Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Нарушение школьной адаптации, являясь мультндисцигоганарным понятием, привлекает внимание специалистов различного профиля в связи со значительной распространенностью данного явления. По мнению большинства исследователей, частота учебной дезадаптации в тех или иных формах варьирует от 18% до 32% среди школьников (Н.М.Иовчук, 1984, 1989; М.С. Вропо, 1986; В.В. Ковалев, 1986, 1989; О.Д.Сосюкало, 1984,1989; И.Я. Гуро-вич с соавт., 1988; Громбах, 1988). В возникновении школьной дезадаптации участвует, как правило, совокупность факторов: социально-экономических, средовых, семейных, собственно школьных, соматических, психических.
Медицинские аспекты школьной дезадаптации до сих пор остаются недостаточно изученными, а существующая система психоневрологической помощи детям и подросткам направлена в основном на выраженные формы патологии и фактически оторвана от вопросов выявления, лечения и реадаптации при пограничных психических расстройствах.
Распространенность психических нарушений у детей с возрастом нарастает, достигая максимума в пубертате - от 41%до 76%, по данным различных авторов (О.Д.Сосюкало с соавт.; 1987, Д.Н.Крылов и Т.П.Кулакова,1988; Michaux и Marten, 1983; Golombek с соавт., 1986). Подавляющая часть отих нарушений проявляется расстройствами невротического и личностного типа (М.С.Логинова и М.А.Лебедев,1972; И.М.Виш,1974; Harnack, 1958; Weiner с соавт., 197G; и др./ или скрытыми депрессиями (Albert и Beck, 1975; Michaux и Marten, 1983; Boiaba, 1980,1987), с чем, в частности, связывается нарастающее число суицидальных тенденций в подростковом возрасте (данные ВОЗ, 1987).
Школьная дезадаптация с падением успеваемости, интеллектуальной несостоятельностью, так называемой депрессивной псевдодебиль-ностью, страхом перед посещением школы, антиднсщшлннарными, антисоциальными и делинквентными типами девнантного поведения описана при манифестных формах детской и подростковой депрессии ( О.Д.Сосюкало, 1974; А.А.Кашннкова с соавт.,1984; В.Н.Мамцева и Е.И.Кириченко, 1984; Л.А.Ермолина с соавт.,1986; Torre и Rovera.1969; V. и R. Kuhn, 1972; Spiel, 1972; Aimell, 1972; Remschmidt с соавт., 1973), но механизмы школьной дезадаптации все еще недостаточно ясны при стертых депрессивных состояниях у подростков. В то лее время, по мнению ряда авторов (Ы.М.Иовчук, 1984, 1989; Л.Ю.Данилова, 1987), скрытые, стертые, затяжные пли часто повторяющиеся депрессии у детей и подростков приводят к наиболее тяжелым формам учебной дезадаптации. Выявление депрессивных состояний у подростков составляет важную и слолшую проблему, до настоящего времени все еще нерешенную. По объективным причинам сплошное психиатрическое обследование подростковых контннгентов является невозмолшым, а психологические методики не располагают в этом отношении достоверными диагностическими возможностями. Получающие все большее распространение диагностические опросники и шкалы в определенной мере решают задачу выявления депрессивных расстройств у подростков, но являются чрезвычайно громоздкими, трудоемкими в оценке специалистами; они в основном направлены на прямую диагностику и определение типологической принадлежности депрессии без очного психиатрического обследования, построены по формальной балльной системе и в своем большинстве не подкреплены данными, отражающими мнение родителей.
Актуальность настоящего исследования, таким образом, обусловлена недостаточной изученностью феноменологии приводящих к школь-
ой дезадаптации депрессивных расстройств у подростков, их динами-и и типологии, отсутствием методов для раннего выявления депрес-пшоп симптоматики в школьной популяции, данных о распростра-енности депрессий у подростков. Мало разработанными также являйся принципы профилактики н реабилитации при этом, по-видимому, резвычайно распространенном в подростковом возрасте виде психи-эской патологии.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Цель настоящего нсследова-ия заключается в установлении особенностей и механизмов развития колыши дезадаптации у подростков с различный типологическими фиантами депрессивного синдрома и определении взаимосвязи де-аессивных состояний с характером школьной дезадаптации. В рамках мазанной цели поставлены следующие задачи:
1. Разработка методов раннего выявления депрессивных рас-
ройств у подростков в школьной популяции.
