Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Сравнительное изучение адаптационных возможностей у военнослужащих: клинический и реабилитационный аспекты (обзор литературы) 12-47
1.1. Проблема адаптации в различных социальных группах 12
1.2. Проблема адаптации среди военнослужащих 22
1.3. Клинические и динамические аспекты расстройств адаптации у военнослужащих 30
1.4. Реабилитационные аспекты расстройств адаптации в условиях Вооруженных Сил Российской Федерации 41
Глава 2. Материалы и методы 48-67
2.1. Общая характеристика материала 48
2.2. Методы исследования 51
Глава 3. Распространенность и типология преневротических расстройств у военнослужащих 68-98
3.1. Клинико-эпидемиологическая характеристика преневротических расстройств у военнослужащих 68
3.2. Типологическая структура преневротических расстройств у военнослужащих 82
3.3. Анализ факторов, способствующих развитию преневротических расстройств у военнослужащих 90
Глава 4. Клинико-динамическая характеристика пограничных нервно-психических расстройств у военнослужащих 99-134
4.1. Распространенность и клинико-нозологическая характеристика пограничных нервно-психических расстройств у военнослужащих 99
4.2. Типологическая структура пограничных нервно-психических расстройств у военнослужащих 121
4.3. Анализ факторов, способствующих развитию пограничных нервно-психических расстройств у военнослужащих 129
Глава 5. Профилактика расстройств психического здоровья у военнослужащих 135-164
5.1. Принципы организации психопрофилактической помощи военнослужащим 135
5.2. Превенция преневротических расстройств психического здоровья и первичная профилактика пограничных нервно-психических расстройств у военнослужащих 144
5.3. Вторичная профилактика пограничных нервно-психических расстройств у военнослужащих 149
5.4. Оценка эффективности психопрофилактической помощи военнослужащим 157
Заключение 165
Выводы 189
Список литературы 192
Приложение 225-241
- Проблема адаптации среди военнослужащих
- Клинико-эпидемиологическая характеристика преневротических расстройств у военнослужащих
- Типологическая структура пограничных нервно-психических расстройств у военнослужащих
- Оценка эффективности психопрофилактической помощи военнослужащим
Проблема адаптации среди военнослужащих
Воинская служба предъявляет повышенные требования к состоянию здоровья военнослужащих. Состояние психического здоровья лиц, подлежащих призыву на военную службу, и военнослужащих рассматривается как элемент национальной безопасности (Литвинцев СВ., Фадеев А.С., 2001; Литвинцев СВ., 2002). Наряду с продолжающейся реформой Вооруженных Сил РФ в нашей стране отмечается тенденция к увеличению числа лиц, страдающих психическими расстройствами, что обусловлено ухудшением демографической ситуации, нестабильностью социально экономической обстановки, снижением качества жизни основной массы населения (Петленко ВТ., Ананьев В.А., 1992; Рахманов Р.С, Генрих К.Р., 1999). Все это накладывает отпечаток на состояние психического здоровья индивидуума и приводит к дезадаптации военнослужащих, декомпенсации у них латентных заболеваний на фоне повышенных физических и психоэмоциональных нагрузок в период срочной военной службы (Одинак М.М., 1999; Снедков Е.В., Малахов Ю.К., 2001; Фадеев А.С, Куликов В.В., Чернов О.Э., 2001; Нурмагамбетова С.А., 2002; Кононов B.C., Сумароков А.А., 2003; ladchuk V.N., 2003), а также к суицидам (Соседко Ю.И., Пустовалов Л.В., 1994; РЫБКИН С.Ю., 2000).
Организационные подходы к коррекции пограничных нервно-психических расстройств у подростков при их первичной постановке на воинский учет базируются на инструкциях МО РФ и МЗ РФ «Организация и проведение медицинского освидетельствования, обследования граждан при постановке на воинский учет, призыве и на военную службу и лечебно-оздоровительных мероприятиях среди них», а также Приказе МО РФ и МЗ РФ № 240/168 от 23.05.2001. «Об организации медицинского обеспечения подготовки граждан РФ к воинской службе». Однако частое отсутствие в ВВК психиатра или замена его неврологом приводит к призыву на военную службу подростков, страдающих ПНПР (Трешутин В.А., Кузенкова Н.Н., 2003).
