Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 6
1.1. К вопросу о психогениях военного времени: исторический аспект и современные представления 7
1.2. Роль личностных особенностей и специфических факторов боевого стресса в развитии боевой психической травмы 15
1.3. Механизмы формирования пограничных психических расстройств в условиях боевой обстановки 21
1.4. Динамика острых психогенных расстройств боевой обстановки и лечебно - реабилитационная тактика 27
Глава II. Материал и методы исследования 37
Глава III. Условия возникновения и клинико - динамические особенности острых психогенных расстройств у военнослужащих по призыву в зоне локального вооруженного конфликта 46
3.1 Объективные и субъективные психотравмирующие факторы боевой-обстановки 46
3.2 Клинические проявления и структура острых психогенных расстройств 53
3.2.1 Расстройство адаптации с астено-невротическим синдромом 58
3.2.2 Расстройство адаптации с тревожно-депрессивным синдромом 65
3.2.3 Расстройство адаптации с истеро-невротическим синдромом 74
3.2.4 Расстройство адаптации с нарушениями поведения эмоционально неустойчивого типа 82
3.2.5 Расстройство адаптации с нарушениями поведения избегающего типа 88
3.2.6 Расстройство адаптации с нарушениями поведения смешанного типа 95
3.3 Влияние личностных и психогенных факторов на механизмы пато- и саногенеза 106
3.4 Критерии годности к дальнейшему прохождению военной службы и лечебно-реабилитационная тактика 117
Заключение 135
Выводы 139
Практические рекомендации 141
Список литературы 142
Приложения 161
- К вопросу о психогениях военного времени: исторический аспект и современные представления
- Динамика острых психогенных расстройств боевой обстановки и лечебно - реабилитационная тактика
- Объективные и субъективные психотравмирующие факторы боевой-обстановки
- Расстройство адаптации с нарушениями поведения эмоционально неустойчивого типа
Введение к работе
Актуальность работы.
Масштабность и общественная значимость проблемы психической травматизации вследствие военных действий определяет актуальность работ научно- исследовательской и практической психиатрии в решении лечебно-реабилитационных задач, связанных с последствиями боевого стресса (Александровский Ю.А., 1996, Литвинцев СВ., 2000, Снедков Е.В., 1997).
Каждая война, отличаясь от остальных своим масштабом, причинами возникновения, общественным резонансом и историческими последствиями, демонстрировала множество вариантов взаимодействия экзо-, эндо- и психогенных факторов, приводящих к многочисленным формам психических расстройств в разных психопатологических регистрах.
Выделяемая с 1980г. в международной* классификации психических расстройств (DSM-III) категория посттравматических стрессовых расстройств, служила изначально для описания отдаленных последствий перенесенного катастрофического боевого стресса. В последующем, накопленный, опыт современных войн, показал недостаточность категориальных границ ПТСР для отражения всего спектра психопатологических расстройств, возникающих в условиях боевой обстановки. Особенности этих расстройств, а также различные клинико-диагностические оценки привели к необходимости выработки единых методологических подходов в оценке этиопатогенетических факторов и механизмов развития психической патологии в условиях современной войны (Литвинцев СВ., Лыткин В:М., Шамрей ВХ, 2000). На сегодняшний день, решению этой проблемы в наибольшей мере соответствует построение многофакторной модели развития боевого стресса: «личность-событие». Эта модель позволяет разрешить исторически сложившуюся полемику по поводу примата «психопатической конституции», «органической почвы» или собственно психотравмирующего фактора в возникновении психогений
экстремальной обстановки (Александровский Ю.А., 1989 Ушаков Г.К., 1987, Fontana A., Rosenheck R., 1993). В' рамках этой модели, изучение острого периода' психогений боевой обстановки может дать наиболее полное представление о всем комплексе взаимодействующих этиопатогенетических факторов, формировании механизмов адаптации и клинических разновидностях боевой психической травмы, однако в современной литературе этот период освещен отрывочно И'неполно.
Таким образом, недостаточность теоретической разработки проблемы реактивных состояний боевой обстановки, неочерченность. их границ, отсутствие чётких диагностических и< прогностических критериев, наряду с выраженными различиями в, терминологии и методологических подходах, создают значительные трудности при распознавании начальных проявлений психических расстройств, формировании терапевтических приемов и клинико-экспертной оценке военнослужащих, проходящих службу в условиях боевых действий.
