Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Характеристика состояния здоровья населения и служб, занимающихся медико-социальной реабилитацией в московской области (обзор литературы) 14
1.1. Терминология и определение понятий 14
1.2. Анализ здоровья населения, нуждающегося в медико-социальной реабилитации 31
1.3. Характеристика служб, занимающихся медико-социальной реабилитацией 48
1.4. Состояние управления процессом медико-социальной реабилитации в Московской области 58
Глава 2. Материалы и методы исследования 67
2.1. Материалы исследования 67
2.2. Методы и методики исследования 70
2.2.1. Оценка социальной эффективность 79
2.2.2. Оценка медицинской эффективности g3
2.2.3. Оценка экономической эффективности о*.
Глава 3. Оценка эффективности амбулаторно-поликлинического этапа медико-социальной реабилитации
Глава 4. Оценка эффективности госпитального этапа медико-социальной реабилитации 120
Глава 5. Оценка эффективности санаторного этапа медико-социальной реабилитации 151
Глава 6. Управление формированием системы медико-социальной реабилитацией основанной на доказательствах на территориальном , „
6.1. Методология управления качеством, как основа формирования системы медико-социальной реабилитацией на территориальном уровне 163
6.2. Основы управления качеством медико-социальной peaбилитации
6.3. Организационно-правовые основы управления медико-социальной реабилитацией 187
Глава 7. Концепция формирования системы медико-социальной реабилитации основанной на доказательствах на территориальном уровне 203
7.1. Характеристика направлений медико-социальной реабилитации 203
7.2. Цель и задачи концепции
7.3. Основные принципы реализации концепции.
7.4.0сновные направления деятельности в области медико-социальной реабилитации нуждающегося населения
7.5. Механизм реализации концепции медико-социальной реабилитации нуждающегося населения
7.6. Формирование региональной медико-социальной службы реабилитации
7.7. Взаимодействие служб здравоохранения и социальной защиты населения Московской области по вопросам медико-социальной реабилитацийции
7.8. Информатизация системы медико-социальной реабилитации Z44
Заключение 252
Выводы 259
Практические рекомендации
Литература
Приложения
- Характеристика служб, занимающихся медико-социальной реабилитацией
- Методология управления качеством, как основа формирования системы медико-социальной реабилитацией на территориальном уровне
- Характеристика направлений медико-социальной реабилитации
- Информатизация системы медико-социальной реабилитации
Введение к работе
Актуальность темы исследования.
В целях реализации Федерального законодательства РФ о всестороннем социальном обеспечении пенсионеров, инвалидов, участников войн и членов их семей на территориальном уровне важно иметь надежный инструмент оценки эффективности проводимых мероприятий.
Под реабилитацией понимается система медицинских, социальных, профессиональных, педагогических, экономических, юридических и других мероприятий, направленных на максимально полную и раннюю реинтеграцию (или интеграцию) больных и инвалидов (взрослых и детей) в общество и привлечение их к общественно-полезной деятельности, формирование у них устойчивого положительного отношения к жизни, труду, обучению, семье, обществу [Разумов А.Н., 2001; Щегольков A.M., 2001; Яковлев Е.П., 2001; Короткое А.В., 2000; Клячкин Л.М., 1990; Косяков Н.И., 1998].
Наиболее полным можно считать определение, данное на девятом Совещании министров бывших социалистических стран (Прага, 1967 г.): «Реабилитация - это система государственных социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических мероприятий, направленных на предупреждение заболеваний, ведущих к временной или стойкой утрате трудоспособности и на возвращение больных и инвалидов в общество и к общественно-полезному труду». В этом определении подчеркнуты государственный характер и профилактическая направленность социально-экономических мероприятий, проведение которых имеет целью физическое, морально-психическое, профессиональное и социально-экономическое восстановление больных для возвращения их к продуктивной трудовой деятельности.
Увеличение потребности в реабилитации обусловлено широким распространением инвалидности и ростом хронических заболеваний, приводящих к ней: по оценкам экспертов ВОЗ, ЮНЕСКО и ЮНИСЕФ, численность инвалидов в мире составляет 10% населения и, по прогнозам, к 2005 г. достигнет 700 млн. человек.