Трудности адаптации к новому стереотипу жизни, в основе которого лежат значительные физические и психоэмоциональные нагрузки, усложняются также климатическими и географическими особенностями районов службы (Власенко В.И., 1997; Каркищенко П.П. с соавт., 1997; 2001; Глумова И.В. с соавт., 2004). Так, например, исследование В.Ю.Шанина, А.В.Дергунова, О.К.Куттубаева, В.Н.Цыган (2000), изучающее динамику физиологических показателей у военнослужащих в процессе прерывистой горной адаптации, свидетельствует, что у военнослужащих с хорошим и средним физическим развитием в процессе прерывистой адаптации более напряженно реагируют основные системы жизнеобеспечения организма, что может способствовать развитию дезадаптационных расстройств, резко снижающих работо- и боеспособность. И.А.Пименов, С.В.Кудашов (2000) отмечают в случаях сохранения психотравмирующих переживаний при сочетанном воздействии экстремальных природных факторов (жаркого климата) нарушение психической адаптации у вновь призванных военнослужащих. При этом манифестация транзиторных расстройств и формирование невротических состояний у них происходит быстрее и чаще.
При действии чрезвычайных раздражителей, связанных как с работой в экстремальных условиях техногенных или природных катастроф, так и с ведением боевых действий, в организме развивается также сложная цепь адаптационных реакций, как специфических, так и неспецифических, описанных Г.Селье в «общем адаптационном синдроме». И.А.Залкинд (1944), Н.Н.Каркищенко (2001) еще раз подчеркивает ведущую роль центральной нервной системы в развитии психоэмоционального напряжения у человека в инициации «реакции-стресс», что недооценивалось Г.Селье. Механизмы психической адаптации к изменениям социальной и экологической среды являются наиболее совершенными, но в тоже время и наиболее ранимыми в условиях острого и, особенно, хронического стресса «стрессу ожидания» (Епанчинцева Е.М., 2001). «Стресс ожидания» - это комплекс стрессорной тревоги, блок реакций человека на воздействия, которые он не в состоянии не предсказать, не предотвратить. А.В.Погосов, А.В.Умрихин (1998) изучали влияние на клинику посттравматических стрессовых расстройств психогенных ситуаций двух типов: ситуаций, содержащих угрозу жизни и вызывающих чувство страха; ситуаций, не содержащих непосредственной угрозы жизни, но сопровождающихся длительным напряженным тревожным ожиданием появления угрозы на опыте лиц, принимавших участие в боевых действиях в Чечне в различные периоды. Результаты данных исследований показали, что ситуация длительно-тревожного ожидания является более патогенной, чем ситуация непосредственного переживания угрозы жизни, вызывая более мягкие клинические проявления посттравматических стрессовых расстройств у военнослужащих. Н.Н.Пуховских (2000) пишет о «феномене настороженности» у военнослужащих в условиях постоянно повышенной боевой готовности. Он проявляется постоянной готовностью к отражению угрозы нападения, повышенным уровнем бодрствования и концентрации внимания на малейших градиентах физических параметров окружающей среды, выраженной гиперестезией. Автор подчеркивает, что все военнослужащие отмечали «крайнюю утомительность», состояние постоянной настороженности, рассматриваемые в рамках «адинамической субдепрессии с астенической маской». Оценивая патогенное влияние боевого стресса, следует отметить высокий темп изменения качественных составляющих психогенных нагрузок за относительно небольшой промежуток времени. К ним условно относятся призыв на военную службу, участие в боевых действиях, резкий переход к мирным условиям. Согласно результатам скрининг-обследования допризывников при первичной постановке на воинский учет, проведенного П.П.Балашовым, Н.В.Федюниной с соавт. (2001, 2003), лица с факторами риска в отношении развития психических заболеваний составили 14,2%, а лица с признаками нарушения психического здоровья - 50,9%.