Цель исследования. Установление значимости, объективных и? субъективных факторов оценки психического состояния, клинико - патогенетических закономерностей развития психогенных расстройств у военнослужащих в условиях локального вооруженного конфликта; для определения критериев-годности к военной службе.
Задачи исследования.
Исследование структурно-динамических особенностей- острых психогенных расстройств у военнослужащих в условиях локального вооруженного конфликта.
- Выявление основных факторов боевой обстановки, влияющих на
развитие психогенных расстройств у военнослужащих.
- Изучение личностных особенностей, поведенческих стратегий
преодоления стресса при острых психогенных расстройствах, их влияния на
исход заболевания.
- Сравнение прогностической значимости методов- объективной и субъективной- оценки, тяжести острых психогенных расстройств и возможности их практического использования? при определении- годности к военной службе.
Научная новизна. Определяется^ комплексным характером исследования, оригинальным исследовательским подходом с противопоставлением объективной (экспертной) и субъективной (самооценочной) оценки психических расстройств в динамике, что позволило выявить важные патогенетические закономерности развития острых психогенных расстройств, возникающих в условиях боевой обстановки. Впервые показана возможность выделения в остром периоде боевой' психической травмы факторов, указывающих на неблагоприятный, прогноз в отдаленном периоде. Предложена математическая модель, прогнозирующая «благоприятный» и «неблагоприятный» исходы на этапе ближайших и отдаленных последствий острых психогенных расстройств боевой обстановки.
Практическая значимость.
Полученные результаты будут способствовать совершенствованию' диагностики и клинико-экспертной' оценки острых психогенных расстройств у военнослужащих срочной*службы в условиях боевой обстановки.
Преобладание в клинической картине поведенческих дезадаптационных нарушений указывает на перспективность разработки методов психологического сопровождения и коррекции состояния военнослужащих.
Показано снижение информативности устоявшихся значений «нормы» в психометрических методиках патопсихологического исследования в условиях боевой обстановки без учета клинико-динамического аспекта психогении.
Выделены критерии оценки психического состояния в остром периоде
психической травмы, позволяющие прогнозировать исход
психопатологических расстройств на этапе ближайших и отдаленных последствий, что дает возможность строить индивидуальную лечебно -
реабилитационную программу и облегчает решение задач? военно-врачебной? экспертизы.
Положения, выносимые на^защиту::
Клинический? полиморфизм, синдромальная, незавершенность^ различная; динамика и исходы острых; психогенных расстройств, возникающих;в условиях боевой «обстановки, являются следствием сложного взаимодействия комплексной; многофакторной, психотравмы; и> личностных особенностей;
Острые психогенные; расстройства; возникающие в условиях боевой обстановки;, характеризуются определенным; стереотипом?; и; этапностью развития; что-указывает нащелесообразность изучения; данных расстройств с позицийюбщихмеханизмов патогенеза:
3v Признаки напряженного и лабильного аффекта являются^характерной чертой^ для; всего спектра психогенных расстройств, возникающих в условиях боевойюбстановки.
4Ї Острые психогенные расстройства, возникающих; в» условиях; боевой обстановки; характеризуются несовпадением? результатов* объективной и субъективной! оценки* психического состояния, что связано - с; аффектогенной дезинтеграцией личности и нарушением^самооценки.
5; В1- остром* периоде; психогенных расстройств, возникающих у военнослужащих в условиях боевых; действий,, возможно;; выделение признаков неблагоприятного исхода; на этапе отдаленных последствий психической^ травмы. Апробация работыш реализация полученных результатов.
Результаты выполненного исследования! используются? в клинической практике психиатрического центра; 1585 Окружного военного клинического госпиталя» Московского' военного округа и; внедрены; в< учебныш процесс; кафедры психиатрии Государственного института^ усовершенствования; врачейШОХРФ;
5 Основные положения диссертации доложены и обсуждены на
внутриотделенческих конференциях и заседаниях проблемной комиссии
«Клинико - патогенетические проблемы психиатрии» ФГУ «Московский
научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по
здравоохранению и социальному развитию» (декабрь 2004г., апрель 2005г.,
май 2006г.), на XII конгрессе европейской ассоциации психиатров (2004г.),
научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной
клинической медицины» (Подольск, 2005г.), научно-практической
конференции «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной
психиатрии» (С.-Петербург, 2005г.), юбилейной научно-практической
конференции «Актуальные проблемы современной клинической медицины»
(Подольск, май 2006г.). По материалам диссертации опубликовано 4
печатные работы.