В Подмосковье на учете в лечебно-профилактических учреждениях по состоянию на 01.01.2003 г. состоит 126644 ветеранов войн и лиц, приравненных к ним по льготам. Из них инвалиды Великой отечественной войны (ВОВ) -16845 человек (13,3%), участников ВОВ -49065 человек (38,7%), ветеранов боевых действий -20170 чел.(15,9%).
По сравнению с 2001 г. количество инвалидов и участников ВОВ, состоящих на учете в лечебно-профилактических учреждениях уменьшилось на 8,0%, ветеранов боевых действий увеличилось на 5,5%. Постарение ветеранов ВОВ и увеличение доли инвалидов боевых действий молодого возраста, изменило приоритеты и требования к оказанию медицинской помощи инвалидам, определило иную тактику работы ЛПУ.
Ежегодно при первичном и повторном освидетельствовании в учреждениях медико-социальной экспертизы Московской области признаются инвалидами свыше 51 тыс. чел. (2002 г.) - 75 тыс. человек (2001 г.). Обращает на себя внимание тенденция к росту первичной инвалидности. В возрастной структуре первичной инвалидности лица пенсионного возраста составляют 63 % по данным 2002 г. (в 2001 г. - 62,5%).
В последние годы проблемы реформы здравоохранения в интересах обеспечения качества медицинской помощи всем слоям населения в различных аспектах широко освещались в работах Лисицина Ю.П., Стародубова В.И., 1994; Щепина О.П., Линденбратена А.Л., 1996; Комарова Ю.М., 1996; Кучеренко В.З., 1997; Денисова И.Н., 1998; Вялкова А.И., 1999; Яковлева Е.П., 2001 и других ученых.
В Московской области проживает более 101 тыс. участников войн, среди них 49 тыс. инвалиды ВОВ и боевых действий, 52 тыс. участники боевых действий не имеющие группу инвалидности но подлежащие медико-социальной реабилитации.
Все участники локальной войны получили боевую психическую травму. К этому контингенту принадлежат участники и других вооруженных конфликтов. Участники боевых действий в Чеченской Республике продолжают пополнять эти ряды.
Практика медицинского обеспечения бывших участников Великой отечественной войны, войны в Афганистане, боевых действий на Северном Кавказе показывает, что значительная часть даже тех из них, которые не были ранены и не перенесли заболеваний1, нуждаются в реабилитационных мероприятиях, направленных на профилактику последствий, связанных с пребыванием в условиях боевых действий.
В последние годы в клиническую практику в процессе медико-социальной реабилитации все чаще стали внедряться медицинские технологии основанные на доказательствах (Бащинский С.Е., 2003; Власов В.В., 1998, 1999; Доказательная медицина в 7 частях, 2003), однако до настоящего времени не отработана методология оценки эффективности применения организационных технологий при формировании системы медико-социальной реабилитации на муниципальном уровне.
Объектом исследования - являются лица, имеющие стойкие нарушения состояния здоровья, обусловленные заболеваниями, последствиями военной травмы, дефектами, вследствие которых у больного полностью или частично утрачена способность к выполнению социальных функций или же имеется реальная угроза их утраты: инвалиды, пенсионеры, участники войн и члены их семей, проживающие в муниципальных образованьях Московской области.
Предмет исследования - медицинская, социальная и экономическая эффективность проводимых и рекомендуемых мероприятий системы медико- 1 В дальнейшем - ветераны войн. социальной реабилитации нуждающегося населения Московской области оцененных по уровню достоверности.
Целью диссертации являлось - решение проблемы по формированию научно-обоснованной системы медико-социальной реабилитации на основе доказанных медицинских технологий на муниципальном уровне и оценки ее эффективности.
Задачи исследования:
1. Изучить и проанализировать состояние здоровья населения и служб Московской области, занимающихся медико-социальной реабилитацией населения, а также отечественный и зарубежный опыт по данной проблеме.
Разработать методологию оценки медицинской, социальной и экономической эффективности медико-социальной реабилитации.
Исследовать механизмы и обосновать критерии формирования системы медико-социальной реабилитации, используемые в амбулаторных, стационарных (госпитальных) и санаторных условиях на муниципальном уровне.
4. Создать информационную, статистически достоверную базу данных, позволяющую проводить управление процессом медико-социальной реабилитации на уровне муниципального образования и лечебно- профилактического учреждения в Московской области.
5. Разработать организационно-методические, нормативно- методические, информационно-технологические механизмы и модели формирования системы медико-социальной реабилитации основанной на доказательствах.
