях различных регионов страны
- Структура острых отравлений в отдельных воинских частях различных регионов страны
Распространенность острых отравлений, их причины, структура и летальность
Развитие химии, широкое и порой бесконтрольное использование в быту и на производстве различных химических соединений, медикаментов, несоблкиение регламентированных инструкциями мер безопасности при работе с ядами, злоупотребление алкоголем, наркотическими и токсическимл веществами объясняет причину постоянного увеличения числа острых отравлений во всем мире, стране и армии. Так в странах Западной Европы число бальных, доставленных в больницы по поводу острых отравлений в 60-х годах составляло 1:1000 жителей в год, в 70-х годах - около двух на 1000 жителей, в 80-х годах - 2, 5 на 1000 жителей [175, 302, 344] . Из общего числа срочных госпитализаций в больницы скорой псмсящ Бухареста за 1974-1976 годы, острые отравления вышли на первое место, составив 37,9% из общего числа госпитализаций, за которым непосредственно следовали сердечно-сосудистые заболевания - 37,1%, другие заболевания составили лишь 25,0% [199]. В нашей стране также растет число больных, поступагадих в стационарные отделения с острыми отравлениями, от 0,8 на 1000 жителей в год [174] в 1979 году до 3 человек на 1000 жителей в 1994 году [180] . Больные с острыми отравлениями в нашей стране на протяжении многих лет (1949 - 1964) составляли от 2,9% до 5,2% всех госпитализируемых больных по неотложным показаниям [73, 194], на современном этапе эта патология составляет не менее 10% и она из года в год увеличивается [171, 175]. При этом структура отравлений за каждое десятилетие в среднем меняется на 40-50% [91].
По данным Я.Л. Лейбовича, в РСФСР за период с 1924 по 1926 годы на долю отравлений алкоголем и его суррогатами приходилось 50,3% от обоего числа отравлений, оксидом углерода - 7%, ядовитыми техническими жидкостями - 5,6% значительное место в структуре отравлений занимали ртуть, мышьяк - 10,9%, наркотические средства -морфий, опий, кокаин - 5,1%, кислоты - 9,7% [322].
Спустя 40 лет, по данным И.И. Дерябина, на долю отравления алкоголем и его суррогатами приходилось 2,7% от облиго числа отравлений, а ядовиты ! техническими жидкостями - 87,9%, практически исчезли отравления ртутью, мыть яком, наркотиками, появились отравления медикаментозными средствами - 6,6%, фосфорорганическими и другими инсектицидами - 1,4% [94] . Указанные данные подтверждаются исследованиями И.Т. Попова с соавторами (1971), где на долю отравлений этиловым алкоголем и его суррогатами, из общей структуры отравлений, приходится 1,8%, а ядовитых технических жидкостей (этиленг-ликоль, углеводороды, метанол и др.) - 72,7%, на отравления кисло 21 там и щелочам (в основном уксусной кислотой) приходится 9,1% [230].
В конце 70-х начале 80-х годов произошел качественный: "скачек", значительно выросло число острых отравлений уксусной кислотой от 14 до 40% по различным регионам страны, увеличилось число отравлений ФОС - от 9 до 15%, алкоголем и его суррогатами - 6-20%, меди-каментознь і средствами - до 25%. Резко уменьшилось количество отравлений ядовитыми техническими жидкостями - 15%, на долю отравлений оксидом углерода приходилось - 6-9% [68, 174, 220].
Резкое усиление репрессивных противоалкогольных мероприятий, ота-єчавшихся в стране после известных постановлений принятых в мае 1985 года, несколько приостановило рост численности отравлений алкоголем и его суррогатами Однако к концу 80-х годов, когда социальный антиалкогольный прессинг начал ослабевать, а население адаптировалось к проводим ! антиалкогольным лероприятиям, стала замэтна тенденция к росту числа отравлений алкоголем и его суррогатами, и на его долю в общей структуре отравлений приходилось от 5,8% до 36% [127, 145, 177, 183]. Антиалкогольный прессинг не прошел для страны бесследно, начало резко возрастать по регионам количество отравлений медикамэнтознами средствами, в основном психотропного действия. На их долю в структуре отравлений приходилось от 29 до 45% [127, 177, 183], начала расти наркомания и токсикомания,, от 1,8 на 1000 населения в 1970 году до 3,2:1000 к началу 90-х годов [324] . На долю отравлений ядовитьми техническими жидкостями приходилось от 1,7 до 7,0% оксидом углерода - 3-4%, кислотами и щелочами - 8-20%, ФОС - 2-5% [127, 183] .