Объем и структура диссертации
Работа объемом 164 страниц машинописного текста состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 14 таблицами, 12 рисунками проанализировано 6 историй болезни. Библиографический указатель включает 128. отечественных и 72 иностранных источника.
К вопросу о психогениях военного времени: исторический аспект и современные представления
История учения о психических расстройствах, возникающих в условиях военной обстановки, начинается с описания Г. Оппенгеймом в 1889г. полиморфных тревожно-депрессивных и вегетативно-сосудистых расстройств у участников военных операций. В дальнейшем, отечественные психиатры, изучавшие психические расстройства во время русско-японской и первой мировой войны (Шейкович М.О:, 1904, Суханов С.А., 1904, 1915, Рончевский СП., 1934), выделили группу реактивных состояний с депрессивными и ступорозными компонентами, в структуре которых отражались события боевых действий. СА. Преображенский (1917) описал реактивные депрессивные состояния с аффектом страха и тревоги, возникающие на поле боя. Особой клинической формой заболеваний военного времени считали "контузионные" ("травматические") психоневрозы Н.А. Вырубов (1915), А.В. Бровчинский (1916). Во время II Мировой войны, благодаря исключительно обширному материалу клинических наблюдений, в военной психиатрии формируются- основные направления в изучении психических расстройств боевой обстановки: 1) особенности и свойства психотравмирующих факторов боевой обстановки; 2) роль психических особенностей личности в генезе военных «психоневрозов»; 3) механизмы формирования психических расстройств военного времени. Мнение о том, что "психозами войны в тесном смысле слова можно назвать те душевные заболевания, которые развиваются вследствие травматического повреждения различных частей мозга огнестрельными снарядами; ...других психозов, имеющих особые клинические картины, свойственные только- военному времени, по-видимому, не существует" (Шумков F.E., 1904) со временем изменилось в,пользу утверждения: «Опыт военной психиатрии несомненно доказывает наличие психоневрозов психогенного1 происхождения» (Осипов В.П., 1945). Г.Е. Сухарева- (1945, 1948), всвязи с особыми условиями возникновения, рассматривает патогенез психогений военного времени как церебрально-биологический и описывает признаки, отличающие их от истинных психогений: 1) различные варианты изменённого сознания (делириозные, аментивные, сумеречные и онейроидные состояния с кататимной окраской); 2) синдромы, имеющие основой нарушение витальной аффективности (приступы безотчётного страха с ощущением нарастающей угрозы и сужением сознания, своеобразная астеническая депрессия с маловыразительным аффектом тоски, истощаемостью, персеверативностью, апатией, адинамией); 3) синдромы вегето-сосудистой неустойчивости; 4) расстройства сна; 5)-расторможение низших влечений и наклонности к антисоциальным поступкам. По А. Kardiner (1947), наиболее существенными отличиями психогенных расстройств военного времени являются: возбудимость, раздражительность, нарушения сна; фиксация-на травмирующем событии; симптомы "ухода" от реальности; склонность к неуправляемой агрессии. К.Мг. Кандаратская (1945) к типичным проявлениям военных психогений относила астенические синдромы, волнообразные колебания витального тонуса с беспредметными тягостными переживаниями, упорной бессонницей, гиперестезией, приступами озноба, удушья, жжения, болей и других гиперпатий, а также шизоформные проявления в виде кататоноподобных симптомов, прогрессирующей отгороженности и отчуждённости, затруднения контакта с окружающими и враждебности.