6. Апробировать и оценить практическую эффективность разработанной методологии формирования системы медико-социальной реабилитации основанной на доказательствах на муниципальном уровне для различных категорий населения, этапов оказания медицинской помощи и профилей нуждаемости в соответствующих видах помощи.
8. Усовершенствовать подготовку кадров медицинских и социальных работников для решения проблем медико-социальной реабилитации.
Научная новизна результатов исследования состоит в следующем: разработана методология по формированию системы медико-социальной реабилитации основанной на доказательствах нуждающемуся населению на муниципальном уровне; обоснована авторская трактовка роли и места систем оценки медицинской, социальной и экономической эффективности медико-социальной реабилитации для различных уровней её проведения; - обоснованы механизмы концептуального моделирования применения оценки социальной, медицинской и экономической эффективности медико- социальной реабилитации для формирования системы реабилитации на муниципальном уровне; - разработаны критерии, используемые для оценки эффективности медико-социальной реабилитации основанной на доказательствах; - определены направления развития и организационного строительства системы формирования системы медико-социальной реабилитации основанной на доказательствах на муниципальном уровне; сформулировано и обосновано научное содержание концепции формирования системы медико-социальной реабилитации на территориальном уровне; определена функционально-количественная связь между системой оценки социальной, медицинской и экономической эффективности медико-социальной реабилитации на амбулаторном, госпитальном и санаторном уровнях; обоснованы предложения проектирования, создания и внедрения автоматизированной информационной системы персонифицированного учета, как основы для повышения качества медико-социальной реабилитации на муниципальном уровне.
Для решения выше перечисленных задач был использован большой объем различных научных методов и исходных материалов. Практическая значимость исследования обусловлена: - возможностью практического применения полученных результатов в процессе управлением медико-социальной реабилитацией на территориальном уровне, как учреждениями здравоохранения, так и социального обеспечения; - способностью к адаптации и реализации основных компонентов разработанной системы управления качеством медико-социальной реабилитации основанной на доказательствах на муниципальном уровне в любом субъекте РФ; - целесообразностью внедрения научно-практических положений работы для совершенствования учебных программ подготовки и переподготовки врачей и специалистов социальных служб, работающих в системе медико-социальной реабилитации; обоснованием целесообразности принятия целевой межотраслевой программы по проблеме управления качеством медико-социальной реабилитации; возможностью использовать единые методологические подходы к проведению реабилитационных мероприятий оцененных по уровню достоверности; - возможностью проводить автоматический анализ полученных результатов и информационный обмен по данной проблеме, обеспечить преемственность между различными учреждениями и службами, занимающимися медико-социальной реабилитацией, независимо от их ведомственной принадлежности; научным обоснованием развития сети с юциализированных реабилитационных учреждений амбулаторного, стационарного и санаторного типов в Московской области и их кадровое обеспечение.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Методология формирования системы медико-социальной реабилитации основанной на доказательствах нуждающегося населения на территориальном уровне в Московской области.
2. Методика, показатели, критерии анализа по оценке социальной, медицинской и экономической эффективности результатов медико- социальной реабилитации основанных на доказательствах на муниципальном уровне.
Разработанные механизмы и модели функционирования учреждений здравоохранения в процессе медико-социальной реабилитации нуждающегося населения в Московской области.
Методология повышения качества медико-социальной реабилитации для различных категорий населения, уровней оказания медицинской помощи и профилей нуждаемости в соответствующих видах помощи.
Апробация работы.
Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены на:
Всероссийской научно-практической конференции с международным участием по проблемам медицинской реабилитации. Нижний - Новгород, 2001 г.
Всероссийской научно-практической конференции с международным участием на базе Межгосударственного научно-исследовательского института реабилитации участников войн Санкт-Петербург, 2001 г.
Всероссийской научно-практической конференции с международным участием по проблемам медицинской реабилитации. Ногинск, 2001 г.
Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, проводимой ГВМУ Минобороны РФ на тему: «Актуальные вопросы развития стационарозамещаюших технологий». Москва, 2001 г.
5. VII научно-практической конференции «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных ^.ловиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения», НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко РАМН. Москва, 2002 г.
Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием, проводимая в Военно-медицинской академии на тему: «Медицинская реабилитация раненых и больных». Санкт-Петербург, 2002 г.