По структуре отравлений наша страна постепенно приближается к странам Западней Европы. В этих странах на долю отравлений психотропными лекарственными средствами, в обирй структуре отравлений приходится: в Испании - 80% [343], в Дании - 87% [332] , во Франции - 70% [339], в Румынии - 55,4% [199]. "Эпидемией века" называют эту патологию на Западе, которая обычно ретстрируется как несчастные случаи в Сыту, чаще среди жителей крупных городов.
За 1994 год структура общих отравлений по данным В.Н. Дагаева выглядела следующфд образом. На долю отравлений в общей структуре приходилось: отравления промь1шенно-бытовыми химическими веществами, в среднем - 17%, медикаментозными средствами - 58%, алкоголем -6%, наркотическими средствами - 5%, животными и растительными ядами, в т. ч. грибами - 12%, прочие отравления -2% [91]. В первые месяцы 1995 года на долю отравлений лекарственны ! средствами в напей стране приходилось более 60% всех острых химических болезней [91].
Гри более детальном анализе было выявлено, что в группе медикаментов наиболее частой причиной отравлений явились психофармакологические препараты (29,07%): барбитураты, фенотиазины, бензодиа-зепины, амиттриптилин, лепонекс, клофелин и их различные комбинации. Наиболыцувд опасность, с точки зрения наблюдаемых осложнений и высокой летальности, представляют отравления трипиклическими антидепрессантами (амитриптилин и пр.}, оказывающими выраженное кардио-токсическое действие, некоторыми нейролептиками (лепонекс и пр.), отличающимися чрезвычайно длительной токсикогенной фазой, и смешанные отравления различными психотропными средствами, применяемое внутрь одновременно. Второе место по частоте отравлений занимали сердечно-сосудистые препараты (11,79%) [91, 182].
Анализ структуры острых отравлений химической этиологии в отдельных воинских частях различных регионов страны
1. В исследованиях принимали участие практически здоровье слушатели - мужчины 21-28 лет и слушатели - женщины 21-25 лет. 5-х и 7-х курсов Саратовского Всенно-медицинского института. Обследова-но в общей сложности 324 человека. На пятых курсах обследовано 144 человека, в том числе:
- в 1996-1997 учебном году - 54 слушателя;
- в 1997-1998 учебном году - 45 слушателей;
- в 1998-1999 учебном году - 45 слушателей.
В интернатуре обследовано 180 врачей-интернов, в их состав вошли 54 человека обследованных на пятом курсе в 1996-1997 учебном году. Структура и объем исследований показаны в таблице N 2.1.1.
2. Врачи отдельных воинских частей различных регионов страны. В ходе исследования проводилось тестирование войсковых врачей отдельных воинских частей, в общэй сложности 96 человек. Врачи тестировались по восьми наиболее актуальньм темам токсикологии (таблица N 2.1.1).
3. Истории болезни больных с острыми отравлениями химической этиологии ряда военных госпиталей различных регионов страны. В период практической работы в войсках и на войсковых стажировках, автором работы проанализировано 483 истории болезни больных с острьми отравлениями химической этиологии, проходивших лечение в ряде военных госпиталей различных регионов страны (таблица N 2.1.1) .
4. Случаи острых отравлений хисдаческой этиологии в отдельных воинских частях различных регионов страны. В период войсковых стажировок из отдельных воинских частей различных регионов страны слу-шателямл 65,69 интернатур медицинского состава и Военно-медицинского факультета при Саратовском ГМ/ (в течении 1981-1998 годов) собрано и представлено 1580 случаев острых отравлений химической этиологии. На основании этих данных проведены анализ структуры и причин острых отравлений Знание реальной обстановки в войсках в отношении вопросов токсикологии крайне необходимо для обучения слушателей тсь у, что необходимо в практической работе, имеет существенное значение в подготовке войсковых врачей.
В процессе прохождения стажировок врачами-интернами 65-й и 69-й интернатур медицинского состава военных округов в 1981-1991 годах, и слушателей Саратовского Всеннсг «дицинского института в 1992-1998 годах, под руководством автора работы, проводился сбор материалов по случаям острых отравлений химической этиологии в отдельных воинских частях различных регионов страны. В последукщэм собранный материал обобщался и анализировался.