Активное исследование проблемы этиопатогенеза военных психогений позволило сформировать два основных мнения: одни авторы отстаивали биологическую природу расстройств, связывая их с контузиями, психовегетативными реакциями истощения, энцефалопатическими стигматами, проявлением гипоксического эффекта вследствие переутомления (Гиляровский В.А., 1946, Иванов-Смоленский А.Г., 1945, Мясищев В.Н., 1947); другие были сторонниками их психогенного происхождения, отождествляемого с истерией (Горовой-Шалтан В.А., 1941, Рончевский СП., 1944). Подводя итоги изучения психогенных расстройств периода II Мировой войны в диссертационном исследовании: «Острые психогении военного времени», A.M. Свядощ (1950) в своем определении психогений пытается объединить эти два (биологический и психогенный) компонента патогенетического механизма: острые психогении военного времени являются функционально-динамическими нарушениями высшей нервной деятельности, возникают под влиянием психотравмирующей ситуации, вызывающей перенапряжение раздражительного процесса, перенапряжение тормозного процесса или подвижности нервных процессов. Здесь же, A.M. Свядощ дает клиническую систематику острых психогенных расстройств военного времени. Считая основным проявлением психогенных расстройств военного времени конверсионную и диссоциативную симптоматику в виде истерических расстройств слуха, речи, зрения, моторных расстройств, истерических припадков, истерических психозов, автор описывает также особые клинические формы. Так к группе истерических расстройств он относит «свободные проявления страха» -состояния страха и тревоги с чертами пуэрилизма, театральным поведением, фугами, заиканием, ступором. Особой формы параноиды, проявляющиеся аффектом страха, сужением сознания, реактивно возникающими идеями преследования, иллюзорными восприятиями. В самостоятельную группу выделяются шоковые психические реакции - психогении, возникающие под влиянием сверхсильных раздражителей, характеризующиеся элементарностью структуры, отсутствием сложной психологической переработки психотравмрующих переживаний. Среди шоковых психических реакций выделяются: 1) шоковые неврозы в виде простой (ведущие психовегетативные нарушения), ажитированной (преобладает тревога с двигательным беспокойством), ступорозной (проявляется двигательной заторможенностью), фобической (характеризуется кратковременными приступами страха, тревоги при появлении стимулов, напоминающих психотравмирующую ситуацию по типу условно-рефлекторного реагирования);
Динамика острых психогенных расстройств боевой обстановки и лечебно - реабилитационная тактика
Литературные источники в основном содержат описания развёрнутых картин боевой психической патологии. Клиника и динамика.её начальных проявлений, "ранних пограничных состояний", с позиций изучения закономерностей формирования нозоспецифических расстройств и их неразвития, обратимости, актуальность которого подчёркивает В.К. Смирнов (1988), освещена недостаточно. В этом контексте более изучена динамика психогенных расстройств у военнослужащих в услвоиях мирного времени (Нечипоренко В.В., 1989, Медведев H.IL, 1992, ДоровскихИ.В., 1995).
Ведущее положение в динамике начального этапа развития пограничных состояний принадлежит механизмам реакций и развитии личности как «наиболее общим специфически человеческим формам приспособления человека к меняющимся внешним и внутренним условиям» (Ковалев В.В., 1971). Прослеживая постепенные изменения нормы в поведенческих реакциях, можно судить как о границах ее, так и о механизмах взаимодействия нормального и анармального в реакции. Если говорить о реакциях на непосредственный, раздражитель, то при её оценке можно считать, что реакция; нормальна, если она по силе ответа адекватна интенсивности стимула, а продолжительность её равна продолжительности действия последнего - этап адекватной реакции. Следующим этапом формирования аномальной реакции является этап аутохтонной реакции; которая: состоит в полной утрате его связи со- стимулом и в. появлении спонтанных реакций в. периоды, которым даже за длительный срок не предшествовал соответствующий стимул (Ушаков F.K., 1987). По мнению ВШ: Ковалева (1980), динамически реакции могут выступать в форме как психологических, так и патологических. Он выделял ситуационные психологические реакции (адаптации- и дезадаптации, компенсации, оппозиции; отказа и др.); которые при определенных условиях (многократное повторение, наличие акцентуации характера резидуальной церебрально органической недостаточности, соматической ослабленности, дисгармонически протекающего перехода возрастного периода) могут трансформироваться в , патологические ситуационные реакции. Признаками такой трансформации: он считал выход отклоняющегося поведения за; пределы микросреды: и- ситуации, с; которыми было первоначально связано возникновение реакции,, утрата частью проявлений- психологически понятного реактивного характера; присоединение нарушений поведения иного типа, а также расстройств невротического уровня: колебаний настроения, раздражительности,, истощаемости, нарушений сна, соматовегетативных расстройств. И.