Совместной научной конференции Научно-организационного отдела МОНИКИ, отдела Информационных технологий и областной медицинской статистики Минздрава МО, кафедры Социальной медицины и управления здравоохранением ФУВ МОНИКИ, Москва, 2003 г.
Внедрение результатов работы в практику.
Полученные результаты внедрены в практическую деятельность Министерства здравоохранения МО, Комитета по социальной защите населения МО, служб занимающихся медико-социальной реабилитацией в Подольском, Коломенском, Ступинском и ряде других районах и городах Московской области, отделе Информационных технологий и областной медицинской статистики, кафедре Социальной медицины и управления здравоохранением ФУВ МОНИКИ.
Материалы диссертации использованы при подготовке: «Положения о государственной службе реабилитации инвалидов Московской области», утвержденного Постановлением Правительства МО № 4/1 от 11 января 2001 г.; решения Координационного Совета по делам инвалидов при Правительстве Московской области от 26.06.2002 г. и Коллегии Минздрава
Московской области от 27.06.2003 г. «О профилактике инвалидности в Московской области»; - при подготовке Московской областной целевой программы «Профилактика и борьба с заболеваниями социального характера в Московской области на 2004 - 2007 гг.».
По материалам диссертационного исследования разработаны методические рекомендации, опубликованы пособия для врачей, утвержденные Минздравом, на тему:
1. Анализ эффективности работы и организация преемственности в деятельности лечебно-профилактических учреждений Московской области, М.,2001 г.
Управление качеством медико-социальной реабилитации нуждающегося населения в Московской области, М., 2002 .
Оценка эффективности медико-социальной реабилитации нуждающегося населения в Московской области. - Белгород, 2003.
3. Управление работой и анализ эффективности деятельности муниципального здравоохранения, М., 2003 г.
Связь с планом научных исследований
Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ Московского областного научно-исследовательского клинического института (Гос. per. №01.9.70.007059).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 28 работы, в том числе 7 в центральных издательствах, 9 в материалах Международных и Всероссийских конференций, 1 монография.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 301 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 288 источников из которых: 206 отечественных и 82 иностранных источников, 2-х приложений. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 15 рисунками.
Характеристика служб, занимающихся медико-социальной реабилитацией
В 2002 г. медицинская помощь населению области оказывалась в 691 лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ), подведомственном МЗ МО, из них: в 278 амбулаторно-поликлинических учреждениях (в системе ОМС функционируют 149), в т.ч. 7 МСЧ (без учета стоматологических поликлиник), 252 больничных учреждениях (в системе ОМС функционируют 179), в т.ч. 2 НИИ и 4 МСЧ, 86 диспансерах из которых 47 стационарных (в системе ОМС работают 16), 34 стоматологических подразделениях (в системе ОМС работают 32), 41 санаторно-курортном учреждении, а также в 417 здравпунктах, 10 станциях переливания крови, 81 станции и подстанции скорой медицинской помощи, 8 домах ребенка. Медицинские учреждения в сельской местности насчитывают: 62 участковые больницы, 173 сельские амбулатории, 735 фельдшерско-акушерских пунктов (табл.7).
Среднее число посещений амбулаторно-поликлинических учреждений на 1 жителя (включая обращения к врачам станций и отделений скорой медицинской помощи) в 2002 г. не изменилось и составило 8,4, а в предыдущие годы возрастало с 6,2 в 2000 г.
Продолжалась организация таких перспективных форм стационарной медицинской помощи, как дневные стационары, стационары дневного пребывания и стационары на дому. В истекшем году дневные стационары функционировали при 48 амбулаторно-поликлинических учреждениях с числом коек 543, на которых было пролечено 12034 человек. В 42 стационарах дневного пребывания в больнице развернуто 1178 коек, пролечилось 10094 человек. Количество стационаров на дому по сравнению с 1999 г. увеличилось до 40 (+18). В 2002 г. в них пролечено 7908 человек (на 4413 человек больше, чем в 1999 г.).
В 299 больничных учреждениях, включая диспансеры, было развернуто 62995 коек. Обеспеченность больничными койками составляет в среднем 97,4 на 10 тыс. населения. В сравнении 2002 г. число больничных коек уменьшилось на 1394, обеспеченность койками - на 1,7 на 10 тыс. жителей.
