Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Инвалидность детского населения вследствие психических расстройств и расстройств поведения и реабилитация – важнейшие государственные проблемы здоровья нации на современном этапе (обзор литературы) 13–52
Глава 2. Организация и методика исследования 52–58
Глава 3. Медико-социальные аспекты первичной и повторной инвалидности детского населения вследствие психических расстройств и расстройств поведения в омской области за 2007-2013 гг . 58
3.1. Основные тенденции первичной детской инвалидности вследствие психических расстройств и расстройств поведения в Омской области за 2007 2013 гг. 58–80
3.2. Закономерности формирования повторной детской инвалидности вследствие психических расстройств и расстройств поведения по результатам переосвидетельствования в Омской области за 2007-2013 гг. 80–100
Глава 4. Социально-гигиеническая характеристика общей инвалидности детского населения вследствие психических расстройств и расстройств поведения омской области в период 2007-2013 гг. прогноз формирования детской инвалиности вследствие психических расстройств и расстройств поведения до 2020 г . 100–124
Глава 5. Медико-социальные и клинико-функциональные аспекты детской инвалидности вследствие психических расстройств и расстройств поведения 124–138
Глава 6. Современные подходы к реабилитации детей- инвалидов вследствие психических расстройств и расстройств поведения в рамках комплексной реабилитации. модель комплексной медико-социальной реабилитации детей-инвалидов вследствие психических расстройств и расстройств поведения 138
6.1. Изучение мнений родителей и опекунов детей-инвалидов вследствие психических расстройств и расстройств поведения об эффективности проведенных реабилитационных мероприятий 138–149
6.2. Эффективность реализации ИПР детей-инвалидов вследствие психических расстройств и расстройств поведения и пути их совершенствования 149–180
Заключение 180–182
Выводы 182–186
Практические рекомендации 186–187
Список литературы
- Организация и методика исследования
- Закономерности формирования повторной детской инвалидности вследствие психических расстройств и расстройств поведения по результатам переосвидетельствования в Омской области за 2007-2013 гг.
- Изучение мнений родителей и опекунов детей-инвалидов вследствие психических расстройств и расстройств поведения об эффективности проведенных реабилитационных мероприятий
- Эффективность реализации ИПР детей-инвалидов вследствие психических расстройств и расстройств поведения и пути их совершенствования
Организация и методика исследования
Проблемам детской заболеваемости, инвалидности и реабилитации, а также причинам, способствующим возникновению инвалидности у детей, посвящено множество научных исследований.
Особенно тревожит ухудшающееся здоровье детского населения. Последняя диспансеризация показала, что только 32,0 % детей могут считаться здоровыми (Пузин С.Н., Великолуг Т.И., 2008). Последние пять лет ежегодно до 38,0 % детей рождаются больными или заболевают в период новорожденности. Каждые 10 лет число детей в возрасте до 4 лет с ограниченными возможностями здоровья различной этиологии и степени тяжести увеличивается на 5,2 % (Лазуренко С. Б. с соавт., 2013). Заболеваемость детей различных возрастных групп в РФ характеризуется постоянным ростом по большинству классов болезней и связана с поведенческими факторами риска. Особую проблему составляет заболеваемость подростков (Баранов А.А. с соавт., 2012).
По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ (Шкурко М.А. с соавт., 2011) в последние годы наблюдается рост заболеваемости психическими расстройствами. На это также указывают Пузин С.Н. с соавт. (2013). По данным Менделевича Б.Д. (2010) в России насчитывается 1 млн. детей и подростков, страдающих психическими и наркологическими заболеваниями (2,5-3,5 % детского и подросткового населения). В 21 веке уровни первичной и общей заболеваемости психическими расстройствами и расстройствами поведения детского населения РФ имели стабильный характер: у детей в возрасте 0-14 лет первичная заболеваемость колебалась в пределах 800-870 на 100 тыс. детского населения, общая – в пределах 3530-3680 на 100 тыс. детского населения, у подростков 15-17 лет соответственно 1230-1390 на 100 тыс. детского населения и 5710-6060 на 100 тыс. детского населения. В структуре психических заболеваний детского населения основное место занимают поведенческие синдромы (54,3 % у детей и 28,5 % у подростков). Значительная часть психических расстройств связана с органическими заболеваниями: у детей на их долю приходится 20,6 %, у подростков – 26,7 % случаев; на умственную отсталость соответственно – 16,4 % и 22,9 %.
