Введение к работе
Актуальность исследования. Среди диагностических заключений, выносимых при освидетельствовании несовершеннолетних в государственных судебно-психиатрических учреждениях страны, органическое расстройство личности (ОРЛ) является одним из наиболее распространенных (Мохонько А.Р., Муганцева Л.А., 2011). Эти данные подтверждает и практика стационарного отделения судебно-психиатрических экспертиз детей и подростков ФГБУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского», где за последние 10 лет (2002-2011 гг.) более чем в половине случаев (50,3%) экспертами квалифицируется диагноз «Органическое расстройство личности».
В соответствии с МКБ-10 ОРЛ определяется набором критериев, при этом для вынесения диагноза достаточно лишь двух позиций. Взрослый и подростковый контингент подпадают под единый диагностический подход и категориальный «инструмент» оценки. Однако, учитывая возрастные темпы развития, перенесенные многообразные экзогенные воздействия, дисгармонию пубертатного периода, к постановке диагноза ОРЛ следует подходить с особой тщательностью и осторожностью. Несформированность и уязвимость мозговых структур, повышенная реактивность к воздействию внешних факторов, незрелость и поврежденное развитие психических функций способствуют формированию многокомпонентной клинико-психопатологической структуры, имеющей особые характеристики.
Современные судебно-психиатрические подходы к оценке ОРЛ описаны преимущественно для контингента взрослых правонарушителей (Вандыш-Бубко В.В., 2004; Берсенева Ю.А., 2004). В отношении подростков критерии экспертной квалификации предложены в обобщенном виде в рамках органических психических расстройств. Так, В.А. Гурьева и В.Я. Гиндикин (2001) выделяли эти критерии, базируясь на степени тяжести психических нарушений и неблагоприятной клинической динамики, Е.В. Макушкин (2001, 2002) обосновывал их с помощью дизонтогенетического подхода, И.И. Лазарева (2006) – исходя из практики применения формулы «ограниченной вменяемости» (ст. 22 УК РФ). Унифицированные критерии судебно-психиатрической оценки подростков с ОРЛ остаются не достаточно разработанными и требуют серьезного научного, клинического, экспертного и методологического обоснования.
Необходимость раскрытия критериев диагностики ОРЛ применительно к подростковому возрасту, а также потребность в выделении и структурировании критериев экспертной квалификации ОРЛ определяют актуальность и востребованность данной работы для клинической и экспертной практики.
Цель работы - уточнение диагностической квалификации ОРЛ в подростковом возрасте и разработка соответствующих критериев судебно-психиатрической оценки с учетом применения формул невменяемости и «ограниченной вменяемости».
Основные задачи работы:
Выделение феноменологических особенностей, этиопатогенетических и динамических закономерностей развития ОРЛ в подростковом возрасте.
Рассмотрение клинической структуры и особенностей ОРЛ у подростков с позиций многоосевого классификационного подхода.
Обоснование принципов дифференциальной оценки сходных с ОРЛ клинических и психологических состояний.
Систематизация принципов судебно-психиатрической оценки ОРЛ в подростковом возрасте в соответствии с медицинским и юридическим критериями формул невменяемости и «ограниченной вменяемости».
Основные положения, выносимые на защиту диссертационной работы:
ОРЛ в подростковом возрасте имеет гетерогенную структуру, включая как органическую, так и личностную возрастную психопатологию. При этом диагностический подход должен учитывать клинические, психоэндокринные, неврологические, патопсихологические особенности, а также закономерности развития расстройства у несовершеннолетних.
Неоднородность клинических симптомокомплексов ОРЛ позволяет выделить 3 группы состояний, обозначенных в исследовании как модели органических расстройств: 1) модель психоорганического/церебрастенического расстройства; 2) модель органической парциальной психической незрелости; 3) модель олигофреноподобной структуры.
Предложенные клинико-экспертные модели ОРЛ в подростковом возрасте актуальны для судебно-психиатрической практики, они определяют структурные клинические характеристики медицинских критериев и представляют основу (наряду с учетом ситуационных и личностных особенностей) для формулирования экспертных выводов в случае применения правовых категорий невменяемости (ст. 21 УК РФ) и «ограниченной вменяемости» (ст. 22 УК РФ).
В подростковом возрасте ОРЛ имеет не только клиническое, судебно-психиатрическое, но и криминологическое значение, поскольку у 50% несовершеннолетних лиц с противоправной активностью при данной нозологии выявляются эксплозивные формы реагирования, обуславливающие агрессивное поведение, которое лежит в основе совершения ими тяжких и особо тяжких правонарушений.
Научная новизна работы. Впервые в практике стационарной судебно-психиатрической экспертизы несовершеннолетних (СПЭН) проведен анализ специфической выборки подростков-правонарушителей с диагнозом «Органическое расстройство личности», подпадающих под различные экспертные квалификации (вменяемость, невменяемость, «ограниченная вменяемость»). Изучены проявления и особенности формирования психопатологической структуры ОРЛ, выявлены этиопатогенетические закономерности, исследована клинико-дизонтогенетическая динамика. Раскрыты и уточнены критерии диагностики ОРЛ. С использованием принципов многоосевого подхода разработаны диагностические модели ОРЛ, во многом предопределяющие алгоритм и принципы экспертной оценки. Предложены критерии экспертной квалификации подростков с ОРЛ, а также обоснованы рекомендации выбора принудительных мер медицинского характера.
Теоретическая значимость работы. Разработанные диагностические и экспертные подходы к оценке органической личностной патологии в подростковом возрасте представляются значимыми для создания методологических основ судебно-психиатрического освидетельствования несовершеннолетних с органической патологией. Распознавание различных клинических состояний органической природы, маскированных в структуре ОРЛ,
обуславливает необходимость тщательного исследования в целях клинического обоснования и экспертной квалификации органической патологии в детско-подростковом возрасте.
Практическая ценность работы. Результаты исследования определяют возможность повышения качества судебно-психиатрических экспертиз в отношении подростков. Уточненные принципы диагностики ОРЛ, унифицированные критерии экспертной квалификации могут способствовать проведению оптимального диагностического и лечебного процесса в психиатрических и судебно-психиатрических учреждениях страны, решению задач профилактики общественно опасных действий (ООД), совершенствованию системы оказания помощи несовершеннолетним с органической патологией, выбору коррекционной, социально-педагогической и социально-медицинской тактик.
Реализация и внедрение результатов работы. Результаты работы внедрены в экспертную практику отделения СПЭ детей и подростков ФГБУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского».
Апробация и публикации материалов исследования. Диссертация апробирована на Проблемном совете по судебной психиатрии ФГБУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского» 01.02.2012 г. Материалы диссертации представлены в 8 научных работах, в том числе в 3-х журналах, определенных ВАК РФ.
Объем и структура работы. Работа изложена на 175 страницах и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка литературы, приложений.