Для рационального использования коечного фонда и ресурсов за последний год были свернуты койки следующих профилей: терапевтические (на 3,4%), кардиологические (на 3,9%), травматологические взрослые (на 2,1%), наркологические взрослые (на 12,3%), гинекологические (на 2,0%), неврологические взрослые (на 2,1%). При этом увеличивается количество коек по профилям: сестринского ухода (на 16,8%), патологии беременности (на 6,3%). В 2002 г., как и в 2001 г., улучшились показатели работы койки. Занятость койки в среднем по области составляет 311,5 дня (в 1999 г. -290,3), средняя длительность пребывания больного в стационаре составила 13,3 дня (в 2001 г. - 16,8). Соответственно увеличился оборот койки с 17,3 в 2000 г. до 21,3 в 2002 г., уменьшилось время простоя койки с 4,3 до 3,9 дней.
Уровень госпитализации на 1000 населения Московской области увеличился с 169,9 в 2000 г. до 180, 5 в 2002 г. человек. Уровень госпитализации некоторых категорий населения МО, являющегося контингентом постоянной медико-социальной реабилитации значительно превышает средний по МО и для некоторых категорий приведен в табл.8.
Летальность в ЛПУ по Московской области с 2001 по 2002 г.г. уменьшилась на 0,1% и составила 2,1%.
По состоянию на 1.01.2003 г. в Московской области работало 19478 врачей и 47786 средних медицинских работника. 1445 врачей и 4436 средних медработников работают в ЛПУ сельской местности. Обеспеченность на 10 тыс. населения врачами по сравнению с 1999 г. уменьшилась на 1,0% и составила 30,1, обеспеченность средним медперсоналом уменьшилась на 4,1% и составила 73,9. На 1 врача приходится 2,45 среднего медработника. На селе это соотношение выше - 1:3,1 [132,141].
Методология управления качеством, как основа формирования системы медико-социальной реабилитацией на территориальном уровне
Общеизвестно, что существует специфический труд, в результате применения которого конечный результат коллективной деятельности изменяется коренным образом и определяется общепринятым в настоящее время термином «управление». Сейчас именно этот термин объединяет все многочисленные направления, аспекты и школы управленческой деятельности - организационные, психологические, научные, системные, информационные, экономические, методологические и др., которые в своей совокупности представляют сложившуюся науку - управление.
Наше исследование проблем медико-социальной реабилитации в Московской области показывают, что 98% неудач в деятельности органов управлений и учреждений, занимающихся медицинской реабилитацией нуждающегося населения, прямо связаны со слабостью управления. Эти 98% имеют следующую структуру: управленческая некомпетентность соответствующего руководителя - 45%, пренебрежение обязанностями - 3%, отсутствие опыта в данной области - 9%, отсутствие опыта руководящей работы - 18%), недостаточность специальных знаний - 20%. В подавляющем большинстве случаев причинами неудачной работы организации (63%) являлись некомпетентность в управлении и отсутствие управленческого опыта.
Все это приводит к тому, что некоторая часть руководителей в процессе управления медико-социальной сферой нацелены не на выполнение решаемых задач с учетом внимательного отношения к людям, а на поиск способов, в том числе объективных (отсутствие материальных средств и финансирования), что бы создать любыми путями положительное представление о себе у вышестоящего руководителя.
Организационная культура, как совокупность привычек и убеждений администрации органа управления, связанных с тем, как должна быть организована работа, в каких формах должно осуществляться управление в каждом конкретном случае, как должно осуществляться вознаграждение за творческий труд не развивается. В этом случае все основные причины потери времени в процессе служебной деятельности, можно свести к одной -нечеткое распределение функциональных обязанностей между должностными лицами.
Управление формированием системы медико-социальной реабилитации - это особый вид деятельности руководителя реабилитационной службы (органов управления), заключающийся во первых, в определении целей и способов действий объектов управления, во вторых, в воздействии на них в интересах достижения намеченных целей.
По существу управление - это информационный процесс, который включает следующие три операции (в теории управления они называются функциями):
1. Получение необходимой исходной информации (информации состояния) об объектах управления и окружающей среде;
2. Переработку ее (медико-социальный маркетинг) и принятие на основе этого соответствующих решений;
3. Постановку задач объектам управления, то есть передачу соответствующей информации и контроль за выполнением отданных распоряжений.