В. Доровских (-1995); изучая динамику ситуационных реакций дезадаптации у военнослужащих, выявил определенную этапную последовательность, которая соотносится с изменениями ситуационно-средовьтх условий: а) этап субклинических проявлений; б) формирование аффективных расстройств тоскливо-тревожного или тоскливо-дисфорического типа; в) этап поведенческих расстройств; г) субкомпенсация клинических проявлений при временном устранении из конфликтной ситуации; д) актуализация невротических расстройств в условиях неопределенности исхода психотравмирующей ситуации; е) клиническая компенсация расстройств. Наличие выраженных психопатических черт характера может в значительной мере видоизменять клинико-динамический стереотип реагирования, что приводит к необходимости дифференциальной диагностики с патохарактерологическими реакциями или декомпенсацией психопатий. Решая эту проблему, В.В. Нечипоренко (1989) предложил ввести в употребление понятие «транзиторное расстройство личности». Динамический аспект в диагностике психопатий молодого возраста, основывается на гипотезе об онтогенетической компенсации ранних дисгармоний личности, развитием с возрастом механизмов психологического саногенеза и психологической защиты, усилении адаптирующей социальной! составляющей поведения личности. Как и в динамике психопатий, основным структурным элементом транзиторного расстройства личности являются психопатические реакции, имеющие четыре этапа формирования, сменяющиеся в определенной последовательности. Каждый этап имеет свой интервал и клиническую характеристику: 1. Этап отрицательного напряжения, развитию которого предшествует психотравмирующее воздействие; 2. Этап предаффективного состояния, наступающий вслед за дополнительным пусковым моментом; 3. Этап аффективной разрядки; 4. Этап постаффективной астении (По Нечипоренко В.В., 1989) Клиническая характеристика таких реакций в молодом возрасте может соответствовать (однозначные реакции) или не соответствовать (неоднозначные реакции) определенному клиническому типу психопатии в связи с разной степенью дифференцировки и специфичности. Преобладание «однозначных» реакций указывает на наличие определенной сформированности психопатической структуры личности (Шостакович Б.В., 1988). Специфика боевого стресса в значительной мере изменяет динамику психогенных расстройств, что связано с совокупностью факторов: интенсивность и избыточность психотравмирующего воздействия, недостаточность времени для формирования механизмов; психологической защиты, «внеличностный» способ реагирования; сложная смысловая нагрузка (семантика) психотравмы, выраженность сомато-вегетативного компонента стрессовой реакции.
В связи со сложным механизмом формирования психогений боевой обстановки.R. Gohen и F. Aheard (1980) выделяют три фазы экстремального стресса: 1) фаза предвоздействия (preimpact phase), включающее в себя ощущение угрозы и беспокойства; 2) фаза воздействия (impact phase), когда страх является доминирующей эмоцией; 3) фаза последействия (postimpact phase) с появлением определенного спектра психопатологических расстройств. Только учет всех трех фаз развития стрессового расстройства, по мнению авторов, позволяет проводить правильную диагностику и выбирать лечебно-реабилитационную тактику. Фазы формирования стрессовых расстройств могут значительно варьировать, по длительности в зависимости от конкретных условий.
Объективные и субъективные психотравмирующие факторы боевой-обстановки
Любой человек, принимающий участие в боевых действиях, подвергается экстремальному по своей природе психотравмирующему воздействию (Александровский Ю.А., 2003). Возникая еще до прямого контакта с реальной витальной угрозой, боевой стресс продолжается вплоть до выхода из зоны военных действий. В этот и более поздний период происходит тесное взаимодействие стрессоров боевой обстановки с постепенно меняющимся под их влиянием психобиологическим субстратом личности (Снедков Е.В., 1998). Благодаря стрессовому механизму закрепляется памятный след новых эмоционально-поведенческих навыков и стереотипов, первостепенно значимых для сохранения жизни. Осознаваемый и неосознаваемый уровень психо-социального стресса затрагивает весь адаптационный потенциал личности и при его недостаточности приводит к дезинтеграции психической деятельности, формированию патологических форм адаптационных реакций. Оба взаимосвязанных звена патогенеза -адаптации и повреждения - вносят свой вклад в специфику клинического оформления и динамики стрессовых расстройств в условиях боевой обстановки. Сравнительная оценка объективных психотравмирующих факторов боевой обстановки и субъективных представлений военнослужащего о психотравме является одной из основных задач при изучении психогенных расстройств, возникающих в условиях боевой обстановки.