Большинство обследованных на период начала военной службы относились к молодому поколению (18-20 лет) с еще незаконченным процессом формирования личности, что характеризовало их низким уровнем нервно-психической устойчивости, весьма чувствительными к внешним воздействиям, как позитивным, так и негативным (Маклаков А.Г., 1996; Маклаков А.Г., Чермянин СВ., Шустов Е.Б.; Коваленко И.Ю., 1998; Джишкариани М.А., 2000; Ross R.J. et al., 1994). Едва достигнув определенной устойчивой адаптации к одним условиям (привыкание к несению воинской службы, отрыву от семьи и т.п.), личность вновь дестабилизировалась новыми стрессорами (реальность витальной угрозы, зрелище убитых сослуживцев, стрельба по врагу и т.п.), что каждый раз было связано с перенапряжением (вплоть до истощения) адаптационных механизмов на биологическом, психологическом и социальном уровнях. К.Д.Сманов, А.М.Тураходжаев (1990), В.Г.Иутин (1994), П.И.Сидоров, С.В.Литвинцев (1999) отмечали, что контрастность качественных изменений стрессоров усиливала свойственное им разрушительное влияние. Соматогенные факторы (ранения, черепно-мозговые травмы, инфекционные заболевания) имели также самостоятельное специфическое значение в качестве стрессоров (страх смерти или инвалидизация), оказывая неспецифическое воздействие, ослабляли организм и приводили к снижению стресс-толерантности (Корнилов А.А., 1981; Белов В.П., Хачатурян A.M., 1999). Личностные изменения, носящие адаптивный, приспособительный характер в период войны, при адаптации к мирной жизни оказывались прямо противоположными боевым. Приобретенные навыки, привычки, которые совсем недавно помогали выживать, в условиях адаптации к мирному времени приобретали негативный характер, а расставание с ними подсознательно снижало степень личной защищенности от внешней угрозы, истощало физиологические и психические ресурсы, усиливало психическое напряжение (Снедков Е.В., 1992; Литвинцев СВ., 1994). П.И.Сидоров с соавт. (1999), проводя клинико-биографический анализ, выявили, так называемую, «комбатантную анозогнозию». Предъявление жалоб на состояние здоровья в боевых условиях не поощрялось в среде комбатантов и влекло за собой обвинение в трусости. Такое отношение к болезни жестко закреплялось и, как показали результаты их исследования, в отдаленном периоде постстрессовых нарушений приводило к хроническим и запущенным болезненным проявлениям различной патологии. Немаловажную роль в развитии у ветеранов военных конфликтов психических расстройств играли отношения между ними, с одной стороны, и государством и обществом, с другой. Так, в немногочисленных кросскультуральных исследованиях посттравматических стрессовых расстройств, посвященных сравнительному изучению выраженности некоторых психопатологических симптомов у ветеранов Вьетнама и Афганистана, отмечался меньший уровень депрессии и расстройств сна (Rothbaum В.О., Hodges L.F., Ready D. et al., 2001).
Клинико-эпидемиологическая характеристика преневротических расстройств у военнослужащих
Более ранние эпидемиологические исследования свидетельствуют, что уровни распространения и темпы «накопления» больных неврозами (и другими психогениями) в большинстве стран мира высоки и продолжают расти (Петраков Б.Д., 1988; Потапов А.И. с соавт., 1992; Овсянников С.А. с соавт., 2001). И.А.Попов (1986) приводит данные о распространенности неврозов в различных возрастных группах - в среднем эта цифра составила 15,8 на 1000 населения, в возрасте от 30 до 39 лет - 19,5 на 1000 населения, от 40 до 49 лет - 29,8 на 1000 населения. Однако необходимо учитывать возможную зависимость числа учтенных больных неврозами от качества психиатрического и психотерапевтического обслуживания населения, что подчеркнуто А.И.Потаповым с соавт. (1987) и Е.Д.Красиком с соавт. (1987). По эпидемиологическим данным в России за 1991-2000 гг. можно констатировать негативные тенденции в состоянии психического здоровья детей и подростков (Дмитриева Т.Б., Положий Б.С, 2001). По данным И.Я.Гуровича с соавт. (2000), за этот период в Российской Федерации произошло значительное увеличение контингента подростков с психическими расстройствами, при этом наибольший рост произошел за счет пограничных нервно-психических расстройств. Эпидемиологическое исследование Н.В.Кузенковой, В.А.Трешутина (2002) выявило рост ПНПР у подростков допризывного возраста в Алтайской крае за 10-летний период (1991-2000 гг.) в 4,1 раза, с 547,9 до 2250,9 на 100 тыс. населения, при этом показатель невротических расстройств увеличился в 11,8 раза (с 41,8 до 495,5 на 100 тыс.), органических поражений ЦНС - в 5,0 раза (с 119.1 до 595,5 на 100 тыс.), расстройств личности - в 8,8 раза (36,8 до 322,3 на 100 тыс.), специфических для подросткового возраста симптомов и синдромов в 2,4 раза (с 350,2 до 837,6 на 100 тыс.).