У 60,0-70,0 % детей (Шарапановская Е.В., 2005), приходящих в первые классы, отмечены в анамнезе диагнозы, связанные с перинатальным поражением ЦНС, однако многие дети должного лечения в дошкольный период не получали.
В развитых странах распространенность заболеваний нервно психической сферы среди детей и подростков достигает 10,0 %. Эти же тенденции характерны для России (Федотовская Т.А. с соавт., 2007; Шевченко К.М., www.gpntb.ru/win/inter-events/crimea2009/disk/126.pdf). Распространенность основных форм психических заболеваний (Пузин С.Н. с соавт., 2009) среди детей и подростков возрастает каждые 10 лет на 10,0-15,0 %. Нарушения нервно-психической сферы среди младенцев составляют 50,0 %. Психические расстройства в 70,0 % случаев являются причиной инвалидности с детства и в 33,0 % – непригодности к воинской службе. По данным Министерства обороны РФ (Менделевич Б.Д., 2010), среди заболеваний, послуживших причиной освобождения юношей от призыва на военную службу, более 16,0 % принадлежит психическим расстройствам.
Умственную отсталость обнаруживает 1,0 % (0,7-1,3 %) населения (Войтенко Р.М., 2007, 2009). По данным ВОЗ в последние десятилетия в мире постоянно отмечается рост числа лиц с умственной отсталостью. H.I. Kaplan, B.J. Sadock (1998) также указывают, что наличие умственной отсталости среди всего населения равно 1,0 %. В 25,0 % случаев умственная отсталость обусловлена биологическими отклонениями (хромосомные, метаболические) и обычно диагностируется при рождении или в раннем детском возрасте с колебанием тяжести от умеренной до глубокой. В остальных 75,0 % случаев – никаких биологических причин выявить не удается, уровень интеллектуальных нарушений более легкий. Нарушения умственной деятельности не могут рассматриваться как статические диагностические ярлыки, их следует рассматривать как динамический ответ на социальные, экологические стрессы; но это не означает, что биологический и генетический компонент будут сведены на нет (http://www.who.int/mental_health/media/en/785.pdf). Частыми причинами олигофрении являются недоношенность, родовые травмы, асфиксия, эмбрио- и фетопатии (Чистякова Н.П. с соавт., 2005). Войтенко Р.М. (2007, 2009) к причинам олигофрении относит и наследственную генеративную патологию (нарушения обмена веществ, хромосомные абберации) и органические поражения головного мозга в родовой и постнатальный период (до 3 лет). Акопян Т.А. с соавт. (2008) отмечает, что гипоксия – универсальный фактор, повреждающий ЦНС новорожденного.
До 19 лет заболевают шизофренией около 33,0 % детей (Войтенко Р.М., 2007, 2009), что подтверждает социальную значимость заболевания. Особенности развития шизофрении у детей, такие как аутизм, грубые расстройства поведения, негативизм к совместной игровой, учебной деятельности, пребыванию в детской микросоциальной группе, дискордантность эмоций и мышления, приводят к поздней ее диагностике. По данным H.I. Kaplan, B.J. Sadock (1998) шизофрения поражает 1,0 % населения (начинается в возрасте до 25 лет и длится в течение всей жизни); во всем мире это число составляет 2 млн. человек.
Закономерности формирования повторной детской инвалидности вследствие психических расстройств и расстройств поведения по результатам переосвидетельствования в Омской области за 2007-2013 гг.
Аналитические данные о формировании первичной, повторной и общей инвалидности детского населения вследствие психических расстройств за 2007-2013 гг. позволили рассчитать с учетом региональных особенностей прогноз данных показателей до 2020 г.
Второй этап исследования – оценка дифференцированной потребности в различных видах комплексной медико-социальной реабилитации детей инвалидов вследствие психических расстройств и расстройств поведения в Омской области. Изучение потребностей проводилось с учетом региональных возможностей, оценивались технологии взаимодействия с органами управления здравоохранением и лечебно-профилактическими учреждениями, Министерством труда и социального развития Омской области, Министерством образования Омской области. Методы исследования – выкопировка данных, статистический, аналитический. Источники информации – ИПР детей-инвалидов вследствие психических расстройств – 7800 ед. Исследование сплошное, период – 2007-2013 гг. Единицы наблюдения – дети ВПИ и ППИ (обратившиеся для установления категории «ребенок-инвалид») в возрасте до 18 лет. Объект исследования – совокупность детей-инвалидов вследствие психических расстройств – 7800 чел. Выборка данных из 7800 ИПР детей-инвалидов вследствие психических расстройств.