Анализ факторов «эколого-профессионального перенапряжения» в условиях боевой обстановки на практике является сложной задачей и требует учета всех аспектов жизнедеятельности военнослужащего: режима труда и отдыха, качества питания, погодно-климатических условий, социально-психологических климата и ощущения поддержки коллектива, адекватной информационной обеспеченности, сплоченности коллектива, качества вооружения, уверенности в руководстве, возможности получения медицинской помощи. Анализ этих составляющих требует оценки военно-политической обстановки зоны конфликта, характеризующих документов (служебная, медицинская, психологическая характеристики), данных самоотчета и клинического наблюдения. Не все психотравмирующие факторы адекватно воспринимаются военнослужащими, что препятствует формированию эффективного адаптационного механизма и способствует формированию «неосознаваемой» составляющей психо- биологического перенапряжения. Подобная точка зрения встречается и у исследователей, говорящих о необходимости комплексного учета «фактора обстановки», остроты и силы воздействия, смыслового содержания психотравмы. С целью общей оценки боевого стресса были проанализированы объективная составляющая и субъективная трактовка психотравмы. Полученный спектр психотравмирующих факторов представлен в табл. 5 и рис. 1, 2.
Объективными предпосылками для формирования психогенных расстройств явились переживания, связанные с гибелью сослуживцев (36,1%, 30 чел.). Противоречивые переживания страха «оказаться на месте погибшего», вины перед погибшим, смысла и оправданности человеческих потерь во всех литературных источниках описываются как основные предикторы развития острых стрессовых расстройств. Непосредственное участие в боевых операциях принимали 28,9% (24 чел.). Ситуации, связанные с опасностью для жизни вне боевой обстановки (28,9%, 24 чел.) возникали вследствие пребывания в незнакомой местности («отстал от своих»), конфликтов с сослуживцами и местными гражданскими лицами с угрозой для жизни, попыток взятия в плен. Высокая интенсивность служебной деятельности (19,3%, 16 чел.) с частыми нарядами, несением службы в караулах, дозорах, с недостатком сна, иногда пищи. Непреднамеренное убийство из своего оружия отмечено в 6,0% наблюдений (5 чел.): неудачный выстрел из танка и орудия (2 случая), гибель сослуживцев при неудачном маневре техники (1 случай), случайный выстрел во время «зачистки» населенного пункта (2 случая). Анализ всего спектра объективных психотравмирующих факторов не выявил в группах ГК и ГСК связи между конкретными «объективными» психотравмирующими факторами и различными исходами психопатологических расстройств.
Расстройство адаптации с нарушениями поведения эмоционально неустойчивого типа
Расстройство адаптации с нарушениями поведения эмоционально неустойчивого типа наблюдалось у 21 (25,3%) военнослужащих. Критериями включения в данную группу явились признаки чрезмерной эмоциональной неустойчивости, которая прослеживалась по биографическим данным в допризывный период и занимала ведущее место среди клинических проявлений на момент обследования. Склонность к аффективному мышлению, неспособность к длительному волевому усилию, неустойчивость целевых установок, принятие внезапных маломотивированных решений с легкостью возникновения поведенческих нарушений характеризовало эмоционально неустойчивый радикал как свойство личности, которое под воздействием совокупности факторов боевой обстановки не возникало вновь, как новое качество, а лишь заострялось и приобретало патогенетическую значимость для развития дезадаптации в данных условиях. Данную группу характеризовало также включение патологических поведенческих реакций, которые по своим механизмам развития соответствовали другим разновидностям личностной патологии. Так, появление патологических реакций тормозимого круга отмечалось у 8 (38,1%), эксплозивного - у 2 (9,5%), истерического - у 1 (4,8%). Все они характеризовались скоротечностью и изменчивостью и не могли рассматриваться как устойчивая личностная характеристика. Анализ допризывного периода показал наличие поведенческих нарушений во всей группе, которые лишь в двух случаях попадали в поле зрения психиатра без верификации психического расстройства. Двое из обследуемых на призывной комиссии отказались от предложенного обследования в психиатрическом стационаре. Спектр личностных девиаций в допризывном периоде в данной группе представлен следующими данными: отклоняющееся поведение - 12 (57,1%) случаев, аддиктивное поведение - 5 (23,8), судимость - 4 (19,0%), суицидальные попытки - 3 (14,3%), низкая успеваемость - 