Клиническое обследование подростков в условиях военкомата, проведенное Н.В.Петровой (2004), показало, что достоверно чаще выявлялись расстройства поведения и эмоций (30,5%), невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства (24,7%), органические, включая симптоматические, психические расстройства (21,2%).
В доступной нам литературе мы не встретили данных по распространенности ПНПР у военнослужащих, что в большей мере объясняется закрытостью данной информации (гриф «ДСП»). Кроме того, отсутствие психиатрической службы на местах также осложняет выявление, диагностику ПНПР и своевременное лечение данных состояний.
Проведенное нами было сплошное обследование курсантов 1 и 2 курса подготовки военных фельдшеров Томского Воєнно- медицинского института (99 курсантов 1 курса, начавшие обучение в 2003 году, и 92 курсантов 2 курса, начавших обучение в 2002 году) выявило следующее. Согласно критериям МКБ-10, нами диагностированы пограничные нервно-психические расстройства у 19 курсантов (9,9% от общего количества респондентов), в том числе у 8 человек, обучающихся на 1 курсе ТВМедИ (8,1% от общего количества первокурсников), и у 11 курсантов 2 курса (11,9% от общего числа второкурсников). Полученные данные приведены в таблице 11.
Анализ табличного материала свидетельствует, что достоверно чаще были диагностированы невротические расстройства (47,3%) и расстройства личности и поведения (36,9%).
Целесообразно отметить, что в рублику «невротические расстройства» мы объединили случаи диагностированных неврозоподобных расстройств при соматических заболеваниях. Экзогенно-органические расстройства были диагностированы нами у 15,8% респондентов. Мы не выявили у курсантов соматоформные расстройства.
Мы отметили следующую зависимость возникновения ПНПР у курсантов в зависимости от давности службы и занимаемой должности (Табл. 12 и 13).
Анализ табличного материала свидетельствует, что пограничные нервно-психические расстройства достоверно чаще выявлялись нами у рядовых (78,9% против 21,1%, р 0,01).
Невротические расстройства диагностированы нами в 9 случаях (47,4%). Характерной чертой этой группы расстройств явилась их отчетливая экзогенная природа, причинная связь с внешним стрессором, без воздействия которого психические нарушения не появились бы. При изучении невротических расстройств у военнослужащих мы применили клинико-динамический подход, отраженный в работах О.В.Кербикова (1962), Г.К.Ушакова (1978), В.Я.Семке (1985, 2001). Пограничные состояния невротического регистра представлены невротическими реакциями, невротическими состояниями (неврозы), невротическим развитием личности.
Невротические реакции возникают прежде всего под действием разнообразных стрессовых обстоятельств, они быстро и полностью нивелируются сразу после устранения или смягчения межличностного конфликта. При подострых и затяжных реакциях начинают выступать вазовегетативные и характерологические проявления с тенденцией к их фиксацией (Семке В.Я., 2000). Диагностическими критериями невротических реакций являются психогенная обусловленность, длительность заболевания на момент выявления не более двух недель от начала возникновения, преобладание в клинике астеновегетативных расстройств, умеренная социально-трудовая дезадаптация, эффективность психотерапевтических мероприятий. Мы не выявили у военнослужащих этот уровень невротических расстройств.
Невротические состояния (собственно неврозы) характеризуются дифференциацией клинической симптоматики в завершенные синдромы, фиксацией невротических нарушений. Мы диагностировали невротические состояния у трех курсантов, причем все случаи отвечали диагностическим критериям депрессивного невроза или, по МКБ-10, пролонгированной депрессивной реакции в связи с расстройством адаптации. Все психопатологические проявления имели четкую связь с психогениями, причем стрессоров могло быть как один, так и несколько, или наблюдалось их накопление. Психогении, по И.Е.Куприяновой (2002), были глубинные, все курсанты потеряли кого-то из родных (мать или отца). Ведущими клиническими симптомами были депрессия и астения, ведущие к дезадаптивным реакциям в профессиональной деятельности и во взаимоотношениях с сослуживцами.