На данном этапе проводилось социологическое исследование. Для изучения мнений родителей, опекунов детей-инвалидов по актуальным вопросам доступности и эффективности реабилитационных мероприятий в Омской области было проведено социологическое исследование по специально разработанной автором анкете (Приложение). Анкетирование проводилось по одному варианту анкеты – период 2011-2013 гг.: оценивалось мнение родителей и опекунов об условиях и организации реабилитационного процесса, его эффективности с учетом места жительства, социально-средового и социально-экономического статуса, проведенного лечения, возможности психолого-педагогической реабилитации, получения образования. Для социологического опроса разработана анкета, содержащая 27 вопросов (приложение 1). Анкетирование проводилось в условиях добровольного, информированного согласия; респондентами выступали родители детей-инвалидов – 228 чел. (82,9 %) и опекуны – 47 чел. (17,1 %).
Задачи данного этапа исследования:
1. Изучение мнение респондентов (родителей и опекунов) по совпадающим вопросам анкеты (основной показатель – процентное соотношение ответов респондентов на одинаковые вопросы). 2. Проведение сравнительного анализа ответов на вопросы о состоянии системы реабилитации детей-инвалидов в Омской области (основной показатель – процентное соотношение ответов респондентов на все вопросы анкеты).
Подготовка базы данных включала: 1. Построение таблиц с ответами в формате таблиц Excel. 2. Устранение многозначности в ответах респондентов. Удельный вес программно-статистической обработки данных автором составил 95,0 %; результаты систематически контролировались научным руководителем.
На третьем этапе исследования проводились статистическая обработка данных и анализ результатов исследования с помощью программного обеспечения. Статистический метод, как основной, использовался на всех этапах исследования. Для анализа результатов наблюдения использовались статистические показатели: интенсивные, экстенсивные, средних величин. Показатели темпа роста/снижения, темпа прироста/убыли использовались для оценки динамики интенсивности. В настоящей работе использовался персональный компьютер, программа Statistica 10, проводилась обработка статистических данных Microsoft Excel 2003.
Для оценки достоверности выборочных относительных статистических показателей вычислялась средняя ошибка этих величин по формуле: где: m – средняя ошибка показателя, p – статистический показатель, q – величина, обратная p (1 – p; 10 – p; 100 – p; и т.д.), n – число наблюдений.
Темп роста/снижения – процентное отношение каждого последующего уровня к предыдущему (базисному); какую часть в % данный уровень составляет к предыдущему. Тр = Уср. / Убаз. Х 100 %, где Тр – темп роста или снижения, Убаз. – уровень показателя за предыдущий период (базисный уровень), Уср. – уровень сравниваемый. П – абсолютный прирост/ убыль (Уср. – Убаз.). Темп прироста/убыли – относительный показатель, показывающий на сколько % один уровень больше/меньше предыдущего. Данный показатель рассчитывается как процентное отношение абсолютного прироста данного уровня к предыдущему или путем вычитания 100 % из показателя Тр. Показатель может быть положительным и отрицательным: Тприроста = П / Убаз. Х 100 % (где Убаз. – уровень показателя за предыдущий период, П – абсолютный прирост/убыль) или Тприроста = Тр. – 100 %. Для анализа таблиц сопряженности применялся статистический метод Хи-квадрат (2х2).
Экстраполяция тенденций проводилась упрощенными приемами на основе стационарного ряда – при исследовании динамических рядов из относительных величин (первичной, повторной и общей инвалидности у детей). Период упреждения среднесрочный. Коэффициент регрессии «а» линейного уравнения ух = а + bх отражает скорость развития явления «у» или его среднегодовой прирост; «х» – переменная времени. Коэффициент «b» – свободный член, показывающий значение «у» в начальный момент времени, когда х=0, у= b.