2 (9,5%). В 8 (38,1%) случаях воспитание происходило в неполных или с низким социоэкономическим уровнем семьях, в 7 (33,3%) - один из родителей страдал алкогольной зависимостью, в 2 (9,5%) - определялся пограничный интеллект. После призыва на военную службу у 13 (61,9%) военнослужащих в условиях учебной части отмечались трудности адаптации с последующей личностной компенсацией. После прибытия в район боевых действий, дополнительная стрессовая нагрузка у большинства вызвала перенапряжение адаптационных механизмов и привела к патологическим реакциям адаптации в первые 3 месяца 11 (52,4%) военнослужащих, в последующие 6 месяцев -у 8 (38,1%). Психологические и социальные стрессоры боевого и не боевого генеза в данной группе в меньшей, чем в других группах, степени представлены проблемами межличностного общения: неспособность приспособиться к условиям боевой обстановки, приводящая к служебной несостоятельности - 12 (57,1%) случаев, конфликтные отношения с сослуживцами - 6 (28,6%), страх перед службой в боевой зоне - 4 (19,0%), нежелание служить в армии - 2 (9,5%), непосредственное воздействие боевых стрессоров - 1 (4,8%), гибель сослуживцев - 1 (4,8%). Продолжение службы в зоне боевых действий, с повторным воздействием совокупности умеренных во всех случаях психотравмирующих факторов, как и в других группах сопровождалось постепенной невротизацией личности с нарастанием общей психической напряженности, появлением астенической симптоматики. Спектр невротических жалоб сходен с таковым в других группах: неустойчивое настроение с тенденцией к его снижению - 16 (76,2,2%) случаев, раздражительность - 10 (47,6%), нарушения сна - 11 (52,4%), повышенная утомляемость - 4 (19,0%), тревога - 6 (28,6%), страх - 4 (19,0%), навязчивости - 2 (9,5%). Однако определяющими в клинической картине оказались поведенческие стратегии преодоления стресса, которые совместно с невротическими проявлениями позволили диагностировать патохарактерологическую реакцию: реакции избегания, уединения - 10 (47,6%) случаев, активный поиск поддержки, призыв о помощи - 7 (33,3%), оппозиционно-вызывающее поведение - 4 (19,0%), суицидальная попытка- 4 (19,0%), аддиктивное поведение - 3 (14,3%), стремление к получению медицинской помощи - 3 (14,3%), членовредительство - 2 (9,5%), уходы из подразделения - 2 (9,5%), покушение на убийство - 1 (4,8%). Такая поведенческая стратегия на этапе аффективной разрядки, не обязательно сохранялась на этапе стационарного исследования и, вообще, не было какого-то общего поведенческого стереотипа для всей группы в целом. Настроение часто менялось по незначительным причинам, состояния вялости и апатии сменялись тревожностью, демонстрацией своих проблем, угрозами и демонстративными аутоагрессивными действиями; периоды исполнительности и услужливости сменялись замкнутостью и обособленностью. Именно в этой группе появлялись неформальные лидеры, пытавшиеся навязать неуставные отношения остальному коллективу, провоцировали конфликты и драки. Больные этой группы часто уличались в мелких кражах личных вещей в отделении, во лжи и обмане окружающих. Проявления услужливости, подчиняемости, излишней откровенности у одних больных контрастировали с оппозиционным поведением и недоступностью для доверительного общения у других. Такая изменчивость эмоциональных и поведенческих реакций сохранялась на протяжении всего срока госпитализации и объяснялась субъективным переживанием неразрешенности психотравмирующей ситуации и психологически фрустрирующей неопределенностью результатов предстоящего освидетельствования военно-врачебной комиссией. Неспособность использовать напряжение аффекта для достижения цели приводила к замещающим действиям с разрядкой аффекта «мимо». Тенденция к самовзвинчиванию и экзальтации в проявлении эмоций отразилась в росте реактивной и личностной тревожности к концу исследования: реактивная тревожность в первый день госпитализации - 38 (умеренная), через 3 недели (выраженная), личностная тревожность- 49 и 52 (выраженная), соответственно. Эти же тенденции, а также настойчивое стремление донести окружающим всю тяжесть субъективных переживаний подтверждаются ростом показателей выраженности личностных особенностей в тесте Шмишека: в первый день госпитализации - возбудимость (16) - циклотимия (16) - ригидность (14) - экзальтация (14); через 2 недели - возбудимость (18) - циклотимия (18) - ригидность (14) - экзальтация (13). Если в группе больных с невротическим типом реагирования наибольшие значения имели показатели измененной аффективности, то в данной группе появляется показатель повышенной ригидности личностных установок.