Анализ структуры острых отравлений химической этиологии проводился для решения определенных задач исследования. Конечной целью работы являлось обучение личного состава медицинской службы округа и слушателей института наиболее актуальным вопросам токсикологии. Для этого решались следующие задачи: выяснялись основные токсические вещества приводящие к развитию отравлений; определялись причины, их вызывающие.
В структуре острых отравлений выделялись основные токсичные веиества, которые занимали ведущее место среди других ядов: ядовитые технические жидкости; оксид углерода и пороховые газы; прижи-гакщие яды; алкоголь этиловый и его суррогаты; медикаментозные средства; яды животного и растительного происхождения.
ОСНОВНЬЬФГ причинами острых отравлений являлись: нарушение техники безопасности при ведении работ, недостаток в организации работ, личная недисциплинированность, в том числе употребление токсических веществ с целью алкогольного или наркотического опьянения, а также другие причины, основное место среди которых, особенно в последние годы стали занимать суицид и членовредительство.
Анализ структуры и причин острых отравлений проводился по периодам: 1981-1987 гг, 1988-1991 гг, 1992-1995 гг, 1996-1998 гг. Определялось количество всех случаев острых отравлений за определенный период и удельный вес отдельных видов интоксикаций в процентах.
На основании полученных результатов в плановые занятия вводились дополнительные, наиболее актуальные вопросы, они вклшались в планы научно-исследовательских работ слушателей и врачей-интернов. По наиболее важньм темам обучаемом поручались рефераты; читались факультативные лекции. Результаты исследования представлены в главе 3, разделе 1.
2.3. Определение дефектов диагностики и оказания неотложной медицинской помощи при острых отравлениях на догоспитальном этапе
Определение дефектов диагностики и оказания неотложной медицинской помощи при острых отравлениях на догоспитальном этапе проводилось по анализу историй болезни пострадавших, поступающих из отдельных воинских частей в ряд военных госпиталей различных регионов страны.
В ходе анализа историй болезни обравдлось внимание на следующие дефекты и их последствия:
1. Дефекты диагностики, связанные с:
- незнанием токсической ситуации в воинской части и отсутствием информации о составе конкретных ядовитых технических соединений, имеющихся на снабжении, что приводило к неверной диагностике отравлений, постановке диагнозов типа: "отравление неизвестным ядом" и пр;
- недостаточньм знанием врачами и средним медицинским персоналом воинских частей токсикологии ядов наиболее часто приводящих к развитию острых отравлений (гликолей, этанола, технических спиртов, трихлорэтилена, растворителей, психотропных средств, ядов яивотных, грибов и растений), что приводило к гипо- и і іпердиагностике отравлений, а следовательно, и к неверному оказанию медицинской помощи; - недооценкой тяжести отравлений, особенно в скрытом Периоде, что приводило к неоправданной задержке больных в медицинские пунктах, поздней их гсспитализации, опоздании в проведении ряд& неот ложных мероприятий квалифицированной и специализированной ь едицин ской помади.
2. Дефекты оказания неотложной медицинской помоши:
- невыполнение ряда необходимых процедур (прерывания желудка, форсирования диуреза);
- совместное применение при промывании желудка активированного угля и солевого слабительного, что инактинировало оба препарата;
- промывание желудка и глаз при отравлении кислотами и щелочами антагонистами, без предварительного прерывания водой;
- нарушение последовательности проведения процедур и применения лекарственных средств при токсическом отеке легких;
- неправильное и недостаточное (а порой не применение) использование антидотов.
При анализе историй болезни выявлялись случаи дефектов в конкретных ситуациях при проведении терапии, вычислялся процент допущенных дефектов к общему числу характерных ситуаций. Например, среди 408 случаев отравлений, где могли быть применены контактные, физиологические или биохимические антидоты, в 159 случаях они были применены неверно, в недостаточном количестве или вовсе не применялись. Данный дефект составил 38,9% от всех характерных ситуаций по отношении к ситуации предполагакщей использование антидотов.