По результатам исследования были разработаны региональные Модели комплексной медико-социальной реабилитации детей-инвалидов вследствие психических расстройств и учреждений инклюзивного образования
Изучение мнений родителей и опекунов детей-инвалидов вследствие психических расстройств и расстройств поведения об эффективности проведенных реабилитационных мероприятий
Среднемноголетний уровень детей в возрасте от 0-3 лет – 5,6 на 10 тыс. соответствующего населения от 0-3 лет (четвертое место): мальчики – 3,1; девочки – 2,5. В период 2007-2009 гг. характерна тенденция к снижению интенсивного показателя с 6,5 до 3,3 (-49,2 %) с последующим ростом до 7,6 в 2012 г. (+130,3 % к 2009 г.) и снижением до 6,4 в 2013 г. (-15,8 %); темп убыли -1,5 %. Среди мальчиков регистрировалось снижение уровня с 3,4 до 1,5 в 2007-2009 гг. и рост до 4,5 в 2012 г., вновь снижение до 3,5 в 2013 г., темп прироста за 7-летний период составил +2,9 %; среди девочек – снижение с 3,1 до 1,5 в 2007-2010 гг. с последующим ростом до 2,9 на 10 тыс. соответствующего населения от 0-3 лет в 2013 г., темп убыли за изучаемый период -6,5 %.
Уровень общей детской инвалидности вследствие органических расстройств в среднем составил 15,4 на 10 тыс. соответствующего населения. Отмечалась тенденция к росту показателя с 11,0 в 2007 г. до 19,4 в 2013 г. (темп прироста +76,4 %); среднемноголетний интенсивный показатель среди мальчиков (11,1) превышал аналогичный показатель среди девочек (4,3).
На первом ранговом месте дети в возрасте от 8-14 лет со средним уровнем 22,8 на 10 тыс. соответствующего населения данного возраста (мальчики – 16,8; девочки – 6,0). В динамике отмечалась устойчивая тенденция к росту показателя с 14,0 в 2007 г. до 31,8 в 2013 г. (темп прироста +127,1 %). Среди мальчиков интенсивный показатель в период 2007-2013 гг. характеризовался устойчивой тенденцией к росту с 9,4 до 24,2 (темп прироста +157,4 %); у девочек отмечалась разнонаправленная динамика – снижение уровня с 4,6 до 4,2 в 2007-2008 г., рост до 6,6 в 2009 г.; вновь уменьшение до 5,7 в 2010 г. с последующим ростом до 7,6 в 2013 г. (темп прироста за исследуемый период +65,2 %).
На втором месте дети в возрасте от 4-7 лет со средним уровнем 21,4 на 10 тыс. соответствующего населения данного возраста (мальчики – 15,4, девочки – 6,0). В динамике регистрировалась тенденция к росту показателя с 15,1 в 2007 г. до 28,0 в 2011 г. и снижение до 23,7 в 2012 г., рост до 26,3 в 2013 г. (темп прироста +74,2 %). В 2007-2011 гг. показатель среди мальчиков имел также устойчивую тенденцию к росту с 8,8 до 21,7 и снижение до 18,0 в 2012 г., рост до 19,4 в 2013 г. (+120,5 %); среди девочек – колебание в интервале от 4,2 до 6,9 на 10 тыс. соответствующего населения от 4-7 лет (темп убыли равен -9,5 %).
Подростки от 15-17 лет на третьем ранговом месте со среднемноголетним уровнем 12,3 на 10 тыс. соответствующего населения данного возраста (мальчики – 8,4; девочки – 3,9). В 2007-2010 гг. отмечалась тенденция к росту интенсивного показателя с 11,8 до 14,9 и дальнейшее снижение до 10,2 в 2013 г.; за 7-летний период темп убыли равен -13,6 %. Показатель среди мальчиков имел тенденцию к снижению с 9,6 до 7,5 в 2007-2009 гг.; рост до 9,6 в 2010 г. и последующее снижение до 7,2 в 2013 г. (темп убыли -25,0 %); среди девочек – рост с 2,2 до 5,3 в 2007-2010 гг. и снижение до 3,0 в 2013 г., темп прироста за 7-летний период +36,4 %.
