Введение к работе
Актуальность проблемы.
В последние годы тема нервно-иммунных взаимодействий нашла свое клиническое применение в соматической, неврологической и психиатрической практике, чему способствовало появление новых возможностей диагностики психических расстройств на основе объективных данных и кардинально новых методов оценки эффективности терапии, в том числе и психофармакотерапии (Авруцкий ГЛ., 1974; Александровский Ю.А., 1976, 2000; Мосолов С.Н.; 2002; Shah, Donald, 1984; Brown 1984; Halbreich, 1987; Holsboer, 1989; Checkley, Arendt, 1984; Nash, Meltzer, 1991; Maes, 1996, 1998, 1999, 2000; Brambilla, 1999, 2000; Wank R., 2003). В работах многих авторов особое внимание уделяется изучению взаимодействий иммунной, нервной и эндокринной систем при стрессовых воздействиях (Leonard В.Е, 2001), при тревожных расстройствах (Brambilla F, Bellodi L., 1999), при депрессивных расстройствах (Wiecker Н., 1991; Maes М., 1997,2000), при шизофрении (Pellegrino Т.С., 2000; Anisman, 2003) и при ряде других состояний на уровне медиаторных систем (Goetzl G., 1992; Hiramoto R., 1997).
По мнению исследователей, именно иммунная и нервная системы формируют функциональный барьер, корригирующий и приспосабливающий организм к изменениям окружающей среды и являются компонентами единой системы адаптации более высокого уровня (Анохин ПХ, 1975; Александровский ЮЛ., 1976,1991; Blalock, 1994; Ader R., 2000; Scharrer et al., 2001; Хаитов P.M., 2001; Capuron L., Miller A.H., 2004). К числу основных проявлений нарушения адаптационного барьера относятся невротические и соматоформные расстройства, протекающие с выраженными иммунологическими нарушениями. Особую актуальность проблемы терапии таких состояний в современной психиатрии обуславливают две основные тенденции: неуклонный рост численности этих расстройств, выходящих на одно из первых мест по распространенности по сравнению с другими психическими заболеваниями и клинический патоморфоз невротических и соматоформных расстройств, обуславливающий рост удельного веса генерализованной тревоги и тревожно-депрессивных синдромов.
Среди тревожных расстройств наиболее выраженные нарушения с нефиксированной тревогой отмечаются в рамках генерализованного тревожного расстройства (МКБ-10: F41.1) и смешанного тревожного и депрессивного расстройства (F41.2). Именно в этих случаях уровень тревоги можно рассматривать как индикатор изменения общего состояния (Am. Psychiatr. Assn.: Practice Guideline... 1998; Fava G.A.,
1999). При этих расстройствах оказалось возможным с помощью психометрических методов исследования проследить за динамикой интенсивности эмоциональных проявлений, отражающих функциональную активность центральной нервной системы, и, в дальнейшем, проанализировать взаимосвязь между психическими и иммунными функциями.
Исследованию иммунологических нарушений при тревожных и тревожно-депрессивных расстройствах посвящено большое число работ (Maes М., Biondi М., 1990; RavikumarA. et al., 2000; Leonard B.E., 2001; Mohr D.C. et al, 2001; Capuron et al., 2002, 2004), которые свидетельствуют о возможности существования характерных признаков изменений нервно-иммунных взаимодействий. Исследования иммунологического статуса больных с невротическими расстройствами и в контрольных группах, проведенные в ГНЦССП им. В.П. Сербского (Александровский ЮА., Чехонин В.П., 2000; Стенина М.А., Михайлова АЛ., 2000; Мороз И.Н., 2003) выявили определенные закономерности, свидетельствующие о корреляционных связях между индивидуально-типологическими особенностями, клиническим состоянием больных с невротическими расстройствами, уровнем тревожного напряжения и иммунологическими показателями. При развитии тревожных расстройств происходит активация Т-лимфоцитов, которые являются одними из основных источников и регуляторов секреции и продукции цитокинов. Цитокины влияют на выделение и обмен норадреналина и серотонина в головном мозге, в особенности в гипоталамусе и гиппокампе, оказывая как стимулирующее, так и тормозящее воздействия на дофаминэргические, серотонинэргические и ацетилхолинэргические нейротрансмиттерные системы, приводя, в конечном итоге, к модулированию эмоционального состояния, процессов памяти и влияя на мотивацию поведения. Полученные данные обусловливают особый интерес к анализу действия препаратов, обладающих способностью модулировать иммунный ответ. Можно предположить, что если повышение активности иммунной системы является одной из причин развития тревожного расстройства или же механизмом его реализации, то при существовании корреляции между нормализацией иммунного ответа и редукцией клинических проявлений тревожных расстройств появляются новые возможности их терапии. В этих случаях возможно прямое воздействие на отдельные компоненты системы адаптации.