Типологическая структура пограничных нервно-психических расстройств у военнослужащих
Во многих клинико-психологических исследованиях пограничных психических расстройств развивается идея, обоснованная огромным объемом фактического материала, о роли индивидуально-типологических характеристик и личностных особенностей в развитии и становлении личностных нарушений. По мнению Ю.А.Александровского (1993), индивидуально-типологическое своеобразие человека зависит от особенностей его нервно-психической деятельности, сочетания врожденных и приобретенных свойств, колеблющихся у разных людей в широких пределах.
Для определения типологической структуры пограничных нервно-психических расстройств у военнослужащих мы применяли ряд экспериментально- психологических методик:
- шкала дисфункциональности (приложение 2)
- опросник верований и суеверий (Стоянова И.Я., Ошаев С.А., Добрянская Д.В., 2003, приложение 3);
- «Индекс жизненного стиля» (приложение 4),
- опросник коппинг- поведения (приложение 5),
Шкала дисфункциональности выявляла уровень дезадаптации у военнослужащих. Результаты исследования мы отразили в таблице 14.
Анализ полученных результатов выявил высокий уровень дезадаптации в группе курсантов с диагностированными невротическими расстройствами.
Статистически значимые различия между группами курсантов с диагностированными невротическими расстройствами и курсантами с расстройствами личности и поведения и экзогенно-органическими расстройствами выявлены нами как по общим показателям шкалы дисфункциональности, так и по каждой из представленных шкал.
Опросник верований и суеверий предлагался нами для определения степени выраженности пралогической психологической защиты и ее особенностей. По мнению авторов методики, с помощью данного опросника возможно получить информацию о личностной востребованности пралогического мышления как способа психологической защиты. Результаты исследования мы отразили в таблице 15.
Анализ полученных результатов выявляет статистически значимые различия между группами курсантов с диагностированными невротическими расстройствами и курсантами с расстройствами личности и поведения и экзогенно - органическими расстройствами как по общей выраженности пралогической защиты, так и по каждой из представленных шкал.
Наиболее высокий уровень пралогической защиты отмечается у всех респондентов по шкалам пралогического восприятия, применения нетрадиционных способов лечения, активного использования первобытного мышления. Общий показатель пралогической защиты (ППЗ) соответствует высоким значениям в группе курсантов с невротическими расстройствами, в группе курсантов с расстройствами личности и поведения и экзогенно-органическими расстройствами общий ППЗ имел средние показатели. Таким образом, исследование в группе курсантов с диагностированными невротическими расстройствами показало, что пралогическое мышление сохраняет все характеристики, включая веру в присутствие невидимых сил, сопричастность, неразделимость представлений и чувств, образность, приписывание неодушевленных предметам человеческих качеств. Высокие показатели ППЗ соответствуют значимости для респондентов верований, выраженности первобытной психологической защиты, которая придает уверенность в себе, поднимает настроение и снижает тревожность, и в то же время свидетельствует о переложении ответственности за себя и свои поступки на «высшие», «сверхъестественные» силы.
Психологическая диагностика индекса жизненного стиля у курсантов с диагностированными невротическими расстройствами выявила достоверные различия по четырем механизмам психологической защиты (МПЗ): «отрицание» (75,8%), «замещение» (77,8%), «компенсация» (82,2%), «интеллектуализация» (64,7%). Отрицание как механизм психологической защиты, реализуется при психогениях любого рода, посредством которого личность отрицает некоторые фрустрирующие, вызывающие тревогу обстоятельства. Замещение, как МПЗ, проявляется в разряде подавленных эмоций, которые направляются на объекты, представляющие меньшую опасность или более доступные, чем те, что вызывали отрицательные эмоции и чувства. Компенсация, как МПЗ, проявляется в попытке найти замену реального или воображаемого недостатка, дефекта нестерпимого чувства другим качеством, чаще всего с помощью фантазирования, или как преодоление фрустрирующих обстоятельств или ситуаций в других сферах. Интеллектуализация проявляется в основанном на фактах чрезмерно «умственном» способе преодоления конфликтной или фрустрирующей ситуации - иными словами, личность пресекает переживания, вызванные неприятной или субъективно неприемлемой ситуацией при помощи логических установок и манипуляций. Согласно теории Р.Плутчика и структурной теории личности Г.Келлермана, мы определили личностные черты респондентов как агрессивные, унылые, доверяющие и контролирующие, что вполне закономерно, учитывая, что в анамнезе у них - хронические психогении или совокупность психогений.