Четвертое место занимали дети от 0-3 лет – 2,2 на 10 тыс. соответствующего населения от 0-3 лет в среднем (мальчики – 1,5; девочки – 0,7), варьирование интенсивного показателя в пределах от 1,3 до 3,7 (темп прироста +131,3 %). Колебание уровня среди мальчиков в диапазоне от 0,6 до 3,1 на 10 тыс. соответствующего населения с тенденцией к росту (темп прироста +244,4 %), среди девочек – от 0,6 до 1,5 (темп убыли -14,3 %).
Среднемноголетний уровень общей детской инвалидности вследствие шизофрении составил 3,5 на 10 тыс. детского населения (мальчики – 2,7; девочки – 0,8) с варьированием в интервале от 2,5 до 4,3 за исследуемый период с тенденцией к снижению, темп убыли равен -32,4 %.
Наибольший среднемноголетний уровень при данной патологии составляли дети в возрасте от 8-14 лет – 6,1 на 10 тыс. соответствующего населения от 8-14 лет (колебание уровня в пределах от 4,6 до 7,3; темп убыли -19,7 %). Среди мальчиков средний уровень составил 4,8 (диапазон колебания от 3,5 до 5,9) с темпом убыли -24,0 %; среди девочек – 1,3 (тенденция к росту с 1,1 до 1,5 на 10 тыс. соответствующего населения в 2007-2011 гг. и снижение до 1,1 в 2013 г.). На втором месте подростки от 15-17 лет – 6,0 на 10 тыс. соответствующего населения данного возраста (мальчики – 4,4; девочки – 1,6): рост с 4,5 до 8,0 в 2007-2010 гг. и снижение до 3,8 в 2013 г.; темп убыли за 7-летний период -15,6 %. Среди мальчиков интенсивный показатель увеличивался с 3,0 до 6,5 в 2007-2009 гг. с последующим снижением до 2,8 в 2013 г. (-6,7 %); у девочек – интервал колебания аналогичного показателя от 0,7 до 2,7 (-33,3 %). Третье место занимала возрастная группа детей от 4-7 лет – 1,0 на 10 тыс. соответствующего населения данного возраста в среднем (мальчики – 0,6; девочки – 0,4 в среднем) с диапазоном варьирования показателя от 0,5 – 1,8 с тенденцией к снижению (темп убыли -72,2 %); уровни среди мальчиков и девочек в пределах от 0,2 до 1,2 на 10 тыс. соответствующего населения. Дети от 0-3 лет (мальчики регистрировалась только в 2013 г. – 0,2) в среднем составили 0,03 на 10 тыс. соответствующего населения.
Уровень общей инвалидности вследствие расстройств психологического развития в среднем составил 2,4 на 10 тыс. детского населения (мальчики – 1,9; девочки – 0,5) с колебанием показателя в интервале от 1,4 до 3,5 с тенденцией к снижению (темп убыли -58,8 %). Первое ранговое место занимали дети в возрасте от 4-7 лет – 7,4 на 10 тыс. соответствующего населения данного возраста (стойкое снижение интенсивного показателя с 11,5 до 4,6 в 2007-2011 гг. и рост до 6,6 в 2012 г., снижение до 3,5 в 2013 г.; с темпом убыли -69,6 %); среди мальчиков в среднем уровень составлял 5,9 (интервал от 3,0 до 8,5; темп убыли -60,0 %), среди девочек – 1,5 (снижение с 4,0 в 2007 г. до 0,5 в 2013 г.; темп убыли -87,5 %). На втором месте возрастная категория от 8-14 лет со среднемноголетним уровнем 1,8 на 10 тыс. соответствующего населения (мальчики – 1,4; девочки – 0,4), варьирование показателя в диапазоне от 1,0 до 2,3; темп убыли равен -10,5 %. Среди мальчиков колебание уровня в интервале от 0,8 – 1,8 (темп убыли -6,7 %); у девочек в пределах от 0,2 – 0,6 (темп убыли 120 25,0 %). На третьем ранговом месте дети от 0-3 лет – 1,1 на 10 тыс. соответствующего населения в среднем (мальчики – 0,9; девочки – 0,2) с тенденцией к снижению с 3,0 в 2007 г. до 0,4 в 2013 г. (темп убыли -86,7 %); варьирование показателя среди мальчиков в интервале от 0,2 – 2,2, среди девочек – от 0,2 до 1,0. Дети от 15-17 лет (мальчики регистрировались только в 2010 г. – 0,6) составили в среднем 0,1 на 10 тыс. соответствующего населения. Полученные статистические данные позволили рассчитать прогнозные показатели первичной, повторной и общей инвалидности вследствие психических расстройств до 2020 г
Эффективность реализации ИПР детей-инвалидов вследствие психических расстройств и расстройств поведения и пути их совершенствования
КЦСОН, БСУСО активно работают с ребенком-инвалидом и членами его семьи; оказывают помощь в социально-средовой, социально-психологической, социально-педагогической, спортивно-культурно-досуговой реабилитации и социально-бытовой адаптации; взаимодействуют с ЛПУ и другими учреждениями-участниками реабилитационного процесса по оказанию СКЛ, использованию ТСР. Социально-педагогический аспект направлен на обязательное содействие специалистами социальных служб родителям и законным представителям в получении образования их детьми-инвалидами. При выраженных и значительно выраженных нарушениях психических функций помощь оказывается специалистами отделения медико-социального обслуживания на дому. В КЦСОН работают отделения дневного пребывания для работающих родителей; для жителей дальних сельских поселений предусмотрены социальные гостиницы с дневным и ночным проживанием.