При выполнении указанных функций образуется замкнутый контур. Основными элементами которого являются:
а) орган управления, который получает информацию, перерабатывает ее и принимает решение;
б) каналы управленческой связи, обеспечивающие своевременную и точную передачу соответствющей информации;
в) объекты управления;
г) каналы обратной связи, по которым идет информация о выполнении поставленных задач и состоянии объектов управления.
Система управление может быть эффективной лишь при условии четкого взаимосвязанного функционирования всех названных элементов. Принципиальный подход к совершенствованию системы управления -повышение быстродействия и качества работы одновременно всех элементов.
Планирование - это один из способов, с помощью которого руководство обеспечивает единое направление усилий всего коллектива реабилитационной службы для достижения целей, задач решаемых организацией (структурой) занимающейся медико-социальной реабилитацией. Планирование осуществляется непрерывно - это постоянная неопределенность будущего. Планирование работы реабилитационной службы осуществляется на определенный календарный период, чаще всего на год.
Организация, как некоторая структура (группа) или учреждение, существенным элементом которой является её (их) способность выполнять задачи по функциональному предназначению. Важнейшим условием функционирования организации является целенаправленная работа с кадрами - воспитание, обучение и расстановка кадров реабилитационной службы.
Функция мотивации - создание внутреннего побуждения к действиям в современных условиях отсутствия идеологических догм заключается в том, чтобы весь коллектив реабилитационной службы с наибольшей отдачей выполнял служебные обязанности в соответствии со штатным предназначением и планами работ.
До недавнего времени считалось, что мотивирование - это простой вопрос, все определялось патриотизмом и служебной (партийной) дисциплиной. Сейчас некоторые руководители впадают в другую крайность: мотивирование сводится к предложению повышенных денежных вознаграждений в обмен за выполнение прямых функциональных обязанностей.
Исследования в области поведенческих наук демонстрируют несостоятельность чисто идеологического и, тем более, чисто экономического (денежного) подхода. Опытные руководители реабилитационной службы осознают, что мотивация в современных условиях является результатом сложной совокупности духовных, физических, экономических потребностей человека, которые могут меняться. В настоящее время мы понимаем, что для того чтобы мотивировать личный состав медицинской службы на эффективное и высококачественное выполнение задач, руководителю необходимо определить, каковы же на самом деле эти потребности, и обеспечить способ для удовлетворения этих потребностей за хорошую работу.
Контроль - это процесс обеспечения наилучших результатов работы реабилитационной службы методом проверки. Однако контроль в системе управления осуществляется не столько с целью проверки работы, сколько для обеспечения соответствующих (наилучших, нормативных) результатов от деятельности реабилитационной службы.
Характеристика направлений медико-социальной реабилитации
По результатам выполненного исследования следует отметить, что правовые механизмы управления реабилитационными процессами в настоящее время и на региональном уровнях отработаны слабо. Достаточно сказать, что Законодательное Собрание Московской области до сих пор не приняло закон о социальной реабилитации, где проводилось бы четкое определение сущности этого понятия, его целей, задач, прав и обязанностей участников ЛВК в свете реабилитационной политики и т.д. Основные направления медико-социальной реабилитации науждающегося населения на муниципальном уровне представлено на рис. 15.
Во многом недостатки существующей правовой базы реабилитационной политики обусловлены тем, что сегодня в России еще не завершен процесс распределения полномочий между субъектами Федерации разного уровня, в частности не во всех регионах определены и законодательно закреплены пределы компетенции федеральных и местных органов власти. Мы разделяем точку зрения тех исследователей, которые подчеркивают необходимость делегирования в максимально возможной мере части государственных (федеральных) прав и обязанностей на региональный уровень, что и будет означать на деле пересмотр ключевого принципа взаимоотношения центра и регионов: от административного управления к самоуправлению экономическим развитием территорий на основе становления различных и, прежде всего, рыночных инструментов хозяйствования.
На региональном (местном) уровне представляется важным расширение прав, полномочий и обязанностей местных органов власти не только в социально-экономической сфере, но также и в области законодательной инициативы. В процессе принятия решений, касающихся проблем социальной реабилитации, расширение прав регионов должно выражаться в предоставлении им полномочий на участие в выработке концепции и разработке программ реабилитации федерального уровня, а не только в сопоставлении региональных реабилитационных программ и отдельно намечаемых в них мероприятий. В ресурсном и инвестиционном обеспечении программ и мер социальной реабилитации следует расширить полномочия региональных органов власти на распределение и целевое использование централизованных бюджетных ассигнований, инвестиций и материальных ресурсов по объектам реабилитации, а также обязанности по ведению контроля за эффективным расходованием средств и др. На региональном (местном) уровне ощущается потребность в подготовке и введении в действие ряда нормативно-правовых актов, в частности, положений о создании государственных и иных фондов поддержки социальной реабилитации на местах, о социально-экономических льготах, предоставляемых из областного или местного бюджета.