При этом напряженность психологических защит у курсантов с невротическими расстройствами свидетельствуют о высокой стрессовой насыщенности, предрасположенности к срыву МПЗ, накоплению дезадаптивных проявлений.
Курсанты с диагностированными расстройствами личности и поведения достоверно чаще использовали в качестве МПЗ отрицание (67,7%), замещение (72,7%), интеллектуализацию (70,4%).
Курсанты с диагностированными экзогенно-органическими расстройствами достоверно чаще использовали в качестве МПЗ отрицание (74,6%), компенсацию (70,0%) и интеллектуализацию (85,0%), что также свидетельствует о сверхнапряженном использовании механизмов этих полюсов и о сужении спектра адаптивного реагирования на свое состояние. Активизация МПЗ «интеллектуализация» выражается преимущественно в «умственном» переживании конфликта, без эксплуатации связанных с ним эмоционально-аффективных проявлений.
Оценка эффективности психопрофилактической помощи военнослужащим
Оценка эффективности применяемых психопрофилактических и реабилитационных программ осуществлялась с использованием клинико-катамнестического метода. Продолжительность катамнестического прослеживания составила 2 года. Критериями эффективности проводимых психопрофилактических программ у лиц с донозологическими расстройствами явилось исчезновение в психическом состоянии отдельных симптомов, нормализация частично нарушенной трудовой адаптации и раскрытие личностных возможностей респондентов. Основными критериями эффективности проводимых мероприятий у военнослужащих явилась клиническая динамика, а также динамика психологических показателей, в том числе коппинг-поведения и показателей качества жизни.
В группе курсантов с диагностированными преневротическими расстройствами после проведения 2-4 дифференцированных лечебно-профилактических и реабилитационных программ, у военнослужащих с астеническим вариантом мы отметили редукцию астенической симптоматики, отсутствие проблем со сном, значительное улучшение самочувствия. Улучшились показатели в учебе, снизилось количество взысканий по службе. У курсантов с выявленным соматовегетативным вариантом преневротических расстройств значительно уменьшились вегетативные проявления, они демонстрировали значительно большую устойчивость к действию психотравмирующих факторов, редуцировалась тревога, беспокойство. Повысилась продуктивность в учебе, военнослужащие стали менее отвлекаемы, что заметили все преподаватели при собеседовании с командирами рот. Значительно уменьшилось количество дисциплинарных взысканий. В группе с диагностированным дистимическим вариантом преневротических расстройств курсанты после проведения профилактических и терапевтических мероприятий отмечали редукцию чувства тревоги, внутреннего напряжения, психологического дискомфорта. Они стали менее вспыльчивы, улучшились их взаимоотношения с сослуживцами, социализация в целом.
У военнослужащих с ПНПР в группе невротических расстройств после проведения 5 дифференцированной лечебно-профилактической и реабилитационной программы, выровнялся фон настроения, редуцировалась астеническая симптоматика, нормализовался сон, появилось ощущение бодрости, прилива сил. Значительно улучшилось самочувствие, они имеют планы на будущее, настроены на дальнейшую службу. В группе с диагностированными расстройствами личности и поведения нам удалось достигнуть состояния компенсации у курсантов с тревожным и истерическими расстройствами личности. В 4 случаях (2 курсанта с диссоциальными расстройствами личности и 2 - с эпилептоидными расстройствами личности) несмотря на проведения реабилитационных мероприятий, военнослужащие совершали дисциплинарные проступки, не справлялись со служебными обязанностями, имели задолжности по учебе, и были отчислены из ТВМедИ. В группе с диагностированными экзогенно-органическим расстройствами курсанты отметили снижение метеозависимости, уменьшение вегетативных проявлений, редукцию чувства тревоги, страха, астенического состояния. У курсанта с преобладанием психопатоподобной симптоматикой значительно уменьшилась конфликтность, вспыльчивость, раздражительность.