Важным аспектом успешной (ре-)социализации ребенка-инвалида вследствие психического расстройства является психолого-педагогическая реабилитация (получение дошкольного воспитания и обучения, общего образования и профессионального образования). Психолого-педагогическое реабилитационное направление в обязательном порядке должно быть внесено в уставы учреждений образования (ПМПК, ДОУ, учреждения общего образования, ССУЗ, ВУЗ), что, несомненно, позволит сохранить возможность получения образования для дальнейшего приобретения профессии и рационального трудоустройства. Психолого-педагогическая коррекция как неотъемлемая часть психолого-педагогической реабилитации, направлена на коррекцию несформированных высших психических функций, речевых нарушений, внутренней картины болезни, проблем коммуникации, мотивации к обучению, интерперсональных отношений в семье и группе, на решение проблем дошкольной и школьной дезадаптации и др. ПМПК не должны ограничиваться определением программы и вида обучения. Одними из основных направлений ПМПК должны быть консультирование и информирование законных представителей по различным вопросам психолого педагогической реабилитации и поиск новых решений для возможности или продолжения обучения. Последнее направление применимо и к остальным учреждениям образования. Основной принцип технологии психолого педагогической реабилитации детей с ОВЗ вследствие психических расстройств – сохранить связь: ДОУ Учреждение общего образования Учреждение профессионального образования (ССУЗ, ВУЗ) Рациональное трудоустройство. Профориентация проводится в Центре профориентации и психологической поддержки населения, СКОШ(-И) с 14 лет с учетом степени выраженности нарушенных психических функций, особенностей личности подростка, его интересов и увлечений, а также с участием родителей (законных представителей).
Непременным условием реализации комплексной реабилитации является постоянное медико-социально-психолого-педагогическое сопровождение семьи и ребенка-инвалида. Таким образом, данная Модель комплексной медико-социальной реабилитации позволяет через увеличение активности и ответственности, как специалистов различных ведомств, так и ближайшего окружения ребенка-инвалида эффективнее реализовать его ИПР.
Реализация всех разделов ИПР ребенка-инвалида вследствие психического расстройства контролируется лечащим врачом-психиатром в процессе проведения диспансерного наблюдения. В рамках Модели систематически (1 раз в квартал) учреждения-участники реабилитации направляют врачу-психиатру (в ЛПУ) заключения о проведенных мероприятиях и результатах. При повторном направлении ребенка в бюро-филиал МСЭ эти заключения вкладываются в ИПР ребенка-инвалида. Данная технология более информативна и объективна по сравнению с просто отметкой о выполнении/невыполнении рекомендации в ИПР, а также позволяет выявить степень ответственности всех участников реабилитационного процесса. При повторном освидетельствовании (с учетом данных заключений) легче оценивается эффективность проведенных мероприятий ребенку с ОВЗ по восстановлению/компенсации нарушенных функций организма, его социальной адаптации. Частичное внедрение Модели комплексной медико-социальной реабилитации детей-инвалидов вследствие психических расстройств в Омской области уже привело к росту числа организованных детей-инвалидов. Современная медико-социальная реабилитация должна основываться на Модели учреждений инклюзивного образования (рис. 16).
