Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние годы в структуре заболеваемости и смертности отмечается тенденция к увеличению удельного веса хронических заболеваний легких, из которых основными являются хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и бронхиальная астма (БА) Обострения этих заболеваний вызывают длительную потерю трудоспособности и требуют больших затрат на лечение (Mapel D , et al, 2004) Сейчас ХОБЛ является четвертой причиной смертности в мире и, как предсказывается, в ближайшие десятилетия будет наблюдаться увеличение ее распространенности и смертности от нее (Murray С J L , Lopez A D , 1996) В промышленно развитых странах количество больных БА составляет до 5% населения (McFadden Е R, Draunwald Е et al, 2001) В России Б А страдают около 7 млн человек, при чем около 1 млн из них имеют тяжелую форму заболевания (Чучалин АГ, 1997, 2000) В Санкт-Петербурге уровень заболеваемости ХОБЛ и БА у взрослых повышается Так заболеваемость ХОБЛ с 1999 по 2003 год увеличилась в 1,85 раз и составила 0,152%о Заболеваемость БА с 1991 по 2003 год увеличилась в 3,5 раза и составила 0,59%о В 2003 году в структуре инвалидов по болезням органов дыхания больные БА составляли 64,9% случаев Доля инвалидов с диагнозом ХОБЛ составляла 29,4% случаев (Илькович М М, Игнатьев В А , Шкляревич Н А , 2005)
Воспаление играет доминирующую роль в патогенезе ХОБЛ и БА (GOLD 2004, GINA 2004), однако оно серьезно различается Эффективность глюкокортикоидной терапии у пациентов БА не вызывает сомнений Что касается ХОБЛ, то по данным GOLD (2004) можно ожидать, что противовоспалительное лечение ГКС препаратами оказывает клинический эффект, заключающийся в контролировании симптомов, предупреждении обострений и замедлении прогрессирования ХОБЛ Опубликованы ре-зучьтаты масштабных многоцентровых контролируемых исследований (Copenhagen City Lung Study, EUROSCOP, ISOLDE, Lung Health Study II), в которых было установлено, что длительное применение ИГКС гормонов сопровождается уменьшением числа тяжелых и среднетяжелых обострений ХОБЛ, улучшением клинических симптомов заболевания и качества жизни больных ХОБЛ Однако вопрос об эффективности ГКС препаратов и соответственно их назначении больным ХОБЛ окончательно не решен Не установлено их влияние на изменение показателей внешнего дыхания, диффузионную способность легких, микроциркуляцию в малом круге кровообращения Спорными остаются вопросы о дифференцированном назначении ГКС препаратов при различных степенях тяжести ХОБЛ Отсутствуют работы и научно-обоснованные рекомендации по применению ГКС препаратов у пациентов с сочетан-ной патологией ХОБЛ и БА
Противоречивость данных литературы свидетельствует об актуальности изучения и оценки эффективности глюкокортикостероидых препаратов в лечении больных ХОЬЛ и ХОЬЛ в сочетании с 5А
Цель исследования: оценка эффективности глюкокортикостероидной терапии и ее связи со способом введения препаратов у больных хронической обструктивной болезнью лег* и с и пациентов ХОБЛ в сочетании с БА
Задачи исследования
Оценить изменения активности воспалительного процесса в бронхах у больных ХОЬЛ г пациентов ХОБЛ в сочетании с БА при различных способах введения глюкокортиьостероидных гормонов
Изучить динамику скоростных показателей функции внешнего дыхания и изменение диффузионной способности легких у больных ХОБЛ и пациентов ХОБЛ в сочетании с Б А. на фоне глюкокортикостероидной терапии
Определить динамику показателей газового состава крови у больных ХОБЛ и пациентов ХОБЛ в сочетании с Б А на фоне глюкокортикостероидной терапии
А Изучі іть изменения перфузии в легких у больных ХОБЛ и пациентов ХОБЛ в сочетании с Б А на фоне глюкокортикостероидной терапии
6 Оценить изменение клинических симптомов и качества жизни у больных ХОЬЛ и пациентов ХОБЛ в сочетании с Б А на фоне глюкокортикостероидной терапии