Структура острых отравлений в отдельных воинских частях различных регионов страны
Лечение и профилактика острых отравлений токсичными химическими веществами различного происхождения являются одной из актуальных проблем военной медицины. Отравления занимают одно из ведущих мест среди других заболеваний. О всенно-медиііинсксй значимости отравлений можно судить по интегральному рангу таких показателей, как среднедневное число сольных военнослужащих с потерей трудоспособности, увольняемо-сти и смертности. Так наибольшую всенно-медииинскую значимость по интегральному рангу из всех классов болезней личного состава, проходящего службу по призыву, имеет травмы и отравления (1 место) . У личного состава, проходящего службу по контракту, травмам и отравлениям принадлежит 2 место [309], увеличилась смертность рядового и офицерского состава в 1998 году, в структуре которой основную долю составили травмы и отравления [312].
Причиной высокой летальности при острых отравлениях служат дефекты диагностики и терапии, зависящие от субъективных и объективных факторов. Как уже указывалось одним из таких факторов являются наблюдающееся в последние годы значительные изменения структуры отравлений. Исключительно редкими стали отравления тетраэтилсвинцом, значительно сократилось количество токсикозов, обусловленных метанолом и дихлорэтаном. Появились отравления этилцеллозольвом, амиловым, бутиловым и теарагидрофурфуриловьм спиртами [34] . Растет распространение токсикомании, случайных и преднамеренных отравлений лекарогвенньїлі средствами [201]. Знание реальной токсикологической ситуации в войсках и обучение слушателей тому, что необходимо в практической работе име т важное значение в подготовке войсковых врачей.
Анализ структуры и причин острых отравлений химической этиологии проводился, исходя из цели и задач исследования. Целью работы являлось обучение личного состава медицинской служив округа и слушателей института наиболее актуальным вопросам токсикологии, а также профилактика отравлений в войсках. Для этого решались следукшие задачи: выяснялись основные токсические вещества, приводящие к развитию отравлений, определялись причины их вызывающие. На основании полученных результатов, систематически в плановый занятия вводились дополнительные, наиболее актуальные вопросы, они включались в планы научно-исследовательских работ врачей-интернов и слушателей. По наиболее важньм вопросам обучаемом поручались рефераты, читались факультативные лекции, выпускались утопические пособия. С целью профилактики отравлений в войсках в окружной печати регулярно публиковались статьи по наиболее актуальной тематике.
Сбор материала по случаям острых отравлений поручался врачам-интернам 65 и 69 интернатур медицинского состава округов, а также слушателям Саратовского вс енно--медицинского института в период их практической работы в войсках. Всего изучено 1580 случаев острых отравлений. Анализ структуры и причин острых отравлений проводился по периодам: 1981-1987 гг., 1988-1991 гг., 1992-1995 гг., 1996-1998 гг. Изменение структуры острых отравлений по годам .
В ходе исследования выявлено существенное изменение структуры отравлений за исследуемый период. В 2 раза уменьшилось количество отравлений ядовитьыи техническими жидкостями [ЯГЖ), в 2, 9 раза возросло количество отравлений медикаментознь» ! средствами, особенно психотропные препаратами. Основными видами лекарств, наиболее часто вызывающими острые лекарственные отравления являются антигистаминные препараты {димедрол, пипольфен), снотворные средства (барбитураты, нит-разепам), бензсдиазепины (феназепам, тазепам, эленеум), фенотиазины (тизерцин), бутерофеноны (галоперидол), нейролептик - лепонекс, три-циклический антидепрессант - амитриптилин, противосудорожньй препарат - карбамазепин, антигипертензивное средство - клофелин, холинолитик -атропин и различные коьинадии этих препаратов. В клинической практике отравлений несколькими мэдикаментозньмл средствами основное место занимает синдром психоневроло:гамеских расстройств {оглушение, кома, астения), острая дыхательная недостаточность (асфиксия, пневмония) и сердечно-сосудистая недостаточность (экзс токсический шок, нарушение ритма и проводимости сердца) . Основной причиной смерти, наблюдаемой в 5-7% случаев, является токсическая кома и шок в токсикогенной стадии и пневмония в соматогенной стадии.
Список лекарственных препаратов, вызывагадих острые отравления, постепенно расширяется. Одновременно с лекарственными средствами увеличивается частота отравлений препаратами наркотического действия.
Острые отравления ядовитыми техническими жидкостями по-прежнему остаются одной из актуальных проблем военной медицины, занимая одно из ведущих мест среди экзотоксикозов. По данньм наших исследований, в последние годы, они занимают третье место после отравлений медикамен-тозньми средствами и алкоголем