Организационные механизмы медико-социальной реабилитации тесно взаимодействуют с финансово-экономическими, правовыми и иными. Тем не менее, у них есть своя специфика. Отношения субъектов и объектов управления в содержательном плане, как известно, имеют две стороны. Одна из них связана с определением их функций, задач, полномочий в юридических и политико-правовых актах (законах, положениях и т.п.). Другая характеризует саму динамику выполнения нормативно закрепленных функций, управленческий процесс, в рамках которого субъекты и объекты осуществляют множество действий организационно - распорядительного и исполнительного характера. Именно эта, вторая из названных выше групп управленческих механизмов, и относится, по нашему мнению, к собственно организационным или организационно-функциональным механизмам. Их можно определить как управленческие меры, опосредованные в процессуальных функциях в самом процессе управления.
Организационные меры должны быть направлены на совершенствование управления и повышение эффективности принятия управленческих решений.
Среди организационных механизмов оптимизации реабилитационной политики можно выделить:
а) меры, ориентированные на активизацию субъектов социальной реабилитации, усиление координации их действий (определение задач, функций, полномочий и ответственности каждого субъекта);
б) меры по стимулированию деятельности главного объекта реабилитационной политики - участников локальных военных конфликтов, превращение их из пассивного объекта в инициативного субъекта социальной реабилитации (вовлечение УЛВК в реализацию целевых комплексных программ, выдвижение участников локальных военных конфликтов в органы государственной власти и службы социальной поддержки);
в) меры, нацеленные на совершенствование и упорядочение существующей системы управления реабилитационными процессами (создание, например, в рамках того же самого Комитета структуры, непосредственно отвечающей за обеспечение и проведение мероприятий реабилитационной политики).
Еще одна группа управленческих механизмов, играющих важную роль в осуществлении реабилитационной политики - это социально-психологические механизмы. Они представляют собой совокупность мер, направленных на стабилизацию социально-психологического самочувствия участников локальных военных конфликтов. Правильное использование этих механизмов помогает установлению обратной связи с субъектом управления реабилитационной политики. Суть этой связи выражается в том, что субъект получает от объекта информацию, во-первых, об изменениях, произошедших в них (механизмах) после управленческих воздействий; во-вторых, о возникающих проблемах, которые еще надлежит решать в дальнейшем.
Обратное влияние объектов на субъект при осуществлении реабилитационных процессов помогает своевременно корректировать разработку и реализацию программ и различных мероприятий по социальной реабилитации с учетом реальных общественных потребностей и интересов различных категорий населения.
Информатизация системы медико-социальной реабилитации
Международная и отечественная практика ликвидации последствий войн свидетельствует о том, что проблемы социальной адаптации и реабилитации бывших военнослужащих занимают значительное место в решении медико-социальных и экономических задач общества в течение всего послевоенного периода. Для их решения необходимо иметь соответствующее концептуальное, правовое, экономическое, методическое, а также информационное и программное обеспечение, отвечающее современным потребностям и выполненное на достаточном научном уровне.
В последние годы учеными страны проведен ряд научных исследований, имеющих преимущественно медико-психологическую и социальную направленность, в которых объектом исследования являлись лица, принимавшие участие в боевых действиях различного уровня. В исследованиях получены, обобщены и проанализированы данные, позволившие получить новые социологические характеристики указанных контингентов обследуемых, определить приоритетные потребности в проведении конкретных реабилитационных мероприятий, направленных на их реинтеграцию в общество.
Попытка комплексно подойти к решению задач исследования потребовала подробного изучения действующей законодательной базы, анализа возможностей и основных направлений практической деятельности управленческих структур, учреждений и служб, принимающих участие, как в решении социальных вопросов, так и непосредственно участвующих в реализации реабилитационных процессов.