-
Определение распространенности депрессивных расстройств среди )дростков с проявлениями школьной дезадаптации.
-
Выявление феноменологических особенностей депрессивных со-ояннй, лежащих в основе школьной дезадаптации у подростков.
-
Выделение основных типологических вариантов депрессии, при-їдящей подростков к школьной дезадаптации, и уточнение их удсль->го веса.
-
Определение корреляций между особенностями депрессивного со-ояиня, с одной стороны, и глубиной и характером школьной дезадап-ции, с другой.
-
Разработка принципов профилактики и реабилитации при де->ессивных состояниях у подростков со школьной дезадаптацией.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые в детской психиатрии целенаправ-яиому клинико-пенхопатологическому и клшшко-эпидемиологичес-
кому исследованию подвергнуты депрессивные расстройства у подростков в аспекте школьной дезадаптации, что позволяет выявить механизмы ее развития при скрытых депрессиях, а также определить феноменологические особенности стертых подростковых депрессий и выделить основные типологические варианты, установить закономерности их динамики и взаимоотношении аффективных расстройств и школьной дезадаптации. Новым для детской психиатрии является также разработка методики для выявления стертых депрессивных расстройств в школьной популяции и комплексных методов профилактики и реабилитации при депрессивных состояниях, лежащих в основе школьной дезадаптации.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. Разработанные в результате настоящего исследования методы ранней диагностики, критерии синдромальной квалификации и социального прогноза имеют важное значение в клинической практике подросткового врача-психиатра, а также школьного врача и школьного психолога для своевременного выявления депрессивных расстройств среди учащихся и проведения адекватной психофармакотерапии и психотерапии, что способствует правильному определению истинных причин школьной дезадаптации и создает предпосылки для ее преодоления, профилактики и устойчивой социальной адаптации подростка в будущем.
ВНЕДРЕНИЕ. Полученные результаты внедрены в практику работы , Городского медико-психологического консультативного центра Экспериментального комплекса социальной помощи детям и подросткам Московского департамента образования, школы-гимназии N 1514 г. Москвы, Московской городской люблинской гимназии N 654, использованы кафедрой детской и подростковой психиатрии, психотерапии и медицинской психологии Российской медицинской академии постдн-пломного образования, а также явились основой методических реко-
7 іендаціш "Профилактика школьной дезадаптации, связанной с депрес-нвиыми расстройствами у подростков".
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Результаты исследования были представ-!ены на международной конференции "Особый ребенок и его окруже-ше: медицинские, социальные п психологические аспекты" (Москва, тай 1993 г.); на научно-практической конференции " Сироты России Москва, октябрь 1993 г.); основные положения диссертации доложе-[ы па 2-м Всемирном Конгрессе по проблемам здоровья, культуры и храны окружающей среды ( Токио, ноябрь 1995 г.), на заседании проблемной комиссии "Клиннко-патогенетические проблемы психиатрии" Московского НИИ психиатрии МЗ РФ (Москва, 15 мая 1996 г.).
ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. По теме дис-ертащш опубликовано 11 работ, список которых приведен в конце ав-ореферата.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на ... границах машинописного текста (основной текст ... страницы), состоит із введения, пяти глав, заключения, выводов, библиографического 'казателя, содержащего 238 наименований ( 95 работ отечественных и 43 зарубежных авторов ) п приложения. Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цель и задачи, пред-тавлены научная новизна и практическая значимость работы. В пер-юй главе приведены данные отечественной и зарубежной литературы, іспещающиє развитие и современное состояние проблемы депрессий в (етско-подростковом возрасте, методы раннего выявления депрессив-(ых расстройств, а также явление школьной дезадаптации, связанной с (епрессивнымн расстройствами. Во второй главе изложена характеристика клинического материала и методы исследования. В третьей главе інализпруются результаты разработанного метода двойного роднтель-:ко-детского анкетирования для выявления депрессивных расстройств в