Научная новизна работы
Доказано, что при средней тяжести ХОБЛ этапное применение ГКС препаратов (в стационаре внутривенно капельно, а затем использование ингаляционных ГКС) на протяжении шести месяцев приводит к увеличению ОФВ1, парциального напряжения кислорода в крови
При тяжелом течении ХОБЛ продолжительная терапия ИГКС не способствует улучшению перечисленных показателей, но, что очень важно, не приводит к их ухудшению
Впервые доказана эффективность этапного лечения глюкокортикоидами с учетом гчжести ХОБЛ
Практическая значимость работы
1 Больным ХОБЛ и ХОБЛ в сочетании с Б А среднетяжелого и тяжелого течения в фазу обострения целесообразно включать в стандартную схему лечения терапию внутривенными глюкокортикостероидными гормонами, поскольку они способствуют уменьшению клинических проявлений и снижению активности воспаления
Больным ХОБЛ среднетяжелого течения целесообразно включать в стандартную схему лечения длительную терапию ингаляционными глюкокортикостеро-идными препаратами, так как это способствует уменьшению выраженности местного воспаления, улучшению скоростных показателей ФВД, диффузионной способности в легких, увеличению парциального напряжения кислорода, снижению числа обострений заболевания и улучшению показателей качества жизни
Больным ХОБЛ в сочетании с БА среднетяжелого течения необходимо включать в стандартную схему лечения длительную ингаляционную глюкокортико-стероидную терапию, так как это способствует уменьшению выраженности местного воспаления, улучшению скоростных показателей ФВД, диффузионной способности легких, урежению обострений заболевания и улучшению показателей качества жизни
Больным ХОБЛ и ХОБЛ в сочетании с БА тяжелого течения показано включение в стандартную схему лечения длительной ингаляционной глюкокортикостеро-идной терапии, так как ее назначение сопровождается уменьшением количества обострений, улучшением показателей качества жизни и сохранением уровня скоростных показателей ФВД
Положения, выносимые на защиту
Применение различных путей введения глюкокортикоидов у больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения способствует уменьшению выраженности местного воспаления, что важно для предотвращения повреждения тканей бронхов
Длительное применение ингаляционных глюкокортикостероидов увеличивает скоростные показатели функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ и ХОБЛ в сочетании с БА
На фоне длительного применения ингаляционных глюкокортикостероидных препаратов повышается уровень парциального напряжения кислорода в крови у больных ХОБЛ и ХОБЛ в сочетании с БА за счет уменьшения активности воспаления
По данным модифицированной (MRC Dyspnea Scale) шкалы симптомов больных ХОБЛ (Paggiaro) у пациентов с ХОБЛ после курса внутривенного введения глюкокортикостероидных гормонов уменьшаются клинические проявления заболевания степень выраженности одышки, кашля, мокрота становится обычного цвета, что свидетельствует о клинической эффективности системных глюкокортикостероидов у больных ХОБЛ и ХОБЛ в сочетании с БА
По данным вопросника больницы Святого Георгия у пациентов с ХОБЛ и ХОБЛ в сочетании с БА через шесть месяцев лечения ингаляционными глюкокорти-костероидными гормонами достоверно повышается качество жизни по таким показателям как выраженность симптомов заболевания, ограничение активности, влияние болезни и общий показатель
Реализация и апробация работы
Материалы работы были представлены на научно-практических конференциях VI, VKt Булатовские чтения (2001, 2003 гг), на 2-й межрегиональной научно-практической конференции с международным участием Санкт-Петербургские научные чтения (2002)
По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ Результаты исследования внедрены в практическую работу клиники госпитальной терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им акад И П Павлова
Объем и структура диссертации.