Командиры подразделений отметили улучшение микроклимата в коллективах, снижение количества дисциплинарных проступков курсантов, военнослужащие стремились к получению знаний, стали более активны на занятиях, что подтверждается увеличением среднего балла. Особенно этот фактор заметен у курсантов 3 курса, при анализе среднего балла успеваемости в начале обследования и катамнестически, что по времени совпадало с окончанием ими обучения.
Улучшение клинической симптоматики сопровождалось динамикой психологических показателей. Мы провели повторное исследование уровня адаптации, используя опросник коппинг-поведения. Результаты приведены на рисунке 2.
Динамика показателей шкалы дисфункциональности у военнослужащих ТВМедИ выявило увеличение уровня адаптации во, всех группах курсантов по всем шкалам после проведения дифференцированных лечебно-профилактических и реабилитационных программ. Отрицательные значения по шкале «ярлыки» у курсантов с выявленными расстройствами личности и поведения свидетельствуют о завышенной личностной самооценке. Положительная динамика в этой группе имеется, однако данные расстройства наиболее сложны в коррекции. В целом же, приведенные данные свидетельствуют об эффективности проводимых нами мероприятий.
Для субъективной оценки общего уровня соматического и психического здоровья военнослужащим предлагалась шкала качества жизни по И.А. Гундарову («Роза качества жизни», 1995), с оценкой по 15 показателям - положение в обществе, работа, душевный покой, семья, дети, здоровье, условия в районе проживания, жилищные условия, материальный достаток, питание, сексуальная жизнь, духовные потребности, общение с друзьями, развлечения, отдых. Измерительный инструмент для оценки качества жизни, разработанный И.А. Гундаровым, представляет собой опросник для самостоятельного заполнения, вопросы которого касаются восприятия индивидом различных аспектов своей жизни. Он является субъективной мерой благополучия респондентов и их удовлетворенности условиями своей жизни. ВОЗ определяет качество жизни как «восприятие индивидами их положения в жизни в контексте культуры и систем ценностей, в которых они живут, и в соответствии с их собственными целями, ожиданиями, стандартами и заботами». Это определение отражает внимание, уделяемое ВОЗ той оценке жизни, самочувствия, здоровья и благополучия, которую дают сами пациенты и которая слишком часто не совпадает с мнением профессиональных медиков относительно эффективности проводимого ими лечения. В содержании опросника субъективная оценка респондентами их здоровья и жизненных условий подчеркнута более, чем их объективное функциональное состояние. Таким образом, данный инструмент измеряет индивидуальное восприятие респондентами своей жизни в тех ее областях, которые связаны со здоровьем, но не предполагает измерять объективное состояние здоровья.
Качество жизни курсантов оценивалось дважды - при первичном осмотре и после проведения реабилитационных мероприятий. Результаты отобразили в виде «Розы качества жизни» на рисунке 3.
Полученные данные свидетельствуют об увеличении показателей всех категорий качества жизни во всех исследуемых группах курсантов. Особо показательным является динамика категории «здоровье» - в группе курсантов с выявленными преневротическими расстройствами этот показатель возрос с 2,1 до 2,8, а в группе курсантов с диагностированными пограничными нервно-психическими расстройствами - с 1,7 до 2,4. Субъективные ощущения курсантов совпали с объективным улучшением их состояния здоровья.
Таким образом, приведенные данные динамики показателей шкалы дисфункциональности и критериев показателей качества жизни свидетельствуют об эффективности проведенных нами реабилитационных и психопрофилактических программ.
Резюмируя материалы, изложенные в данной графе, следует прежде всего отметить, что оптимизированные нами клинико организационные принципы превенции и реабилитации предболезненных и пограничных нервно-психических расстройств у военнослужащих не требовала дополнительных затрат и использовала уже имеющийся потенциал лечебных и реабилитационных военных учреждений г. Томска, однако целесообразным является введение в штат психолого-психотерапевтической службы ТВМедИ должности врача-психиатра, который координирует всю работу психопрофилактической службы и проводит психотерапевтическую коррекцию, определяя программу психопрофилактики и реабилитации. Медико-педагогические коррекционные программы разрабатывались с учетом преобладающих индивидуальных типологических особенностей, и были основаны на общих и индивидуализированных принципах психокоррекционного подхода.