К сожалению приходится констатировать тот факт, что, несмотря на ряд принятых в последние годы законодательных актов, федеральных целевых программ, усилий федеральных, региональных и местных органов исполнительной власти и местного самоуправления, попытка создания единой скоординированной службы реабилитации в Московской области, хотя бы в отношении инвалидов, не говоря уже о других нуждающихся контингентах, пока не увенчалась успехом. В целом можно считать, что система медико-социальной реабилитации, действующая в настоящее время, пока очень далека от совершенства. Намеченные на последние годы программные мероприятия по улучшению этой системы, в частности развитию сети и координации работы реабилитационных отделений в ЛПУ, в том числе Центров оздоровительного лечения и медико-социальной реабилитации, реализованы недостаточно.
Следует также отметить, что участники боевых действий и вооруженных конфликтов являются специфическим контингентом лиц, требующим многопрофильной реабилитации, а инвалиды из их числа могут быть выделены в группу особой социальной значимости, прежде всего потому, что среди впервые признанных инвалидами в МО более 50% (по некоторым муниципальным образованиям до 70%) -лица трудоспособного возраста. По имеющимся данным численность инвалидов военной службы, куда входят указанные контингенты, приближается к 600 тыс. человек и постоянно увеличивается.
Действенное, целенаправленное планирование реабилитационных мероприятий и слаженная деятельность реабилитационных учреждений и служб, реализация индивидуальных программ реабилитации невозможны без полной и достоверной информации самого различного профиля. Часть такой информации, безусловно, имеется, поэтому мы говорим сегодня о необходимости расширения и построения сети реабилитационных учреждений, необходимости проведения в жизнь тех или иных целевых программ социальной защиты участников и инвалидов военных действий. Однако целостного представления о масштабах явления, об истинных его характеристиках, пока нет. Тем более следует учитывать высокий динамизм процесса, имея в виду продолжающиеся и сегодня боевые действия, сопровождающиеся большим процентом инвалидизации, появлением все новых и новых лиц, нуждающихся в комплексной реабилитации.
Выход из этой сложной ситуации видится в создании и непрерывном функционировании системы комплексной информационной поддержки процессов и программ медико-социальной реабилитации.
Сегодня в эпоху расцвета информационных технологий при существовании государственных компьютерных сетей, доступной всемирной компьютерной сети, успешного развития телемедицины, мы не должны упускать из виду важность этой проблемы. Поэтому, наряду с постановкой вопроса о развитии и совершенствовании всей системы медико-социальной реабилитации инвалидов, участников войн и лиц, уволенных с военной службы, других контингентов, нельзя забыть о развитии информационной инфраструктуры в интересах создаваемой государственной системы. И это необходимо делать уже сейчас.
В общем виде остановимся лишь на основных элементах, которые могут быть интерпретированы как информационные подсистемы, либо трактоваться как определенные виды информационного обеспечения того или иного территориального уровня самой системы:
1. Информационная поддержка нормативно-правового обеспечения и подготовка предложений по его совершенствованию.
2. Финансово-экономическое обеспечение и определение источников и объемов финансирования, структуры и размеров затрат, необходимых на развитие и совершенствование подсистем медико-социальной реабилитации и реабилитационных ресурсов.
3. Информационно-статистическое обеспечение с информационно справочной и информационно-аналитической подсистемами, включая базы данных индивидуального учета лиц, нуждающихся а проведении реабилитационных мероприятий.
4. Нормативно-методическое обеспечение, предусматривающее разработку и внедрение стандартов деятельности реабилитационных учреждений и служб, методик определения потребности в различных видах реабилитационных мероприятий, методик проведения этих мероприятий и формирования индивидуальных программ реабилитации.
5. Организационно-кадровое обеспечение, определяющее состав и структуру органов управления, состав и взаимодействие реабилитационных учреждений и служб, формы и порядок их участия в комплексной системе реабилитации, а также профессиональную подготовку, переподготовку и повышение квалификации специалистов-реабилитологов.
![Научные основы создания системы реабилитации лиц с различными формами зависимости (никотиновая, алкогольная, наркомания, токсикомания) и медико-экономические оценки ее эффективности [Электронный ресурс]](/i/i/4386/207292.png "Научные основы создания системы реабилитации лиц с различными формами зависимости (никотиновая, алкогольная, наркомания, токсикомания) и медико-экономические оценки ее эффективности [Электронный ресурс] Кулагин Алексей Владимирович")