Цель и задачи исследования.
Целью исследования являлось обоснование клинических и иммунологических, показаний к дифференцированному применению иммуномодуляторов для лечения больных с тревожными расстройствами.
Задачи исследования:
1. Уточнить характер нарушений клинико-иммунологических показателей
у больных с тревожными расстройствами.
Изучить динамику клинического состояния и основных клиннико-иммунологических показателей у больных с генерализованным тревожным: и со смешанным тревожным и депрессивным расстройствами при монотерапии психотропными препаратами и при комплексной терапии психотропными препаратами и иммуномодулягором.
Разработать показания для возможного применения препарата «ликопид» при лечении больных с тревожными расстройствами.
Научная новизна.
Теоретическое значение работы определяется системным анализом клинического и иммунологического аспектов и разработкой мультидисциплинарного подхода к патогенетической терапии больных с тревожными расстройствами.
Проведенное целенаправленное изучение взаимосвязи эмоционального
состояния при тревожных расстройствах с нефиксированной тревогой и
иммунологических изменений позволило приблизиться к определению биологических коррелятов тревоги. В процессе исследования уточнены изменения иммунологических показателей при тревожных расстройствах и продемонстрирована их динамика при различньж терапевтических подходах. Это позволило определить возможные взаимоотношения между психопатологическими и иммунологическими показателями и рассмотреть некоторые гипотетические подходы к пониманию патогенеза тревожных расстройств.
Практическое значение.
Подученные данные, основанные на современной концепции нейроиммунного взаимодействия, способствуют оптимизации принципов терапии психических расстройств непсихотического уровня с высоким уровнем тревоги и высокой степенью соматизации, решению конкретных диагностических и терапевтических задач. Работа основана на концепции структурной и функциональной взаимосвязи нервной, эндокринной и иммунной систем в рамках общей системы адаптации, что позволяет
разрабатывать новые подходы к оптимизации терапии генерализованного тревожного и смешанного тревожно-депрессивного расстройств. Результаты проведенных клинических, психодиагностических и лабораторных исследований подтверждают предположение о взаимосвязи между нервной и иммунной системами на медиаторном уровне. Воздействие на один из компонентов системы адаптации, например, с помощью фармакологических средств вызывает изменение функционирования как непосредственно этой структуры, так и других компонентов. Это позволяет предположить, что иммунотропные препараты обладают способностью влиять на психическое состояние.
Установленные изменения уровней цитокинов у больных тревожными расстройствами и определение динамики их концентрации в периферической крови в процессе лечения обосновывают подходы к комплексной терапии, давая возможность по анализу изменения концентраций интерлейкинов 2 и 6 и интерферона альфа прогнозировать течение и спектр вероятных побочных эффектов при психотропной терапии тревожных расстройств. Это дает возможность:
Обосновать целесообразность назначения иммуномодулирующих препаратов при тревожных расстройствах непсихотического уровня.
Определить адекватную терапевтическую тактику в зависимости от клинической картины тревожного расстройства.
Повысить комплаентность и качество жизни больных за счет определения метода нивелирования части побочных эффектов терапии анксиолитическими препаратами из группы бензодиазепинов.
Апробация результатов исследования. По теме исследования опубликовано 8 научных работ, список которых приводится в конце автореферата. Основные результаты работы доложены и обсуждены на проблемном совете по психиатрии в ГНЦССП им. ВЛ. Сербского в марте 2004 года и на международном конгрессе по иммунопатологии и аллергии в Москве в июне 2004 года.
Объем и структура исследования.
